Koponyaplasztika

A cranioplasztika a dekompressziós beavatkozások, a depressziós törések, a behatoló sebek és más traumatikus és kóros folyamatok miatt sérült koponya javításának művelete.

A cranioplasztikát először a 16. században írták le: ez egy olyan módszer volt, amellyel egy csontos koponya hibát aranylemezre cserélnek. Az idő múlásával a technika kialakult, és az aranyat először celluloid és alumínium, majd platinával, ezüst és vitalliummal (kobalt-króm ötvözettel), tantalummal, rozsdamentes acélból és polietilénnel váltották fel. Jelenleg a cranioplasztikai technológiák fejlesztése folytatódik: javulnak az anyagok és technikák megválasztása a művelet végrehajtásához. [1]

Az eljárás indikációi

A cranioplasztika fő indikációja a koponya hibájának jelenléte. Nincs korlátozás a sérülés határain, amelyre a műtéti beavatkozást jelzik. Minden egyes esetben a hibás terület elhelyezkedését, a kozmetikai és esztétikai tényezőket, az áldozat pszichológiai állapotát, a kombinált neurológiai rendellenességek jelenlétét és jellemzőit figyelembe veszik.

A beavatkozás időzítésétől függően a cranioplasztika primer, elsődleges késleltethető (kb. 7 héttel a sérülés után), és késleltethető (több mint 3 hónap). Az elsődleges cranioplasztikát részesítik előnyben, mivel az egyidejűleg végezhető a közvetlen agyi sérülés vagy trauma beavatkozásával. Gyakran a cranioplasztikát a bőr oltással, a dura mater-rel együtt végzik.

A rekonstruktív bőrjavító műtétet a hegszövet kivonásával, a bőrterületek áthelyezésével és cseréjével végezzük. Ha ez kiterjedt lézió, előzetes szubkután tágulási beültetésre lehet szükség.

Ha a csont- és koponya hibákat a Dura Mater károsodással kombinálják, akkor a műanyag rekonstruktív cranioplasztikát autograftok, allograftok és xenograftok felhasználásával hajtják végre. A periosteum és az aponeurosis részeit autograftként használják, és a szintetikus membránok gyakrabban a választott xenograftok. [2]

Készítmény

Amikor a beteget egy idegsebészeti vagy neuroreszkáló egységbe engedik be, az orvos alapos klinikai és neurológiai vizsgálatot végez, ha szükséges, a Glasgow Coma skálát használja (beszéd, a fájdalom reakciója, a szemnyitás akut craniocerebrális sérülésekben). A jelzésektől függően a szakember megtudja a koponya hibájának megjelenési mechanizmusát, a lézió mértékét, az eloszlást. A számítógépes megjelenítési módszerek használata elősegíti a hiba patofiziológiai tulajdonságainak jobb megértését, az elsődleges és a másodlagos agykárosodás azonosítását, és előzetes értékelést értékel a cranioplasztika sajátosságainak. [3]

A röntgen diagnosztikai módszert alkalmazzák a csontszerkezetek károsodásának, a behatoló sebek kimutatására, az intrakraniális radiográfiai idegen testek kimutatására. Ebben a helyzetben azonban a CT szkennelése előnyös. A CT szkenneléseket használják:

• A vérzések jelenléte, helye és térfogata;
• Az agyi ödéma jelenléte és terjedése;
• Az agyi sérülések jelenléte, elhelyezkedése és felépítése;
• Az agy mediális szerkezetének lehetséges elmozdulása;
• A folyadékrendszer és a tartályok, a szulci és az agy rései;
• A koponya boltozat és a koponya alap csontok állapota, a törések típusai;
• A melléküregek állapota és belső tartalma;
• Lágyszöveti állapot.

Ismételje meg a CT-vizsgálatokat, ha a neurológiai problémák súlyosbodnak, vagy az intrakraniális nyomás növekszik.

A mágneses rezonancia képalkotást részesítik előnyben, amikor a koponya boltozatának és a koponya alapjának szomszédságában lévő agyszerkezetek károsodása. Az MRI képes kimutatni az akut hipoxiás vagy ischaemiás agyi elváltozásokat, a szubakut és a krónikus vérzéseket, és megkülönböztetheti az agyi ödéma különféle típusait.

