Agyhalál: klinikai kritériumok

Agyi halálozás klinikai kritériumai

Az agyhalál diagnózisa első pillantásra nem túl bonyolult: meg kell mutatni, hogy az agy leállt, és helyreállítása lehetetlen. Azonban az ilyen diagnózis rendkívüli fontossága abszolút pontosságot igényel az állapot végleges meghatározásában, ezért a legtöbb diagnosztikai vizsgálatot az agyhalál diagnózisára szánják. Hagyományosan kétféle diagnosztikai kritérium létezik - a klinikai tünetek és ezeknek a paraklinikai módszereknek a értelmezése. Ezek szorosan összefüggenek egymással, csak együttesen vizsgálhatók. A klinikai kritériumokat általában elismerik és gyakorlatilag ugyanazok az egész világon. Vizsgálatuk alapját a szerzők írta le, akik először leírták az agy halálát. Abban az időben a jeleket neurológiai kritériumoknak nevezték el egy személy halálára:

• rezisztens bilaterális mydriasis;
• teljes reakció hiánya bármely ingerre (nem aktivitás);
• spontán légzés hiánya, ha a ventilátorról 5 percen keresztül lekapcsolják;
• a vazopresszorok kötelező alkalmazása a vérnyomás fenntartása érdekében;
• az agy bioelektromos aktivitásának hiánya több órán keresztül.

A diagnózis pontosságát javító további vizsgálatok elsősorban az agyhalál szimulálására és a kirekesztettségre irányuló kóros állapotok megfigyelésére vonatkoztak. 1995-ben az USA közzétette az agyhalál diagnosztizálására vonatkozó legújabb szabványokat. Csak tanácsadó jellegűek, és az orvosok intézkedései az állami törvényektől függenek.

Ezért az agyhalál diagnózisának megállapításához jelenleg a következő klinikai tünetek jelenléte szükséges.

• Ennek az állapotnak a fejlődésének oka lehet.
• El kell kerülni a mérgezést, ideértve a gyógyszereket, az elsődleges hipotermiát, a hypovolemiás sokkot, az anyagcserét okozó endokrin kómát, valamint a kábítószerek és az izomrelaxánsok használatát.
• A beteg klinikai vizsgálata során a rektális hőmérsékletnek 32 ° C felett kell lennie, a szisztolés vérnyomás nem lehet alacsonyabb, mint 90 Hgmm. (alacsonyabb nyomáson növelni kell vasopresszoros gyógyszerek intravénás injekciójával). A toxikológiai kutatás eredményeképpen létrejött mérgezést nem veszik figyelembe az agyhalál diagnózisának a tünetei eltűnése előtt történő diagnózisa.
• A következő klinikai tünetek komplexének jelen kell lennie:
  • a tudat teljes és tartós hiánya (kóma);
  • az összes izom ereje;
  • a súlyos fájdalmas ingerlés reakciója a trigeminalis pontok tartományában és a nyaki gerincvelő felett bezáró egyéb reflexek;
  • nincs közvetlen pupilláris reakció a közvetlen fényre. Ebben az esetben tudni kell, hogy a diákokat tágító gyógyszerek nem használatosak. A szemgolyók rögzítettek;
  • szaruhártya reflexek hiánya;
  • oculocephalic reflexek hiánya. Ezeket a reflexeket a méhnyálkahártya gerincének traumás sérülése vagy gyanúja miatt nem vizsgálták;
  • oculobutibularis reflexek hiánya. A reflexek tanulmányozásához kétoldalas kalóriatesztet kell végezni. A végrehajtás előtt gondoskodni kell arról, hogy a dobhártyák ne legyenek perforálva;
  • a garat és a tracheális reflexek hiánya, amelyet az endotracheális cső mozgása határoz meg a légcsőben és a felső légutakban, valamint a katéternek a hörgőkben való előrehaladásával, a titok megmentésére;
  • független légzés hiánya.

Az utolsó pontot részletesebben meg kell vizsgálni. Elfogadhatatlan regisztrálni hiányában légzési egyszerű lekapcsolják őket a lélegeztető, a fejlődő ugyanabban az hipoxia káros hatással van a szervezetre, különösen az agy és a szív, ezért a teszt apnoeticheskoy oksiginatsii használt. Ezt a klinikai vizsgálat eredményeit követően kell elvégezni.

• Az ellenőrzés a vér gáz (P _egy O ₂ és P _a CO ₂ ) kell az egyik a kanülált artéria végtag.
• Kihúzása előtt a ventilátor szükség 10-15 perc elvégzésére szellőztetés módban biztosító normocapnia (p _egy CO ₂ = 35-45 Hgmm) és hiperoxia (p _egy O ₂ > 200 Hgmm); FiO ₂ - 1,0 (azaz 100% oxigén), a tüdő megfelelő szelektív szellőztetése, optimális pozitív vég-kilégzési nyomás.
• Ezután a lélegeztetőgépet kikapcsolják, és 100% -os oxigént adagolnak az endotracheális vagy tracheostomiás csőhöz 6 l / perc sebességgel. A vér gázösszetételének ellenőrzésének szakaszai a következők:
  • a vizsgálat előtt mechanikus szellőztetés esetén;
  • 10-15 perccel a mechanikai lélegeztetés után 100% oxigén;
  • után azonnal megszakad a lélegeztető, majd minden 10 percben, amíg p _és CO ₂ eléri a 60 Hgmm
• Ha ezek vagy magasabb értékek p _és a CO ₂, a spontán légzési mozgások nem visszaállított, apnoeticheskoy oxigenizáció vizsgálat azt jelzi, hogy a légzési központ az agytörzs nem működik. A minimális légúti mozgások megjelenésével a szellőzés azonnal újraindul.

