Akut hörgőelzáródás

Az alsó légúti elzáródásos rendellenességek a légcsőben a légcső hártyájának, a nagy és közepes hörgőknek a szintjén történő légmozgás elzáródása következtében jelentkeznek.

Broncho-obstruktív szindrómával járó kóros állapotok és betegségek:

• hörgőasztma;
• akut vagy visszatérő obstruktív hörghurut;
• hörgőgyulladás;
• szívelégtelenség;
• krónikus obstruktív hörghurut;
• tüdőgyulladás;
• mérgezés foszfortartalmú anyagokkal;
• a tracheobronchiális fa daganatos elváltozásai.

Bizonyos esetekben (hörgőasztma, obstruktív hörghurut) a hörgőelzáródás dominál a betegség klinikai képében, másokban (tüdőgyulladás) látensen jelentkezik, de jelentős hatással van az alapbetegség lefolyására és szövődményeket okoz.

A hörgőelzáródás patogenetikai mechanizmusai:

• a hörgők simaizmainak görcse;
• a hörgőfa nyálkahártyájának duzzanata, az ödémafolyadék esetleges átjutásával a hörgők lumenébe;
• a nyálka hiperszekréciója;
• gennyes kéregek, amelyek elzárják a hörgők lumenét;
• a hörgők összeomlása a felfújt alveolusok által kívülről rájuk gyakorolt nyomás miatt;
• hörgődiszkinézia.

A legtöbb esetben a hörgőelzáródás kialakulását minden mechanizmus okozza, de minden egyes betegnél arányuk nem azonos, ami magyarázza a klinikai kép sokféleségét.

Az élet első három évében a hiperkrinia dominál, míg az idősebb gyermekeknél a bronchospasztikus komponens dominál.

A hörgők szintjén kialakuló elzáródás a kilégzési nehézlégzésben, a légzés helyi gyengülésének hátterében fellépő magas hangú zihálásban és a vér gázösszetételének kifejezett zavarában nyilvánul meg.

Obstruktív hörghurut és bronchiolitis

Az obstruktív hörghurutot és bronchiolitist a legtöbb esetben vírusfertőzés okozza allergiás komponenssel kombinálva. Megkülönböztetik a légúti syncytial vírust, a parainfluenzát és a rhinovírusokat. Az utóbbi időben megnőtt a klamidiális és mikoplazmatikus fertőzések szerepe. Az obstruktív hörghuruttal ellentétben a bronchiolitisz a kis hörgőket és hörgőolákat érinti. A hörgőolák beszűrődnek; az átjárhatóság élesen romlik, mint például a hörgőasztma rohamában.

Az obstruktív hörghurut a kisgyermekekre jellemző, a bronchiolitis főként az élet első hónapjaiban élő gyermekekre jellemző.

A betegség hirtelen kezdődik, és hipertermia, légszomj és szorongás formájában nyilvánul meg.

A vizsgálat során a járulékos izmok részt vesznek a légzésben.

A tüdő kopogtatása dobozszerű hangot észlel; a hallgatózás során nagyszámú nedves, túlnyomórészt finom buborékokból álló szörcsögést lehet hallani.

A bronchiolitis természetes következménye a hipoxia (55-60 Hgmm), a metabolikus és respirációs acidózis. A bronchiolitisben a légzési elégtelenség súlyosságát a Fletcher-skála határozza meg.

Akut bronchiolitis súlyossági skála

Kritérium	0 pont	1 pont	2 pont	3 pont
Légzésszám 1 perc alatt	Kevesebb, mint 40	40-50	51-60	Több mint 60
Légzési nehézség	Nem	Némileg	Csak kilégzéskor	Kilégzéskor és belégzéskor MspSS (, 1
A belégzési és kilégzési idő aránya	2,5:1	1.3:1	1:1	Kevesebb, mint 1:1
A járulékos légzőizmok érintettsége	Nem	Kétséges	Mérsékelt	Kifejezett

