Torakoszkópia

A torakoszkópia egy olyan eljárás, amelyet az orvos a mellkason belüli (tüdőn kívüli) tér vizsgálatára használ. A torakoszkópiát szigorúan specifikus indikációk esetén írják elő, különösen a spontán pneumothorax kezelésére. Az eljárás diagnosztikai és terápiás szempontból egyaránt hatékony. Minimálisan traumás, és nagyon ritkán intraoperatív vagy posztoperatív szövődmények kísérik.

A thoracoscopia fő "plusza", hogy nincs szükség nagy, károsító szövetmetszésekre. A torakoszkópiát a mellkasfalon végzett szúrásokon keresztül, speciális endoszkópos eszközökkel végezzük. Ma már számos mellkasi beavatkozás elvégezhető a thoracoscopia segítségével. Az eljárás akkor releváns, ha szükséges a tüdő- és kardiovaszkuláris patológiák, a mediastinalis szervek és a nyelőcső, a mellkas és a mellhártya betegségeinek diagnosztizálása vagy kezelése.

Az eljárás indikációi

Sok kóros állapot esetén gyakran választandó műtét a torakoszkópia, mivel nem jellemzi intenzív posztoperatív fájdalom, ritkák a szövődmények, nincs szükség intenzív osztályon való tartózkodásra. A torakoszkópia a következő patológiák esetén írható elő:

• levegő felhalmozódása a pleurális üregben ( spontán pneumothorax );
• a mellhártya gyulladása;
• mellkasi sérülések (zárt, nyitott);
• bullous pulmonalis emphysema (légciszták kialakulása a tüdőben az alveolusok elpusztulása miatt);
• A myasthenia generalizált formája (thoracoscopic thymectomia végrehajtása);
• A tenyér hyperhidrosis (thorascopic sympathectomia végrehajtása);
• Diffúz tüdőelváltozások (granulomatosis, alveolitis );
• jó- és rosszindulatú daganatok a tüdőben ;
• emlőrák (parasternalis lymphadenectomia végrehajtása);
• daganatos folyamatok és a nyelőcső-divertikulák .

Külön meg kell említeni a száloptikás kamera használatával végzett torakoszkópiát. Ez a módszer magas vizualizációs képességekkel rendelkezik. Szükség esetén a beavatkozás során lehetőség van a pleurális üregben vagy a tüdőben felgyülemlett folyadék eltávolítására, valamint biológiai anyag felvételére további szövettani elemzéshez.

A diagnosztikai célokra használt torakoszkópia az esetek 99,9% -ában lehetővé teszi a betegség helyes diagnosztizálását. A beavatkozást azonban csak akkor írják elő, ha más diagnosztikai módszerek valamilyen okból nem alkalmazhatók, vagy nem rendelkeznek kellő hatékonysággal és informativitással. Ennek több oka is van:

• általános érzéstelenítés szükségessége;
• magas költség és traumatikus diagnosztikai eljárás;
• elméleti, de továbbra is fennáll a fertőzés lehetősége.

Tekintettel ezekre az árnyalatokra, a szakemberek megpróbálják nem profilaktikus célokra használni a torakoszkópiát: a műtétet csak szigorú indikációkra írják fel, különösen:

• a rák stádiumának meghatározása;[1]
• tisztázatlan eredetű mellhártyagyulladásban szenvedő betegeknél minden pont tisztázása, biológiai anyag felvétele vagy folyadék eltávolítása.

A torakoszkópiát akkor írják elő, ha egy adott helyzetben ez az egyetlen lehetséges vagy leginformatívabb módja a helyes diagnózis felállításának és a későbbi kezelési taktika meghatározásának.

A spontán pneumothorax gyakori indikációja a sürgősségi orvosi beavatkozást igénylő tüdőbetegségben szenvedő betegek speciális mellkassebészeti vagy sebészeti klinikákon történő kórházi kezelésének.[2]

A pneumothorax torakoszkópiája megfelelő:

• a transzthoracalis drenázs hatástalansága esetén (tüdőszivárgás progresszív vagy konzervált pneumothoraxszal);
• visszatérő spontán pneumothorax esetén;
• ha pneumothorax alakul ki olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében a másik oldalon pneumothorax szerepel;
• A pneumothorax javulásának hiányában azoknál az egyéneknél, akiknél fokozott a thoracotomia szomatikus kockázata.

A statisztikák szerint a spontán pneumothorax leggyakoribb okai a daganatos folyamatok a tüdőben, a tuberkulózis, a tüdő szarkoidózisa.

