A hysteroszkópia szövődményei

A hysteroszkópia szövődményei, kezelése és megelőzése

Kétségtelen, hogy az operatív hiszteroszkópiával, a komplex és az elhúzódó endoszkópos műveletekkel nagyobb komplikációk jelentkeznek. A súlyos szövődmények ritkák, mindazonáltal emlékezni kell őket, és időben meg kell előzniük és kiküszöbölni őket.

Az ismertetett szövődmények a következő csoportokra oszthatók:

1. Sebészeti szövődmények.
2. Anesztézia szövődmények.
3. A méh üregének kitágulásával járó szövődmények.
4. Levegőembólia.
5. A beteg hosszabb ideig tartó kényszerhelyzetéből eredő szövődmények.

Sebészeti szövődmények

A hysteroszkópiával járó sebészeti szövődmények mind a műtét, mind a posztoperatív időszak alatt lehetségesek.

Intraoperatív szövődmények

1. A méh perforációja a leggyakoribb szövődmény mind a diagnosztikai, mind a működési hiszteroszkópia során. Perforáció előfordulhat a méhnyak kitágulásával vagy a műtéti manipulációban a méh üregében.

Felkészülõ tényezõk

• A méh súlyos visszatekerése.
• Egy hysteroszkóp bevezetése jó láthatóság nélkül.
• Az endometrium közös karcinóma.
• Az idős beteg kora, ami az életkorral összefüggő szövetváltozásokat okozza (cervikális atrófia, szövet rugalmasságának elvesztése).

Az endoszkópusoknak azonnal meg kell határozniuk a méh perforációját. Perforáció jelei:

• A expander a méh üregének várható hosszúságát meghaladó mélységbe kerül.
• A befecskendezett folyadék kiáramlása vagy a méh üregében nem áll fenn nyomás.
• A kis medence vékonybélének vagy peritoneumának hurokja látható.
• Ha a hiszteroszkóp paramétere (a széles méhszalagok leveleinek nem penetráló perforációja), akkor az endoszkópus nagyon érdekes képet lát: vékony szálak, hasonlóan a szelíd fátyolhoz.
• A méhfal nem perforáló perforációjával a látható képet nehéz megfelelően értelmezni.

A méh perforálásakor (vagy gyanított perforáció esetén) a műtétet azonnal leállítják. A beteg kezelése taktikája a méh perforációjában függ a perforáció méretétől, helyétől, a perforáció mechanizmustól, a hasüreg károsodásának valószínűségétől.

A konzervatív kezelést a perforáció kis dimenziói és a hasüregek károsodásának hiánya iránti bizalom, a paraméteren belül a hasi vérzés vagy a véraláfutás jeleinek hiánya jelzi. Hidegezzünk a has aljára, csökkentsük a méhgyógyszereket, antibiotikumokat. Végezzen dinamikus megfigyelést.

A méh oldalfalának perforációja ritka, de nagy hematómák kialakulásához vezethet. A hematóma emelkedésével laparotómiát jeleznek.

Súlyos perforációk fordulnak elő resektor, resectoscope és lézer segítségével. A hiszteroszkóp működési csatornáján keresztül beültetett endoszkópos ollók ritkán károsíthatják a szomszédos szerveket, gyakrabban ez akkor fordulhat elő, ha resectoszkóppal vagy lézerrel dolgozik. A méh perforációjának kockázata a III. Fokú intrauterin synechia és még nagyobb mértékű boncolásával jár. Ilyen kórtan esetében nehéz felismerni az anatómiai tereptárgyakat, ezért ajánlott a kontroll laparoszkópia elvégzése. A méh perforációjának gyakorisága az intrauterin synechia szétválasztásánál, még a laparoszkópos kontrollnál is, 2-3 operációnként 100.

Perforálás során működő hiszteroszkópia könnyű felismerni, mivel a méhen belüli nyomás élesen csökken, mert a folyadék elhagyja a hasüregbe, a láthatóságot romlik élesen. Ha ebben a pillanatban egy elektródát nem aktiválták, a művelet azonnal megállt, és hiányában hasűri vérzés által konzervatív kezelés. Ha a sebész nem biztos, hogy az elektróda már aktiválva idején perforáció és lehetőség van a kár a hasüreg, látható laparoszkópia sebvarró perforációval és felülvizsgálata a hasüregbe, és ha szükséges, - laparotomiás.