Az apnoe teszthez való hozzáállása továbbra is homályos. Mint ismeretes, az apenikus oxigénellátási tesztet az agyi funkciók elvesztésének ténye alapján végezzük. Nem volt túlélés vagy átmenet a páciens vegetatív állapotára, az agyi funkciók teljesen teljes elvesztésével, de a légúti mozgások megjelenése az apneus oxigenizációs teszt során. Tehát az állapot kimenetele már előre meghatározott, és nincs szükség arra, hogy a terminális állapotban lévő beteg súlyos eljárást mutasson ki. Ismeretes továbbá, hogy az apneciális oxigenizációs teszt az artériás hypotonia és hipoxémia kialakulásához vezethet. Ebben a tekintetben lehetséges az átültetésre alkalmas szervek károsodása. Végül feltételezzük, hogy egy apneciális oxigenizációs teszt a potenciálisan életképes neuronok halálát okozhatja. Számos szerzõ szerint a vizsgálat szövõdményei az esetek több mint 60% -ában (akut artériás hipotenzió - 12%, acidózis - 68%, hipoxémia - 23% stb.) Alakulnak ki. Másrészről az apnea teszt az egyetlen klinikai módja annak, hogy ellenőrizni lehessen a medulla oblongata működését, és a vizsgálat előtti összes újraélesztési intézkedés megfelelő betartásával teljesen biztonságos.

Így az orvosi közösség eddig nem alakította ki egyértelműen az aptienikus oxigenizációs teszt szükségességét és biztonságosságát. A legtöbb kutató hajlamos arra, hogy egy neurológiai vizsgálatot követően megfigyelési időszak végén apneikus oxigenizációs tesztet hajtson végre, és számos, az agyhalál diagnózisát megerősítő paraklinikai technikát alkalmaz. Az Egyesült Államokban és Nyugat-Európa számos országában törvényi alapon megállapították, hogy az apneikus oxigenizációs teszt során a szövődmények kialakulása helyettesítheti az "agyhalálozás" diagnózisát igazoló diagnosztikai tesztek egyikét.

Az "agyhalálozás" diagnózisának megállapításának nehézségeit néha a spinális automatizmusok jelenlétének és formájának téves értelmezéséhez kötik. Különösen drámai szempontból az intenzív osztályon dolgozó közép- és junior orvosok érzékelik őket. Kimutatták, hogy nemcsak az ín reflexek, hanem a komplex motor automatizmusok sem zárják ki az agyhalál diagnózisát. Ennek a jelenségnek a prevalenciája 25-39%, és a legdrámaibb az úgynevezett Lázár jel (a test hullámzása 40-60 ° -on, emelkedő szimuláció).

Gördülő automatizmusok és reflexek agyi halálesetekben

A test egy része	Tünetek jelentkeznek
Nyaki gerinc	Tonic nyak reflex görcsös összehúzódás a nyakizmok, hajlítása A csípőízület válaszul a forgatás a fej, a könyök hajlítást válaszul a forgatás a fej, a váll csökken válaszul a forgatás a fejét, spontán fej fordult félre
Felső végtagok	Egyoldalú kiterjesztés pronation. Az ujjak elszigetelt nyikorása. A váll kialakulása és felemelése, a kezek összekötésével történik
Törzs	A test aszimmetrikus opisztotóniás helyzete. A csomagtartó alsó hátsó rugalmassága, az ülő helyzet szimulálása. Hasi reflexek
Alsó végtagok	Hajtsa be ujjait a megérintésre. A hármas hajlítás jelensége. Jelenség Babinsky

Egyes szerzők úgy vélik, hogy a hármas rugalmasság jelensége komplex és differenciálatlan válaszként tekinthető a stimulációra. Az ilyen reakció lehet az agytörzs folyamatos zárókötegének tünete, az "agyhalál" diagnózisának kivételével.

Agyi halál utánzásának klinikai állapota

Jelenleg olyan körülményeket írnak le, amelyek klinikai képe utánozhatják az agyhalált. Ezek közé tartozik a súlyos hipotermia (28 ° C alatti szívhőmérséklet), az akut mérgezés, beleértve a kábítószer-mérgezést, valamint az akut metabolikus encephalopathiákat, amelyek egy szerv káros működéséhez kapcsolódnak. A legnagyobb érdeklődés a kábítószer-mérgezés. A differenciáldiagnózist velük folyamatosan az "agyhalálozás" diagnózisának klinikai környezetében végzik.

Kábítószerek, amelyek használata megnehezítheti az agyhalál diagnosztizálását

A gyógyszer	Féléletidő, h	A terápiás hatás kiterjedése
Amitriptylin	10-24	75-200 ng / ml
Valproinsav	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamazepin	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamin	2-4	Nincs információ
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Kodein	3	200-350 ng / ml
Kokain	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfin	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / l
Thiopental sodium	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbitál	100	10-20 mmol / ml
Fentanil	18-60	Nincs információ

* A megadott extrakciós sebesség milliliter / óra.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],