Gyulladásos myopathiák: kezelés

Gyulladásos myopathia kezelése

A gyulladásos myopathiában alkalmazott gyógyszerek empirikus jellegűek. Hatékonyságukat nem erősítették meg nagyszabású, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatokban. Ezenkívül sok klinikai vizsgálatban a dermatomyositis és a polimiositis betegek alcsoportjait nem izolálták. Ebben a tekintetben a különbözõ betegségek mindegyikénél különbözõ kezelések tartalma és valódi hatékonysága továbbra sem világos. Így a modern kezelési módok gyakran csak az egyes casuisztikus megfigyeléseken alapulnak. Annak ellenére, hogy hiányoznak az átfogó információk, a legtöbb szakember egyetért abban, hogy az immunszuppresszív terápia számos beteg esetében gyulladásos myopathiában hatékony. Ez etikai nehézségeket teremt majd a jövőben nagyszabású, ellenőrzött vizsgálatok során. Azonban az ilyen vizsgálatok lényeges, hogy értékelje a hatékonyságát az új és specifikusabb megközelítésére gyulladásos myopathia, ellen immunológiai „célokat”, amelyek egyáltalán nem érinti a jelen időben (például komplement-közvetített humorális „támadás” a perimysium tartályokkal dermatomyositis vagy oligoklonális támadás citotoxikus T-limfociták a izomrostokat polimiozitisz).

A kezelés és a dermatomyositis, valamint a polimiositis általában kortikoszteroidokkal kezdődik. Az intravénásan beadott prednizolon kezdeti dózisa 30-100 mg / nap, de agresszívabb megközelítés előnyösebb, mivel annál nagyobb a teljes dózis, annál nagyobb a klinikai hatás a kezelés első néhány hónapjában. Ezenkívül a korábbi kezelés megkezdődik, annál jobb lehet. A késői kezelés hatásossága csökken. A prednisolon napi adagját (80-100 mg vagy 1 mg / kg) általában naponta egyszer, naponta 4-6 héten keresztül kell bevenni, amíg az izomerő nő és / vagy a CPK szintje csökkenni kezd. Noha jelentették, hogy a CK szintjének csökkenése általában előzi meg az izomerő növekedését, megfigyeltünk néhány olyan beteget, akiknél a CKK aktivitás csökkenése az izomgyengeség csökkentése után történt. Így a kortikoszteroid dózisának meghatározásakor mindkét mutatóra összpontosíthat, de a klinikai válasz megbízhatóbb, mint egy laboratóriumi mutatóban bekövetkezett változás.

Egy kedvező reakció, és a hiánya a nemkívánatos mellékhatások prednizolon dózis fokozatosan csökkenthető 20 mg 3-4 hetente, amíg el nem éri (általában 4-6 hónap elteltével) fenntartó dózis 15-20 mg naponta vagy 30 mg minden másnap. Az ezt követő dózis csökkentése előállított nagyon lassan - 2,5 mg (napi bevitelével) vagy 5 mg (fogadásakor egy nap) minden 4-6 hétben, míg megtartja vagy javítja a terápiás hatást. Ahhoz, hogy menteni a hatás gyakran részesülő fenntartó adag prednizolon <10-20 mg minden nap) több hónapon keresztül, olyan betegeknél is, akik jól reagáltak a szteroidok. Retrospektív analízise a kortikoszteroidok és más elfogyasztott immunszupresszív terápiát 113 beteget gyulladásos izombetegségek azt mutatta, hogy a dermatomyositis jobban reagálnak, kezelés prednizolon: 30% -ánál a tünetek visszafejlődött teljesen betegek 60% -ánál volt részleges választ, és csak 10% -ánál volt rezisztens a kezelésre . Betegek körében polymyositis teljes regresszióját a tüneteket figyeltünk meg 10% -ánál, részleges javulást - 73%, nincs hatása - 17%. Az inkluzív myositisben ezek az indexek 0, 58 és 42% voltak.

