Keratoglobus

A keratoglobus egy ritka állapot, amelyet a szem szaruhártya görbülete és vékonyodása jellemez. Ez az állapot a szaruhártya-disztrófiák csoportjába tartozik, és gyakran társul a szaruhártya progresszív duzzadásához (kiemelkedéséhez).

A Keratoglobus a keratoconus variáns, egy gyakoribb állapot, amelyben a szaruhártya szintén vékony és duzzadó, de kúp alakú. Keratoglobus esetén a kiemelkedés diffúzabb, és általában a teljes szaruhártyát foglalja magában, amely gömb alakúvá válik. [1]

Járványtan

A Keratoglobus viszonylag ritka szaruhártya-betegség, ezért pontos epidemiológiája nem teljesen érthető. A Keratoconus-tól eltérően, amely viszonylag gyakori és jól definiált epidemiológiai mintával rendelkezik, a keratoglobus prevalenciájára vonatkozó adatok korlátozottak.

Előfordulási gyakoriság

A betegség ritkasága miatt nincs pontos statisztika a keratoglobus előfordulásáról, de az általános konszenzus az, hogy az állapotot sokkal ritkábban diagnosztizálják, mint a keratoconus. A keratoglobus bármilyen életkorban előfordulhat, de leggyakrabban gyermekkorban vagy serdülőkorban diagnosztizálják.

Forgalmazás nem és életkor szerint

Kevés megbízható adat van a keratoglobus nem és életkor szerinti eloszlásáról, de egyes források azt mutatják, hogy az állapot egyenletesen eloszlik a férfiak és a nők között. A betegség már gyermekkorban nyilvánulhat meg, és gyakran serdülőknél diagnosztizálják.

Földrajzi eloszlás

A keratoglobus földrajzi eloszlására vonatkozó információk szintén korlátozottak. Nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a keratoglobus gyakoribb a világ egyes régióiban vagy egyes etnikai csoportok között.

Kapcsolat más betegségekkel

A keratoglobus néha kapcsolódik a ritka szisztémás kötőszövet-betegségekhez, mint például a Marfan-szindróma és az Ehlers-Danlos-szindróma. Ilyen esetekben a keratoglobus eloszlása és epidemiológiája tükrözheti ezen mögöttes körülmények prevalenciáját. [2]

Okoz Keratoglobus

A keratoglobus pontos okai nem teljesen érthetők. A megfigyelés és a klinikai vizsgálatok alapján azonban számos elméletet javasoltak a lehetséges okokról és kockázati tényezőkről.

Genetikai tényezők

A genetikai komponenst a keratoglobus egyik lehetséges okának tekintik. Az állapotot néha az örökölt szisztémás kötőszövet-betegségekkel társítják, például:

• Ehlers-Danlos szindróma.
• Marfan-szindróma
• Down-szindróma

Az ilyen betegségben szenvedő betegek rendellenességei lehetnek a kollagén és az elasztin rostok szerkezetében, amelyek befolyásolhatják a szaruhártya szerkezeti integritását.

A szaruhártya biomechanikájának rendellenessége

A szaruhártya elvékonyodása és a keratoglobus duzzanatának oka lehet a szaruhártya biomechanikai stabilitásának rendellenességei. Ennek oka lehet az intercelluláris kölcsönhatások rendellenességei és a szaruhártya extracelluláris mátrix összetétele.

Gyulladásos folyamatok

Egyes kutatók a szaruhártya gyulladásának lehetőségét tekintik a keratoglobus fejlődéséhez vezető egyik mechanizmusnak. A gyulladás jelenléte azonban más betegségek vagy állapotok következménye lehet, nem pedig a keratoglobus alapvető oka.

Környezeti expozíció

Néhány környezeti és életmódbeli tényező, például az ultraibolya sugárzás vagy a szem mechanikai expozíciója hozzájárulhat a keratoglobus kialakulásához vagy progressziójához, bár szerepük nem pontosan meghatározható.

Fertőzések és sérülések

A szem trauma vagy műtét a keratoglobus kialakulásához is kapcsolódhat. Bizonyos esetekben a keratoglobus kialakulását szemfertőzésekkel társítják, ami a szaruhártya elvékonyodását és gyengeségét okozhatja.