A torakoszkópia tuberkulózisban - különösen a tuberkulózissal összefüggő exudatív mellhártyagyulladás vagy empyema esetén - segít a lézió természetének vizuális felmérésében, a mellhártya célzott biopsziájának elvégzésében a patológia morfológiai igazolására, valamint a pleura üreg helyi szanitációjának elvégzésében. A sebész felnyitja az egyes duzzadt területeket, eltávolítja a váladékot és a fibrint, lemossa az üreget antiszeptikus és antituberkuláris gyógyszeroldatokkal, kezeli a mellhártyát lézerrel vagy ultrahanggal, részleges pleuroectomiát végez, leüríti a pleurális üreget.

Készítmény

Annak ellenére, hogy a thoracoscopia minimálisan invazív beavatkozásokra vonatkozik, még mindig nehéz műtéti beavatkozás, amelyre ennek megfelelően fel kell készülni. Az előzetes szakaszban a beteg átesik a szükséges vizsgálatokon és elektrokardiográfián.

A betegnek előzetesen tájékoztatnia kell az orvosokat, ha krónikus patológiái (beleértve a szívbetegséget is), allergiára hajlamosak. Fontos, hogy figyelmeztessék az orvost, ha szisztematikus gyógyszereket szednek (gyakran néhány, rendszeres bevitelt igénylő gyógyszert átmenetileg törölnek, hogy elkerüljék a szövődmények kialakulását).

Különösen fontos jelenteni a vérhígító gyógyszerek szedését.

Ha az orvos engedélyezte a folyamatos kezeléshez szükséges bármely gyógyszer reggeli fogyasztását, a legjobb, ha a tablettákat folyadék fogyasztása nélkül nyeli le. A lehető legkisebb korty víz használata megengedett.

A torakoszkópiát éhgyomorra végezzük: a műtét előtt körülbelül 12 órával a beteg nem enni vagy inni semmilyen ételt vagy italt. Vagyis ha a beavatkozást a nap első felére tervezik, előző este csak könnyű vacsora megengedett.

A beavatkozás előtt kerülni kell az ivást (akár vizet is) és a dohányzást.

A bőr szennyeződésektől való megtisztítása érdekében kötelező a zuhanyozás, ami csökkenti a fertőzés lehetőségét a beavatkozás során.

Ha kivehető fogsora van, azt el kell távolítani. Ugyanez vonatkozik a kontaktlencsékre, hallókészülékekre, ékszerekre stb.

A preoperatív vizsgálatok alapvető sorozata olyan eljárásokat tartalmaz, mint:

• általános klinikai vérvizsgálat és vizelet;
• a vércsoport és az Rh faktor meghatározása;
• vérbiokémia (glükóz, teljes és közvetlen bilirubin, fehérje, kreatinin, ALT és AST, alkalikus foszfatáz stb. Meghatározása);
• RW, HIV, hepatitis B és C vérvizsgálatok;
• koagulogram ;
• elektrokardiogram átiratokkal ;
• Röntgensugárzás ( fluorográfia ).

Mindezek a vizsgálatok kötelezőek a torakoszkópia előtt. Egyéb eljárások is előírhatók egyénileg, az indikációknak megfelelően. Néha szükség van szakorvosi konzultációra.

Az összes szükséges laboratóriumi vizsgálatot legfeljebb 7-10 nappal a várható torakoszkópia előtt kell elvégezni.

Technika Torakoszkópiák

A torakoszkópia általános érzéstelenítéssel történik, szükség esetén az érintett tüdőt "kikapcsolják" a lélegeztetési folyamatból. A beteg helyzete a műtőasztalon az egészséges oldalon fekszik.

Az érzéstelenítés beadása után a beteg elalszik. A sebész szikével apró (átlagosan 2 cm-es) bemetszéseket végez, amelyeken keresztül bevezet egy trokárt, majd a torakoszkópot és a hüvelyen keresztül további eszközöket. Két vagy három bemetszés lehet, a bemetszés pontos helyét a mellüregben lévő kóros zóna elhelyezkedésétől függően választjuk meg.

A torakoszkóp segítségével a szakember felméri a pleurális üreg állapotát, elvégzi a szükséges manipulációkat (eltávolítja az anyagot biopsziához, vízelvezetéshez stb.).

A beavatkozás végén egy drént helyeznek az egyik bemetszésbe a pleurális folyadék felhalmozódásának elvezetése és a megfelelő intrapleurális nyomás fenntartása érdekében.

Általában a thoracoscopia többféle változata létezik. A legismertebb a Friedel-módszer, amely általános és helyi érzéstelenítéssel egyaránt végezhető. [3]A bemetszésen keresztül egy leeső tüskével ellátott speciális tűt vezetnek a mellhártyába, amely megkönnyíti a thoracoscopy csatorna irányának helyes megválasztását. Ezt követően a bemetszésen keresztül egy rövid hörgőcsővel ellátott trokárt vezetnek be, amelyen keresztül egy puha hegyű aspirátort vezetnek át a gennyes vagy exudatív váladék elszívására az üregen belül. [4]A sebészeti műszerekkel együtt a mellhártya vizualizálására és leképezésére szolgáló optikai eszközt vezetnek be az üregbe.

