Az ektopikus ACTH-termelés szindróma kezelése

Az ektópiás ACTH-termelési szindróma kezelése lehet patogenetikai és tüneti. Az első a daganat - az ACTH forrásának - eltávolítását és a mellékvesekéreg működésének normalizálását foglalja magában. Az ektópiás ACTH-termelési szindróma kezelésének megválasztása a daganat helyétől, a daganatos folyamat kiterjedésétől és a beteg általános állapotától függ. A daganat radikális eltávolítása a betegek számára a legsikeresebb kezelési mód, de gyakran nem hajtható végre az ektópiás daganat késői helyi diagnózisa és a kiterjedt daganatos folyamat vagy kiterjedt áttét miatt. A daganat működésképtelensége esetén sugárterápiát, kemoterápiát vagy mindkettő kombinációját alkalmazzák. A tüneti kezelés célja a betegek anyagcsere-folyamatainak kompenzálása: az elektrolit-egyensúlyhiány, a fehérje-disztrófia megszüntetése és a szénhidrát-anyagcsere normalizálása.

Az ektópiás ACTH-termelési szindrómát okozó daganatok túlnyomó többsége rosszindulatú, ezért sebészeti eltávolításuk után sugárterápiát írnak elő. MO Tomer és munkatársai egy 21 éves beteget írtak le, akinél a tímuszrák okozta hiperkorticizmus gyorsan klinikailag kialakult. A vizsgálati eredmények lehetővé tették az ACTH-hiperszekréció hipofízis eredetű eredetének kizárását. Mellkasi komputertomográfiával a mediastinumban daganatot észleltek. A műtét előtt metopiront (750 mg 6 óránként) és dexametazont (0,25 mg 8 óránként) adtak be a mellékvesekéreg működésének csökkentése érdekében. A műtét során egy 28 g-os tímuszdaganatot távolítottak el. A műtét után a mediastinum külső besugárzását írták elő 40 Gy dózisban 5 héten keresztül. A kezelés eredményeként a beteg klinikai és biokémiai remissziót ért el. Számos szerző a mediastinális daganatok sebészeti és sugárterápiás módszereinek kombinációját tartja a legjobb módszernek az ektópiás daganatok kezelésére.

Az ektópiás ACTH-termelési szindróma kemoterápiás kezelése meglehetősen korlátozott. Jelenleg nincs specifikus általános daganatellenes kezelés az APUD-tumorokra és az ACTH-t szekretáló tumorokra. A kezelés egyénileg is elvégezhető, és a tumor helyétől függ. FS Marcus és munkatársai leírtak egy Itsenko-Cushing-szindrómás és áttétes gyomorkarcinoiddal rendelkező beteget. A daganatellenes kemoterápia hátterében a beteg ACTH-szintje normalizálódott, és a hiperkorticizmusban jelentős klinikai javulás volt megfigyelhető.

A daganatellenes kezelés alkalmazása ektópiás ACTH-szindrómában szenvedő betegeknél néha halálhoz vezethet. FD Johnson két primer apudomában, kissejtes májrákban és hiperkorticizmus klinikai tüneteiben szenvedő betegről számolt be. A daganatellenes kemoterápiás kúra (intravénás ciklofoszfamid és vinkrisztin) során a betegek a kezelés kezdetétől számított 7. és 10. napon meghaltak. Ezenkívül SD Cohbe és munkatársai egy olyan betegről számoltak be, akinek az emlőrákja ektópiás ACTH-szindrómával folytatódott. A kemoterápia beadása után röviddel a beteg szintén meghalt. Felmerült, hogy ektópiás daganattal és kortikoszteroidok túlzott alkalmazásával rendelkező betegeknél, amikor daganatellenes gyógyszereket írnak fel, úgynevezett karcinoid krízis lép fel. Ezt a vegyi anyagokkal szembeni intolerancia okozhatja a hiperkorticizmus hátterében.

Az ektópiás ACTH-termelési szindrómában szenvedő betegek kezelése nem csak a daganat közvetlen kezelését jelenti. A szindróma klinikai tünetei és a beteg állapotának súlyossága a hiperkorticizmus mértékétől függ. Ezért a kezelés fontos szempontja a mellékvesekéreg működésének normalizálása. Ebből a célból sebészeti kezelési módszert alkalmaznak - kétoldali teljes adrenalectomiát - vagy gyógyszereket - a mellékvesekéreg bioszintézisének blokkolóit.