Az akut hörgőelzáródás szindróma kezelésének elsősegélye a szalbutamol (2-6 év - 100-200 mcg, 6-12 év - 200 mcg, 12 év felett - 200-400 mcg) vagy ipratropium-bromid (2-6 év - 20 mcg, 6-12 év - 40 mcg, 12 év felett - 80 mcg) belélegzése adagoló inhalátorral vagy porlasztóval. Használható kombinált hörgőtágító - ipratropium-bromid + fenoterol (6 éves korig - 10 csepp, 6-12 év - 20 csepp, 12 év felett - 20-40 csepp). Kisgyermekek belélegzéséhez távtartót vagy légkamrát használnak. Fokozott akut légzési elégtelenség esetén hormonokat adnak be (prednizolon 2-5 mg/kg intramuszkulárisan vagy intravénásan), és ismételt hörgőtágító inhalációt (ipratropium-bromid + fenoterol, ipratropium-bromid) végeznek. Ha az inhalációk korlátozottak, 2,4%-os 4 mg/kg aminofillint adnak be intravénásan lassú sugárban 10-15 perc alatt izotóniás nátrium-klorid-oldatban. Kötelező az oxigénterápia 40-60%-os oxigénnel és az infúziós terápia. Súlyos akut légzési elégtelenség és hatástalan légzés esetén tracheális intubáció és kiegészítő mechanikus lélegeztetés 100%-os oxigénnel ajánlott.

Akut bronchiális asztma roham

A hörgőasztma akut rohama akut módon kialakuló vagy fokozatosan súlyosbodó kilégzési nehézlégzés. Klinikai tünetek: nehézlégzés, görcsös köhögés, nehézlégzés vagy zihálás. A hörgőasztma súlyosbodását a kilégzési áramlási sebesség csökkenése jellemzi, ami a FEV1 (az első másodpercben erőltetett kilégzési térfogat) és a spirometria során mért csúcskilégzési áramlási sebesség csökkenésében nyilvánul meg.

A terápia mennyisége a súlyosbodás súlyosságától függ.

A gyermekek asztmás rohamának súlyosságának felmérésére szolgáló kritériumok

Jelek	Enyhe támadás	Mérsékelt támadás	Súlyos támadás	Légzésleállás veszélye (Stofus asthmaticus)
Fizikai aktivitás	Mentett	Korlátozott	Kényszerhelyzet	Hiányzó
Beszélgetési beszéd	Mentett	Korlátozott; egyedi kifejezések	A beszéd nehézkes	Hiányzó
A tudat szférája	Néha izgalom	Gerjesztés	"Izgalom, félelem, légzési pánik"	Zavartság, hipoxiás vagy hipoxiás-hiperkapniás kóma
Légzésszám	A légzés gyors	Kifejezett Kilégző Nehézlégzés	Élesen kifejezett Kilégző Nehézlégzés	Tachypnoe vagy bradypnoe
Járulékos izmok érintettsége, a nyaki árok visszahúzódása	Nincs egyértelműen kifejezve	Kifejezett	Élesen kifejezett	Paradox mellkasi-hasi légzés
Zihálás	Általában a kilégzés végén	Kifejezett	Élesen kifejezett	"Néma tüdő", légzési hangok hiánya
Pulzusszám	Nagyított	Nagyított	Jelentősen megnőtt	Csökkent
FEV1, PEFb% a normál értékhez vagy a beteg legjobb értékeihez képest	>80%	50-80%	<50%-a a normál értéknek	<33%-a a normál értéknek
PO2	É	>60 Hgmm	<60 Hgmm	<60 Hgmm
PaCO2	<45 Hgmm	<45 Hgmm	>45 Hgmm	>45 Hgmm

Algoritmus enyhe hörgőasztma roham kezelésére

Egyetlen hörgőtágító gyógyszer belélegzése adagoló inhalátorral vagy porlasztóval.

Használt gyógyszerek

Szalbutamol (rövid hatású béta2 adrenerg agonista); egyszeri adag inhalátoron keresztül 100-200 mcg, porlasztóval - 1,25-2,5 mg (1/2-1 porlasztó).

