Asztraháni rickettsiosis láz: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az asztrakáni rickettsiális láz (szinonimái: asztrakáni foltos láz, asztrakáni láz, asztrakáni kullancs által terjesztett foltos láz) a foltos lázak csoportjába tartozó rickettsiózis, amelyet a Rhipicephalus pumilio kullancs terjeszt, és amelyet jóindulatú lefolyás, primer láz és makulopapuláris kiütés jellemez.

ICD-10 kód

A77.8 Egyéb foltos lázak.

Az asztrakáni rickettsiális láz epidemiológiája

Az asztraháni rickettsiális láz gócpontjainak fő epidemiológiailag jelentős tényezője a kutyák állandó és meglehetősen kiterjedt fertőzöttsége a Rhipicephalus pumilio kullanccsal, amely a rickettsiák fő rezervoárja és hordozója. Nemcsak a kóbor kutyákat érinti a kullancs, hanem a pórázon tartott állatokat és az udvarukat nem elhagyó őrkutyákat is. Jelentős R. pumilio kullancsfertőzöttséget találtak vadon élő állatokban (például sünökben és mezei nyulakban). A kullancsok kutyákról, a talaj és a növények felszínéről az emberre mászhatnak. A kullancsok egyenetlenül oszlanak el a régióban a mikroklímától, a tájtól, a gazdaszervezetek (sünök, mezei nyulak stb.) számától és településének jellegétől függően. Néhány évtizeddel ezelőtt az R. pumilio kullancsot ritkán találták haszonállatokon és háziállatokon, bár az érintett vadon élő állatok száma és kullancsfertőzöttségük mértéke az Észak-Kaszpi-tenger térségében magas volt. Az antropogén hatások (az asztraháni gázkondenzátum-mező ipari fejlesztése, a gázkondenzátum-üzem két szakaszának építése és üzembe helyezése) miatt az eddig ismeretlen, alacsony aktivitású természetes rickettsiosis gócpont az asztraháni rickettsiosis láz manifeszt természetes-antropopurgiás gócpontjává alakult.

A kullancsok életük végéig megőrzik a riketsiákat, és transzovariálisan terjesztik azokat. Az ember akkor fertőződik meg, amikor egy kullancs megtapad. A fertőzés érintkezés útján lehetséges, amikor egy szétzúzott kullancs hemolimfáját, annak nimfáját vagy lárváját a sérült bőrbe, a szem, az orr nyálkahártyájába, vagy aeroszolos szuszpenzión keresztül dörzsöljük. Az asztraháni riketsiális lázra minden korosztály természetes fogékonysága fennáll. Az asztraháni régió vidéki területein élő lakosok leggyakrabban érintettek: a munkaképes korú felnőttek és az idősek (veteményeskertekben, nyaralókban, mezőgazdaságban dolgoznak), az óvodás és általános iskolás korú gyermekek (nagyobb kontaktus a háziállatokkal). A betegség szezonális: április-október, a legsúlyosabb előfordulási gyakoriság július-augusztusban van, ami a kullancsok számának növekedésével jár ebben az időszakban, főként a fiatal formáival (nimfák, lárvák). Az asztraháni riketsiális láz előfordulását az asztraháni régióhoz szomszédos régiókban is észlelték, különösen Kazahsztánban. Az asztraháni riketsiális láz eseteit az asztraháni régióban nyaralók körében észlelték távozásuk után.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mi okozza az asztrakáni rickettsiális lázat?

Az asztrakáni rickettsiát a Rickettsia conori, var. casp. okozza, amely morfológiai és tinctoriális tulajdonságaiban nem különbözik a foltos láz kórokozóinak csoportjának többi képviselőjétől. A rickettsiák a citoplazmában parazitálnak. Az elektronmikroszkópos módszerek azt mutatják, hogy a rickettsiák hossza 0,8-1 μm, a sejtet két háromrétegű membrán veszi körül. Szövetkultúrában, valamint fejlődő csirkeembrió szikzacskójában és laboratóriumi állatok (aranyhörcsögök) érintett mezoteliális sejtjeiben tenyésztik őket. Az asztrakáni rickettsiát okozó rickettsiák molekuláris genetikai jellemzőinek részletes elemzése lehetővé teszi, hogy megkülönböztessék őket az ASF csoportba tartozó rickettsiózisok más kórokozóitól.

