Akut májelégtelenség gyermekeknél

A gyermekek akut májelégtelensége (ALF) a máj szintetikus funkciójának gyorsan fejlődő rendellenessége, amelyet súlyos koagulopátia és hepatikus encephalopathia jellemez. Az akut májelégtelenség diagnózisának előfeltétele a májbetegség hiánya. A PTI csökkenése vagy a protrombin idő növekedése, valamint a véralvadási V. faktor koncentrációjának a normális érték több mint 50%-ával történő csökkenése figyelhető meg, a hepatikus encephalopathia bármely, 26 hétnél rövidebb ideig tartó stádiumával kombinálva.

A „fulmináns májelégtelenség” kifejezést először Trey és Davidson vezette be 1970-ben egy olyan klinikai szindróma meghatározására, amelyet akut kezdet, koagulopátia és hepatikus encephalopathia jellemez, amely a kezdetétől számított 8 héten belül jelentkezik.

A szubfulmináns májelégtelenség diagnózisát akkor állítják fel, ha a májelégtelenség 26 héten belül hepatikus encephalopathia nélkül alakul ki.

Bizonyos esetekben az akut májelégtelenség korábban nem diagnosztizált májbetegség hátterében jelentkezik. Például az akut májelégtelenség lehet a Wilson-kór vagy az alfa-1-antitripszin-hiány első tünete. Ha korábbi betegségeket észlelnek, az „akut májelégtelenség” kifejezést nem használják (mivel a betegség időtartama meghaladja a 26 hetet). Azonban néha lehetetlen megállapítani a krónikus májbetegség tényét. Kivételt képeznek a Wilson-kórban szenvedő betegek, akiknek hátterében hepatitis B vírusfertőzés vagy autoimmun hepatitis alakul ki. Ezek a betegségek a rövid távú (kevesebb mint 26 hétig tartó) májelégtelenség közvetlen okai.

A sárgaság kimutatása utáni hepatikus encephalopathia kialakulásának időpontjával kapcsolatban használt fogalmak:

• Hiperakut májelégtelenség (kevesebb, mint 7 nap).
• Akut májelégtelenség (8-28 nap).
• Szubakut májelégtelenség (4-12 hét).

ICD-10 kód

K 72 0 Akut és szubakut májelégtelenség.

K 72 9 Májelégtelenség, meghatározatlan.

Az akut májelégtelenség epidemiológiája

Az akut májelégtelenség prevalenciája viszonylag alacsony. Tanulmányok kimutatták, hogy az Egyesült Államokban évente körülbelül 2000 esetet diagnosztizálnak. Az oroszok körében az akut májelégtelenség előfordulási gyakoriságáról az irodalomban nincsenek adatok. Az akut májelégtelenség okozta halálozás átlagosan évi 3-4 fő 1 millió lakosra vetítve, és számos tényezőtől függ, elsősorban a beteg etiológiájától és életkorától. Az akut májelégtelenség prognosztikailag legkedvezőtlenebb okai a vírusos hepatitis B és a hepatitis delta, valamint az életkor (10 év alatti és 40 év feletti).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mi okozza az akut veseelégtelenséget?

A vírusos és gyógyszer okozta hepatitisz az akut májelégtelenség fő okai. Az Egyesült Államokban szerzett adatok szerint az esetek több mint felében az akut veseelégtelenség gyógyszer okozta májkárosodás miatt alakul ki. Az esetek 42%-ában az akut veseelégtelenséget a paracetamol túladagolása okozza. Európában az akut veseelégtelenség okai között az első helyet szintén a paracetamol túladagolása foglalja el. A fejlődő országokban a vírusos hepatitis B és a delta (koinfekcióként vagy felülfertőzésként) dominál az akut veseelégtelenséget okozó betegségek között. Más vírusos hepatitiszek ritkábban okoznak akut veseelégtelenséget. A betegek körülbelül 15%-ánál nem állapítható meg az akut májelégtelenség oka.