Egyéb betegségek

Ritkán, de a keratoglobus társulhat más szemészeti betegségekkel, amelyek befolyásolják a szaruhártya szerkezetét és működését.

Mivel a keratoglobus ritka betegség, és a kutatás korlátozott, ennek a állapotnak a sok szempontja továbbra is rosszul érthető. A jövőbeli kutatások új tényezőket fedezhetnek fel, amelyek hozzájárulnak a Keratoglobushoz, és elősegíthetik az új kezelési és megelőzési stratégiák kidolgozását. [3]

Pathogenezis

A keratoglobus patogenezisének nem teljesen érthető, de vannak olyan elméletek, amelyek a szaruhártya anatómiai és biokémiai változásain alapulnak, amelyek szerepet játszhatnak ennek az állapotnak a kialakulásában.

A szaruhártya biomechanikai instabilitása

A keratoglobus egyik legfontosabb jellemzője a szaruhártya biomechanikai instabilitása, amelyet számos tényező okozhat:

• A kollagén rost gyengesége: A szaruhártya kollagénszálak mennyisége és minősége csökken, ami csökkenti annak szilárdságát és rugalmasságát.
• Extracelluláris mátrix rendellenességek: A szaruhártya egy extracelluláris mátrixot tartalmaz, amely a sejtfunkciók szerkezeti támogatását és szabályozását biztosítja. Az extracelluláris mátrix összetételének és szervezésének változásai a szaruhártya elvékonyodásához és duzzanatához vezethetnek.

Genetikai tényezők

A keratoglobus családi eseteinek jelenléte azt jelenti, hogy a genetikai tényezők szerepet játszhatnak a betegség kialakulásában. Bizonyos gének mutációi, amelyek szabályozzák a kollagén és más kötőszövet-komponensek szintézisét és szerkezetét, a keratoglobus kialakulásához vezethetnek.

A társult szisztémás betegségek

A keratoglobus társítható szisztémás kötőszövet-betegségekkel, például a Marfan-szindrómával vagy az Ehlers-Danlos-szindrómával. Ezek a betegségek befolyásolják a kollagént, és a szaruhártya strukturális rendellenességeihez vezethetnek.

Enzimatikus rendellenességek

Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy bizonyos enzimek aktivitása, amelyek lebontják az extracelluláris mátrix komponenseit, megnövekedhetnek a keratoglobusban szenvedő betegek szaruhártyájában. Ez a kollagénszálak és a szaruhártya más szerkezeti komponenseinek lebomlásához vezet.

Gyulladásos folyamatok

Noha a gyulladás nem mindig jelen van a keratoglobus patogenezisében, annak szerepét egy lehetséges hozzájáruló tényezőként vizsgálják, amely javíthatja a szaruhártya degeneratív folyamatait.

Oxidatív stressz

A szaruhártya fokozott oxidatív stressze sejt- és mátrixkárosodást okozhat, amely szintén hozzájárulhat a keratoglobus kialakulásához és progressziójához.

A keratoglobus patogenezisének általános témája a szaruhártya vékonysága és gyengesége, ami rendellenes duzzadást eredményez. A patogenetikus mechanizmusok magukban foglalhatják a szaruhártya szerkezeti és biokémiai rendellenességeit, amelyek veleszületett vagy megszerzett okokból származnak. További kutatásokra van szükség a keratoglobus patogenezisének teljes megértéséhez. [4]

Tünetek Keratoglobus

A keratoglobust számos klinikai tünet és tünet jellemzi, amelyek enyhe és súlyos között terjedhetnek. Ennek a betegségnek a fő tünetei:

Vizuális tünetek:

• Csökkent a látásélesség: A látás elmosódhat vagy torzulhat a szaruhártya alakjának torzulása miatt.
• Myopia és az asztigmatizmus: A szaruhártya görbületének patológiás változása gyakran a myopia és a szabálytalan astigmatizmus kezdetéhez vagy romlásához vezet.
• Fotofóbia: A fényérzékenység a szaruhártya vékonysága és átláthatósága miatt.

Fizikai tünetek:

• Szaruhártya dudor: A szem megjelenése megváltozhat a szaruhártya előrehaladása miatt.
• Vékony szaruhártya: A beteg vizsgálata megmutathatja a szaruhártya központi és perifériás részeinek elvékonyodását.
• Szklerális indikáció: A szaruhártya perifériája annyira vékony lehet, hogy a sclera (a szem fehérje) a szaruhártyán keresztül látható.

