A pubertás késleltetésének diagnózisa

Ismerje meg az örökletes és veleszületett szindrómák megbélyegzését, valamint a szülők és közvetlen rokonok pubertás jellegzetességeit (I. és II. Rokonsági fok). A családtörténetet a páciens rokonaival, főleg az anyával folytatott beszélgetés során kell gyűjteni. Mérje fel a méhen belüli fejlődés jellemzőit, az újszülött korát, a növekedési sebességet és a pszichoszomatikus fejlődést; ismerje meg a lány táplálkozásának életkörülményeit és jellemzőit a születéskor, a fizikai, pszichológiai és érzelmi terhelésekről; határozza meg az életkort átvitt betegségek korát és természetét, a betegségek kezelését és kezelését. Különös figyelmet kell fordítani a rokonok termékenységének és endokrin betegségének jelenlétére vonatkozó információkra. Valamint a fertőző és a szomatikus betegségek a gyermek az első életévben, központi idegrendszeri rendellenességek, traumás agysérülések, valamint jelenlétében lányok ezen állapotok és betegségek jelentősen növeli a valószínűségét a rossz prognózis helyreállítására reproduktív funkciót. A késői pubertás családi formájával rendelkező lányok többnyire az anyától és más közeli hozzátartozóiktól származó menarche-ként vannak jelen, késik és késik a szexuális pilózis vagy az apák külső nemi szervezete. A Callman-szindrómában szenvedő betegeknél tisztábbnak kell lenni a csökkent szagú vagy teljes anozmiás rokonok jelenlétében.

Anyja lányok gonadális nemi mirigyek gyakran rámutatnak, hogy a hatnak rájuk a terhesség alatt káros vegyi anyagok és a fizikai tényezők, magas vagy gyakori sugárterhelés (X-ray, a mikrohullámú, lézer és ultrahangos besugárzás), metabolikus és hormonális zavarok, mérgezés a háttérben a vételi embriotoxikus gyógyszerek és narkotikumokat, amelyek akut fertőző betegségeket hordoznak, különösen a vírus természetét.

A pubertásig a gyermekek XY-diszgenezis gonádok kialakulása nem különbözik egymástól. A serdülőkorban az időleges szexuális embriológiának ellenére az emlőmirigyek kialakulása hiányzik, a menarche nem merül fel.

Fizikai vizsgálat

Magában foglalja az általános vizsgálatot, a magasság és testtömeg mérését. Ugyanakkor feljegyezték a szubkután zsírszövet eloszlásának és fejlettségének jellemzőit, a magasságot és a testtömeget összehasonlították a regionális korosztályokkal; észleljük az örökletes tünetegyütteseket, az átadott műveletek után, beleértve a koponyát is.

A lány pubertásának fokozatait az emlőmirigyek fejlettségi szintje és a szexuális (pubicus) hajhullás figyelembevételével értékelik (Tanner 1969-es kritériumai modern módosításokkal).

A külső nemi szervek vizsgálatakor, a szőrös szőr növekedési vonalával együtt a csikló formáját és méretét, a nagy és kis szájsziták, a himnusz szerkezetét és a húgycső külső megnyitását értékelik. Ügyeljen a szájszárazság bőrének színére, az előtér nyálkahártyájának színére, a genitális traktus elváltozásainak jellegére. A hüvely és a méhnyak falainak vizsgálata (vaginoszkópia) különféle csövekkel vagy különböző méretű, világítással rendelkező gyermekek tükrökkel történjen. A diagnosztikai hibák valószínűségének csökkentése érdekében ajánlatos végbélvizsgálat elvégzése a vizsgálat előestéjén lévő tisztítófelvétel után.

Laboratóriumi kutatás

A hormonok szintjének meghatározása a vérben.

• Szintjének meghatározása FSH, LH, ösztradiol, és a dehidroepiandroszteron-szulfát (valamint a jelzések -. A tesztoszteron kortizol, 17-hidroxi-, pregnenolon, progeszteron, szomatotropin, prolaktin, TSH, szabad tiroxin antitestek thyreoid peroxidáz) lehetővé teszi, hogy meghatározza hormonális rendellenességek mögöttes a pubertás késleltetése. Amikor alkotmányos késleltetés a pubertás, hypogonadotropic hipogonadizmus, és a megfigyelt csökkenése a koncentrációja az LH és FSH. A primer lézió ivarmirigyek a lányok 11-12 éves éves, a szint a gonadotropin sokszor a normál érték felső határának a reproduktív korú nők. Minden beteg késleltetett pubertás ösztradiol szintek megfelelnek dopubertatnogo értékek (kevesebb, mint 60 pmol / l). A tartalom dehidroepiandroszteron-szulfát a lányok hypogonadismus hipergonadotróp korú, Hypogonadotrop hipogonadizmus, beleértve a funkcionális, ez aluli norma.