A koponya hiányzó részeinek modellezése a preoperatív diagnosztikai vizsgálatok során kapott információkon alapul - különösen a számítógépes tomográfia, a craniográfia. Az implantátumot folyékony monomer fotopolimerizációval lehet készíteni, lézer sztereolitográfiával (ha a cranioplasztika művelet nem vészhelyzet). Ez a módszer különösen akkor ajánlott, ha komplex vagy többszörös csontkárosodás van. A gyártott implantátumokat közvetlenül a cranioplasztikai folyamat során véglegesítik és "beállítják".

Technika Koponyaplasztika

A műtőbe való belépés előtt a beteget eltávolítják a kötszerből, a vérnyomást megmérik és megvizsgálják. Pozíció az operációs táblán: Feküdjön le, egy speciális méhnyak tekercs segítségével.

A cranioplasztikát endotracheális érzéstelenítés vagy infiltrációs regionális érzéstelenítés mellett, ataralgesia vagy neuroleptanalgesia és 0,5% novocain-hidroklorid (40 ml) végzett premedikációval végezzük.

Maga a cranioplasztika műtét a hüvely-cerebrális heg kivágásával kezdődik, az alapul szolgáló agyszövet minimális traumatizálásával. A sebész boncolja a heg fúziójának területét a csonthibák határaival. Ha allograftokat vagy autograftokat használnak, vagy ha hidroxiapatit-összetételeket használnak, akkor a hibás területek széleit ki kell tüntetni. Ez biztosítja az implantátum optimális fúzióját a koponyacsontokkal.

A cranioplasztikus modellezés során az idegsebész megpróbálja a hiányzó szegmens alakját a lehető legszorosabban reprodukálni. A kialakított elemnek nem szabad kiemelkedő élekkel vagy éles szélekkel. Telepítését egyértelműen a szomszédos csontokhoz hajtják végre. [4]

Fontos figyelembe venni, hogy amikor az időbeli régió megsérül, az azonos nevű izom fokozatosan atrófiák. Ezért még a beillesztett időbeli csont elem teljes véletlen egybeesése sem akadályozza meg a lágyszöveti deformáció által okozott kozmetikai hiba kialakulását. Ezt a problémát a későbbi lágyszöveti kontúr play-val oldhatjuk meg: az atrofált izmok területén az implantátum kissé vastagabbá válik, így a koponya-boltozat felülete fölött kinyúlik, a beillesztett elem tapadási helyének lágy átmenetével a csonthoz.

A gyártott és modellezett implantátumokat a lézió határainál helyezzük és rögzítik. Az elem rögzítése kötelező, különben fennáll a későbbi elmozdulás veszélye.

A modern idegsebészet számos anyaghoz, technikához és módszertanhoz fér hozzá a cranioplasztika számára, lehetővé téve a konfiguráció és méretű koponya elváltozások elrejtését, kielégítő esztétikai és funkcionális eredményt követve.

A műtét végén a csatornákat beillesztik a posztoperatív sebzónába az intersticiális térben. Ezeket a beavatkozás utáni 2. napon távolítják el. Kötszert alkalmaznak.

Az operatív cranioplasztika időtartama 3-4 órán belül változik. A beteg posztoperatív tartózkodása a kórházban körülbelül 7-10 nap. A varrásokat a 8.-10-es napon távolítják el.

Koponya-hibás dudor cranioplasztikája

Manapság lehetősége van különféle anyagokat felhasználni a cranioplasztika számára. Ezek autograftok, allograftok, xenograftok. A megfelelő anyag kiválasztását orvos végzi, minden esetben külön-külön. [5], [6]

A modern transzplantológiában úgy ítélhető meg, hogy a felhasznált anyagnak szükségszerűen meg kell felelnie számos követelménynek, köztük:

• Biokompatibilitás;
• A karcinogenitás hiánya;
• Sterilizációs képességek;
• Plaszticitás;
• A sztereolitográfiával való kombináció lehetősége;
• Osteointegráció lehetősége - fúzió a szomszédos csontszövetekkel kötőszövet-hegek képződése nélkül;
• Neuroimaging képesség;
• Mechanikai ellenállás;
• Alacsony elektromos és hővezető képesség;
• A termelés megfelelő költsége;
• A fertőzés rezisztenciája.