Az akut májelégtelenség okai

Hepatitis A, B (+5), C, E, G7 vírusok	Epesavszintézis zavara
Citomegalovírus	Galaktozémia
Herpes simplex vírus	Fruktozémia
Epstein-Barr vírus	Tirozinémia
Paramyxovírus	Újszülöttkori hemokromatózis
Adenovírus	Wilson-kór
Gyógyszerek és toxinok	α-1-antitripszin hiány
Dózisfüggő	Neoplasztikus
Acetaminofen	Limfóma
CCI4	Májáttétek emlő- vagy tüdőrákból, melanomából
Amanita gombamérgezés	Terhességgel kapcsolatos
Sárga foszfor	Akut zsírmáj terhesség alatt
Bacillus cereus toxin	HELLP-szindróma (hemolízis, emelkedett májfunkciós tesztek, csökkent vérlemezkeszám)
Sajátos	Egyéb okok
Halotán	Budd-Chiari-szindróma
Izoniazid	Veno-okkluzív betegség
Rifampicin	Autoimmun hepatitisz
Vaproinsav	Ischaemiás sokk máj
Diszulfiram	Hőguta
Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek	Kilökődési reakció májátültetés után
Nortriptilin	Kriptogén
Reye-szindróma (szalicilsav)
Gyógynövényes gyógyszer
Más

Az akut májelégtelenség tünetei

Az akut májelégtelenség fő klinikai tünetei a sárgaság (nem mindig diagnosztizálható) és a jobb hipochondriumban jelentkező fájdalom. A máj vizsgálata nem mutat nagyobbodást. Jellemző az ascites kialakulása, súlyos esetekben perifériás ödémával és anasarca-val való kombinációja. A bőr felszínén néha vérömlenyek találhatók. Gyakran megfigyelhető a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának vérzése, a betegeknél szurokszerű széklet (melena) vagy véres hányás jelentkezik. Különböző súlyosságú encephalopathiát és megnövekedett koponyaűri nyomást állapítanak meg. Agyödéma esetén szisztémás hipertónia, hiperventiláció, megváltozott pupillareflexek, izommerevség, súlyos esetekben pedig decerebrációs kóma jelentkezik.

Nagy dózisú paracetamol bevétele után az első napon étvágytalanság alakul ki, a beteget hányinger és hányás zavarja (ezek később elmúlnak). Ezután a fent leírt akut májelégtelenség tünetei jelentkeznek.

Gombamérgezés esetén súlyos hasi fájdalom és vizes hasmenés jelentkezik, amely a gomba elfogyasztása után 6-24 órával jelentkezik, és több napig (általában 1-4 napig) tart. 2-4 nap elteltével tüdőembólia (PE) lép fel.

Akut májelégtelenség diagnózisa

[ 6 ], [ 7 ]

Laboratóriumi kutatás

• Trombocitopénia.
• A máj szintetikus funkcióját tükröző indikátorok változásai. Az albumin és a koleszterin, a V. véralvadási faktor és a fibrinogén koncentrációjának csökkenése, az AChE aktivitásának csökkenése, a PTI csökkenése (vagy a protrombin idő megnyúlása).
• Jelentős mértékben megnő az ALT és AST transzaminázok aktivitása. Paracetamol-túladagolás esetén az AST aktivitás meghaladhatja a 10 000 U/l-t (normál érték - akár 40 U/l). Az alkalikus foszfatáz aktivitásának növekedése nem mindig figyelhető meg.
• Megnövekedett bilirubin és ammónia koncentrációja a vérszérumban.
• Hipoglikémia.
• Megnövekedett szérum laktátszint.
• A kreatinin és a karbamid koncentrációjának növekedése a vérszérumban (hepatorenális szindróma kialakulásával).

Az akut májelégtelenség instrumentális diagnosztikája

Az ultrahang- és Doppler-vizsgálat nem specifikus változásokat tár fel: az érrendszer kimerülését, különböző fokú portális véráramlási zavarokat és szabad folyadékot a hasüregben. A máj mérete kicsi.

A májbiopszia szövettani vizsgálata hepatociták nekrózisát mutatja, amely a legtöbb esetben nem teszi lehetővé a betegség okának megállapítását. Akut májelégtelenség esetén a hypocoagulatio miatti vérzés nagy valószínűsége miatt nem végeznek punkciós biopsziát. Ezt a vizsgálatot csak akkor végzik, ha májátültetésre van szükség, vagy boncolás során.

