Krónikus pancreatitis: diagnózis

Diagnózis A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás számottevő nehézséget miatt anatómiai helyét a hasnyálmirigy, a szoros munkakapcsolatot a más szervek a gyomor-bél traktus, a hiányzó egyszerű és megbízható vizsgálati módszerek.

Nem veszített érték módszer coprological vizsgálat, különösen, ha többször kell végezni (3-4-5-szor, és gyakrabban) - ebben az esetben az a tanulmány eredményeit megbízhatóbbak. Egy koprológiai vizsgálat eredményei alapján meg lehet ítélni az emésztési folyamat állapotát, amely nagymértékben függ a hasnyálmirigy működésétől. Amikor pancreatogenic emésztési zavarok leginkább zavart zsír emésztése (ahogy ez megtörténik kizárólag annak hasnyálmirigy lipáz), így ezekben az esetekben coprological tanulmány megállapította elsősorban steatorrhoea kisebb mértékben - kreato- és amylorrhea.

A hasnyálmirigy-enzimek vérszérumban és vizeletben történő meghatározására szolgáló módszereket széles körben alkalmazzák a hasnyálmirigy-megbetegedések diagnosztizálására.

E módszerek legfőbb előnye a viszonylagos egyszerűség és munkásság.

Hasnyálmirigy enzimek a véráramba kerülnek, több módon: először is, a szekréciós mozog, és ductalis, másrészt, acinusos sejtek az intersticiális folyadékban, és onnan a nyirok és a vér (ún jelenség enzimek eltérés), harmadszor, nincs felszívódását enzimek a vékonybél proximális részeiben.

Az enzimek szintjének emelkedése a vérben és a vizeletben akkor fordul elő, amikor akadály van a hasnyálmirigy váladékozásának kiáramlása és a hasnyálmirigy-csatornákban a szekréciós sejtek halálához vezető fokozott nyomásnak. Bejelentkezés a súlyosbodása krónikus pancreatitis csak szolgálhat jelentős növekedés a vizeletben amiláz aktivitás - tízszer kisebb, vagy mérsékelt növekedése a mutató megtalálható más akut betegségek a hasüregbe. Számos szerző nagyobb jelentőséget tulajdonít az enzimek meghatározásában a vérszérumban, gyakrabban az amiláz szintjének tanulmányozásával, ritkábban a tripszinnel, a tripszin és a lipáz inhibitorával.

Meg kell jegyezni, hogy az amiláz a vizeletben függ az állam a vesefunkció, azonban kétség esetén, ha a vesefunkció és akut tünetek a krónikus pancreatitis, az úgynevezett amilazokreatinovy meghatározott távolságnál (vagy arányát).

A hasnyálmirigy állapotának felmérésében nagy jelentőséggel bír a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban az exokrinfunkció vizsgálata, a betegség mértékének és természetének szempontjából, fel lehet mérni a betegség súlyosságát.

Napjainkig a leggyakoribb módszer a hasnyálmirigy szekréciójának különböző stimulánsai: szekretin, pancreozimin vagy cerulein (tacus) segítségével folytatódik. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, a bikarbonátok és az összes enzim csökkent, különösen súlyos formában.

A hasnyálmirigy normális éhomi vércukorszintjének intrasecretory funkciójának tesztelésére glükóz tolerancia tesztet alkalmaznak. Az emelkedett éhomi vércukorszint mellett a vérben egy úgynevezett cukorprofilt vizsgálunk.

Röntgen-módszereket széles körben használnak a hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisában. Néha már natív hasi képek általában nem érzékeli kis területen meszesedés a hasnyálmirigy (elmeszesedett területek nekrózis zónák korábbi, ductalis kövek).

A duodenum a duodenum mesterséges hypotensio esetén, amely lehetővé teszi a hasnyálmirigy fejének növekedését, a BSD-ben bekövetkező változásokat, a mai napig nem veszítette el a diagnosztikai értékét.

A hasnyálmirigy fejének röntgenfelvételének jellemző jellemzői a duodenográfia során:

• Növelje a duodenum hurokjának kibontakozását,
• A leereszkedő rész belső falának mélyedése,
• a Frostberg jele - a duodenum lefelé mutató részének belső alakja deformálódik egy tükrös visszavert 3-as számjegy formájában,
• a belső fal két kontúrja (a culio tünete) és a duodenum belső kontúrja.