• Teszt agonisták (analógok) GnRH (betegeknél csont életkor 11 évnél nem informatív). A vizsgálatot a teljes alvás után reggel végezzük. Mivel a gonadotropinok egy pulzáló jellegű, a kezdeti értékek az LH és FSH kétszer kell meghatározni - 15 perc, és közvetlenül a beadás előtt a GnRH. A bazális koncentrációt a két mérés számtani átlagaként számítjuk ki. A készítmény a mindennapi használatra, amely tartalmaz egy GnRH analóg, egyszer adjuk gyorsan intravénásán dózisban 25-50 mg / m ² (tipikusan 100 g) a vénás vérvétel kiinduláskor, 30, 45, 60 és 90 perc. Hasonlítsa össze a gonadotropinok kiindulási szintjét a három legmagasabb stimulált értékkel. Szintjét maximalizálni LH meghatározzuk, általában 30 perccel a beadás után, FSH - után 60-90 perc. Enhancement a gonadotropinok (azonos LH és FSH), hogy értékek nagyobb, mint 5 IU / L jelöli elegendő tartalékot és funkcionalitást betegeknél agyalapi funkcionális éretlensége és betegségek a hipotalamuszban. Szintjének növelése az FSH és 10 IU / L vagy több, és túlsúlyba szintje PH megállapítható hamarosan menarche (éves felmérés). Ezzel szemben, a prevalenciája stimulált LH-szint felett a tartalma FSH gyakori tünete részleges hibák enzimatikus a szexuál szteroidok szintézisét betegeknél késleltetett pubertás. Hiánya hangszóró vagy enyhe szintjének növekedése a gonadotropin stimulált (pubertás alatti értékek 5 IU / L) mutat csökkent lehetőség agyalapi tartalék veleszületett hypopituitarismus vagy szerves természetű. A negatív teszt nem teszi lehetővé, hogy megkülönböztesse a patológiai a hypothalamus és az agyalapi mirigyben. Hiperreaktivitás (30-szoros vagy nagyobb) növelik az LH szint beadására adott GnRH rossz prognózisú csökkentését javasolja, nem hormonális kezelésére lányok késleltetett pubertás. Ugyanakkor a hiperszekréció gonadotropinok beadására az agonista (analóg) GnRH (megnövekedett LH és FSH és 50 NE / l vagy több), beleértve a betegek kezdetben dopubertatnogo szintű gonadotropinok jellemző késleltetett pubertás miatt veleszületett vagy szerzett hiányában petefészek.
• Az ösztradiol szintjének meghatározása vénás vérben 4 óra után és 5-7 nappal a GnRH analóg bevezetése után. Az ösztradiol jelentős növekedést mutat a lányoknál, akiknél a pubertás funkcionális késleltetése és a veleszületett rendellenességek a GnRH receptorokban.
• Az LH szintjének meghatározása éjszakánként 20-30 percen keresztül vagy a vizelet teljes napi kiválasztódásakor. Javítása éjszaka az LH-szekréciót betegeknél gonadotropin tartalmú szérum dopubertatnogo szinten diagnosztizálni az alkotmányos lehetőséget VSL, és nincs különbség a nappal és az éjszaka LH szint - hipogonadotropikus hypogonadism.
• Citogenetikai vizsgálatot végeznek (kariotípus meghatározás) az Y-kromoszóma vagy fragmensei időben történő kimutatására a pubertás hypergonadotropikus késleltetésű betegeknél. Egy molekuláris genetikai vizsgálatban az SRY gén mutációi a betegek mintegy 20% -ánál fordulnak elő.
• A petefészek-antigénekre vonatkozó autoantitestek meghatározása a petefészek károsodásának gyanúja autoimmun természeténél.

