Gastroesophagealis reflux betegség (GERD): konzervatív kezelés

A terápia sikere nem csak a megfelelően elvégzett gyógyszerjavításban, hanem a páciens életmódjának és táplálkozási szokásának megváltoztatásában is.

Ajánlások egy bizonyos életstílusú beteg számára:

• a test pozíciójának változása alvás közben;
• táplálkozási változások;
• tartózkodás a dohányzásból;
• tartózkodik az alkohollal való visszaéléstől;
• szükség esetén súlycsökkenés;
• a GERD kialakulását indukáló gyógyszerek elutasítása;
• kizárás terhek növelése hasűri nyomás, rajta fűző, kötszerek és feszes övek, súlyemelés több mint 8-10 kg mindkét kezét, a munka, párosulva dőlésszöge a test előre, testedzés társult túlterhelés a hasi izmok.

A membrán izomtónájának helyreállításához olyan speciális gyakorlatokat javasolnak, amelyek nem kapcsolódnak a törzs törzséhez.

Az alvás alatti szigorúan vízszintes helyzet kizárása csökkentheti a reflux epizódok számát és azok időtartamát, mivel a nyelőcső-tisztítás a gravitáció hatására nő. A betegnek javasoljuk, hogy emelje fel az ágy fejét15 centiméter.

A következő változások javasoltak az étrendben:

• ki kell zárni a túlfogyasztást, éjszaka "snacking";
• lefekvés evés után;
• evés után ne billentse előre és vízszintesen;
• ételek gazdag zsír (teljes tej, tejszín, zsíros halak, liba, kacsa, sertés, zsíros marha, bárány, sütemény), koffein-tartalmú italok (kávé, erős tea vagy kóla), csokoládé tartalmú termékek borsmenta és bors (mindegyik csökkenti az alsó nyelőcső záróizmájának hangját);
• citrusfélék és paradicsom, sült, hagyma és fokhagyma, mivel közvetlen ingerlő hatást gyakorolnak az érzékeny nyelőcső nyálkahártyájára;
• korlátozott vajfogyasztás, margarin;
• napi 3-4 étkezés javasolt, magas fehérjetartalmú diéta, mivel a fehérje-táplálék növeli az alsó nyelőcsőrák sphincterének hangját;
• az utolsó étkezés - legalább 3 órával lefekvés előtt, étkezés után 30 perces sétával.
• aludni az ágy emelt fejvégével; megszünteti a stresszt, növeli a hasüregi nyomás: ne viseljen szűk ruhák és feszes övek, fűző, ne szüntesse meg súlyokat több mint 8-10 kg mindkét kezét, ne a fizikai megterhelés járó túlterhelés Has; a dohányzás megtagadása; a normál testsúly fenntartása;

A profilaktikus cél elérése érdekében 2-3 hétre van szükség a koktélok kijelölésére, amelyet a G.V. Dibizhevoy: krém vagy erjesztett tej 0,5 liter + tojásfehér + 75 ml. 3% tannin. Naponta 8-10-ször alkalmazzon pár szijágást a szalmából az evés előtt és után.

Kerüljük gyógyszereket szed, csökkentve alsó nyelőcső-záróizom tónusát (antikolinerg szerek, triciklusos antidepresszánsok, nyugtatók, szorongásoldók, kalciumcsatorna-blokkolók, béta-agonisták, gyógyszerek, amelyek az L-dopamin, gyógyszerek, prosztaglandin, progeszteron, teofillin).

A kezelést a legtöbb esetben járóbeteg-alapon kell végrehajtani. A kezelésnek általános beavatkozásokat és specifikus gyógyszerterápiát kell tartalmaznia.

Kórházi kezelésre utaló jelek

Antireflux kezelés a betegség bonyolult lefolyása esetén, valamint a megfelelő gyógyszeres kezelés hatástalanítása esetén. Az endoszkópos vagy sebészi beavatkozás (LF) az elmulasztása esetén a gyógyszeres kezelés, a jelenléte a szövődmények oesophagitis: Barrett-nyelőcső szűkület, vérzés.

Drogterápia

Ide tartozik a prokinetika, az antisecretory gyógyszerek és az antacidumok kinevezése.