A hasnyálmirigy-gyulladással ellentétben a hasnyálmirigy fej daganata benyomást kelt a fal duodenum belső kontúrjának korlátozott részén, merevsége és fekélye.

Egy részletes tanulmány a terület a vitarendezési egyetértés a terminál része a közös epevezeték és a hasnyálmirigy-vezetékbe feltétel ERPHG. A módszer azonban műszakilag bonyolult és nem biztonságos: 1-2% ad súlyos szövődmények, azonban meg kell használni csak komoly jelek (közötti differenciáldiagnosztikai tumoros és mtsai.), De nagy jelentőségű, különösen, ha szükséges, differenciál diagnosztikájában krónikus pancreatitis és a hasnyálmirigy-rák mirigy. A szakirodalomban, bizonyíték van arra, hogy ERPHG ad megbízható információ A krónikus hasnyálmirigy-esetek 94% -ában, stenosis BAN - a 75-88,8% a malignus elváltozások - 90%.

Jelek a krónikus pancreatitis, szerinti pankreatogrammy közé áramkörök deformáció a fővezeték, egyenetlenség a lumen-adagokkal stenosis és tágítása (gyöngyös), változások az oldalsó csatornák, elzáródása kis csatornák (első és második sorrendben) a kialakulását cisztás kiterjesztések heterogenitás kontraszt mirigy szegmensek , a főcsatorna ürítésének megsértése (gyorsított - kevesebb, mint 2 perc, lelassult - több mint 5 perc).

A hasnyálmirigy-csatornák kontrasztanyagát egy duodenofibroszkóppal injektálják egy kanülön keresztül 3-6 ml mennyiségben. Egy nagyobb térfogat bevezetését el kell kerülni, mivel ez növeli az intra-flow nyomást, ami viszont fokozhatja a hasnyálmirigy-gyulladást, a nekrózis kialakulásáig.

A diagnosztikailag összetett esetek szelektív angiográfiát mutatnak. Annak ellenére, hogy jelentős informatizmussal rendelkezik, ez a módszer nagyon korlátozottan alkalmazható a klinikán a vizsgálat összetettsége miatt, elsősorban a neoplasztikus folyamat differenciál diagnosztikájára és a krónikus pancreatitis súlyos, fájdalmas formáira. Jelenleg számos krónikus hasnyálmirigygyulladás fő angiográfiai jeleit azonosították: az artériák és a vénák egyenetlen szűkületét, az artériás ruptust; az artériák és a vénák elmozdulása, ami a mirigy méretének és a környező szövetekben bekövetkező ragasztófolyamat növekedésének köszönhető; a hasnyálmirigy vaszkuláris mintázatának erősítése vagy gyengülése; a kontrasztanyag felhalmozódása a hasnyálmirigyben; a szerv részben vagy egészében növelni. A hasnyálmirigy cisztái az angiogrammokon kimutatják az ereket teljesen mentes helyet.

A pancreatitis diagnózisában és differenciáldiagnózisában nagy jelentőséggel bír a CT. Segítségével a hasnyálmirigyrák tumoros és gyulladásos folyamatait 85% -os pontossággal ismerik fel. A krónikus pancreatitisben a CT érzékenysége 74%.

Az elmúlt években a klinikai gyakorlatban széles körben használták a hasnyálmirigy ultrahangját. Hangsúlyozni kell, hogy ez egyike azon kevés módszernek, amely nem fáradságos és könnyű a beteg számára. Az ultrahang alapján kialakult krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa az esetek 60-85% -ában egyezik meg a klinikai klinikával.

A főbb jellemzői az ultrahangos hasnyálmirigy patológia vannak változások a szerkezetben, a visszhangok alacsony is lehet (mivel a parenchymás ödéma), vagy megnövekedett (rovására rostos kiigazítás parenchyma) intenzitás; méretváltozás (korlátozott vagy diffúz); (gyulladás, duzzanat miatt) homályos kontúrváltozás, egyenetlen, fröcskölt (krónikus gyulladás, duzzanat), vázolt (cisztával, tályog, tumor).