A méh perforáció megelőzése

• A méhnyak gondos kiterjesztése, a laminaria lehetséges alkalmazása.
• Hisztoszkóp bevezetése a méhbe vizuális ellenőrzés alatt.
• A művelet helyes műszaki teljesítménye.
• A méhfal esetleges vastagságának megbecslése különböző részeiben.
• Laparoszkópos kontroll összetett műveletekben, a méhfal perforálásának veszélyével.

2. A vérzés a diagnosztikai és működési hisztoszkópos vizsgálat során a méhnyálkahártyák cervicalis sérülése, dilator, vérzés a méh perforálásakor.

Ha a vérzés közvetlenül a műtét befejezése után következik be, meg kell vizsgálnia a méhnyakot. Az ilyen vérzés ritkán bőségesen megköveteli a sérülési zónák összenyomódását vagy a méhnyak varrását.

Az operatív hiszteroszkópia során a vérzés az esetek 0,2-1% -ában fordul elő, leggyakrabban az endometrium reszekciójával és az endometrium lézeres ablációjával érintkező technikával.

A méh perforációval járó vérzést a vérzés és perforáció jellegétől függően, esetleg konzervatív kezeléstől függően néha laparotómia szükséges.

A méhnyálkahártya mélykárosodása és a nagy hajók traumája okozta vérzés a leggyakoribb szövődmény, amely nem fordul elő a méh perforációjának hátterében. Először meg kell próbálnod koagulálni a vérző edényeket gömbelektróddal vagy lézeres koagulációval. Ha ez nem segít, akkor bejuthat a 8. Számú Foley katéter méhébe, és feltöltheti. A méh üregében 12 órán át hagyhatjuk (már nem). Ezenkívül hemostatikus terápiát is végeznek. Ha ez az eljárás nem segíti (nagyon ritkán), akkor meg kell adni egy hysterectomiát.

Alapvető megelőző intézkedések üzemel vérzés: el kell kerülni a mély méhizomzat kár, különös gonddal eljárni, amikor az oldalfalon a méh és a helyszínen a belső os, ahol a nagy erekre.

Postoperatív szövődmények. A posztoperatív időszakban a leggyakoribb szövődmények a következők:

• Postoperatív vérzés.
• Fertőző szövődmények.
• Intrauterin synechia kialakulása.
• Hematometra.
• A belső szervek károsodása.

1. A műtét utáni vérzést az esetek mintegy 2,2% -ában észlelték (Loffler, 1994). Ez előfordulhat az endometriális abláció vagy reszekció után a 7.-10. Napon a nagy intersticiális komponensű myomátus csomóponton.

Általában ilyen vérzéssel elegendő a normál hemostatikus terápia.

2. A fertőzés utáni szövődmények gyakrabban fordulnak elő a műtét után 3-4. Napon, de másnap alakulhatnak ki. Gyakorisága 0,2%. Leggyakrabban a méhcsatornák krónikus gyulladása súlyosbodik, különösen az saktosalpink jelenlétében. Fertőző szövődmények esetén a metronidazollal széles spektrumú antibiotikumokat parenterálisan adnak be 5 napig.

Megelőzés. Veszélyeztetett nők esetén szeptikus komplikációk (gyakori gyulladások a méh, pyometra, maradékok petesejt, stb) működtetéséhez szükséges, és a posztoperatív időszakban kijelölt cefalosporinok rövid lefolyású: I / 1 g per 30 perc a műtét előtt , majd az iv-t 1 g-ban 2 alkalommal, a műtét után 12 órával.

Az antibiotikumok megelőzése a hiszteroszkópos műtétek után minden beteg számára kivitelezhetetlen.

3. Intrauterin synechiae alakulhat ki komplex hiszteroszkópos műveletek után, ami nagy sebfelület kialakulásához vezethet. Leggyakrabban a méhnyálkahártya lerakódása után kialakulnak a szemölcsek.