Instrumentális módszerek

• Ultrahangja a kismedencei szervek lányok funkcionális késleltetett pubertás mérését biztosítja a méh és a petefészkek, beleértve azon növekedését átmérőjének hasi tüszők válaszul a teszt a GnRH agonisták. Amikor az alkotmányos formájában késleltetett pubertás méh és ivarmirigyek jól láthatóvá, van dopubertatnogo mérete, a betegek többségénél a petefészek tüszők meghatározott egyéni. A hypogonadotropic hipogonadizmus, a petefészkek és a méh fejletlenek élesen, míg hipergonadotróp hipogonadizmus helyett petefészek vagy herék mutatnak sávok, megfosztva a follikuláris berendezés anterioposterior mérete kisebb, mint 1 cm (daganatok hiánya az ivarmirigy).
• Krónikus szomatikus és endokrin betegségekben szenvedő betegeknél a pajzsmirigy és a belső szervek (az indikációk szerint) ökográgiája.
• Az emlőmirigyek ekográfiája. A kép megfelel az idő előtti adjectív korú lányok jellemző relatív nyugalmi időszakának.
• A bal csukló és a csukló radiográfiája a csontkor és a növekedési előrejelzés meghatározásához. A pubertás alkotmányos késedelme, csontkor, növekedés és pubertás megfelel egymásnak. A pubertás izolált gonadotropikus vagy gonadális késleltetésével a csontok kora jelentősen elmarad a naptári korától, és nem haladja meg a 11,5-12 évet a pubertalis periódus fiziológiai befejezése idején.
• MRI az agy lehetővé teszi, hogy tisztázza az állam a hipotalamusz-hipofízis régió Hypogonadotrop forma késleltetett pubertás. Letapogatás hypophysis régió és a hipotalamuszban kis pályán, beleértve a kibővített kontraszt érrendszerében lehetővé teszi tumor kimutatásában átmérője nagyobb, mint 5 mm, veleszületett és szerzett hipoplázia vagy aplázia az agyalapi és a hipotalamuszban, rendellenességek az agyi erek, ectopia neurohypophysis, hiánya vagy megjelölt hypoplasiája szaglógumó betegeknél szindróma Callman.
• Radiológiai koponya - tájékoztató daganatok megbízható diagnosztikai eljárás a hipotalamusz-hipofízis terület deformáló ephippium (input bővítése, megsemmisítése a hátsó, egyre nagyobb a méret, a deformáció és vékonyodik a falak és az alsó út).
• A denzitometria (röntgensugár abszorpciós mérés) minden olyan lány esetében megmutatkozik, amely késlelteti a pubertást a csontok ásványianyag-sűrűségének korai felismerése céljából.
• Oftalmoszkópiával diagnosztikus értéke a diagnózist egy bizonyos pigment retinitis betegeknél szindróma Laurence-Moon Bardet-Biedl, hibák a színlátás és a retina coloboma betegeknél szindróma Kallmann, retinopátia betegeknél késleltetett pubertás diabetes mellitus, krónikus máj- és veseelégtelenség, és a meghatározást a látómezők -, hogy értékelje a károsodás mértékét a látóidegkereszteződést agydaganatok.
• A feltételezett elszigetelt gonadotropin hiány vagy a Turner-szindróma hallásának vizsgálata minimális klinikai megnyilvánulásokkal.
• A szaglásérzet vizsgálata a Callman-szindróma gyanúja miatt hypogonadotrop hypogonadismusban szenvedő betegeknél.

Differenciáldiagnosztika

A ZPS alkotmányos formája

A szülők a lányok késleltetett pubertás hasonló arányok a szexuális érés és a növekedés (2-szer gyakrabban az anya). A betegek azt mondják, a lemaradás a növekedés és súlygyarapodás 3-6 hónapos korban, ami a mérsékelt késést testi fejlődés közötti korosztály 2-3 év. Abban az időben a felmérés a növekedés a lányok, általában megfelel 3-25-percentit mutatói egészséges társaik. Lehetséges, hogy csökkentsék az arány a felső és alsó része a test miatt hosszabb alsó végtag során lassú növekedés csontosodási epifízis hosszú csontok. A lineáris növekedés mértéke a pubertás késleltetésének ilyen formájával nem kevesebb, mint 3,7 cm / g. A pubertás növekedési rátája kevésbé hangsúlyos, 14-18 éves korban fordul elő. Testtömege betegek felel meg a kor normái, de ez a szám még mindig infantilis rovására a gyenge felhalmozódása a bőr alatti zsír a comb és fenék. Biológiai életkor mögött 1,6-4 időrendi hiánya szomatikus zavarok, a fejlődés minden szervek és rendszerek mögött, hogy egyenlő számú évek (retardáció). A jellemző a konstitutív forma késleltetett pubertás - illő fizikai (növekedés) és a szexuális (mell és a szeméremszőrzet növekedés) előtt érési biológiai lejárat (csont kor), és ugyanazt a lag ezek a paraméterek a naptári kor. Nőgyógyászati vizsgálat határozza elégtelen fejlődését a kis és nagy szeméremajkak, a vékony nyálkahártya a vulva, vagina és a méhnyak, méh hipoplázia.