A műtéti kutatási módszerek nagy jelentőséggel bírnak a hasnyálmirigy-betegség jellegének és mértékének meghatározásában. Mindegyikük rendelkezik saját diagnosztikai képességekkel és bizonyos információkat ad. Ezért a beteg vizsgálatának e módszerek integrált alkalmazásán kell alapulnia.

A diagnosztikát egyszerű és könnyen kezelhető vizsgálatokkal, például ultrahanggal, duodenográfiával kell kezdeni a mesterséges hipotónia körülményei között. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az ultrahang és a CT gyakorlatilag azonos információkat szolgáltat. A hasnyálmirigy világos ultrahang képalkotásával a CT nem praktikus. A BSD és a közös epevezeték terminális szakaszának gyanúja esetén az ERCPH-t és a szelektív angiográfiát a vizsgálati tervbe bele kell foglalni.

Laboratóriumi vizsgálat

Kötelező vizsgálati módszerek

• A vér általános analízise: ESR-emelkedése, leukocitózis, balra fordulással exacerbációval.
• A vizelet általános elemzése: a bilirubin jelenléte, az urobilin hiánya pseudotumorózisos (icterikus) változatban; emelése egy-amiláz során rohamok, csökkent - amikor a forma szklerotizálófolyadék megsértve exokrin funkció (normál 28-160 mgDch ml).
• Biokémiai vizsgálatok vér: súlyosbodása - növekedése a tartalmat egy-amiláz (sebessége 16-30 g / eset), lipázok (normál 22-193 U / L), tripszin (sebessége 10-60 g / l), y-globulin, szialinsavak , seromucoid, bilirubin icterikus formában a konjugált frakció miatt; glükóz a beteget károsító hatással (szklerotizáló forma); az albumin szintjének csökkenése a szklerotizáló forma hosszú távú szakaszában.
• A hasnyálmirigy exokrin funkciójának vizsgálata:

Meghatározása enzim (lipáz és amiláz, tripszin), hidrogén-karbonát lúgosság nyombél tartalmának adagolása előtt és után a 12-duodenum 30 ml 0,5% -os sósavval: összegyűjtöttük 6 részletben 10 percenként, általában a beadás után sósav az első két részletben lé enzim koncentrációja csökken 3-4 részletben növekszik, 6 - eredeti eléri vagy meg is haladja azt. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás exokrin elégtelenség esetén az enzimek és a hidrogén-karbonát lúgossága jelentősen csökkent minden adagban. A vizsgálatot egy kétcsatornás gasztroduodenális szondával hajtják végre, amely a gyomor és a nyombél tartalmának külön elválasztására szolgál;

Lasus teszt: a hyperaminoaciduria vizeletvizsgálata. A hasnyálmirigy exokrin elégtelensége miatt a vékonybélben felszívódó aminosavak fiziológiai aránya zavart okoz, ami szükséges a májban való felhasználásukhoz; Ennek eredményeként az aminosavakat nem emésztik, és emelkedett mennyiségben kiválasztódnak a vizeletben. A mintát az alábbiak szerint végezzük: - 30 ml vizelet adunk 30 ml 2% cink-szulfát-oldattal, és 24 óra után a vizeletben mikroszkóppal kimutatható húgyúti üledékben polimorf kristályok fekete-szürke-lila vagy sárgás színű;

Glikoamilaszszt teszt: az a-amiláz szintjének meghatározása a vérben 50 g glükóz beadagolása után 3 órával és azt követően. Az a-amiláz koncentrációjának emelkedése a vérben több mint 25% -ban jelzi a hasnyálmirigy patológiáját;

Prozerinovy teszt: meghatározása a-amiláz a vizeletben (normál 28-160 g / TSP) bevezetése előtt 1 ml 0,06% -os neosztigmin és minden 0,5 órán belül, két órával a beadás után. A pro-lin bevezetése után a vizelet a-amiláz szintje 1,6-1,8-szorosára nő, és 2 óra múlva visszatér a kezdeti szintre. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, enyhe-közepes kezdeti szint egy-amiláz normál beadása után neosztigmin növeljük több mint 2-szeres 2 óra normál nem tért vissza. Ha a relapsus forma súlyosbodott, az a-amiláz kezdeti koncentrációja magasabb a normálnál, a prozerin hozzáadását követően még tovább emelkedik, és 2 óra elteltével nem tér vissza normális szintre. Szklerotikus formában az a-amiláz kezdeti szintje normálérték alatt van, és a stimuláció után nem növekszik.