Súlyos esetekben, gyakran alkalmazzák / nagy adag metilprednizolon (1 g / nap) bevezetésénél. Bár az ellenőrzött vizsgálatok, amelyek összehasonlítva a hatásosságát orális és az intravénás beadási mód, nem hajtjuk végre, magas hatásfok a / a magas szteroid dózisok gyulladásos betegségek vélhetően az immunológiai mechanizmusok (például, vasculitis és kötőszöveti betegségek), indokolja a módszer a dermatomyositis és a polymyositis kezelésére. A tapasztalat azt mutatja, hogy napi metilprednizolon (1 g / reggel 2 órán) 3-5 napig lehetővé teszi, hogy megoldja a problémát a korai enyhítésére aktív gyulladásos folyamat. Ez a kezelési eljárás lehet elvégezni a „nappali kórház” gondos ellenőrzés mellett a szint elektrolitok, glükóz, életjelek, káros érzelmi reakciókat. Egyes esetekben, a nagy dózisú kortikoszteroidok meg kell szakítani, mert a előfordulása egy éles hiperaktivitás, vagy éppen ellenkezőleg, a súlyos depresszió. Az IV-beadás befejezése után a betegeket átviszik a prednizolon bevitelére. Kezdetben egy viszonylag magas dózist írnak elő - 80 mg / nap, mely betegek 2 hétig tartanak. Ezt követően a dózist lépcsőzetesen csökkenthető, első, körülbelül 60 mg / nap (3-4 hétig), majd 50 mg / nap (hét 3-4) és 40 mg / nap (hét 3-4). Egy másik, hogy ez a rendszer egyszer lehet ismételni ( „booster”) in / bevezetésével metilprednizolon 3-4 hetente, de ez a megközelítés sokkal drágább és kevésbé kényelmes a gyakorlatban.

Hiányában objektív bizonyíték a javulás (növekedése izomerő) 3 hónappal a kezdete után az orális vagy intravénás kortikoszteroidok megállapíthatjuk ellenállás kortikoszteroidok - ebben az esetben, eltávolítjuk a gyógyszert fel kell gyorsítani.

Hozzárendelése kortikoszteroidok, gondosan meg kell vizsgálnia a beteget, hogy zárja ki kóros állapotok, amelyek növelik a mellékhatások kialakulásának kockázatát. Jelenlétében a cukorbetegség, gyomorhurut, gyomorfekély, magas vérnyomás, a csontritkulást, vagy fertőzések, mert a szövődmények kockázata kortikoszteroidok ellenjavallt. De még hiányában ezek a feltételek kezelés során a kortikoszteroid mellékhatások jelentkezhetnek, például a súlygyarapodás, csökkent glükóz tolerancia, cushingoid, megnövekedett vérnyomás, gyomorhurut és gyomorfekély, csontritkulás, avaszkuláris nekrózisa a csípő, szürkehályog, zöldhályog, ingerlékenység, a gyermekeknél a növekedés késleltetése. A gyógyszer másnapi bevezetése csökkenti ezeknek a mellékhatásoknak a valószínűségét. Bár nincs olyan tanulmány, amely bizonyítja, a kezelés hatékonyságát, ha vesz egy nap alacsonyabb, mint a napi bevitel a gyógyszer, a legtöbb orvos inkább több hónapig, hogy jelöljön ki egy kortikoszteroid-ig naponta a terápiás hatás nyilvánvaló, majd át a beteget fogadó áramkör a nap folyamán. Annak megakadályozása érdekében mellékhatásai előírt antacidok és a H2-receptor antagonisták, javasoljuk, egy alacsony kalóriatartalmú étrend és korlátozott fogyasztása só. Gyakran vannak arcpír, és az általános ingerlékenység, de sok beteg hajlandó tenni ezekkel a mellékhatásokat, amint megtudjuk, hogy ezek a hatások csökkentik, amint a dózist kortikoszteroidok csökkenteni kell. Az álmatlanság gyengülhet a prednizon korai reggeli felírásával. Ha elviselhetetlen mellékhatások jelentkeznek, csökkentse a prednisolon dózisát vagy szüntesse meg a gyógyszert.

A szteroid myopathia az egyik legsúlyosabb mellékhatás, amelyet nehéz korrigálni. A nagy dózisú prednizolon hosszú távú alkalmazása esetén a 2. Típusú izomrostok szelektív torzulása alakulhat ki, ami az izomgyengeség növekedéséhez vezet. Gyengeség különösen gyakran erősödik az alsó végtagok proximális izmaiban, például a csípő flexorokban. Ugyanazokat az izmokat gyakran érintik, és dermatomyositist vagy polimiositist súlyosbítják. Így a szteroid myopathia nehéz megkülönböztetni a leggyulladásos myopathia progressziójától. A fibrilláció és a pozitív akut hullámok megőrzése (az EMG adatai szerint) a gyulladásos myopathia javára utal. Gyakorlatilag az izomgyengeség növekedését gyakrabban okozza a betegség előrehaladása, és ezért a prednizolon dózisának növelését igényli. Azonban minden ilyen esetben a beteg állapotát gondosan meg kell vizsgálni - ha volt bármilyen jelét szisztémás betegség vagy fertőzés, ami kiváltja a súlyosbodása, nem előzte meg a romlás e az adag növelése prednizolon, amelyben izomcsoportok narosla gyengeség. Például, ha a növekvő gyengesége proximalis izmok az alsó végtagok kísért megnövekedett gyengesége a nyak flexor és a dysphagia nőtt, a szteroid myopathia kevésbé valószínű. Másrészt a szteroid myopathia kombinációja gyulladásos myopathia súlyosbodásával lehetséges. Ebben az esetben van szükség, hogy csökkentsék a kortikoszteroid dózis kompenzálására erre a célra egy másik ( „szteroid helyettesítő”), immunszuppresszív.