Az asztrakáni rickettsiális láz patogenezise

A kullancs megtapadásának helyén a kórokozó szaporodni kezd, és kialakul az elsődleges fertőzés. Ezután a rikettsiák behatolnak a regionális nyirokcsomókba, ahol szintén szaporodnak, gyulladásos reakció kíséretében. A következő szakasz a rikettsiaemia és a toxinémia, amelyek az asztraháni rikettsialáz patogenezisének alapját képezik. Morfológiailag a primer fertőzésben a felhám nekrotikus károsodása, a bőr papilláris rétegének neutrofil mikrotályogjai figyelhetők meg. Különböző átmérőjű erek akut vaszkulitisze alakul ki, az endotélium kifejezett duzzanatával, helyenként fibrinoid nekrózissal, az elasztikus váz pusztulásával, a dermis kollagénrostjainak duzzanatával. Megnagyobbodott erek lumenei figyelhetők meg, egyes erekben trombusok találhatók. A vaszkulitisz kezdetben lokális, a primer fertőzésen belül, és a rikettsiaemia kialakulásával generalizálttá válik. Főként a mikrokeringési ágy erei érintettek: kapillárisok, arteriolák és venulák. Disszeminált trombovaszkulitisz alakul ki.

A vérzéses elemeket a perivaszkuláris diapedetikus vérzések okozzák. A gyógyulás kezdetére a bazális keratociták elkezdenek proliferálni az epidermiszben; az eritrociták és a hemoglobin lebomlása következtében hiperpigmentáció alakul ki; az endotélium infiltrációja és duzzanata csökken; az érfal simaizom elemei proliferálnak; a kollagénrostok fibrinoid duzzanata és a dermisz ödémája fokozatosan eltűnik.

A rikettsia szétterjed a különböző parenchymás szervekbe, ami klinikailag a máj, a lép megnagyobbodásában és a tüdő elváltozásaiban nyilvánul meg.

Az asztrakáni rickettsiális láz tünetei

A betegségnek négy időszaka van:

• inkubáció;
• alapvető;
• magasság;
• lábadozás.

Az asztrakáni rickettsiális láz lappangási ideje 2 naptól 1 hónapig terjed.

Az asztrakáni rickettsiális láz első tünetei elsősorban a kullancs megtapadásának helyén jelentkeznek. Az asztrakáni rickettsiális lázban szenvedő betegek egyéni tüneteinek gyakorisága és időtartama

Tünet	Betegek száma, %	A tünetek időtartama, napok
Láz	100	9-18
Gyengeség	95,8	12
Fejfájás	88,5	10
Szédülés	33 9	7
Álmatlanság	37 5	7
Kötőhártya-gyulladás	42,7	7
Szkleritisz	45,8	7
A garat hiperémiája	70,8	8
Vérzések a nyálkahártyákban	151	6.5
Vérzéses kiütés	41,7	11
Maculopapularis-rozooláris kiütés	100	13
Kiütés tartós pigmentációval	59,9	11.5
Kiütés lokalizációja: kezek	98,9	12
Lábak	100	11
Torzó	100	11
Arc	39 1	11
Talpok	43.2	10
Pálmák	34,9	11
Megnagyobbodott nyirokcsomók	15.6	7