Ipratropium-bromid (M-antikolinerg szer); egyszeri adag MDI-n keresztül 20-40 mcg (1-2 adag), 0,4-1 ml porlasztón keresztül.

Kombinált gyógyszer ipratropium-bromid + fenoterol; egyszeri adag 0,5-1 ml porlasztón keresztül, 1-2 adag MDI-vel (50 mcg fenoterol + 20 mcg ipratropium-bromid).

20 perc elteltével felmérik a beteg állapotát. A kezelés hatékonyságának kritériumai a nehézlégzés csökkenése, a száraz zihálások száma a tüdőben és a kilégzési csúcsáramlási sebesség növekedése. Ha kevés pozitív dinamika van, a hörgőtágító ismételt adagját írják fel; ha nincs hatás, az asztmás roham súlyosságát újraértékelik, és a terápiát az állapotnak megfelelően módosítják.

Algoritmus a mérsékelt hörgőasztma rohamának kezelésére

1-2 hörgőtágító belégzése inhalátoron vagy porlasztón keresztül: 2,5 mg (2,5 ml) szalbutamol, 0,5 ml (10 csepp) ipratropium-bromid + fenoterol 6 év alatti gyermekeknek és 1 ml (20 csepp) 6 év feletti gyermekeknek 5-10 perc alatt. Inhalációs glükokortikoszteroidokat alkalmaznak: 0,5-1 mg budezonid porlasztásban, 1-2 mg/kg prednizolon parenterálisan. A terápiát 20 perc elteltével értékelik. Nem kielégítő hatás - hörgőtágító, glükokortikoid ismételt adagja. Adagoló aeroszolos inhalátor vagy porlasztó hiányában 4-5 mg/kg aminofillint adnak be intravénásan lassú sugárban 10-15 perc alatt izotóniás nátrium-klorid-oldatban. Enyhe vagy közepes roham megszűnése után a béta2-adrenerg agonistákkal végzett kezelést 4-6 óránként kell folytatni _24-48 órán keresztül; Mérsékelt roham esetén át lehet térni tartós hörgőtágítókra (béta2 adrenerg agonisták, metilxantinok), amíg a klinikai és funkcionális paraméterek normalizálódnak. Szükséges az alapvető gyulladáscsökkentő terápia felírása vagy korrigálása.

Algoritmus a súlyos hörgőasztma roham kezelésére

Használjon béta2 adrenerg agonistákat 20 percenként 1 órán keresztül, majd 1-4 óránként, vagy végezzen hosszú távú porlasztást.

Előnyben részesített porlasztásos alkalmazás: szalbutamol 2,5 mg vagy ipratropium-bromid + fenoterol 0,5-1 ml, budezonid 0,5-1 mg, szisztémás glükokortikoszteroidok - 60-120 mg prednizolon intravénásan vagy 2 mg/kg orálisan. Ha a beteg nem tud csúcskilégzési áramlást létrehozni, adrenalint adnak be szubkután 0,01 ml/kg vagy 1 mg/ml dózisban, a maximális dózis 0,3 ml. Ha nincs inhalációs felszerelés (porlasztó és adagoló inhalátor nem áll rendelkezésre), vagy ha a hatás nem elegendő, 2,4%-os aminofillint adnak be intravénásan lassú sugárban 20-30 perc alatt, majd (szükség esetén) intravénásan cseppinfúzióban 6-8 óra alatt. A kezelés hatékonyságát a következőképpen értékelik: ha az eredmény kielégítő (állapot javulása, a kilégzési csúcsáramlási sebesség növekedése, S _a 0 ₂ ), akkor 24-48 órán keresztül 4-6 óránként porlasztót, 6 óránként 1-2 mg/kg szisztémás glükokortikoszteroidokat alkalmaznak; ha nem kielégítő (tünetek súlyosbodnak, a kilégzési csúcsáramlási sebesség nem növekszik, S _a 0 ₂ ) - szisztémás glükokortikoszteroidok ismételt adagolása: 2 mg/kg intravénásan, intramuszkulárisan [összesen legfeljebb 10 mg/kg x nap] vagy per os egy év alatti gyermekeknek - 1-2 mg/kg x nap), 1-5 év - 20 mg/nap, 5 év felett - 20-60 mg/nap; aminofillin - intravénásan folyamatosan vagy frakcionáltan 4-5 óránként a vér teofillin koncentrációjának szabályozása mellett.