Hipogonadotrop hipogonadizmus

• A klinikai tünetek jelentős késéssel pubertás kombinálva jelei kromoszomális rendellenességek, neurológiai tünetek (ömlesztett, poszt-traumatikus és post-gyulladásos betegségek, a központi idegrendszer), jellegzetes változások az elmeállapot (anorexia és bulimia), sajátos tüneteit endokrin és súlyos krónikus szomatikus betegségek.
• A Kallmann-féle szindrómás lányoknál a fizikai fejlődés nem tér el a regionális korosztálytól. A pubertás késleltetése határozott jellegű. A szindróma leggyakoribb jele az anoszmia vagy a hiposzkóma. Vannak hallásvesztés, agyi ataxia, nystagmus, epilepszia és fejlődési rendellenességek (ajak- vagy szájpadhasadék, párosítatlan maxillaris metszőfog, aplasia vagy hipoplázia izzó látóideg és a vese, rövidülés kézközépcsontok).
• Prader-Willi szindróma a korai gyermekkorban mutat olyan tünetekkel, mint az izom hypotonia csecsemők, levertség támadások, falánkság, törpeség, csökkenti a méret a kéz és a láb, és megrövidítette az ujjak, a bulimia és az a kóros elhízás, az enyhe mentális retardáció, kifejezve makacsság és unalom. Lányok jellegzetes arcvonások (mandula alakú, közel ülő szemek, keskeny arc, egy háromszög alakú száj).
• A Lorenz-Muna-Barde-Biddle-szindrómában a legjelentősebb jel a törpe és a korai elhízás mellett retinitis pigmentosa és coloboma retina. A betegség egyéb tünetei között megfigyelhető az újszülöttek spasztikus paraplegia, polydaktívan, cisztás vese dysplasia, mentális retardáció, diabetes mellitus.
• Lányok szindróma Russell megjegyzése kifejezve az elmaradás a testi fejlődés (törpeség) és nem a pubertás, csontváz aszimmetria, beleértve az arccsontok a koponya, a jellegzetes háromszög alakú arc miatt fejletlensége az alsó állkapocs (gipognatii) és sötét foltok a kávé színű bőr a csomagtartó.
• Szindróma Henda-Shyullera-Christian okozta több ectopia és proliferáció histiocyták az agyban, többek között a hipotalamuszban, szár és hátsó lebeny az agyalapi mirigy, a bőr, a belső szervek és a csontok, és áll a hátralék növekedés és késleltetett pubertás, diabetes insipidus és az érintett szervek és szövetek károsodásának tünetei. Amikor beszivárgás exophthalmus megfigyelt pályára, a csontok, az állkapocs - fogvesztés, időbeli és mastoid csontok - Krónikus középfülgyulladás és a halláskárosodás, végtag csontjai és a bordák - eosinophil granuloma és a törött csontok, a belső szerveket jelöli többszörös tumor tünetek.
• A jelenléte veleszületett GnRH-receptor gén mutáció lehet feltételezni a lányok, akiknek nincs más okok késleltetett pubertás, de egy felmérés, amely kimutatta, kifejezett megnyilvánulása hiányban az ösztrogén hatások. Normál vagy mérsékelten csökkentett LH és FSH szintje (általában 5 NE / l alatt), más normálértékű hipofízis hormonok tartalma és fejlődési rendellenességek hiánya.
• A pubertás alkotmányos késleltetésétől eltérően a hypogonadotrop hipogonadizmus jelei nem szűnnek meg az életkorral.