Egyéb tünetek:

• Szemirritáció: A betegek állandó irritációt vagy idegen testérzetet tapasztalhatnak a szemben.
• Gyakori kötőhártya-gyulladás: Gyulladásos folyamatok fordulhatnak elő a szaruhártya állandó irritációja és mechanikai trauma miatt.
• A szaruhártya-törés kockázata: Ritka esetekben egy nagyon vékony szaruhártya spontán vagy traumatikus repedést eredményezhet.

Az olyan diagnosztikai technikák, mint az osztalmoszkópia, a pachimetria (a szaruhártya vastagságának mérése) és a szaruhártya topográfia, feltárhatják a szaruhártya elvékonyodásának mértékét és a szaruhártya deformációjának mértékét.

A keratoglobus tünetei idővel súlyosbodhatnak, és az ilyen állapotban szenvedő betegek gyakran látáskorrekciót igényelnek (speciális kontaktlencsék vagy műtéten keresztül) és a folyamatos orvosi megfigyelést. [5]

Szakaszai

A keratoglobus szakaszai nem lehetnek olyan jól meghatározva, mint más, jobban tanulmányozott szembetegségekben, például a keratoconusban. A betegség progressziójának bizonyos szakaszai azonban megkülönböztethetők a szaruhártya elvékonyodása és a tünetek súlyosságának alapján.

Kezdeti szakasz:

• Enyhe szaruhártya dudor: A látás enyhe torzulása észrevehető lehet, amelyet a betegek gyakran figyelmen kívül hagynak vagy kompenzálnak szemüvegekkel vagy lágy kontaktlencsékkel.
• Myopia és enyhe asztigmatizmus: a rövidlátás és az enyhe astigmatizmus megjelenése vagy romlása.

Közbenső szakasz:

• A szaruhártya mérsékelt vékonyodása és kidudorítása: A szem alakjában bekövetkező változások észrevehetőbbé válnak, és a látásélesség még a korrekcióval is romlik.
• Megnövekedett astigmatizmus: A szabálytalan astigmatizmus hangsúlyosabbá és nehezebbé válik.

Késő színpad:

• A szaruhártya súlyos kidudorodása és vékonyodása: A súlyos vékonyodás a sclera-t a szaruhártyán keresztül (scleral indikáció) mutathatja be.
• Magas myopia és súlyos astigmatizmus: jelentős látási problémák, amelyek nem alkalmazhatók a hagyományos korrekcióhoz.
• Fotofóbia, irritáció és szemfájdalom: Ezek a tünetek súlyosbodhatnak.

Kritikus szakasz:

• A szaruhártya szakadásának kockázata: A szaruhártya legvékonyabb részei kockázatot jelenthetnek, ha kisebb traumával is szakadnak.
• Hirtelen látáskárosodás és fájdalom szindróma: A látásélesség és a fájdalom növekedésének jelentős csökkenése.

Komplikációk és következmények

A keratoglobus számos szövődményhez vezethet, amelyek rontják a beteg látását és életminőségét. Íme néhány a Keratoglobushoz kapcsolódó potenciális szövődmények közül:

1. Szaruhártya-hidropok: A nedvesség hirtelen intraokuláris behatolása, ami a szaruhártya duzzanatát és elhomályosítását okozza. Ez hirtelen csökkentett látást és fájdalmat okozhat.
2. Spontán szaruhártya könnyek: A szaruhártya elvékonyodása és duzzanása miatt spontán szaruhártya könnyek fordulhatnak elő, amelyek komoly károkat okozhatnak a látásban, és sürgős műtéti beavatkozást igényelhetnek.
3. A szaruhártya-szkleralizáció: A szaruhártya elvékonyodása miatt a fehér szklera megmutathatja a szaruhártyát.
4. Magas szabálytalan astigmatizmus: A szaruhártya görbületének torzulása összetett astigmatizmushoz vezethet, amelyet a szokásos szemüvegekkel vagy kontaktlencsékkel nehéz kijavítani.
5. Súlyos myopia: A szaruhártya elvékonyodása növeli a myopia-t.
6. Krónikus kötőhártya-gyulladás: Az állandó szemirritáció visszatérő gyulladásos szembetegséghez vezethet.
7. Fájdalom és kellemetlenség: A betegek állandó irritáció és a szemtörzs miatt krónikus fájdalommal bírhatnak.
8. Kontakt lencsék problémái: A szaruhártya szokatlan alakja miatt nehéz lehet illeszkedni és viselni kontaktlencséket.
9. Pszichológiai problémák: A látáskárosodás és a szem látható deformációi érzelmi és pszichológiai problémákat okozhatnak, ideértve az önértékelést és a depressziót.
10. Műrtészet igénye: Súlyos esetekben a szaruhártya funkciójának helyreállításához keratoplasztika (szaruhártya-transzplantáció) vagy más műtéti eljárásokra lehet szükség.