Ha biopsziával thoracoszkópiát végeznek, a bioanyagot a műtét utolsó szakaszában veszik. Ehhez speciális csipeszre van szükség, amely optikai eszközhöz vagy biopsziás tűhöz van csatlakoztatva. Teleszkópos megfigyelés mellett a csipeszt a tervezett bioanyag-gyűjtemény területére viszik, kinyitják a keféket és leharapják a szükséges mennyiségű szövetet. A vérzés megállítására koagulátort használnak.

A pleurális üreg torakoszkópiáját úgy fejezik be, hogy mély, U-alakú bőr- és izomvarratokat helyeznek fel a bemetszés helyére, kivéve azt a bemetszést, amelyben egy aspirációs készülékhez csatlakoztatott szilikon drenázst helyeznek el a maradék folyadék, levegő és vér eltávolítására.

A diagnosztikai torakoszkópia általában nem tart tovább 40 percnél, de a terápiás műtét több óráig is eltarthat (átlagosan 1,5-2,5 óra).

Az eljárás után a pácienst megfigyelés alatt tartják, hogy időben észleljék a szövődményeket.

A tüdő thoracoscopiáját mellkassebész végzi intubációval vagy általános érzéstelenítéssel, amely a beteg állapotától, életkorától, egyéb egyéni jellemzőitől függően dönt. Gyermekek, serdülők vagy mentálisan instabil egyének számára csak általános érzéstelenítés javasolt. A terápiás thoracoscopia egyes esetekben lehetséges az egyik tüdő intraoperatív leválasztása.

A súlyos mellhártyagyulladásban szenvedő betegeknél néhány nappal az endoszkópia előtt mellhártya-punkciót hajtanak végre , amely lehetővé teszi a mellhártya üregének folyadék teljes kiürülésének stresszes hatásának csökkentését a torakoszkópia során, valamint megakadályozza a mediastinum éles elmozdulását a torakoszkóp behelyezésekor.. Az eszköz egy legfeljebb 10 mm átmérőjű fémcső, két optikai csatornával. Az egyik csatornán keresztül a fény a vizsgált üregbe jut, a második csatornán pedig a kép a kamera képernyőjére és a monitorra.[5]

A mediastinum thoracoscopiáját leggyakrabban a negyedik bordaközi térben végezzük, kissé a középső hónaljvonal előtt. Ezen a területen viszonylag kevés izom és bordaközi ér található, ami minimálisra csökkenti a sérülés valószínűségét. Eközben itt jól látható a pleurális tér. Ha durva schwarts és kiürített folyadék van, akkor a mellkasfalhoz való üreg extrém közelségében thoracocentesist végeznek. A műtét előtt multiaxiális fluoroszkópiát kell végezni a thoracentesis számára legmegfelelőbb pont meghatározása érdekében.[6]

Ellenjavallatok az eljáráshoz

Maga a thoracoscopia műtét nem jelent veszélyt a beteg életére, így a jelzett ellenjavallatok mindig relatívak, és elsősorban a szervezet állapota és az általános érzéstelenítéstűrő képessége határozza meg. Az eljárás lemondható, ha minőségi teljesítménye megkérdőjelezhető dekompenzációs állapotok miatt, elsősorban a szív- és érrendszeri és a légzőrendszer részéről.

A thoracoscopia műtéti ellenjavallatai a következők:

• a pleurális üreg teljes összeolvadása (obliterációja), ami megakadályozza az endoszkópos eszköz használatát, és növeli a szervkárosodás és a vérzés kockázatát;
• Coagulopathia (véralvadási zavar).

A legtöbb mellkassebész ellenjavallatnak tekinti a szív, a fő érrendszer, a nagy hörgők és a légcső károsodásának jeleit, valamint az instabil hemodinamikát.

Szívinfarktus, agyi agyvérzés, súlyos agyi keringési zavar és néhány egyéb kísérő betegség esetén nem végezzük a torakoszkópiát, ezt egyedileg határozzák meg.

Komplikációk az eljárás után

A torakoszkópia viszonylag biztonságos beavatkozás, amely mindig elsőbbséget élvez az üreges műtétekkel szemben. A thoracoscopia után a mellékhatások kialakulása ritka, bár nem zárható ki teljesen.

Közvetlenül a műtét során a tüdő vagy a közeli szervek mechanikai sérülése lehetséges, néha az erek megsérülnek, vérzés lép fel, bár ez már a műtéti szövődmények kategóriájába tartozik. A posztoperatív szakaszban fennáll a fertőző folyamatok, ödéma, hemothorax, pneumothorax veszélye.