Hypergonadotropin hipogonadizmus

• Turner-szindróma és variánsai leginkább terhelt patológiai jelei betegek úgynevezett tipikus formája a nemi szervek fejlődési amelynek szerkezeti rendellenességek csak az X kromoszómán (monoszómia X), különösen a rövid karján. A születés, ezek a gyermekek alacsony születési súly és nyiroködéma a kezek és a lábak (Bonnevie-Ullriha szindróma). Növekedési ráta akár 3 évig viszonylag stabil, és némileg eltér a normától, de a csont kor betegeknél 3 éves mögött 1 év. A jövőben, a növekedés üteme lassul haladás, és a csontok kora mögött erősebb. Pubertáskori hirtelen növekedés eltolódott 15-16 év, és nem több, mint 3 cm Jellemző tünetei a Turner-szindróma: aránytalanul nagy pajzs alakú mellkas egymástól távol elhelyezett mellbimbó elmaradott emlőmirigyek ;. A könyök és térdízületek valgus eltérése; multiple birthmarks vagy vitiligo; az ujjak és a körmök IV és V terminál falai hypoplasia; rövid „nyak a Sphinx” a Alar redők fut a fül a váll gerinc ( „flipper” nyak); a szárnyak alakváltozása és a szőrnövekedés alacsony vonala a nyakon. Arcvonások eredményeképpen változik a kancsalság, mongoloid szem bevágás (epicanthus), ptosis a felső szemhéj (ptosis), deformáció fogak, állkapcsi hypoplasia (mikro- és retrognatiya) egy gótikus szájpad. Turner-szindrómás betegeknél gyakran jelentést fülgyulladás és halláskárosodás, vakság, születési rendellenesség a szív, az aorta (coarctatio és stenosis) és a vizelet szervek (patkó vese, a húgyvezeték retrokavalnoe helyen, azok megkettőzése, unilaterális vese-aplasia). Szintén észleltek hipotireózist, autoimmun tüdőgyulladást és diabetes mellitust. Ha törlik a legtöbb formája a megbélyegzés nem proyavlyaetsya.Odnako alapos vizsgálata még a normális növekedéshez a betegek érzékelni tud egy szabálytalan alakú fül, gótikus vagy magas szájpad, az alacsony növekedés a haj, a nyak és hypoplasiája terminál ujjperceket IV és V a kéz- és lábujjak. A szerkezet a belső és külső női nemi szervek, de a nagy és a kis szeméremajkak, hüvely és a méh drámai fejletlen. Kerüléskor kis medencében határt meghatározni éretlen ivarmirigyek mint ehonegativnoe szálak. Mintegy 25% -a lányok Turner-szindrómás spontán pubertás és az első havi vérzés miatt a megőrzése a születésekor elegendő számú petesejt. A pubertalis periódusban a menstruációs betegeket a méh vérzése jellemzi.
• A gonadzsi diszgenesis "tiszta" formája kifejezett szexuális infantilizmust jelent, az izom-, csont- és egyéb rendellenességek fejlődési rendellenességeinek hiányában. Általában a betegek normális növekedést és női fenotípust mutatnak, mint a 46.XX karyotípusúak. A "tiszta" gonadzsi dys-genezisben szenvedő betegek csont kora elmarad a naptári kor mögött, de ez a késés kevésbé hangsúlyos, mint Turner-szindrómával.
• 46, XY diszgenezis ivarmirigyek meg kell különböztetni a központi penész késleltetett pubertás, nemi szervek fejlődési tiszta formában a női készlet ivari kromoszómák és egyéb XY-reverziós padlón. A központi formák késleltetett pubertás betegek XY-dysgenesis jellemző a magas tartalma gonadotropin-releasing hormon a vérben, kisebb méretű ivarmirigyek (a echográfiás tanulmányok) és hiányában follikuláris egység bennük, a felhalmozódott biológiai kor a naptári (3 év vagy több) a központi idegrendszeri patológia hiánya. A „tiszta” formában nemi szervek fejlődési, nem kíséri a szex megfordítása, betegek gonadális különböző XY-negatív szexuális kromatin és a jelenléte az Y-kromoszómák a kariotípus. Ezekben a betegekben a külső genitivitás virilizációja lehetséges. Betegekből származó hamis hím hermafroditizmus, amelyekben, és gonadális és hormonális nemi férfi beteg XY-gonadális származékok különböznek a jelenléte Müller, található disgenetichnyh ivarmirigyek hasi gipergonadotropinemiey alacsony háttér szintjeit ösztradiol és tesztoszteron.

Egyéb szakemberekkel való konzultációra vonatkozó utalások

Konzultáció egy olyan genetikussal, aki hipergonadotropikus formája a késői pubertásnak a genealógiai és citogenetikai vizsgálatokhoz.

Olyan betegeknél, akiknél késleltetett pubertás forduljon egy endokrinológus további diagnózist, áramlási jellemzőit és a cukorbetegség kezelésében, Cushing-szindróma, pajzsmirigy betegség, elhízás, valamint tisztázni a okainak alacsony termet és határozatot lehetőségét kezelés rekombináns növekedési hormon.

Hipogonadotropikus hipogonadizmust szenvedő betegeknél az idegsebész egy konzultációt ad a sebészeti beavatkozás kérdésének megoldására az agy térfogatképződésének detektálása során.

Konzultáció a keskeny gyermekgyógyászokkal, figyelembe véve a pubertás késleltetését okozó szisztémás betegségeket.

Konzultáció egy pszichoterapeutával ideg- és pszichés anorexia és bulimia kezelésére.

Konzultáció egy pszichológussal a lányok pszichoszociális adaptációjának javítása érdekében a pubertás késleltetésével.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],