Az azatioprin gyakran kortikoszteroidokkal kombinálva alkalmazzák. A dermatomyositist és a polimiozitist szedő betegeknél a prednisolon dózisának csökkentése a mellékhatások kialakulásával vagy a kortikoszteroidokkal szembeni ellenálló képesség elsődleges ágenseként történik. Az azatioprin alkalmazása a kortikoszteroidok alkalmazása előtt nem indokolt. Az azatioprin dózisa 2 mg / ttkg / nap, de néhány klinikus magasabb adagokat alkalmaz - legfeljebb 3 mg / kg / nap. Az azatioprin fő mellékhatásai általában dózisfüggők, ezért a gyógyszer adagjának csökkentésével megszüntethetők. Az azatioprin szedése során csontvelő depresszió léphet fel leukopenia, trombocitopénia és vérszegénység kialakulásával, valamint mérgező májkárosodással. Az azatioprin jelentős hátránya, hogy hatása 3-6 hónapon belül megmutatkozik, ami a gyors hatás elérése esetén gyakorlatilag nem praktikus. Ezért az azatioprin csak a kortikoszteroid hatékonyságának hiányában érdemes hozzáadni a kezeléshez.

Bizonyos jelentések szerint a metotrexát hatékony lehet a gyulladásos myopathiában szenvedő, kortikoszteroidokkal szemben rezisztens betegeknél. A metotrexát gyorsabban hat az azatioprinnél, bár az orális adagolással történő felszívódása változó. A metotrexátnak hepatotoxikus hatása lehet, stomatitis, csontvelő depresszió, pneumonitis. Ha az első 3 hét során orálisan adják be, a metotrexátot hetente 5-10 mg dózisban adják be (2,5 mg 12 órás intervallumon belül), majd fokozatosan 2,5 mg-os adaggal növelik a heti adagot - heti 20-25 mg-ra. A hatóanyagot hetente 0,4-0,8 mg / kg dózisban lehet felírni és intravénásan. Általában a neurológusok gyakran kezelik a gyulladásos myopathiát más immunszupresszorokkal és ritkán használnak metotrexátot.

IVIG gyulladásos izombetegségek leggyakrabban használt meghibásodása után kortikoszteroid kezelés. A gyermekek és az idősek, valamint egyéb kategóriákban a betegek nagy a kockázata a fejlődő szövődmények kortikoszteroid terápia / IVIG gyakran tekintik a gyógyszer első választás. A kombinált vizsgálatok, intravénás immunglobulin okozott klinikailag jelentős javulást 20 23 betegek dermatomyositis, és 11 14 betegek polimiozitisz. Azoknál a betegeknél, dermatomyositis intravénás immunglobulin, mérsékli a súlyosságát izomgyengeség, bőrelváltozások, immunológiai rendellenességek mutatók, és a megnövekedett kapilláris sűrűséget, csökkentett kimutathatósága a membrán támadó komplex véredényekben és mértékének MHC-1 izomrostok. Az eredmények a kontrollált vizsgálatok összehasonlítjuk a különböző kezelési rend még nem számoltak be, de leggyakrabban empirikusan immunglobulint együtt adagoljuk egy teljes adag 2 g / kg, amely adjuk 2-5 napig. Az IV immunglobulin hatása általában legfeljebb 4-8 hétig tart. Ezért a hatás több hónapig történő fenntartása érdekében a hatóanyagot havonta egyszer adagolják ("boosterek"). Ha nincs hatása 3-4 hónapra, akkor a gyógyszer további havi beadása nem megfelelő. Fogadása kis dózisú kortikoszteroidok és a bevezetés a I / immunglobulin szinergikusan hathat, hanem a megerősítését ezt a hatást, kontrollált vizsgálatokra van szükség.

Az IV immunglobulin legfőbb hátrányai a hatás nagy költsége és rövid időtartama, ami szükségessé teszi a havi karbantartás bevezetését. Az IV immunglobulin mellékhatásai általában minimálisak, ha az injekció sebessége nem haladja meg a 200 ml / h értéket, és a dózis 0,08 ml / kg. A mellékhatások közé tartozik a fejfájás, a hidegrázás, a rossz közérzet, a myalgia, a mellkasi kényelmetlenség és a vérnyomás emelkedése, amelyet gyakran az infúziós sebesség csökkenésével korrigálnak. Az anafilaxiás reakciók ritkák, de lehetséges, ha a betegnek alacsony az IgA (esetleg antitestek jelenléte miatt), és az immunglobulin készítmény legalább kis mennyiségű IgA-t tartalmaz. Lehetséges, hogy mérgező hatást fejtenek ki a vesékre, különösen veseelégtelenségben szenvedő egyéneknél. Az aszeptikus meningitis esetét írják le gyakrabban migrénes betegeknél. Magasabb a thromboemboliás szövődmények kockázata is, mivel a IV immunglobulin növeli a szérum viszkozitását.