Az asztraháni rickettsiális láz akut kezdetű, a betegség láz megjelenésével kezdődik. A betegek felénél a lázat megelőzi az elsődleges tünet megjelenése. A legtöbb esetben az alsó végtagokon, valamivel ritkábban a törzsön, és elszigetelt esetekben a nyakon, a fejen, a kezeken, a péniszen lokalizálódik. Az elsődleges tünet túlnyomórészt egyetlen, alkalmanként két elem figyelhető meg. Az elsődleges tünet kialakulását nem kísérik szubjektív érzések, de megjelenésének napján néha enyhe viszketés és fájdalom figyelhető meg. Az elsődleges tünet rózsaszín foltként jelenik meg, néha kiemelkedő talpon, 5-15 mm átmérőjű. A folt középső részén pontszerű erózió jelenik meg, amelyet gyorsan beborít egy vérző, sötétbarna kéreg, amely a betegség 8-23. napján kilökődik, pontszerű, felületi bőrsorvadást hagyva maga után. Az elsődleges tünet tövében, ellentétben más kullancs okozta rickettsiosisokkal, nincs beszűrődés, a bőrhiba kizárólag felületi jellegű, mély nekrotikus elváltozások nélkül a dermisben. Néha nehéz felismerni a kiütés egyéb elemei között.

Regionális nyirokcsomó-gyulladás minden ötödik primer érintettségű betegnél megfigyelhető. A nyirokcsomók nem nagyobbak egy babnál, fájdalommentesek, mozgékonyak és nem forrnak össze egymással.

Az asztrakáni rickettsiális láz kezdeti (preexanthemás) időszaka 2-6 napig tart. Az asztrakáni rickettsiális láz következő tüneteivel jár: a testhőmérséklet emelkedése, amely a nap végére eléri a 39-40 °C-ot, hőérzet megjelenése, ismétlődő hidegrázás, fejfájás, ízületi és izomfájdalom, étvágytalanság. A fejfájás gyorsan fokozódik, egyes betegeknél kínzóvá válik, és megfosztja őket az alvástól. Néha szédülés, hányinger és hányás jelentkezik. Idős embereknél a lázat megelőzhetik a prodromális tünetek, amelyek fokozódó gyengeség formájában jelentkeznek: fáradtság, kimerültség, depresszió. A lázas reakciót mérsékelt tachycardia kíséri. Ebben az időszakban májműködési zavar figyelhető meg. Gyakran szkleritisz és kötőhártya-gyulladás is előfordulhat. A garat hátsó falának, a manduláknak, a lágy szájpadlás íveinek és nyelvcsapjának nyálkahártyájának hiperémiáját, a torokfájás és az orrdugulás panaszaival kombinálva általában akut légúti fertőzések megnyilvánulásainak, köhögés esetén pedig hörghurutnak vagy tüdőgyulladásnak tekintik.

A láz 3-7. napján kiütés jelenik meg, és a betegség a csúcspontjára ér, amelyet a mérgezés tüneteinek fokozódása kísér.

A kiütés széles körben elterjedt és a törzs bőrén (főleg az anterolaterális részeken), a felső (főleg a hajlítóizmok felszínén) és az alsó végtagokon, beleértve a tenyéreket és a talpakat is, lokalizálódik. Az arcon a kiütés ritkán, súlyosabb mérgezés esetén fordul elő.

Az exanthema általában polimorf, makulopapuláris-rozogányos-papuláris, vérzéses jellegű, enyhébb esetekben monomorf is lehet. A kiütés eltűnése után a pigmentáció megmarad. A tenyéren és a talpon található kiütés papuláris jellegű. A rozogányos elemek általában bőségesen, alkalmanként egyesével fordulnak elő: rózsaszín vagy piros, 0,5-3 mm átmérőjűek. Súlyosabb esetekben a rozogák összeolvadása figyelhető meg a bőségük miatt. A rozogák gyakran vérzéses foltokká alakulnak, leggyakrabban az alsó végtagokon.

A legtöbb beteg tompa szívhangokat és tachycardiát tapasztal, amelyek megfelelnek a hőmérsékleti reakció súlyosságának; ritkábban különböző ritmuszavarok (paroxizmális tachycardia, extraszisztole, pitvarfibrilláció) és esetenként artériás hipotenzió is megfigyelhető.