A méhen belüli szemölcs kialakulása másodlagos meddőséghez vezethet. Emellett az endometriális rák kialakulása, melyet az endometrialis helyre fejlesztettek ki, melyet a synechia rejtett el, nagyon nehéz diagnosztizálni a hysteroscopically.

A méhen belüli szemölcs kialakulásának megakadályozása hiszteroszkópos műveletek után:

• Ha két myomátum csomópont reszekcióját tervezik, akkor a műveletet két szakaszban, 2-3 hónapos időközönként végezzük, hogy elkerüljük a nagy sebfelület kialakulását.
• Az endometrium elektrosebészeti ablációja után az intrauterin synechiae ritkábban alakul ki, mint a lézer után.
• Az intrauterin synechia szétválasztása után ajánlatos beadni az IUD-t és kiválasztani a ciklikus hormonterápiát.
• Bonyolult hiszteroszkópiás beavatkozások után 6-8 hét után ajánlatos kontroll-hiszteroszkópia elvégzésére, hogy kizárják az intrauterin synechiát vagy elpusztítsák őket. Ettől a pillanattól fogva finom szemölcs keletkezik, könnyen elpusztítható.

4. Hematometria - ritka patológia, melyet az alsó hasi ciklikus fájdalmak és a hamis amenorrhea okoz. Ez az endo-cervix sérülés és stenosis kialakulásának következménye. A diagnózis ultrahanggal történik. A vízelvezetés elvégezhető a hysteroszkópia vagy az ultrahang ellenőrzése alatt. Az érzékelést követően tanácsos kiterjeszteni a nyaki csatornát.

5. Termikus belső szervek károsodását (belek, hólyag) gyakran fordulnak elő, amikor perforáció a méh vagy az optikai hullámvezető hurok reszektoszkóp Nd-YAG-lézer. De a leírt esetben, amikor a fal sértetlen méh, vastagbél és a koagulációs nekrózis az eredménye konverziós hőenergia falán keresztül a méh, mint a resectoscopy (Kivinecks, 1992), és azáltal, Nd-YAG-lézer (Perry, 1990).

Anesztézia szövődmények

Az anesztéziás szövődmények leggyakrabban az injektált érzéstelenítők allergiás reakciói miatt alakulnak ki (anafilaxiás sokk kialakulásáig). Ezért a műtét előtt a beteg teljes körű vizsgálata, az anamnézis gondos gyűjtése, különös tekintettel a gyógyszerekkel szembeni intoleranciára. A műtét során egyéb érzéstelenítő szövődmények is előfordulhatnak, így a műtőtermet anesztéziai berendezéssel kell ellátni; A műveletet a pulzusszám és a vérnyomás folyamatos megfigyelésével végezzük.

A méh üregének megnagyobbodásával járó szövődmények

A méh üregének kibővítése, a CO ₂ és folyékony közegek használata.

A CO ₂ használatából eredő szövődmények

1. A metabolikus acidózis okozta szívritmuszavarok.
2. A gázembólia, ami néha halálhoz vezet.

A gáz embólia jelei: a vérnyomás éles csökkenése, a cianózis, az auskultáció a "malomkerék-zaj", időszakos légzés.

Ezeket a szövődményeket aneszteziológus kezeli. A kezelés sikere a diagnózis idejétől és a szövődmények kezelésének korai megjelenésétől függ, ezért a műtétet fel kell szerelni mindazokkal, amelyek szükségesek az újraélesztés elvégzéséhez.

Megelőzés

1. A gázáram (50-60 ml / perc) ajánlott paramétereinek és a méh üregben (40-50 Hgmm) javasolt nyomásnak való megfelelés.
2. A méh üregébe való gáz táplálására csak hiszteroszkópiára alkalmas eszközök (hysterophore) alkalmazhatók.

A folyékony közegek használatából eredő szövődmények

A szövődmények és tüneteik az abszorbeált folyadék típusától és mennyiségétől függenek.