A roham megszűnése után 4 óránként hörgőtágítókat kell felírni: rövid hatású béta2 agonistákat 3-5 napig, esetleg tartós hörgőtágítókra (béta2 adrenomimetikumok, metilxantinok) való áttéréssel; szisztémás kortikoszteroidokat intravénásan, intramuszkulárisan vagy per os 3-5 napig (1-2 mg/kg x nap), amíg a hörgőelzáródás megszűnik. Az alap kortikoszteroid terápia korrekciója az adag 1,5-2-szeresére emelésével.

Algoritmus az asztmás állapot kezelésére

Oxigénterápia 100%-os oxigénnel, vérnyomás, légzésszám, pulzusszám monitorozása, pulzoximetria szükséges. Prednizolon 2-5 mg/kg vagy dexametazon 0,3-0,5 mg/kg intravénásan; adrenalin 0,01 ml/kg szubkután vagy 1 mg/ml (maximális dózis legfeljebb 0,3 ml). Hatás hiányában 2,4%-os 4-6 mg/kg aminofillint alkalmazunk intravénásan 20-30 percig, majd folytatjuk 0,6-0,8 mg (Dkg x óra) dózisban, izotóniás nátrium-klorid-oldat és 5%-os glükózoldat (1:1) alkalmazásával. A fokozódó hipoxia intubációt, mesterséges lélegeztetést, glükóz-só oldatokkal történő infúziós terápiát igényel 30-50 ml/kg dózisban, percenként 10-15 csepp sebességgel.

Idegentestek a légzőrendszerben és aspirációs szindróma

Egy idegen test részlegesen vagy teljesen elzárhatja a légutakat.

Az elzáródás klinikai tünetei:

• hatástalan köhögés;
• belégzési nehézlégzés a járulékos izmok érintettségével; az orr szárnyainak részvétele a légzésben;
• ziháló hangok kilégzéskor;
• stridor;
• a bőr és a nyálkahártyák cianózisa.

Külföldi testek szavazása

Az összes leszívott idegen test többsége a hörgőkbe jut, és csak 10-15%-uk marad a gége vagy a szájüreg szintjén, és a vizsgálat során eltávolítható. Állandóan ható negatív tényező az aspiráció óta eltelt idő. A kidobódó idegen testeket külön csoportba soroljuk a nagy életveszély és a klinikai tünetek miatt. Az ilyen testek többsége sima felszínű (görögdinnye, napraforgó, kukorica, borsómag). Köhögés, nevetés vagy aggódás esetén könnyen mozognak a légcső-hörgőfában, a légáramlatok a hangrésbe repítik őket, irritálva a valódi hangszálakat, amelyek azonnal bezáródnak. Ekkor hallható az idegen test csapódásának hangja (akár távolról is). Előfordul, hogy egy kidobódó test beszorul a hangrésbe, és fulladásos rohamot okoz. A kidobódó testek alattomossága abban rejlik, hogy a leszívás pillanatában a beteg a legtöbb esetben rövid távú fulladásos rohamot tapasztal, majd állapota egy ideig javul. A hangszálak elhúzódó görcsével halálos kimenetel lehetséges.