A nyelvet szürkés bevonat borítja. Az étvágy az étvágytalanságig csökken. Cheilitis figyelhető meg. A betegség első napjaiban átmeneti hasmenés lehetséges. Hepatomegalia minden második betegnél megfigyelhető, átlagosan a betegség 10-12. napjáig. A máj fájdalommentes, tömör, rugalmas állagú, alsó széle egyenletes, felszíne sima. A lép megnagyobbodása gyakorlatilag nem figyelhető meg.

A 39 °C feletti testhőmérséklet 6-7 napig tart, a 40 °C feletti láz ritkán fordul elő. Átlagosan sok beteget a 7. napig hidegrázás zavar. A hőmérsékleti görbe remissziós, ritkábban állandó vagy szabálytalan. A lázas időszak átlagosan 11-12 napig tart, és a legtöbb esetben rövidült lízissel végződik.

A felépülési időszak a hőmérséklet normalizálódásával kezdődik. A betegek egészségi állapota fokozatosan javul, a mérgezés tünetei megszűnnek, és megjelenik az étvágy. Egyes gyógyulófélben lévő betegeknél az aszténia tünetei viszonylag hosszú ideig fennállnak.

Az asztraháni rickettsiális lázat szövődményezheti tüdőgyulladás, hörghurut, glomerulonephritis, phlebitis, metro- és orrfolyás, fertőző toxikus sokk, akut agyi érkatasztrófa. Egyes betegeknél a központi idegrendszer toxikus károsodásának jelei mutatkoznak (hányinger vagy hányás súlyos fejfájással, élénk arcbőr-eritéma, a nyakszirt izmainak merevsége és Kernig-tünet, ataxia). Az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata során gyulladásos elváltozásokat nem találnak.

A vérkép általában jellegtelen. Normocitózis észlelhető; a képletben és a fagocita aktivitási indexekben jelentős változások nincsenek. Súlyos esetekben leukocitózis, thrombocytopenia és a hipokoaguláció jelei figyelhetők meg. A vizeletvizsgálat sok esetben proteinuriát és a leukociták számának növekedését mutatja.

Az asztrakáni rickettsiális láz diagnózisa

Az asztrakáni rickettsiális láz diagnosztikai kritériumai:

• epidemiológiai adatok:
  • a betegség szezonalitása (április-október),
  • természetes (antropotikus) fókuszban maradni,
  • kullancsokkal való érintkezés (imago, lárvák, nimfák);
• magas láz;
• súlyos mérgezés tífuszos állapot kialakulása nélkül;
• ízületi és izomfájdalom;
• bőséges polimorf, nem összeolvadó és nem viszkető kiütés a betegség 2-4. napján;
• elsődleges hatás:
• szkleritisz, kötőhártya-gyulladás, hurutos változások a garatban;
• megnagyobbodott máj.

Az asztrakáni rickettsiális láz specifikus diagnosztikája az RNIF reakciót alkalmazza a kórokozó specifikus antigénjével. A betegség csúcspontján és a gyógyulási időszakban vett párosított vérszérumokat vizsgálják. A diagnózist az antitest titerek 4-szeres vagy annál nagyobb növekedése igazolja. PCR módszert is alkalmaznak.

[ 7 ]

Az asztrakáni rickettsiális láz differenciáldiagnosztikája

A kórház előtti vizsgálat során az asztrakáni rickettsiális lázban szenvedő betegek 28%-ánál diagnosztikai hibákat követtek el. Az asztrakáni rickettsiális lázat meg kell különböztetni a tífusztól, kanyarótól, rubeolától, pszeudotuberkulózistól, meningokokkémiától, a krími vérzéses láztól (CHF), a leptospirózistól, az enterovírus fertőzéstől (enterovírus exanthema) és a másodlagos szifilisztől.