• 1,5% glicin a következő szövődményeket okozhatja:
  • Hányinger és szédülés.
  • Giponatriemiya.
  • A vaszkuláris ágy folyadékterhelése.
  • Átmeneti hipertónia hypotensio után, zavaros tudat és diszorientáció kíséretében.
  • A glicin ammónia (toxikus termék) bomlása encephalopathia, kóma, néha halálhoz vezet.
• 3-5% szorbitot okozhat a következő szövődmények:
  • Hipoglikémia cukorbetegeknél.
  • Hemolízis.
  • A vaszkuláris ágy tüdőödémával és szívelégtelenséggel történő folyadékterhelése. Az egyszerű fiziológiai megoldások az érrendszeri ágy folyékony túlterheléséhez is vezethetnek, de enyhébb formában.
• Desztillált víz. Amikor desztillált vizet használunk a méh üregének kitágítására, súlyos hemolízis alakulhat ki, ezért a legjobb, ha nem használjuk.
• A nagy molekulatömegű hordozók a következő körülményeket okozhatják:
  • Anafilaxiás sokk.
  • Légzési distressz szindróma.
  • A tüdő ödémája.
  • Coagulopathia.

Tüdőszövődmények a használata nagy molekulatömegű dextránok által okozott növekvő plazma térfogat dextrán által kapott véráramba (Lukacsko 1985; Schinagl, 1990). A szövődmény elkerülése érdekében a nagy molekulatömegű folyékony közegeket kis mennyiségben (legfeljebb 500 ml) és nem hosszan tartó műveletekben kell alkalmazni.

Kezelés

1. Hipoglikémia cukorbetegeknél. Adja meg a glükóz glükózszintjét a vérben.
2. Hemolízis. Az infúziós terápia a vese- és májfunkció gondos ellenőrzésénél látható.
3. A vaszkuláris ágy folyadékterhelése. Létre kell hozni a diuretikumokat és a szívizomokat, oxigén belégzést kell végezni.
4. Sóhiány. Adja be a diuretikumokat és a hipertóniás oldatot, kötelező a vérben lévő elektrolitok tartalmának szabályozására.
5. Encephalopathia és kóma, amelyet az ammónia képződése okoz. Hemodialízis vezetése.
6. Anafilaxiás sokk. Adrenalin, antihisztaminok, glükokortikoidok, infúziós terápia és oxigén belégzése.
7. A légzési distressz szindrómát glükokortikoidok alkalmazásával kezelik, oxigén belégzésével, és néha a mechanikus szellőztetéshez való átjutás szükséges.

A szövődmények megelőzése a következő szabályokat tartalmazza:

1. Használja a kiterjeszthető környezeteket, amelyek megfelelnek a tervezett működésnek.
2. Olyan berendezést használjon, amely lehetővé teszi a méh üregében a nyomás meghatározását, bizonyos fokú folyadék alkalmazását és ugyanakkor szopogatását.
3. Intrauterin nyomás fenntartása folyadék használatakor a méh üregének elég alacsony szintre történő kiterjesztése érdekében jó látás (átlagosan 75-80 Hgmm).
4. Folyamatosan rögzítse a befecskendezett és visszahúzott folyadék mennyiségét, kis molekulatömegű oldatok és 2000 ml fiziológiás oldat alkalmazásával kevesebb mint 1500 ml folyadékhiányt.
5. Kerülje el a myometrium mély károsodását.
6. Próbálja meg végrehajtani a műveletet minél hamarabb.
7. Számos szerzõ azt ajánlja, hogy a mûtét során a myometriumot csökkentõ szerek használatát javasolják a méhnyakba való bevezetésével

Levegőembólia

A levegőembólia a hysteroszkópia ritka szövődménye (lehetséges folyadékheteroszkóppal). A légembólia akkor fordulhat elő, ha az eljárás alatt a méh a szív helyének szintje fölött van (amikor a páciens a Trendelenburg pozícióban van), és amikor belép az endomat-csőrendszerbe. A szövődmény kockázata fokozódik, ha a beteg spontán légzés. Ugyanakkor a légnyomás nagyobb lehet, mint a vénás nyomás, ami embolizmussal és esetleges halálos kimenetelű levegőbe jut.