Fixált idegen testek

A légcsőbe rögzült idegentesttel rendelkező betegek állapota súlyos lehet. Hirtelen köhögés jelentkezik, a légzés gyors és nehézkes lesz, a mellkas rugalmas területeinek visszahúzódása megjelenik, és kifejezett akrocianózis alakul ki. A gyermek megpróbál olyan testhelyzetet felvenni, amely megkönnyíti a légzést. A hangja változatlan. Ütés közben dobozszerű hang hallható a tüdő teljes felületén; hallgatózáskor mindkét oldalon egyformán gyengült légzés tapasztalható. A légcső elágazásának területén rögzült idegentestek nagy veszélyt jelentenek. Légzés közben az egyik vagy a másik oldalra elmozdulhatnak, és elzárhatják a fő hörgő bejáratát, ami annak teljes elzáródását okozza, pulmonális atelektázia kialakulásával. A beteg állapota ezután romlik, a nehézlégzés és a cianózis fokozódik.

A hányadék belélegzése gyakran előfordul kómában lévő gyermekeknél, altatás alatt, mérgezés vagy egyéb okok miatti központi idegrendszeri depresszió esetén, azaz olyan esetekben, amikor a köhögési mechanizmus károsodott. Az étel belélegzése főként az élet első 2-3 hónapjában lévő gyermekeknél figyelhető meg. Amikor az étel a légutakba kerül, a nyálkahártya reaktív ödémája alakul ki; savas gyomornedv belélegzésekor a légutak toxikus ödémája (Mendelson-szindróma) csatlakozik a helyi reaktív ödémához. A klinikai tünetek a gyorsan növekvő fulladás, cianózis, súlyos gégegörcs és hörgőgörcs, valamint a vérnyomásesés.

Annak ellenére, hogy az idegentest-aspiráció valószínűségére utaló egyértelmű klinikai kép egyértelmű, a diagnózis felállítása nehézkes lehet, mivel a legtöbb, nyíltan reagáló idegentest esetében a fizikai elváltozások minimálisak.

Elsősegély - az idegen test lehető leggyorsabb eltávolítása, a hörgők és hörgőcskék görcsének megszüntetése. 1 év alatti gyermekeknél 5-8 ütést kell leadni a hátára (a gyermeket egy felnőtt karjára helyezik, hassal lefelé, fejjel a test alatt), majd megfordítják a gyermeket, és több lökést kell leadni a mellkasára (a szegycsont alsó harmadának szintjén, egy ujjal a mellbimbók alatt). 1 év feletti gyermekeknél Heimlich-műtétet kell végezni (legfeljebb 5 alkalommal), az ülő vagy álló gyermek mögött. Ha az idegen test látható, azt karcinómával, csipesszel, Magill-csipesszel távolítják el; a hányást, az ételmaradékokat a szájgaratból szívással távolítják el. A légutak szabaddá tétele után 100%-os oxigént kell beadni maszk vagy lélegeztetőballon segítségével.

Részleges légúti elzáródás esetén (normális bőrszín és köhögési reflex mellett) azonnali beavatkozás nem javasolt. Gyermekeknél az idegentestek digitális vizsgálata és vakon történő eltávolítása ellenjavallt, mivel fennáll az idegentest mélyebbre kerülésének lehetősége, ami teljes elzáródást okozhat.

Sürgősségi ellátás során a beteget drenázs pozícióba helyezik, leengedett ágyfejjel. A lehető leggyorsabban tracheális intubációt, valamint tracheális és hörgőtartalom leszívást végeznek az elzáródás megszüntetése érdekében. Az endotracheális tubuson lévő felfújható mandzsetta védi a légutakat a hányás ismételt bejutásától. Ha nem figyelhető meg hatékony spontán légzés, mesterséges lélegeztetést végzünk. 50 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatot fecskendezünk a légutakba a tubuson keresztül, majd szívással evakuáljuk. Az eljárást többször megismételjük, amíg a légutak teljesen szabaddá nem válnak. Ha az intubáció korlátozott, konikotómiát, a cricothyreoid szalag szúrását, nagy kaliberű katéter behelyezését vagy a légcső 2-3 nagy átmérőjű tűvel történő szúrását végezzük. Oxigénterápia 100%-os oxigénnel.

Kórházi ápolás kötelező akkor is, ha idegen testet távolítunk el; a szállítás mindig ülő helyzetben történik.