A gastrooesophagealis reflux betegség kezelésére használt gyógyszerek rövid leírása:

1. Antacid készítmények

Hatásmechanizmus: sósavval semlegesítjük, a pepszin inaktiválja, adszorbeálódnak epesav és lizolitsetin serkentik szekréció a bikarbonát, citoprotektív hatása, javítja tisztítási nyelőcső és a gyomor lúgosítás, ezáltal növelve a hang az alsó nyelőcső-záróizom.

A gastrooesophagealis reflux betegség jobb használni folyékony formák az antacid szerek. Jobb felhasználása hagyományosan oldhatatlan (nem-szisztémás) antacidok, így például azokat, amelyek nem felszívódó alumínium és magnézium savkötők (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), valamint a savkötők, amelyek olyan anyagokat tartalmaznak, amelyek eltávolítják a si mptomy flatulencia (Protab, Daydzhin, Gestid).

A számtalan savkötők egyik leghatásosabb Maalox®. Ez jellemzi a különböző formák, a legtöbb magas savsemlegesítő kapacitás, valamint a jelenléte citoprotektív hatásúak epesavak megkötésével, citotoxinok, lizolecitin és aktiválását a prosztaglandin-szintézis és glikoproteinek, stimulálása bikarbonátok és védő mukopoliszacharid nyálka szinte teljes hiánya káros események és kellemes ízű.

Előnyben kell részesíteni a harmadik generációs antacid készítményeket, mint a Topalcan, Gaviscon. Ezek közé tartozik: a kolloid alumínium-oxid, magnézium-karbonát, hidratált kovasav anhidrit és alginsav. Amikor oldott Topalkan képez habos antacid szuszpenzió, hogy nem csak adszorbeálja HCl, de felhalmozódó réteget az élelmiszer-és belépő folyadék esetében, és gyomor-nyelőcső reflux a nyelőcsőbe, terápiás hatással, megakadályozza nyelőcső nyálkahártyájának a agresszív gyomortartalom. A Topalcane napi 3 alkalommal 2 tablettát jelöl, 40 perccel étkezés után és éjjel.

2. Prokinetika

A farmakológiai hatása ezeknek a gyógyszereknek az, hogy fokozza antropiloricheskoy motilitás, ami a gyorsított kiürítését gyomortartalom és növeli az alsó nyelőcső-záróizom tónusát, mennyiségének csökkenése a gastrooesophagealis reflux és az érintkezési idő a gyomor nyálkahártya a nyelőcső, a nyelőcső javuló tisztítása és megszüntetése késleltetett gyomorürülés.

E csoport egyik első gyógyszere a központi dopamin receptorok Metoclopramide (Cerukal, Reglan) blokkolója. Ez fokozza az acetilkolin felszabadulását a gasztrointesztinális traktus (stimulálja motilitás a gyomor, a vékonybél vagy a nyelőcső), blokkoló központi dopamin receptorok (hatása a hányási központ és a központ a gasztrointesztinális motilitás szabályozásában). A metoklopramid növeli a hang az alsó nyelőcső-záróizom, gyorsítja a gyomor kiürülését, pozitív hatással van a nyelőcső-clearance, és csökkenti a gyomor-nyelőcső reflux.

A metoklopramid hátránya nem kívánatos központi hatás (fejfájás, álmatlanság, gyengeség, impotencia, gynecomastia, extrapiramidális rendellenességek súlyosbodása). Ezért hosszú ideig nem használható.

Egy sikeresebb gyógyszer a csoportból a Motilium (Domperidone), amely a perifériás dopamin receptorok antagonistája. A Motilium mint prokinetikus szer hatékonysága nem haladja meg a Metoclopramideét, de a gyógyszer nem hatol be a vér-agy gáton, és gyakorlatilag nem okoz mellékhatásokat. A Motiliumot naponta háromszor 1 tabletta (10 mg) adják 15-20 perces étkezés előtt. Monoterápiaként I-II. Fokozatú GERD-ben szenvedő betegeknél alkalmazható. Fontos megjegyezni, hogy figyelembe Motilium nem kombinálható az időben savkötők szükség annak abszorpciós savas környezetben, és az antikolinerg szerek, amelyek megszüntetik a hatása Motilium. A GERD leghatékonyabb kezelése a Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). Ez egy gasztrointesztinális prokinetikus, amely nem rendelkezik antidopaminerg tulajdonságokkal. A hatásmechanizmusának központi eleme közvetett kolinerg hatást gyakorol a gyomor-bél traktus neuromuszkuláris készülékére. A Prepulsed fokozza a NPS hangját, megnöveli a nyelőcső amplitúdóját, és felgyorsítja a gyomor tartalmának evakuálását. Ugyanakkor a hatóanyag nem befolyásolja a gyomorszekréciót, ezért jobb a Prepulcid és a reflux oesophagitis kombinációja antiszekretoros gyógyszerekkel.