Akut májelégtelenség kezelése

Az akut májelégtelenség kezelésének alapja az etiológiai tényezők (ha kimutathatók) kiküszöbölésére irányuló intézkedésekből és a szindrómán alapuló terápiából áll, amely lehetővé teszi a szövődmények korrekcióját.

Paracetamol-mérgezés esetén a gyomormosást széles csövön keresztül végzik. Ha tablettát találnak a mosóvízben, enteroszorbenseket (például aktív szenet) írnak fel. Ha a mosóvízben nincs tabletta, akkor 140 mg/kg acetilcisztein adása ajánlott (egyszerre nazogasztrikus szondán keresztül), majd 70 mg/kg szájon át 4 óránként három napon keresztül. Az acetilcisztein a legnagyobb hatást a paracetamol-mérgezést követő első 36 órában alkalmazva fejti ki.

A mérgezés leggyakoribb okai az Amatia és a Galerina nemzetségbe tartozó gombák. Az Amatia nemzetségbe tartozó gombák α-amanitint tartalmaznak, amely toxikus hatást fejt ki azáltal, hogy visszafordíthatatlanul gátolja az RNS-polimerázt. Ennek az állapotnak a terápiája magában foglalja a szilibinin [szájon át, 20-50 mg / (kg x nap) dózisban] és a penicillin G [intravénásan, 1 mg / (kg x nap) vagy 1 800 000 NE / (kg x nap) dózisban] alkalmazását. A szilibinin hatása azon alapul, hogy képes megakadályozni az α-amanitin hepatociták általi megkötését és fokozni az antioxidáns aktivitást. Ez a gyógyszer a mérgezést követő első 48 órában fejti ki maximális hatását. A penicillin G segít csökkenteni az α-amanitin koncentrációját az epében azáltal, hogy megszakítja a toxin enterohepatikus keringését.

Bármilyen etiológiájú akut májelégtelenség kimutatása esetén teendő intézkedések:

• Megfelelő oxigénellátás biztosítása. Biztosítson további oxigént és szükség esetén gépi lélegeztetést.
• Az anyagcserezavarok, az elektrolitok és a sav-bázis egyensúly korrekciója.
• Hemodinamikai paraméterek monitorozása.
• Az intrakraniális nyomás szabályozása.
• A hipoglikémia korrigálására parenterális glükózt kell beadni.
• Mannit adása az ICP csökkentése érdekében.
• Protonpumpa-gátlók vagy hisztamin II receptor blokkolók parenterális beadása a gyomor-bélrendszeri vérzés megelőzésére.

Az akut májelégtelenség szövődményeinek kezelése

Máj encephalopathia

A PE korrigálásához korlátozni kell az étellel bevitt fehérje mennyiségét, és szájon át 3-10 g/nap laktulózt kell felírni (egy év alatti gyermekeknek - 3 g/nap, 1-6 éves korig - 3-7 g/nap, 7-14 éves korig - 7-10 mg/nap).

Agyi ödéma

Az általános intézkedések közé tartozik a pihenés biztosítása és a fej egy bizonyos pozíciója (100 fokos szögben a vízszintes felülethez képest), az artériás hipotenzió és hipoxémia megelőzése. A specifikus terápia a mannit óránkénti 0,4 g/kg dózisban történő felírása (intravénás bólusban), amíg az ICP normalizálódik. Meg kell jegyezni, hogy ennek a gyógyszernek a használata hatástalan veseelégtelenség és a vérszérum hiperozmolaritása esetén. Májkóma kialakulásában a hiperventiláció gyakran pozitív hatással van. Az akut májelégtelenség okozta agyödéma kezelésében a glükokortikoid gyógyszerek adagolása nem megfelelő (a hatás hiánya miatt).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hipokoaguláció

Az FFP-t [intravénásan cseppinfúzióban 10 ml/(kg x nap) dózisban] és a vicasolt [intramuszkulárisan vagy intravénásan 1 mg/(kg x nap) dózisban] adják be. Ha a gyógyszerek nem elég hatékonyak, véralvadási faktorokat alkalmaznak (Feiba TIM-4 Immuno - II, VII, IX és X véralvadási faktorok kombinációban 75-100 NE/kg). A hipokoaguláció hátterében fellépő gyomor-bélrendszeri vérzés megelőzése érdekében protonpumpa-gátlókat vagy II-es típusú hisztaminreceptor-blokkolókat parenterálisan adnak be [például quamatelt 1-2 mg/(kg x nap) dózisban 2-3 adagban, de legfeljebb 300 mg/nap].