Az intravénás immunglobulin hatásmechanizmusa még nem tisztázott. Kísérleti adatok azt mutatják, hogy a nagy dózisú immunglobulin gyengítik komplement-függő immunválasz károsodás, hogy lehet felelős a terápiás hatás. Továbbá, a / az immunglobulin képes gátolni a lerakódást a komplement, citokinek semlegesítsék, megakadályozzák Fc-receptor - mediált fagocitózis, csökkenti az autoantitest termelés (köszönhető, hogy a negatív visszacsatolás), illetve egyéb moduláló társított művelet az anti-idiotípusos antitesteket. Az intravénás immunglobulin hatásának mechanizmusa gyulladásos myopathiában még mindig látható.

A ciklofoszfamid és ciklosporin is használják dermatomyositis és polymyositis, de a mellékhatások, a komplikációk lehetőségét során mérsékelt perzisztáló hatékonyságát korlátozza azok használatát, hogy csak bizonyos esetekben több mint agresszív, ellenálló kortikoszteroidok és a növekvő szisztémás tünetek. Ezeknek a vegyületeknek (egyedül vagy más gyógyszerekkel kombinálva) ellenőrzött vizsgálatok hiánya szintén korlátozza használatukat. A ciklofoszfamid orálisan dózisban 1-2,5 mg / kg / nap, a leukociták a kezelés során nem kell alá 2500 / L. Mivel a súlyos mellékhatások - vérzéses húgyhólyaggyulladás, alopecia, meddőség, csontvelő-szuppresszió, és a megnövekedett kockázata a rosszindulatú daganatok - a gyógyszer használata csak az utolsó erőforrás. Ebben a helyzetben, akkor lehet alkalmazni, séma szerint alkalmazott kezelésére nekrotizáló vasculitis - 3 g / a 5-6 napig ellenőrzése alatt a leukociták és granulociták, szükséges az ezt követő fenntartó kezelés, mint a havi injekciók dózisban 750-1000 mg / m ².

Ciklosporin, gátolja a T-sejtek aktiválódását az interleukin-2 vagy más reakciók, amelyek aktiválják a T-sejteket, fejti ki a kötődést egy specifikus immunofilin és okozhat nefrotoxicitás és a májtoxicitás és a magas vérnyomás. Számos tanulmány végzett kisebb csoportok betegek dermatomyositis és polymyositis, jelzett pozitív hatása a ciklosporin, de a magas költségek és a gyógyszer lehetséges mellékhatások korlátozzák annak használatát. A kezelést 6 mg / kg / nap dózisban kezdjük, majd 4 mg / kg / napra csökkentjük a nefrotoxikus hatás kockázatának csökkentése céljából. A hatóanyag koncentrációjának szabályozása a szérumban biztonságosabbá teheti használatát. A szérum ajánlott szintje 100-150 μg / ml.

Elméletileg a plazmapherézis pozitív hatással lehet a gyulladásos myopathiákra, különösen dermatomyositisre, mivel csökkentheti a keringő immun-komplexek és immunglobulinok szintjét. Egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban 39, kortikoszteroiddal szemben polimiozitist és dermatomyositist szenvedő beteg nem tudta bizonyítani a plazmafheresis hatékonyságát.

A myositisnek a dermatomyositis és a polimiositis általi zárványoktól való megkülönböztetésének legfontosabb jellemzője az immunszuppresszív terápia alacsony hatékonysága. A kortikoszteroidokkal szemben rezisztens polimiositis esetén az ismételt biopszia gyakran a myzitisz morfológiai jeleit mutatja be zárványokkal. Mindazonáltal a beültetett myositisben szenvedő betegek egy kis százaléka pozitívan reagál a kortikoszteroidokra. Ezért minden esetben ajánlott a prednizolonnal végzett 3 hónapos próba. Hatás hiányában egy IV immunglobulin kinevezését jelzi. Egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban 19 zárványos myositisben szenvedő betegben "6 (28%) esetben funkcionálisan szignifikáns javulást észleltek. Legjobb esetben azonban a hatás enyhe volt, azonban néhány beteg esetében végzett vizsgálat nem tudta megfelelően felismerni az IV immunoglobulin kedvező hatását myositisben, zárványokkal együtt. További vizsgálatokra van szükség a betegség patogenezisében és a hatékony kezelés megtalálásában.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],