Vizsgálták a potenciális számos más prokinetikus szerek: Sandostatin, leuprolid, Botox és révén ható hatóanyag szerotonin receptorok 5-HT ₃ és 5-HT ₄.

3. Anti-szekréciós gyógyszerek

A GERD antiszretretikus terápiájának célja a savas gyomor-tartalom károsító hatásának csökkentése a nyelőcső nyálkahártyáján. A GERD kezelésében hisztamin H2-receptorok és protonpumpa-inhibitorok blokkolói használatosak.

4. Hisztamin H _2- receptor- blokkolók

A jelenleg rendelkezésre álló Class 5 H ₂ blokkolók: cimetidin (I generáció), Ranitidin (II generációs), famotidin (III generáció), nizatidin (aksid) (IV generációs) és roxatidin (V generáció).

A Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) és Famotidine (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin) csoportok legszélesebb körben használt gyógyszerei. Ezek a gyógyszerek hatékonyan csökkentik a bazális, éjszakai, táplálék által kiváltott és a hatóanyag által indukált sósavszekréciót a gyomorban, gátolják a pepszinszekréciót. Ha lehetséges, a famotidint előnyben kell részesíteni, amely nagyobb szelektivitásának és alacsonyabb dózisának köszönhetően hosszabb ideig hat, és nincsenek mellékhatásai a ranitidinben. A famotidin hatékonyabb, mint a tsimitidin 40-szer, és a ranitidin 8-szor. Egyszeri 40 mg-os dózisban 94% -kal, 95% -kal basálisan csökkenti az éjszakai szekréciót. Ezenkívül a famotidin stimulálja a nyálkahártya védő tulajdonságait, növeli a véráramlást, a bikarbonátok termelését, a prosztaglandinok szintézisét, az epitheliális javítás megerősítését. A 20 mg famotidin hatása 12 óra, 40 mg 18 óra. A GERD kezelésére javasolt adag napi 40-80 mg.

5. Proton pumpa blokkolók

A protonpumpa blokkolókat jelenleg a legerősebb antiszekretikus gyógyszereknek tekintik. Ennek a csoportnak a készítményei gyakorlatilag mentesek a mellékhatásoktól, mivel aktív formában csak a parietális sejtben léteznek. Az akció ezeknek a gyógyszereknek az aktivitásának gátlása a Na ⁺ / K ⁺ -ATP-áz a parietális sejtekben a gyomor és a végső szakaszban blokád HCl szekréció, így ott gyakorlatilag 100% -os gátlását a termelési sósav a gyomorban. A jelenleg ismert négy kémiai faj e csoportba tartozó gyógyszerek: omeprazol, pantoprazol, a lanzoprazol, a rabeprazol. Ős protonpumpa inhibitor az omeprazol, először számolt drogként Losek által «Astra» (Svédország). A 40 mg omeprazol egyetlen dózisa 24 órán keresztül teljesen megakadályozza a HCi keletkezését. A pantoprazolt és a lanzoprazolt 30 és 40 mg dózisban alkalmazzák. A Rabiprazol Pariet csoportból származó gyógyszer még nem regisztrálva van, klinikai vizsgálatok folynak.

Omeprazol (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum et al.) Egy 40 mg elérné gyógyító eróziók az oesophagus 85-90% -ánál, beleértve azokat a betegeket, akik nem reagálnak a kezelés hisztaminblokkolók H ₂ -receptorok. Az Omeprazol különösen a GERD II-IV stádiumú betegeknél jelentkezik. A kontroll vizsgálatokban, omeprazol már korábban megjegyeztük stihanie GERD tünetek és gyógyítja gyakoribb, mint a hagyományos vagy a kétszeresére dózisú H ₂ -blokkolók, amely kapcsolatban van egy nagyobb mértékű mérséklődést savtermelés.