Diagnostics Keratoglobus

A keratoglobus diagnosztizálása több lépést és vizsgálati módszert foglal magában, amelyek segítenek a szemorvosoknak a szaruhártya szerkezetének és alakjának konkrét változásainak azonosításában, amelyek erre az állapotra jellemzőek. Íme néhány kulcsfontosságú módszer a Keratoglobus diagnosztizálására:

1. Történelem: Gyűjtsön be egy teljes orvosi és családtörténetet, ideértve a látásváltozások, a szemfájdalom, a fotofóbia vagy a korábbi szembetegség panaszait.
2. Külső szemvizsgálat: A szemgolyó vizsgálata az alak és a szerkezet rendellenességei miatt.
3. Ophthalmoscopia: A szem hátuljának, valamint a retina és az optikai korong állapotának értékeléséhez használják.
4. Refraktometria: a szem optikai rendellenességeinek, például a myopia és az astigmatizmus mérése, amelyek gyakran a keratoglobushoz kapcsolódnak.
5. Sleet-lamp biomikroszkópia: A szem elülső részének részletes vizsgálata speciális mikroszkóppal a szaruhártya vékonyodása és egyéb rendellenességek kimutatására.
6. Keratometria: a szaruhártya görbületének mérése, amely képes kimutatni a szaruhártya duzzadását jelző rendellenesen magas értékeket.
7. A szaruhártya topográfia: fejlett értékelési módszer, amely felépíti a szaruhártya görbületét és alakját, azonosítva a szokatlan vékonyságokat és duzzanat területeit.
8. Pachimetria: A szaruhártya vastagságának mérése, amely segít felmérni a szaruhártya vékonyodási fokát, ami fontos paraméter a keratoglobus diagnosztizálásában.
9. Elülső szegmens Optikai koherencia tomográfia (OCT): A legkorszerűbb, nem invazív képalkotó technika, amely a szem elülső részének és a szaruhártya részletes szeleteit biztosítja.

Ezeknek a módszereknek a kombinálása lehetővé teszi az orvosok számára, hogy pontos diagnosztizálást készítsenek, és megkülönböztessék a keratoglobust más hasonló állapotoktól, például a keratoconus-tól vagy más szaruhártya-dystrophies-től. Azokban az esetekben, amikor a szokásos vizsgálati módszerek nem nyújtanak teljes képet, további teszteket lehet használni a szaruhártya szerkezeti integritásának és a szaruhártya-törés kockázatának felmérésére. [6]

Megkülönböztető diagnózis

A keratoglobus differenciáldiagnosztikája az a folyamat, hogy kizárja más olyan állapotokat, amelyek a keratoglobushoz hasonlóak lehetnek, vagy a pontos diagnózis kialakítása érdekében. A legfontosabb betegségek és feltételek, amelyeket figyelembe kell venni:

1. Keratoconus: Ez a leggyakoribb állapot, amelyben a szaruhártya vékony és kúpos formává alakul. A Keratoglobus-tól való különbség a vékonyodás és a dudor alakjának eloszlása, valamint az a tény, hogy a Keratoconus lassabban halad előre, és a fiatalabb embereknél gyakoribb.
2. Globus Megalocornea: egy ritka állapot, amelyben a szaruhártya méretű, de nem vékonyodott, és szerkezete stabilabb, mint a keratoglobusban.
3. Pterygium: a szaruhártya-fóliák növekedése, amely deformálhatja a szaruhártyát, de más jellegű és kezeléssel rendelkezik.
4. Acanthamoeba keratitis: A szaruhártya fertőző betegsége, amely a szaruhártya elvékonyodását és átalakulását okozhatja, de gyulladás és konkrétabb tünetek kíséri.
5. Tágult (Lasik utáni) ectasia: A szaruhártya elvékonyodása és duzzadása a látáskorrekciós műtét után, például a Lasik utáni, amely a tünetek során hasonlíthat a keratoglobusra.
6. Szaruhártya-disztrófiák: A szaruhártya különféle örökletes disztrófiák változásait okozhatják a szaruhártya szerkezetében és az átláthatóságban, amelyet meg kell különböztetni a keratoglobustól.
7. A szaruhártya-gyulladásos betegségek: Például a különféle etiológiák keratitise a szaruhártya elvékonyodásához és átalakításához vezethet.
8. Szem trauma: A szaruhártya elvékonyodását vagy átalakulását eredményező trauma hatásait szintén figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban.