Az asztrakáni rickettsiális láz differenciáldiagnosztikája

Nozoform	Az ARL-re jellemző tünetek	Differenciáldiagnosztikai különbségek
Tífusz	Akut kezdet, láz, mérgezés. Központi idegrendszeri károsodás. Kiütés, bőrpír, májmegnagyobbodás.	A láz hosszabb, akár 3 hétig is eltarthat, a központi idegrendszeri károsodás súlyosabb, tudatzavarokkal, izgatottsággal, tartós álmatlansággal, körút-rendellenességekkel, remegéssel: a kiütés a betegség 4-6. napján jelentkezik, nem emelkedik ki a bőr felszíne fölé, rózsaszerű-petechiális. Az arc hiperémiás. Az ínhártya és a kötőhártya be van feszülve. Chiari-Avtsyn foltok: a lép megnagyobbodott. Az elsődleges érintettség hiányzik, nyirokcsomó-duzzanat. A szezonalitás téli-tavaszi, a pediculosis kialakulása miatt. Pozitív RNIF és RSK Prowaczek antigénnel.
Kanyaró	Akut kezdet, láz, mérgezés, kiütés	A hurutos tünetek kifejezettek, a 4-5. napon kiütések jelentkeznek, szakaszosan jelentkeznek, durva, összefolyó, Belsky-Filatov-Koplik foltok. A tenyéren és a lábon nincsenek kiütések. Nincs összefüggés a kullancscsípéssel (kontaktus), valamint az elsődleges CT-vel.
Rubeola	Láz, kiütés, nyirokcsomó-megnagyobbodás	A láz rövid távú (1-3 nap), a tenyéren és a lábon nincs kiütés, a mérgezés nem kifejezett. A hátsó nyaki nyirokcsomók túlnyomórészt megnagyobbodtak. Nincs összefüggés a betegség és a kullancscsípés (kontaktus), valamint az elsődleges befolyásolás között. A vérben - leukopénia és limfocitózis.
Pszeudotuberkulózis	Akut kezdet, láz, mérgezés, kiütés	A kiütés durva, az ízületek területén gyakoribb; „zokni”, „kesztyű”, diszpepsziás szindróma tünetei. Neurotoxikózis, ízületi fájdalom, polyarthritis nem jellemző, nincs összefüggés a betegség és a kullancscsípés (kontaktus) között, valamint az elsődleges ok között.
Meningokokkémia	Akut kezdet, láz, mérgezés, kiütés	Az első napon megjelenő kiütés vérzéses, főként a végtagokon, ritkán bőséges. A 2. naptól kezdve a betegek többségénél gennyes agyhártyagyulladás alakul ki. A máj megnagyobbodása nem jellemző. Elsődleges tünet és nyirokcsomó-megnagyobbodás nem figyelhető meg. A vérben neutrofil leukocitózis, a képlet balra eltolódásával. Nincs összefüggés kullancscsípéssel (kontaktus).
KGL	Akut kezdet, láz, mérgezés, kiütés, arcbőrpír, központi idegrendszeri károsodás, elsődleges hatás, kullancscsípés	A kiütés vérzéses, a vérzéses szindróma egyéb megnyilvánulásai, hasi fájdalom, szájszárazság is előfordulhatnak. Súlyos leukopénia, thrombocytopenia, proteinuria, hematuria. A betegek fertőzőképesek.
Leptospirózis	Akut kezdet, hidegrázás, magas láz, kiütés	A láz magasabb, a kiütés átmeneti, nem pigmentált. Sárgaság. Hepatosplenikus szindróma. Kifejezett izomfájdalom. Vesekárosodás, akár akut veseelégtelenségig. Gyakran - agyhártyagyulladás. A vérben - neutrofil leukocitózis, a vizeletben - fehérje, leukociták, eritrociták, hengerek. Nincs összefüggés a betegség és a kullancscsípés (kontaktus), valamint az elsődleges támadás között. Nyirokcsomó-duzzanat hiányzik.
Enterovírusos kiütés	Akut kezdet, láz, mérgezés, makulopapuláris kiütés, enantéma	A hurutos tünetek kifejezettek. A tenyéren és a talpon ritka a kiütés, jellemző a kötőhártya-gyulladás. A nyaki nyirokcsomók megnagyobbodása. Gyakran serózus agyhártyagyulladás. Nincs összefüggés a betegség és a kullancscsípés (kontaktus) között, valamint az elsődleges befolyásoló tényező között.
Másodlagos szifilisz	Roseola-papuláris kiütés, nyirokcsomó-megnagyobbodás	A láz és a mérgezés nem jellemző, a kiütések stabilak, 1,5-2 hónapig fennállnak, beleértve a nyálkahártyákat is. Nincs összefüggés a betegség és a kullancscsípés (kontaktus), valamint az elsődleges támadás között. Pozitív szerológiai szifilitikus tesztek (RW stb.)