A mai napig nincs olyan graft, amely megfelel ezeknek a követelményeknek. Az egyetlen kivétel az autológ csont - a beteg natív csontszövete. Ezért fontos megőrizni a csontos koponya összes elemét, ami lehetővé teszi a további rekonstrukciós beavatkozást (a koponya rekonstrukcióját). Ezt gyakran gyakorolják a depressziós törés javításakor.

A koponya titánlemezével rendelkező koponya cranioplasztika ésszerű a csontvizsgálatokkal történő depressziós sérülések korrekciójára. Az ellenjavallatnak úgy tekintik, hogy az agy duzzad a trepanációs ablakon és a szövetek intenzív fertőzését a sérülés területén. [7]

A legelőnyösebb az autograftok (a görög "autók" - saját). Az autograft az elsődleges beavatkozás (dekompressziós trepanáció) során megőrizhető. Az eltávolított csontfragmenseket az elülső hasfal szubkután zsírszövetébe vagy a comb anterointerniális felületébe ültetik. Ha az anyagot nem mentették meg az elsődleges beavatkozás során, vagy egy kis csonthibák esetén, akkor egy autograftot használnak a csontfragmensek felosztásával (a koponya-boltozat csontjának felosztása a hibás területre történő további beültetéssel).

A bordából vagy az ízületi csontból álló autoimplant készíthető. Ennek a technikának a hátrányai között szerepel: a kozmetikai hiba megjelenése az anyagkivonás területén, az implantátum szükséges területének kialakításának nehézségei és a reszorpció magas kockázata. Ezt a módszert azonban inkább a gyermekgyógyászati gyakorlatban javasolják, amely a csont kémiai és műanyag tulajdonságainak maximális közelítésének köszönhető.

Az esztétikai cranioplasztika alloimplantációk felhasználásával (a görög "allosoktól" - egy másik - azaz egy másik személytől vett) számos előnye van:

• Az anyag bonyolult feldolgozása;
• A helyi szövődmények alacsony kockázata;
• Elfogadható esztétikai hatás.

Ennek a módszernek a hátrányai között szerepel a biológiai anyaggyűjtés jogi problémái, a specifikus fertőzés terjedésének kockázata.

Jelenleg a leggyakoribb cranioplasztikát, amelynek mesterséges csontpótlóval - az úgynevezett xenotranszplantációval (a görög "xenos" idegenből) - a leggyakoribbnak tekintik. A legnépszerűbb xenograftok között szerepel:

• Metil-metakrilátok;
• Hidroxiapatit implantátumok;
• Fémimplantátumok.

Metil-metakrilát-cranioplasztika

A metil-metakrilátokat a cranioplasztika több mint 70% -ában használják. [8] Ezek az implantátumok számos előnyt kínálnak:

• Könnyen modellezhető;
• Könnyen beállítható bármilyen méretre;
• Viszonylag megfizethető.

Vannak azonban "mínuszok" is: a posztoperatív szövődmények viszonylag magas kockázata. A helyi gyulladásos eljárás kialakulhat a metil-metakrilátok aktív összetételének allergén és toxikus hatásai miatt, így ezeket külön óvatosan használják a cranioplasztika számára, terhelt immunoallergikus anamniszis esetén. [9], [10]

Cranioplasztika hidroxiapatittel

A hidroxiapatit implantátumok használata tiszta hidroxiapatit cement formájában lehetséges, ha a hiba mérete nem haladja meg a 30 cm²-t. Ha a méret nagyobb, akkor további megerősítést hajtunk végre a titánhálóval. [11]

A hidroxiapatitnal történő cranioplasztika szinte teljes biokompatibilitást feltételez, az implantátumok nem provokálnak antitestreakciókat vagy gyulladásos mérgező reakciókat, ezek nem karcinogén és nem befolyásolják az immunválaszot. A hidroxiapatitnal borított kis csonthibákat teljesen reszorálják, és másfél éven belül helyettesítik a csontszövet. Ha a hiba mérete jelentős, akkor az implantátum perifériáját szorosan megolvasztják a szövetekkel és részben reszorálva, a központi beültetett terület stabilitásával. [12]

A fertőző posztoperatív szövődmények rendkívül ritkák (az esetek kevesebb mint 3% -a). A hátrányok között:

• Magas termelési költség;
• A további megerősítés gyakori igénye;
• A cranioplasztika esélyének hiánya ezzel az anyaggal a koponya területein, amelyek funkcionális terhelést hordoznak.