Hepatorenális szindróma

A kezelési intézkedések közé tartozik a basálsejtes celluláris...

A szepszis kialakulása antibakteriális gyógyszerek alkalmazásának indikációja. A gyógyszereket a tenyésztett mikroflóra érzékenységének figyelembevételével írják fel. Az antibiotikumok alkalmazását pentaglobinnal végzett passzív immunizálással kombinálják. Újszülötteknek 250 mg/kg, csecsemőknek 1,7 ml/(kg/óra) intravénás cseppinfúziót írnak fel. Idősebb gyermekeknek és felnőtteknek 0,4 ml/(kg/óra) adagolás ajánlott, amíg el nem érik a 100 ml-es összdózist, majd a következő 72 órában folyamatos pentaglobin4 infúziót kell végezni [0,2 ml/(kg/óra) sebességgel, az adagolás sebességét 15 ml/(kg/óra)-ra növelve].

Ha a konzervatív kezelés hatástalan, és nincsenek ellenjavallatok, májátültetés javasolt. A májátültetés indikációinak meghatározása rendkívül nehéz feladat. Még súlyos akut májelégtelenség esetén is van esély a gyógyulásra. Másrészt más szervekben, beleértve az agyat is, bármikor visszafordíthatatlan változások léphetnek fel, amelyeket a májátültetés ellenjavallatának tekintenek.

Akut májelégtelenség kialakulásában a spontán felépülés ritkán fordul elő olyan betegeknél, akiknél a máj szintetikus funkciója jelentősen csökkent (alacsony albuminkoncentráció, súlyos koagulopátia), magas bilirubinszint, alacsony ALT-aktivitás, valamint a betegség kezdete és az encephalopathia jeleinek megjelenése között hosszabb idő telik el.

A májátültetés indikációinak meghatározásának kritériumai akut májelégtelenség kialakulásában (különböző vizsgálatok adatai alapján):

• 299 µmol/l fölé emelkedett bilirubinkoncentráció.
• Megnövekedett protrombin idő (több mint 62 másodperc).
• Az ALT aktivitás 1288 U/l alá csökkent.
• Leukocitózis (több mint 9 ezer).
• A betegség időtartama a PE kialakulása előtt több mint 10,5 nap.
• Két év alatti életkor.

Az akut májelégtelenség megelőzése

A megelőzés magában foglalja az akut májelégtelenséget okozó májbetegségek kezelését és megelőzését, a potenciálisan májkárosító anyagok, a gyógyszer-túladagolás, beleértve a paracetamolt is, elkerülését.

Mi a prognózisa az akut májelégtelenségnek?

Paracetamol túladagolás esetén további kritériumokat alkalmaznak a beteg állapotának súlyosságának felmérésére:

• Hipoglikémia (kevesebb, mint 2,5 mmol/l).
• Megnövekedett kreatininkoncentráció (több mint 200 mmol/l).
• Metabolikus acidózis jelenléte (pH kevesebb, mint 7,3).
• Megnövekedett protrombin idő (több mint 100 s).
• PE III. fokozat.

Ezen rendellenességek jelenléte gyermekeknél a halálozás fokozott valószínűségét jelzi, és a prognózis romlását is jelzi.

Kedvezőtlen prognosztikai tényezők az akut májelégtelenség kialakulásában:

• Megnövekedett protrombin idő (több mint 100 s).
• A véralvadási V. faktor szintjének csökkenése (kevesebb, mint 20-30%).
• Elhúzódó sárgaság (több mint 7 nap).
• Kor (11 év alatt és 40 év felett).

A hepatitis A vagy paracetamol-mérgezés okozta akut májelégtelenség jó prognózisú.

Akut májelégtelenség esetén májátültetés után a szerv túlélési aránya általában nem túl magas (a krónikus májbetegség miatti műtétekhez képest). Az irodalom szerint a sürgősségi transzplantáció utáni betegek túlélési aránya az első évben 66%, öt éven belül pedig 59%. Krónikus májelégtelenség miatt végzett műtétek után, a diagnózistól függően, a túlélés az első évben 82-90%-ra, öt éven belül pedig 71-86%-ra nő.