Az olyan instrumentális vizsgálatok, mint a szaruhártya topográfia, a pachimetria és az optikai koherencia tomográfia, amelyek pontosan megmérik a szaruhártya vastagságát és a dudor alakját, fontos szerepet játszanak a differenciáldiagnózisban. Gondos történetet kell venni, különös tekintettel a kezdet, a családi történelem és a korábbi szemműtét vagy trauma életkorára. [7]

Kezelés Keratoglobus

A keratoglobus kezelése a betegség stádiumától és súlyosságától függ. A kezelési lehetőségek között szerepel:

1. Poharak vagy kontaktlencsék: A szemüveg vagy a lágy kontaktlencsék felhasználhatók a keratoglobus által okozott kisebb látásváltozások kijavítására. Súlyosabb szaruhártya-görbületek merev gázáteresztő kontaktlencséket igényelhetnek, amelyek elősegítik a szem elülső felületét, javítva a látást.
2. Szklerális lencsék: Ezek egy speciális típusú kontaktlencse, amely nem érinti a szaruhártyát, hanem a sclera-n (a szem fehérje). Hasznos lehetnek a keratoglobuszos betegek számára, mivel stabilabb látást és kényelmet nyújtanak.
3. A szaruhártya-kollagén térhálósítás: Ez az eljárás erősíti a szaruhártya kollagénszálait, ami elősegíti a szaruhártya további elvékonyodását és duzzadását. Ez a módszer hatékony lehet a keratoglobus korai szakaszában.
4. Intrastromális szaruhártya gyűrűk (ICR vagy IntAC): Beültethetők a szaruhártya alakjának és a refrakciós hibák javítására.
5. Szaruhártya-transzplantáció: A szaruhártya súlyos elvékonyodása és duzzanat esetén, ha más kezelések nem hatékonyak, vagy ha fennáll a szaruhártya-törés, részleges (lamellar) vagy teljes (behatoló) szaruhártya-transzplantáció.
6. Sebészeti kezelés: Ritka esetekben, amikor a szaruhártya perforációja fenyegeti, a műtét indokolt.
7. Kábítószer-kezelés: A gyógyszereket fel lehet írni a tünetek, például a fájdalom vagy a gyulladás enyhítésére. Ezek lehetnek hidratáló cseppek, antibiotikumok a fertőzés vagy a gyulladásgátló gyógyszerek megelőzésére.
8. Rendszeres nyomon követés: A keratoglobusos betegeknek javasoljuk, hogy rendszeresen kövessenek egy szemésznél a szaruhártya változásait, és szükség esetén beállítsák a kezelést.

Az összes kezelést egyéni személyre kell tenni, és meg kell vitatni egy szemészrel. Mivel a Keratoglobus előrehaladhat, fontos, hogy folyamatosan megfigyeljük az állapotot, és beállítsuk a kezelést a szaruhártya szerkezetének változásainak megfelelően.