Ektópiás ACTH-szindrómában szenvedő betegeknél a mellékvesék sebészeti eltávolítása az állapot súlyossága miatt nagy életveszélyt jelent. Ezért a legtöbb beteg gyógyszeres blokádon esik át a mellékvesekéreg hormonbioszintézisében. A mellékvesekéreg működésének normalizálására irányuló kezelést a daganat sebészeti eltávolításának előkészítéseként vagy sugárterápia során is alkalmazzák. Amikor az ektópiás ACTH-szindróma radikális kezelési módszerei lehetetlenek, a kortikoszteroidok bioszintézisét blokkoló gyógyszerek meghosszabbítják a betegek életét. Ezek közé tartozik a metopiron, az elipten vagy az orimeten és a mamomit (glutetimid), a chloditan (o'r'DDD) vagy a trilosztán. Ezeket mind Itsenko-Cushing-kórban, mind ektópiás ACTH-szindrómában szenvedő betegeknél alkalmazzák. A metopiront napi 4-6 alkalommal 500-750 mg-os dózisban írják fel, a napi adag 2-4,5 g. Az orimeten gátolja a koleszterin pregnenolonná alakulását. Ennek a gyógyszernek lehetnek mellékhatásai: nyugtató tulajdonsága van, étvágytalanságot és bőrkiütéseket okoz. Ennek eredményeként a gyógyszer adagja napi 1-2 g-ra korlátozódik.

Sikeresebb kezelés a metopironnal és orimetennel kombinált terápia. Jelentős mellékvese-funkciócsökkenést érnek el, és a gyógyszerek toxikus hatása is csökken. Dózisukat a beteg érzékenységétől függően választják ki.

A tumorra és a mellékvesekéreg működésére gyakorolt hatás mellett tüneti kezelés javallt ektópiás ACTH-termelés szindrómában szenvedő betegeknél. Célja az elektrolitzavarok, a fehérje-katabolizmus, a szteroid cukorbetegség és a hiperkorticizmus egyéb megnyilvánulásainak normalizálása. A hipokalémia és a hipokalémiás alkalózis manifesztációinak normalizálására veroshpiront alkalmaznak, amely elősegíti a kálium kiválasztásának késleltetését a vesék által. Napi 150-200 mg-os dózisban írják fel. A veroshpironnal együtt a betegek különféle káliumkészítményeket kapnak, és a sóbevitel korlátozott. Ödéma szindróma megnyilvánulása esetén óvatosan kell diuretikumokat felírni - furoszemidet, brinaldixet és másokat veroshpironnal és káliumkészítményekkel kombinálva. Káliumot tartalmazó termékek javallottak, valamint a retabolil 50-100 mg-os dózisban 10-14 naponta a fehérjedisztrófia csökkentése érdekében.

A betegeknél gyakran előforduló hiperglikémia és glükózuria szintén vércukorszint-csökkentő terápia kinevezését igényli. A biguanidok, különösen a szilibin-retard, a szteroid cukorbetegség kezelésére legalkalmasabb gyógyszereknek tekinthetők. Az étrendnek mentesnek kell lennie a könnyen emészthető szénhidrátoktól.

A hiperkorticizmusban szenvedő betegeknél csontváz-, leggyakrabban gerincoszlop- csontritkulás alakul ki. Az idegösszehúzódással és másodlagos radikuláris manifesztációkkal járó súlyos fájdalomszindróma gyakran ágyhoz köti a betegeket. A csontritkulás csökkentése érdekében kalciumkészítményeket és kalcitriolt (kalcitonint) írnak fel.

Szív- és tüdőelégtelenség esetén szívglikozidokat és digitálisz készítményeket alkalmaznak. A hipokalémiával, magas vérnyomással és fehérjedisztrófiával járó szteroid kardiopátia miatt izoptin, panangin, kálium-orotát felírása szükséges. Tartós tachycardia esetén cordarone, cordanum és alfa-blokkolók javallottak.

A hiperkorticizmusban szenvedő betegeknél a szeptikus szövődmények súlyosak, ezért antibiotikumok és széles spektrumú antibakteriális gyógyszerek korai alkalmazása szükséges. A húgyúti fertőzések gyakori jelenléte miatt célszerű szulfanilamid gyógyszereket (ftalazol, baktrim) és nitrofurán származékokat (furadonin, furagin) felírni.