Nemrégiben megjelent a gyógyszerek piacán az "Astra", a "Losek-maps" cég által gyártott "Losek" új, javított formája. Ennek előnye abban rejlik, hogy nem tartalmaz olyan allergén töltőanyagokat (laktóz és zselatin), amelyek kisebb méretben vannak, mint a kapszula, speciális bevonattal borítva a lenyelés megkönnyítése érdekében. Ez a készítmény feloldható vízben, és szükség esetén uszpergéses szondában szenvedő betegeknél alkalmazható.

Jelenleg új antiszekretikus gyógyszerek kifejlesztése folyik, amelyek nem gátolják a protonpumpa működését, hanem csak befolyásolják a Na ⁺ / K ⁺ -ATPázák mozgását . Ennek az új kábítószercsoportnak a képviselője ME - 3407.

6. Cytoprotezők.

A misoprostol (Cytotec, Saitotec) a PG E2 szintetikus analógja. Széles védőhatása van a gyomor-bél traktus nyálkahártyájával szemben:

• csökkenti a gyomornedv savasságát (elnyomja a sósav és a pepszin felszabadulását, csökkenti a hidrogénionok fordított diffúzióját a gyomornyálkahártyán keresztül;
• növeli a nyálka és a bikarbonát felszabadulását;
• növeli a nyálka védő tulajdonságait;
• javítja a nyelőcső véráramlását.

A misoprostolt naponta négyszer 0,2 mg-ot írják elő, általában III. Fokú gastrooesophagealis reflux betegségben.

A Venter (Sucralfate) egy szulfatált szacharóz (diszacharid) ammóniumsója. Ez felgyorsítja a gyógyulást a erozív-fekélyes nyálkahártya esophagogastroduodenal hibák által képződő kémiai komplex - védőgátat felszínén eróziók és fekélyek és gátolja a pepszin, és az epesavak. Csökkentő tulajdonsággal rendelkezik. Az étkezések között napi 4 alkalommal adjunk hozzá 1 g-ot. A szukralfát és az antacid készítmények adagolását időben fel kell osztani.

Amikor gastrooesophagealis reflux betegség, okozta dobott a nyelőcsőbe duodenális tartalommal (alkáli, epehólyag reflux kiviteli alak) jellemzően megfigyelhető epekövesség, egy jó hatás érhető el, ha kap egy nem-toxikus epesavak urzodezoxikólsav (Ursofalk) az egynapos 250 mg, ami ebben az esetben kombinálni lehet koordinaks. Az is indokolt a használata kolesztiramin (ammónium anioncserélő gyantát abszorbeálódó polimer megköti az epesavakat velük, hogy egy stabil komplexet, hogy lehet kimenetet a széklet). Elfogadott 12-16 g / nap.

A feltárt szekréciós, morfológiai és mikrocirkulációs rendellenességek dinamikus megfigyelése a GERD-ben megerősíti a jelenleg javasolt különböző kezelési módszereket a gastrooesophagealis reflux betegség kijavítására.

A leggyakoribbak (AA Sheptulin):

• a "fokozatos" terápia rendszerét, amely magában foglalja a különböző erősségű gyógyszerek és kombinációk betegségének különböző szakaszaiban történő kinevezést. Tehát az első szakaszban a kezelés fő helyét az életmód megváltozása és szükség esetén az antacidák alkalmazása adja. Miközben a klinikai tüneteket, a második szakaszban vannak rendelve prokinetikumok kezelésére vagy H ₂ blokkolók hisztamin receptorokhoz. Ha a terápia nem hatásos, akkor a 3. Szakaszban a protonpumpa-inhibitorokat használjuk, vagy egy kombinációját H ₂ blokkolók és prokinetikus (különösen súlyos esetekben - a kombinációja protonpumpa-inhibitorok és a prokinetikus);
• rendszer „fokozatosan csökkenő” terápia feltételezi, kezdettől fogva hozzárendelését protonpumpa inhibitorok későbbi áttérés után klinikai hatást a fogadása H ₂ blokkolók vagy prokinetikumok. Az ilyen rendszer alkalmazása súlyos betegségben és a nyelőcső nyálkahártyájában jelentkező erozív-ulceratív változásokban indokolt.