Manapság vannak hidroxiapatit biokerámia anyagok, amelyeket sztereolitográfiával gyártanak. Úgy tervezték, hogy fedezzék a nagy koponya hibákat, és makró és mikropórusos szerkezetűek legyenek, amelyek hasonlítanak az emberi csontok szerkezetére. [13]

Cranioplasty fémkel és más implantátumokkal

A fémrendszerek használata a cranioplasztikában egyre gyakoribb. A rozsdamentes acél, a króm, a titán és a kobalt ötvözetek, valamint a tiszta titán aktívan használják. Az utolsó lehetőség a legoptimálisabb, mivel magas biológiai kompatibilitással, korrózióállósággal, plaszticitással rendelkezik, és nem zavarja a számítógépes vagy a mágneses rezonancia képalkotást. [14]

A kontúr cranioplasztika a 3D technológia által előállított implantátumokkal is elvégezhető, különösen sztereolitográfiával. A koponyahiba lefedéséhez szükséges elemet réteg réteget reprodukált a folyékony fotomonomer depressziós kikeményedésével, fotopolimerizáció alkalmazásával.

• Az implantátum az emberi koponya műanyag modellje alapján készíthető. Ezt használják a szükséges terület kézzel történő kialakításához.
• Lehetőség van egy penész készítésére: Először is, a hiányzó elem szeletekre és kontúrokra épül, majd a kapott információkat térfogati modellré alakítják.

3 D modellek nem mindig használhatók. Például számos akut agyi sérülés során a cranioplasztikai műtétet sürgősen kell elvégezni, míg a sztereolitográfiai elem előállítása viszonylag hosszú időt vesz igénybe. [15]

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A cranioplasztika ellenjavallt:

• Akut kombinált craniocerebrális sérülésekben és súlyos természetű cranio-maxillofacialis sérülésekben;
• Dekompenzált kardiovaszkuláris patológiákban;
• Vérbetegségekben hiperkoagulálható szindróma;
• Betegségek vagy kóros állapotok, amelyek esetén a cranioplasztika során felhasznált bizonyos gyógyszerek vagy orvosi anyagok használata ellenjavallt.

Egyéb ellenjavallatok között: Az intrakraniális nyomás tartós növekedése, a fertőző folyamatok a fej lágy szöveteiben, az idegen testek, valamint a beteg általános súlyos állapota (ha vannak olyan kockázatok, hogy a beteg nem fogja túlélni a műtétet).

Az ideiglenes ellenjavallatokat aktív, gennyes gyulladásos folyamatoknak, tüdőgyulladásnak, húgyúti fertőzésnek tekintik. Ilyen helyzetben a gyulladás kiküszöbölését kell kiküszöbölni, amely után nincs akadálya a cranioplasztika számára.

Az eljárás utáni következmények

A cranioplasztika magában foglalja a koponya károsodása által okozott káros hatások kialakulásának megelőzését. A beavatkozás nemcsak kiküszöböli a kozmetikai hiányosságokat, hanem csökkentheti a súlyos neurológiai szövődmények kockázatát is.

Eközben maga a cranioplasty művelet egy komoly műtéti beavatkozás, amely speciális megközelítést és idegsebészek képesítését igényli.

Lehetséges szövődmények az eljárás után:

• Másodlagos fertőzés;
• Implantátum elutasítás;
• Vérzés.

Ha megsértették a fertőzésbiztonsági ajánlásokat, a fertőző és gyulladásos folyamatok alakulhatnak ki a cranioplasztika utáni első napokban. Ezt a fejleményt megakadályozhatjuk, ha figyelembe vesszük az antiszeptikus kezelést, biztosítva a felhasznált szövetek és anyagok sterilitását.

A korai posztoperatív periódust a reaktív kiürítés felhalmozódásával lehet kísérni a bőr-aponeorotikus szárny területén. Ebben a helyzetben a váladék lyukasztását és szívását végezzük.

