Az allergiás nátha diagnózisa

Az allergiás rhinitis diagnózisát az anamnézis adatai, a jellegzetes klinikai tünetek és a kórokozó allergének azonosítása (bőrvizsgálattal vagy az allergén-specifikus IgE titerének in vitro meghatározásával, ha bőrvizsgálatok nem lehetségesek) alapján állapítják meg.

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Az anamnézis gyűjtése során tisztázni kell az allergiás betegségek jelenlétét a rokonoknál, a tünetek jellegét, gyakoriságát, időtartamát, súlyosságát, szezonalitását, a kezelésre adott válaszát, a beteg egyéb allergiás betegségeinek jelenlétét, a provokáló tényezőket. Rhinoszkópiát végeznek (az orrjáratok, az orrüreg nyálkahártyájának, a váladéknak, az orrkagylóknak és az orrsövénynek a vizsgálata). Allergiás náthában szenvedő betegeknél a nyálkahártya általában halvány, cianotikus-szürke, ödémás. A váladék jellege nyálkás és vizes. Krónikus vagy súlyos akut allergiás náthában az orrnyeregben haránt redő található, amely gyermekeknél az "allergiás üdvözlés" (az orrhegy dörzsölése) következtében alakul ki. A krónikus orrdugulás jellegzetes "allergiás arc" kialakulásához vezet (sötét karikák a szem alatt, az arckoponya fejlődésének zavara, beleértve a malocclusiót, az ívelt szájpadlást, az őrlőfogak ellaposodását).

Laboratóriumi és műszeres módszerek

Az allergiás és nem allergiás rhinitis differenciáldiagnózisára bőrpróbát és allergoszorbens tesztet alkalmaznak; ezek a módszerek lehetővé teszik a kórokozó allergének azonosítását is.

Bőrvizsgálat

Helyes elvégzés esetén a bőrteszt képes kimutatni az IgE jelenlétét in vivo, és olyan betegeknél javallt, akik:

• rosszul kontrollált tünetek [tartós orrtünetek és/vagy nem megfelelő klinikai válasz az intranazális glükokortikoidokra];
• a kórtörténet és a fizikális vizsgálat adatai alapján a diagnózis nem egyértelmű;
• egyidejűleg perzisztáló hörgőasztma és/vagy visszatérő arcüreggyulladás vagy középfülgyulladás is fennáll.

A bőrteszt egy gyors, biztonságos és olcsó módszer az IgE jelenlétének megerősítésére. Háztartási, pollen- és epidermális allergénekkel végzett bőrtesztek esetén a reakciót 20 perc elteltével értékelik a papulák mérete és a vérbőség alapján. Az antihisztaminok szedését 7-10 nappal korábban abba kell hagyni. A bőrtesztet speciálisan képzett egészségügyi személyzetnek kell elvégeznie. Az allergének konkrét köre a várható érzékenységtől és a földrajzi területtől függően változik.

Immunoallergoszorbens teszt

Az immunallergoszorbens teszt kevésbé érzékeny és drágább (a bőrtesztekhez képest) módszer a specifikus IgE kimutatására a vérszérumban. A pozitív bőrteszttel rendelkező betegek 25%-ánál az allergoszorbens teszt eredménye negatív. E tekintetben ez a módszer korlátozottan alkalmazható az allergiás rhinitis diagnosztizálásában. A teszt előtt nem szükséges az antihisztaminok elhagyása.

RAST - radioallergoszorbens teszt (a WIDE által 1967-ben javasolt) - az E osztályú immunglobulinok megnövekedett koncentrációjának kimutatása atópiás allergiában szenvedő betegek vérszérumában. Az eredmények szerint ez egybeesik a bőrreakciók megbízhatóságával, de nemcsak remisszió, hanem exacerbáció idején is elvégezhető. Meg kell jegyezni, hogy az AR-ban szenvedő gyermekeknél az IgE teljes szintje nem haladja meg az 50%-ot, ami alacsonyabb, mint a felnőtteknél. Születéskor 0-1 kE/l, és fokozatosan növekszik.