Tüdőödéma

A tüdőödéma a tüdőben lévő extravaszkuláris folyadék térfogatának kóros növekedése, amely a pulmonális erekben megnövekedett hidrosztatikai nyomás, a vérplazma onkotikus nyomásának csökkenése, az érfal permeabilitásának növekedése, az intrathoracalis nyomás és a vér szisztémás keringésből a pulmonális keringésbe történő újraelosztása következtében alakul ki.

A tüdőödéma típusai:

• kardiogén;
• nem kardiogén.

Gyermekeknél gyakrabban fordul elő nem kardiogén tüdőödéma, melyet a mellkasban fellépő negatív nyomás hirtelen növekedése okoz megoldatlan légúti elzáródás esetén, a spontán légzés újraindulása a leállás után, valamint elhúzódó kardiopulmonális újraélesztés, aspiráció, súlyos hipoxia (fokozott kapilláris permeabilitás), fulladás. Gyermekeknél kardiogén ödéma alakul ki mitrális billentyűhibák, aritmiák, szívizomgyulladás, túlzott infúziós terápia okozta hiperhidratáció okozta bal kamrai elégtelenség esetén.

Klinikai tünetek: légszomj, véres köpettel járó köhögés.

A hallgatózás nedves szörcsögést, néha gurgulázó légzést mutat. A tachycardia tachyarrhythmiába, szívritmuszavarba megy át; nehézlégzés jelentkezik a mellkas rugalmas területeinek visszahúzódásával. A vizsgálat során lábduzzanat, a szív széleinek tágulata látható.

Fontos mutató a centrális vénás nyomás növekedése (15-18 cm H2O).

Légzőszervi és metabolikus acidózis alakul ki.

A tüdőödéma kezelése a beteg felemelésével kezdődik (az ágy fejrészének megemelése). A furoszemidet intravénásan adják be 1-2 mg/kg dózisban, ha nincs hatás, az adagolást 15-20 perc elteltével megismételik; prednizolont 5-10 mg/kg. Oxigénterápia kötelező 40-60% oxigénnel, 33%-os alkoholon keresztül átengedve; spontán légzés pozitív kilégzésvégi nyomáson. Ha a megtett intézkedések hatástalanok, át kell térni gépi lélegeztetésre pozitív kilégzésvégi nyomáson; 2 év feletti gyermekeknek 1% trimeperidint kell intramuszkulárisan vagy intravénásan beadni (0,1 ml/életév). Kórházi ápolás intenzív osztályon.

Akut intrapleurális feszültség szindróma

A mellhártya üregében fellépő akut feszültség spontán vagy traumás feszült pneumothorax, helytelen orvosi beavatkozások következtében alakul ki. Spontán pneumothorax előfordulhat látszólag egészséges gyermeknél, hörgőasztmában, tüdőgyulladásban, cisztás fibrózisban, hörgőtágulatban.

A pneumothoraxot hirtelen fellépő, gyorsan fokozódó nehézlégzés és cianózis, mellkasi fájdalom, kifejezett tachycardia paradox pulzussal, artériás hipotenzió és a mediastinális eltolódás az egészséges oldalra jellemzi. A halál perceken belül beáll az akut hipoxia és az elektromechanikus disszociáció következtében.

A sürgősségi ellátás 100%-os oxigénnel végzett oxigénterápiával kezdődik. A tenziós pneumothorax fő beavatkozása a pleurális üreg félig fekvő helyzetben történő szúrása altatásban (1-2 ml 0,5%-os novokain) a második bordaközi térben, az elülső vagy középső hónaljvonal mentén, az alatta lévő borda felső széle mentén. A folyadék (vér, genny) eltávolításához az ötödik bordaközi térben, a középső hónaljvonal mentén szúrást végeznek. Ha a beteg eszméletlen, érzéstelenítést nem alkalmaznak. A tű eltávolításakor a szúrás körüli bőrt ujjakkal összenyomják, és Cleollal kezelik.

A billentyű eredetű pneumothorax kezelési módjai - passzív drenázs Bulau szerint.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]