A gyógyszerterápia változatai, figyelembe véve a GERD fejlődési stádiumát (P.Ya. Grigoriev):

1. Amikor a gastrooesophagealis reflux nélkül esophagitis 10 nap előírt belsejében Motilium ciszaprid vagy 10 mg naponta háromszor kombinációban antacidok 15 ml 1 óra után az étkezés után, naponta háromszor, és 4. Alkalommal lefekvés előtt.
2. Amikor reflux oesophagitis I-edik súlyossága - kijelölt belső H ₂ blokkolók: 6 hét - Ranitidin 150 mg 2-szer naponta, vagy famotidint 20 mg 2-szer naponta (minden egyes hatóanyag vétel reggel és este időközzel 12 óra). Hat hét után, ha van remisszió, a gyógyszeres kezelés leáll.
3. Ha reflux nyelőcsőgyulladás II-edik súlyossága - 6 hét előírt Ranitidine 300 mg 2-szer naponta, vagy famotidint 40 mg 2-szer naponta, vagy 20 mg omeprazolt a délutáni (14-15 óra). 6 hét elteltével a gyógyszeres kezelés megszakad, ha van remisszió.
4. Ha reflux nyelőcsőgyulladás III-edik súlyossága - 4 hét előírt belső 20 mg omeprazol 2-szer naponta, reggel és este, opcionális 12 órás intervallumokban, és a további hiányában a tünetek továbbra is részesülő omeprazol 20 mg naponta, vagy egy másik protonpumpa inhibitort Naponta kétszer 30 mg-ig, legfeljebb 8 hétig, majd folytassák a hisztamin H ₂ -receptor- blokkolókat a fenntartó fél adagban egy évig.
5. Ha reflux nyelőcsőgyulladás IV-edik súlyossága - 8 hét előírt belső 20 mg omeprazol 2-szer naponta, reggel és este, opcionális 12 órás intervallumokban, vagy más protonpumpa inhibitor, valamint 30 mg 2-szer naponta, és bekövetkezése esetén remisszió át állandó elfogadási H ₂ -blokkoló hisztamin. Kiegészítő terápiák tűzálló formákat GERD közé szukralfát (Venter, Sukratgel) és 1 g 4-szer naponta 30 percig étkezés előtt 1 hónappal.

G. Tytgat javasolta, hogy tartsa be a következő szabályokat a gastrooesophagealis reflux betegség kezelésében:

• gyengén expresszálódik betegség (reflux oesophagitis, 0-1 fok) igényel egy speciális módja az élet, és ha szükséges, az antacidok, vagy H-blokkolók ₂ receptorok;
• közepes súlyosságú (reflux oesophagitis II fokú) együtt állandó betartásával különleges rendszer a diéta és az élet igényel hosszan tartó használata H blokkolók ₂ receptorok kombinálva prokinetikus vagy protonpumpa-gátlók;
• súlyos betegség (reflux oesophagitis III fokú) előírt kombinációját H blokkolók ₂ receptorok és proton-pumpa inhibitorok, vagy nagy dózisú H blokkolók ₂ -receptorok és a prokinetikus;
• a konzervatív kezelés hatásának hiánya vagy a reflux oesophagitis bonyolult formái jelennek meg a sebészeti kezelésre.

Tekintettel arra, hogy az egyik fő oka a gyakori spontán alsó nyelőcső-záróizom ellazulás, hogy növelje a szintet neuroticismus GORB-betegek, úgy tűnik, megfelelő vizsgálati hogy értékelje a személyiség profil és korrekciója megsértését. Hogy értékelje a személyiség profil betegeknél észlelt pH-mérő kóros nyelőcső reflux betegség végzünk pszichológiai vizsgálat számítógépes módosítások kérdőív Eysenck Shmisheka az MMPI, Spielberger, Lüscher-Teszt, hogy feltárja a függőség a természete és súlyossága gyomor-nyelőcső reflux az egyes személy jellemzői és ennek megfelelően ezt szem előtt tartva, hogy egy hatékony kezelést. Ez lehetővé teszi, hogy ne csupán csökkentését kezelési idő, hanem jelentősen javítja az életminőséget a betegek számára. Együtt a standard terápiát szerint azonosított típusú szorongás vagy depresszív kijelölt páciensek identity Eglonil 50 mg 3-szor egy nap, vagy Grandaxinum 50 mg 2-szer naponta, teralen 25 mg 2-szer naponta, ami javítja a prognózis a betegség.