[ 8 ], [ 9 ]

Kórházi kezelés indikációi

Kórházi kezelés indikációi:

• magas láz;
• súlyos mérgezés;
• kullancsszívás.

Az asztrakáni rickettsiális láz kezelése

Az asztrakáni rickettsiális láz etiotróp kezelését tetraciklinnel orálisan, napi négyszer 0,3-0,5 g dózisban, vagy doxiciklinnel végezzük az első napon 0,1 g-ot naponta kétszer, a következő napokban 0,1 g-ot egyszer. Hatékony a rifampicin is napi kétszer 0,15 g; az eritromicin napi négyszer 0,5 g. Antibiotikum-terápiát is végzünk.a normál borjúhőmérséklet 2. napjáig bezárólag.

Súlyos vérzéses szindróma (erős vérzéses kiütés, vérzőíny, orrvérzés) és thrombocytopenia esetén aszkorbinsavat + rutozidot, kalcium-glükonátot, nátrium-menadiont, biszulfitot, aszkorbinsavat, kalcium-kloridot, zselatint, aminokapronsavat írnak fel.

Hogyan előzhető meg az asztrakáni rickettsiális láz?

Az asztrakáni rickettsiális láz specifikus megelőzését még nem fejlesztették ki.

Fontos a kutyák fertőtlenítése és a kóbor ebek befogása.

Járványgócokban, az asztraháni rickettsiális láz időszakában a szabadban tartózkodás során ön- és kölcsönös vizsgálatot kell végezni a kullancsok időben történő észlelése érdekében. Öltözködjön úgy, hogy a felsőruházat lehetőség szerint egyszínű legyen. Ez megkönnyíti a rovarok felkutatását. Javasolt a nadrágot golfzokniba betűrni. Az inget nadrágba: az ujjak mandzsettáinak szorosan illeszkedniük kell a karokhoz. Speciális védőruházat nélkül nem szabad a földön ülni vagy feküdni, és nem szabad a szabadban éjszakázni, ha a biztonság nem garantált.

A kullancsok elleni védekezés érdekében rovarirtó szerek, például permetrin használata ajánlott.

Annak érdekében, hogy csökkentsük a kullancsok állatállományról és más állatokról emberre történő bejutásának kockázatát, tavasszal és nyáron szisztematikusan ellenőrizni kell az állatokat, gumikesztyűvel el kell távolítani a megtapadt kullancsokat, és kerülni kell azok összenyomódását. Az állatokról gyűjtött kullancsokat el kell égetni.

A személyre tapadt kullancsot csipesszel kell eltávolítani a fejével együtt; a csípés helyét fertőtlenítő oldattal kell kezelni; a kullancsot az Állami Egészségügyi és Járványügyi Felügyeleti Központba kell küldeni annak megállapítására, hogy fertőző-e.

Mi a prognózisa az asztrakáni rickettsiális láznak?

Az asztrakáni rickettsiális láz prognózisa kedvező.

A betegeket a testhőmérséklet normalizálódása után 8-12 nappal kiengedik.