Megelőzés

A keratoglobus megelőzése korlátozódik a progresszió megelőzésére és a szövődmények kockázatának minimalizálására irányuló intézkedésekre, mivel a betegség pontos okai ismeretlenek, és nincs módja annak, hogy megakadályozzuk annak előfordulását. Íme néhány általános ajánlás a keratoglobusban szenvedő betegek számára, vagy annak kidolgozásának nagy kockázata:

1. Rendszeres orvosi nyomon követés: Fontos, hogy rendszeresen látjon szemész a szaruhártya és a látás állapotának megfigyelésére.
2. A szemkárosodások elkerülése: A szemének védelme a sérülésektől, különösen a sport és más potenciálisan veszélyes tevékenységek során, segíthet megakadályozni, hogy állapota romlik.
3. A gyulladásos szembetegség ellenőrzése: A gyulladásos szembetegségek, például kötőhártya-gyulladás és keratitisz időben történő kezelése hozzájárulhat a keratoglobushoz kapcsolódó szövődmények kockázatának csökkentéséhez.
4. Hidratáló cseppek használata: A mesterséges könnyek használata ajánlott a szárazság és a kellemetlenség tüneteinek enyhítésére.
5. Az allergiás reakciók szabályozása: Az allergiás körülmények kezelése segíthet elkerülni a túlzott szem dörzsölést, ami fontos a keratoglobus előrehaladásának megelőzésében.
6. UV-védelem: A szaruhártya UV-sugárzástól való védelme érdekében napszemüveg viselése megakadályozhatja a további károkat.
7. Az aktív szem súrlódásának elkerülése: A szemsúrlódás hozzájárulhat a szaruhártya további elvékonyodásához és deformációjához, és kerülni kell.
8. Megfelelő táplálkozás: Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy bizonyos tápanyagok hiányosságai hozzájárulhatnak a szaruhártya-betegséghez, így a kiegyensúlyozott étrend fontos lehet.
9. A szemész tájékoztatása a változásokról: A látásváltozások, a kellemetlenség vagy a szem más változásainak első jele esetén azonnal forduljon orvosához.

Noha a keratoglobus ritkán megelőzhető, ezek az intézkedések csökkenthetik a betegség progressziójának kockázatát és javíthatják a betegek életminőségét.

Előrejelzés

A keratoglobus előrejelzése változhat, és számos tényezőtől függ, beleértve a szaruhártya elvékonyodását és duzzanatát, a betegség előrehaladásának sebességét, a szövődmények jelenlétét, valamint a kezelés időszerűségét és hatékonyságát.

Enyhe esetekben, amikor a betegség gyors progresszió és súlyos szövődmények nélkül folytatódik, a prognózis általában kedvező. A látáskorrekció szemüveggel vagy kontaktlencsékkel elegendő lehet a normális élet vezetéséhez.

Ha azonban a betegség előrehalad, akkor a látás súlyosbodhat, amelyet a standard módszerekkel nem lehet teljes mértékben kijavítani. Ilyen esetekben összetettebb kezelésekre lehet szükség, ideértve a műtétet, például az intrastromális szaruhártya gyűrű beültetését, a kollagén szaruhártya térhálósítását vagy a szaruhártya-transzplantációt.

A szaruhártya-transzplantációnak magas a kilökődés és más szövődmények kockázata, ezért általában a keratoglobus súlyos formáinak utolsó lehetőségének tekintik.

Azokban az esetekben, amikor a keratoglobus más szisztémás betegségekkel vagy szindrómákkal, például a Marfan-szindrómával vagy az Ehlers-Danlos-szindrómával társul, a prognózis összetettebb lehet, és integrált kezelési megközelítést igényelhet.

Fontos megjegyezni, hogy a diagnosztizálás és a kezelés modern módszerei jelentősen javították a keratoglobusban szenvedő betegek többségének előrejelzését. Rendszeres nyomon követés egy szakemberrel és az ajánlások betartása elősegíti a betegség ellenőrzését és a látás minőségének fenntartását.

A használt irodalom

A "Keratoconus és Keratoglobus" a Cornea könyv része, a harmadik kiadás, szerkesztette Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ

"Keratoconus és keratoglobus" Cornea-ban (harmadik kiadás) - Margaret S. MacDonald, Michael Belenky, Charles Sheffield

"Szemészség" - Szerző: Myron Yanoff, Jay S. Duker, a legújabb kiadás éve: 2018.

"Vaughan & amp; Asbury általános szemészete" - Szerzők: Paul Riordan-Eve, Emmett T. Cunningham, a legújabb kiadás éve: 2017.

"Klinikai szemészet: szisztematikus megközelítés" - Szerző: Jack J. Kanski, az utolsó kiadvány éve: 2019.

"Szemészet: Szakértői konzultáció: Online és nyomtatás" - Szerző: Myron Yanoff, Jay S. Duker, a legújabb kiadás éve: 2018.