Ritkán, de ritkán fordulhat elő az implantátum elmozdulása, ha az implantátum nem megfelelő. [16]

Ha fertőző gyulladásos szövődmények alakulnak ki, akkor a lemezt elutasíthatjuk a gennyes gyulladásos fókusz kialakulásának hátterében. Ha ez megtörténik, akkor második beavatkozást hajtunk végre a beültetett szerkezet és az intenzív antibiotikum-kezelés eltávolításával.

A távoli következmények kialakulásának valószínűsége a cranioplasztika után számos tényezőtől függ, például:

• A sérülés jellemzőiből (méret, súlyosság, kombinált léziók stb.);
• A beteg egyéni jellemzői (életkor, általános egészségi állapot, korábbi koponya sérülések vagy műtétek stb.);
• A korai posztoperatív időszak folyamán a kóma időtartama és a rohamok jelenléte;
• A rehabilitációs intézkedések minőségéről.

Általános szabály, hogy minél enyhébb a sérülés és minél fiatalabb a beteg, annál kevésbé szövődmény alakul ki, és minél kevésbé súlyos a cranioplasztika utáni következmények.

A műtét hosszú távú következményei között a súlyos koponya sérülések esetén a krónikus progresszív állapotok, amelyek neurológiai tünetekkel (parézis, bénulás, koordinációs és beszédbetegségek), mentális és kognitív rendellenességek, folyadékkeringés problémái és a belső szervek kudarcával járnak.

A cranioplasztika után a leggyakoribb pszichiátriai rendellenességeket depressziónak, asztenikus és neurotikus rendellenességeknek tekintik, amelyek aktív pszichoterápiás támogatást igényelnek. Az ilyen következmények kialakulásának megelőzése a patológia kezdeti jeleinek időben történő kimutatásában és kezelésében rejlik. Különleges tesztek segítségével meghatározzák a kognitív funkciók (figyelem, gondolkodási tevékenység, memória) minőségét, és szükség esetén a kezelést végezzük. Ilyen módon lehet megakadályozni a demencia kialakulását, amely az aktív stádiumban gyakorlatilag kezelhetetlen (csak a progresszió lelassítása és a betegség egyes tüneteinek enyhítése lehet). [17]

Az eljárás után gondoskodni

Miután az intenzív ellátás szakaszában stabilizálják a szervezet létfontosságú funkcióit, elindulnak a korai rehabilitációs intézkedések, amelyek célja a szövődmények kialakulásának megakadályozása a cranioplasztika után, és felkészíteni a szervezetet az aktívabb helyreállítási intézkedésekre.

A fő rehabilitációt az akut posztoperatív időszak vége után indítják (azaz legalább 14 nappal a műtét után). Az ilyen tevékenységek kezdetét a résztvevő orvos határozza meg. Folytassa a rehabilitációs intézkedéseket, amíg a pozitív dinamika nyomon követhető.

A rehabilitációt körülbelül 3 hetes kurzusokon írják elő. Az ilyen kurzusok gyakorisága és száma a beteg állapotától függ. A legfontosabb eredmények a cranioplasztika utáni első 6-12 hónapban kapott eredmények.

A helyreállítási potenciál megfelelő értékelése érdekében további tanulmányokat végeznek rutinszerűen:

• Vérvizsgálat;
• EKG, Holter megfigyelés;
• Az agy MRI;
• Elektroencefalográfia;
• Echokardiográfia, belső szervek ultrahangvizsgálata, ultrahang Doppler;
• A kiváltott potenciál, az elektroneuromyográfia értékelése.

Ha szükséges, konzultációkat folytatnak pszichoterapeutával, pszichiáterrel, beszédterapeutával stb.

Ajánlások a cranioplasztikán átesett betegek számára:

• A cranioplasztikai műtéten átesett betegek gyakran különféle fizikai, kognitív, pszichológiai és pszichoszociális problémákkal rendelkeznek, amelyeket figyelembe kell venni a helyreállítási beavatkozások tervezésekor.
• A cranioplasztikai műtét után először a beteget nem javasoljuk, hogy repülőgépen utazzon, lehetővé tegye a jelentős fizikai erőfeszítéseket és a nyomásingadozásokat.

Ha egy betegnek kimutatták, hogy neurológiai hiányosságai vannak, akkor több időre lesz szükségük a helyreállításhoz. A cranioplasztika általában rehabilitációs és neurológiai szakemberek, valamint más specialitások orvosai hosszú távú nyomon követését foglalja magában.