Ennek elkerülése érdekében a szörnyű komplikáció szorosan ellenőrizni kell, hogy a levegő ne jusson a csőből folyadékot szállító, és nem folytat műveletet a beteg helyzetben leeresztett fejjel vége, különösen, ha a beteg a spontán légzés.

A beteg hosszabb ideig tartó kényszerhelyzetéből eredő szövődmények

A beteg hosszabb ideig tartó kényszerhelyzete a következő szövődményekhez vezethet: a brachialis plexus és a hátsó károsodás, a lágyrészek károsodása, a sárban lévő mélyvénás trombózis.

A váll hosszú, kényelmetlen pozíciója és a kéz kiterjesztett pozíciója a brachialis plexus sérüléséhez vezet (néha 15 percig tart). A sérülések megelőzése érdekében az érzéstelenítőnek gondoskodnia kell arról, hogy a beteg vállát és karját kényelmesen rögzítse. A székben elhelyezett emelt alsó végtagokkal ellátott hosszú pozíció, a tartó tartó helytelen pozíciójával a lábak paresztézise is vezethet. Ha ilyen szövődmények merülnek fel, konzultálni kell a neuropatológussal.

Az anesztéziában szenvedő betegek nem eléggé védettek a gerincvelő károsodása ellen. Kellemetlen húzza a páciens lábait, hogy megteremtse a kívánt helyzetbe a műtőasztalon vagy tenyésztési lábak károsodásához vezethet (hiperinfláció) szalagok a gerinc a megjelenése a krónikus hátfájás. Ezért a művelet során a lábait egyszerre két asszisztens hígítja, a kívánt helyzetben gátolja és fiziológiailag rögzíti.

A lágy szövetek károsodását az operációs asztal fém mozgó részei írják le. Leggyakrabban ezek a sérülések akkor fordulnak elő, amikor a beteget eltávolítják az asztaltól. Biztonsági jogsértések esetén az elektro-sebészet során lágyrész-égési sérülések fordulhatnak elő. Ezért gondosan ellenőrizni kell az elektromos vezetékek bekötését, integritását, a semleges elektród megfelelő helyét.

Hosszú távú helyi nyomás a nőgyógyászati széken lévő borjú esetében az alsó lábak mélyvénájának trombózisához vezethet. Ha ilyen trombózis gyanúja merül fel, ügyelni kell a tüdő artériás tromboembóliájára. Amikor a diagnózis megerősítést nyer, az antikoagulánsokat, az antibiotikumokat és az érfal sebészével való konzultációt azonnal el kell írni.

A kezelés hatástalanítása

A kezelés hatékonyságának kritériumai számos tényezőtől függenek, beleértve a beteg elvárásait is. A kezelés előtt tájékoztatni kell a nőt a kezelés minden lehetséges kimeneteléről és következményeiről. A kezelés hatékonyságát a következő tényezők határozzák meg:

• A betegek helyes kiválasztása.
• Gondos megközelítés a művelet részleteihez.
• Beszéljünk a beteggel a javasolt művelet természetéről és lehetséges következményeiről.

1. A méh üregében levő szeptum kivágása előtt a nőnek azt kell tudni, hogy a műtétet követően a betegek körülbelül 15% -ánál később a vetélés a terhesség első trimeszterében történik.
2. Az endometrium ablációja (reszekciója) után nem mindenkinek van amenorrhoea, a hypomanorea gyakrabban fejlődik ki. A betegek kb. 15-20% -ának hatástalan működése van. Ha a beteg kívánja, újra kezelheti.
3. Azoknál a betegeknél, akiknél hysteroscopikus myomectomia következett be, a menorrhagia az esetek 20% -ában fennmarad. A submucosalis csomó eltávolítása nem garantálja a terhesség kezdetét meddőségben szenvedő betegben.
4. A méhen belüli szemölcsök (különösen gyakori) szétválasztása után a betegek 60-80% -ában terhesség nem fordul elő. Terhesség esetén a placenta növelhető.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]