Secretin-pankreoziminovy teszt: meghatározása bikarbonát lúgossága és koncentrációk az enzimek egy-amiláz, lipáz és tripszin bazalt nyombél tartalmának, majd intravénás adagolás után egymás után szekretin dózisban 1,5 HP / testtömeg-kg (serkenti a kibocsátás a folyadék része a hasnyál gazdag hidrogén-karbonát; a beadás után a duodenum tartalmát 30 percen belül eltávolítjuk); pankreozimin és egy adag 1,5 U / testtömeg-kg (ez stimulálja az hasnyálmirigy enzimek) és a nyombél tartalmának kapott 20 percen belül. Beadása után szekretin száma bikarbonátok növekszik a ráta, összehasonlítva a bazális 10-11-szor, az az enzimmennyiség, 20 perc (áramlási sebesség) adagolása után fokozódik pankreozimin alábbiak szerint: a-amiláz 6-9 alkalommal, 4-5 alkalommal lipáz, tripszin 7-8 alkalommal. A kezdeti szakaszban a krónikus pancreatitis egy teljesítmény-növekedést (hiperszekréciós típus), a továbbiakban általában csökken (giposekretornyytip).

• A hasnyálmirigy növekményes működésének vizsgálata - a glükóz tolerancia vizsgálata: a betegség hosszú távú toleranciája csökken, különösen a szklerotizáló változatban.
• Coprocytotramma: zsíros textúra, nem emésztett rost, creatorrhea, steatorrhea, amylorrhoea expresszív exokrin elégtelenséggel.

Egyes orvosok azt javasolják, hogy a jodolipolid-vizsgálatot krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szűrővizsgálataként alkalmazzák . Ennek alapja az a képesség, lipáz lebontani Lipiodol eredményeként felszabadult jodidot, amely a vizelettel választódik ki. A vizsgálatot az alábbiak szerint végezzük. A beteg ürítések 6 órakor reggel, majd lenyeli 30 ml 5% -os oldat Lipiodol, ivás 100 ml vizet. Továbbá, 4 részletben összegyűjtött vizelet :. 1, 1,5, 2 és 2,5 órával mindegyik tételből díj 5 ml vizelet, oxidálódik, 1 ml 10% -rastvorasernoy savat adunk 1 ml 2% -os nátrium-nitrát oldattal és kloroformmal alaposan összerázzuk. Az intenzitás és előfordulási arányának piros (szabad jód) kloroformban indikátorai a lipáz aktivitás jelzi szemikvantitatívan 1-4 inek. A hasnyálmirigy-lipáz normális aktivitásával a következő eredmények figyelhetők meg: 1 adag + vagy ±; 2 rész ++ vagy +; 3 rész +++ vagy ++; 4 rész ++++ vagy +++.

A lipáz elégtelen aktivitása és ennek következtében a hasnyálmirigy elégtelen működése a szín intenzitásának jelentős csökkenésével jön létre.

• Pancreatosimine teszt. Egészséges emberekben a hasnyálmirigy exokrin funkciójának stimulálásakor a szérumban a hasnyálmirigy enzimszintje nem haladja meg a normál felső határt. A hasnyálmirigy patológiájában feltételeket hoznak létre az enzimek vérben való túlzott penetrációjához, ezért tevékenységének növekedése és számos enzim képződése fokozza a fermentémia szintjét. Ez a szérum pancreozimin teszt alapja. Reggel az üres gyomorban 10 ml vért veszünk a vénából, a pancreozimin ugyanazon a tűn keresztül adagolva 2 VD / 1 kg testtömeggel 5 egység / ml koncentrációban. A gyógyszeradagolás sebessége 20 ml, 5 percig. Pancreosimin után azonnal megkezdjük a szekretint 2 kg / testtömeg-kilogrammonként ugyanolyan sebességgel. 1 és 2 órával a stimuláció után 10 ml vért veszünk a páciens vénájából. A kapott három vérrészben meghatároztuk a tripszin, annak inhibitor, lipáz, amiláz.

Pozitív vizsgálati eredménynek tekinthető a fermentémia szintjének növekedése 40% -os eredménnyel összehasonlítva.