A thoracoscopia után a betegek köhögésre, mellkasi fájdalomra panaszkodhatnak. A legtöbb esetben ezek normális tünetek, amelyek 2-3 napon belül elmúlnak, ha betartják az ágynyugalmat és az összes orvosi ajánlást.

A thoracoscopia során és a posztoperatív időszakban is előfordulhatnak szövődmények.[7]

A műszerek durva és helytelen behelyezése esetén tüdőkárosodás, vérzés lehetséges. A probléma megoldása érdekében a sérült területet összevarrják. Ha az érsérülés kicsi, lekötést vagy kauterezést alkalmaznak. Ha egy nagy ér megsérül, a thoracoscopiát megszakítják, és sürgősségi thoracotomiát hajtanak végre.

A vérnyomás éles csökkenése, szívműködési zavarok, mellkasi szúráskor tüdőösszeomlás, sokk alakulhat ki, ami sürgős újraélesztést igényel.

A szívritmus megsértését provokálhatják a beavatkozás során végzett gondatlan manipulációk, a szívizom irritációja. Gyakran nem lehet azonosítani az aritmia okát.

Néhány beteg nehézlégzésről számol be a torakoszkópia után. Ennek a jelenségnek a megszüntetésére oxigénterápiát alkalmaznak.

A műszerek elégtelen kezelése, a sterilitás megsértése a torakoszkópia során fertőzés bejutásához vezethet a sebbe. A gennyes gyulladás fájdalommal a posztoperatív seb területén jelentkezik, lázzal, lázzal, általános gyengeséggel.

Ha a tüdőszövet nincs megfelelően összevarrva, pneumothorax alakulhat ki, a savós membrán károsodása vagy fertőzés mellhártyagyulladáshoz vezethet.

Érdemes megjegyezni, hogy a torakoszkópia után leírt szövődmények rendkívül ritkák.

Az eljárás után gondoskodni

A thoracoscopia után a beteg a gyógyteremben ébred fel. Ha vízelvezető csövet helyeztek be, akkor azt a vízelvezető berendezéshez kell csatlakoztatni.

A beteget néhány órára vagy éjszakára az osztályon hagyják, majd áthelyezik egy fekvőbeteg osztályra.

A posztoperatív szakaszban a dohányzás tilos.

Gyakran az orvos azt javasolja, hogy a lehető legkorábban kezdjen el mozogni, rendszeresen keljen fel, sétáljon a lehető legtöbbet. Ez megakadályozza a tüdőgyulladás és a trombózis kialakulását. Szintén ajánlott légzőgyakorlatok és speciális gyakorlatok a légzőrendszer állapotának javítására.

A vízelvezető csövet az ürítés leállítása után eltávolítják. Az eltávolítás után az orvos kötést helyez fel, amelyet legkorábban 48 óra elteltével távolíthat el.

A zuhanyozás a vízelvezető eltávolítása után 2 nappal megengedett. Ha nincs váladékozás, zuhanyozás után nem szükséges kötszert felhelyezni: elég, ha a bemetszés helyeit száraz, tiszta törülközővel átitatjuk.

A torakoszkópia utáni fürdés addig nem javasolt, amíg orvosa nem engedélyezi.

Jól kiegyensúlyozott, fehérjében, zöldségekben, gyümölcsökben és teljes kiőrlésű gabonában gazdag étrend ajánlott. Fontos, hogy elegendő mennyiségű vizet igyon (hacsak kezelőorvosa másképp nem javasolja).

Ne tervezzen repülővel utazni, előtte konzultáljon orvosával.

A torakoszkópia után egy hónapig nem ajánlott 3-4 kg-nál nagyobb súlyt emelni.

Az elbocsátás előtt a szakember megvizsgálja a műtéti bemetszések állapotát, megadja a szükséges ajánlásokat a sebkezelésre vonatkozóan. A varratokat körülbelül 7 napon belül eltávolítják.

A kórházi tartózkodás időtartama számos tényezőtől függ - különösen az elvégzett thoracoscopos beavatkozás típusától és mértékétől, a kezdeti diagnózistól és a beteg általános állapotától.

Feltétlenül tájékoztassa kezelőorvosát:

• ha a légszomj kialakult és súlyosbodott;
• ha a mellkasa, a nyaka, az arca megdagadt;
• ha hirtelen megváltozik a hangja, tachycardia;
• ha a hőmérséklet 38°C fölé emelkedik, a sebekből váladék keletkezik (különösen kellemetlen szagú, sűrű állagú).

A legtöbb esetben a thoracoscopiát nem kísérik szövődmények, a gyógyulás viszonylag könnyű, ha a beteg minden orvosi ajánlást betart.