Gastrooesophagealis reflux betegség kezelése terhes nőknél

Azt találták, hogy a GERD - gyomorégés fő tünete - a terhes nők 30-50% -ában fordul elő. A terhes nők többsége (52%) tapasztalja a gyomorégést az első trimeszterben. A GERD patogenezise a NPS hipotenziójához kötődik a bazális körülmények között, megnövekedett intraabdominális nyomás és a gyomor késleltetett evakuálási funkciója. A betegség diagnózisa a klinikai adatokon alapul. Az endoszkópos vizsgálatot (ha szükséges) lefolytatják biztonságosnak. Különös jelentőséggel bíró kezelése az életmód változása. A következő lépésben a "nem felszívódó" antacid készítményeket (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate stb.) Adják hozzá. Mivel a Sucralfate (Venter) székrekedést okozhat, a Maalox használata indokolhatóbb. Ez fénytörő kezelést lehet alkalmazni a H ₂ -blokkolók, mint a ranitidin vagy famotidint.

A Nizatidin terhesség alatt történő alkalmazását nem mutatják be, mivel a kísérletben a gyógyszer teratogén tulajdonságokat mutatott. A kísérleti adatokra tekintettel az omeprazol, a metoklopramid és a ciszaprid alkalmazása szintén nemkívánatos, habár a terhesség alatt elkülönített jelentések vannak a sikeres felhasználásról.

Gastrooesophagealis reflux betegség antiretrovirális kezelése

Jelenleg több lehetőség van a GERD (állandó terápia) antiepileptikus kezelésére:

• H ₂ blokkolók teljes napi kétszeri dózisra (Ranitidin 150 mg 2-szer naponta, a famotidin 20 mg 2-szer naponta, a nizatidin 150 mg 2-szer naponta).
• Protonpumpa-gátló kezelés: Az Omeprazol (Losek) 20 mg-ot reggel egy üres gyomorban.
• Felvételi prokinetika: a ciszaprid (Coordix) vagy a Motilium egy fél adagban az exacerbáció idején alkalmazott dózishoz képest.
• Hosszú távú kezelés nem felszívódó antacidokkal (Maalox, Fosfalugel stb.).

A leghatékonyabb antiretrovirális gyógyszer az omeprazol 20 mg reggel az üres gyomorban (a betegek 88% -ában 6 hónapig tartó remisszió marad). Ranitidin és placebo összehasonlításakor ez a mutató 13 és 11%, ami megkérdőjelezi annak lehetőségét, hogy a Ranitidine a GERD-kezelés relapszusos kezelésében hosszabb ideig használható.

Retrospektív analízise a hosszan tartó használata alacsony dózisú állandó szuszpenzió Maalox, 10 ml 4-szer naponta (108 mekv sav-semlegesítő képessége) 196 betegek GERD Stage II mutatott elegendően nagy hatása az anti-módban. 6 hónapig tartó állandó terápia után a betegek 82% -ában fennmaradt remisszió. A betegek közül egyik sem volt olyan mellékhatása, amely az elhúzódó kezelés abbahagyását eredményezte. A szervezetben a foszfor hiányosságára vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre.

Az amerikai szakértők becslése szerint az ötéves teljes antireflux terápia több mint 6000 dollárba kerül. Ugyanakkor, amikor a leghatékonyabb gyógyszerek és azok kombinációinak bevitelét megállítják, nincs hosszú távú remisszió. A külföldi szerzők szerint a GERD tüneteinek visszaesése a betegek 50% -ában, 6 hónap elteltével, az antireflux terápia befejezése után, és a 87-90% -ban 12 hónapon belül fordul elő. A sebészek véleménye szerint a GERD megfelelő sebészeti beavatkozása hatékony és gazdaságilag életképes.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],