Instrumentális adatok

A hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata . A krónikus pancreatitis jelei a következők:

• a hasnyálmirigy szerkezetének heterogenitása fokozott echogenitású területekkel;
• a hasnyálmirigy és a hasnyálmirigy-csatorna meszesedése;
• egyenetlenül bővített víruscsatorna;
• a hasnyálmirigy fejének megnagyobbodása és konszolidációja pszeudotumoros betegséggel;
• a hasnyálmirigy egyenetlen kontúrja;
• a hasnyálmirigy-méret növekedése / csökkenése;
• a hasnyálmirigy echogenitásának diffúz növekedése;
• a légutak elmozdulása a légzés alatt, merevsége a tapintás alatt;
• morbiditás echoscopically kontrollált tapintással a mirigy kivetítésében;
• nincs változás a hasnyálmirigy ultrahangjában a krónikus pancreatitis korai stádiumában.

A röntgenvizsgálat (hipotenzióban végzett duodenográfia) lehetővé teszi a következő jellemző jelek felismerését:

• a hasnyálmirigy meszesedése áttekintő röntgenfelvételen (a krónikus meszes hasnyálmirigy-gyulladás jele);
• a duodenum íve vagy szűkületének kibontakozása (a hasnyálmirigy fejének növelésével);
• depresszió a duodenum leereszkedő részének belső falán; a Frostberg jele - a duodenum leereszkedő részének belső alakja deformálódása a tükörben visszavert 3-as számjegy formájában; a hátsó fal két kontúrja ("a szárny tünete"), a duodenum belső kontúrja;
• a retro-gyomor-bél térfogatának növekedése (ami a hasnyálmirigy testtömegének növekedését jelzi);
• a kontraszt refluxja a hasnyálmirigy-csatornában (duodenográfia kompresszió alatt).

Az endoszkópos retrográd pancreatocholangiography a krónikus pancreatitis következő jeleit mutatja:

• a Virsung csatorna egyenetlen kiterjedése, törött természete, a kontúr deformációja;
• kövek a hasnyálmirigyben;
• a mirigy kontrasztos szegmenseinek heterogenitása;
• a hasnyálmirigy fő csatornájának ürítésének megsértése.

A hasnyálmirigy számítógépes és mágneses rezonancia tomográfiája a méret csökkenését vagy növekedését, a mirigy sűrűségének, a meszesedésnek, a pszeudocisztáknak a változását mutatja.

A hasnyálmirigy radioizotópos beolvasztását metionin használatával, szelén-75-mal jelöltük, annak dimenzióinak növekedésével vagy csökkenésével, az izotóp diffúz egyenetlen felhalmozódásával jellemezhető.

A krónikus pancreatitis differenciáldiagnózisa

Peptikus fekélybetegség: jellegzetes anamnézis, fájdalom kapcsolata az étkezéshez, exacerbációk szezonalitása, hasmenés hiánya.

Epekőbetegség és epehólyag-gyulladás: jellemzői a fájdalom, a jobb felső negyedben sugárzó jobbra és felfelé, a hátsó, a jobb lapocka, a tapintásra való fájdalomnak, a jobb felső negyedben, Kera tünetek Ortner, Murphy. Végezzen ultrahangot és kolecisztográfiát a konkrementumok kimutatására.

A kis és vastagbél gyulladásos betegségei: a hasnyálmirigy exo és endokrin funkcióinak kifejezett megsértése. A differenciáldiagnózis érdekében radiológiai, endoszkópos vizsgálatokat végzünk vastagon és indikációk szerint a vékonybélben, bakteriológiai vizsgálatot végzünk a székletben.

Hasi ischaemiás szindróma: szisztolés zúgás az epigasztrikus régióban, valamint az aortogramok szerinti lerakódás vagy jobb mesenterialis artéria megváltoztatása vagy elzáródása.

Hasnyálmirigy-rák: a megfelelő változások jellemzőek ultrahang, szelektív angiográfia, CT, laparoszkópia biopsziával.

Egyéb szakemberekkel való konzultációra vonatkozó utalások

• Sebész: szükség esetén sebészeti beavatkozás.
• Onkológus: ha hasnyálmirigy-rákot észlel.
• Endokrinológus: endokrin elégtelenség és cukorbetegség kialakulásával.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]