PRIST - radioimmunoszorbens teszt - hasonló módszer, a különbségek abban rejlenek, hogy gamma-sugárzás számláló segítségével figyelembe veszik a kapott radioaktív komplexeket.

Rhinoszkópos kép

A súlyosbodás időszakában alig különbözik a felnőttekétől: jellemző az alsó orrkagylók duzzanata, ami miatt fehéres színűek lesznek. Ritkábban fordulnak elő az úgynevezett Voyachek-foltok és a nyálkahártya cianózisa, a váladék főként serózus-nyálkás. A súlyosbodás időszakában gyakran megfigyelhető a nyálkahártya duzzanata a középső orrjárat területén, amely egy kis polipra hasonlít, tapintásra lágy. A súlyosbodáson kívüli időszakban az orrfolyás képe teljesen normálissá vált, és a középső orrjárat teljesen megszabadult az ödémás szövettől. Ezt a tünetet ödémás ethmoiditisnek nevezzük, valószínűleg a felnőtteknél előforduló polipos ethmoiditis előfutára, és az orrmelléküregek zavarának fő oka. Amikor ilyen tünet jelentkezik, különösen, ha bőséges nyálkahártya-váladékozással párosul, cisztás fibrózis differenciáldiagnózisát végzik.

Az utóbbi években új lehetőségek nyíltak meg az orrüreg vizsgálatára a modern endoszkópos technológiák alkalmazásának köszönhetően. Hagyományosan két fő módszer különböztethető meg közöttük. Az első - az operációs mikroszkóppal végzett vizsgálat - több mint 20 éve használatos. Különböző nagyítások alkalmazhatók. A módszer fő hátránya az oldalnézet korlátozottsága, ezért előnyösebb közvetlen merev vagy flexibilis endoszkópokat használni, amelyek nemcsak az orr oldalfalának teljes mozaikjáról képet adnak, hanem bizonyos szakértelemmel egyes orrmelléküregeket is közvetlenül vizsgálhatunk természetes sipolyokon keresztül. Fiberszkóp segítségével könnyen megvizsgálható az orrüreg hátsó része, képet kaphatunk az orrüreg állapotáról. Az orrkagylók hipertrófiás elváltozásai gyermekkorban sokkal ritkábban fordulnak elő, mint felnőtteknél. A vérszegénység szinte mindig az orrkagylók méretének csökkenéséhez vezet. Az orrsövény traumás görbülete ritka gyermekkorban. Azonban az allergiás nátha esetén gyakran észlelhetők veleszületett rendellenességek, különösen az orrüreg aljához közelebb, tüskék formájában, de sajnos ezek észrevétlenek maradnak. Különösen gondosan kell vizsgálni az orrsövény hátsó részét a vomer régióban, itt észlelhetők a párna alakú megvastagodások az allergiás nátha esetén a barlangos szövet növekedése miatt. Ezek a kóros elváltozások gyakran felismeretlenek maradnak a gyermekkori orrtükrözés nehézségei miatt. Az orrgarat vizsgálatakor általában nagy mennyiségű nyálka figyelhető meg a kupolájában, valamint a hallójáratok szájának ödémás kiemelkedései. Az orrmantula vegetációjának mérete és színe a vizsgálat időpontjától függ, súlyosbodáskor fehéresek vagy kékesek, viszkózus nyálkával borítva. A gyermek megpróbálja kiköhögni, de sikertelenül. Az allergiás nátha súlyosbodása során végzett faringoszkópia gyakran a lágy szájpadlás és az uvula duzzanatát mutatja, ami nemcsak zárt, hanem nyitott orrbeszédhez is vezet. Mindezek a gyermekkori változások nagyon gyorsan elmúlnak. Erre emlékezni kell az orrgarat és az orrmelléküregek röntgenfelvételeinek elemzésekor. Az orrmelléküregek pneumatizációjának csökkenését, valamint a mandula árnyékának megnagyobbodását ebben az időszakban kritikusan kell értékelni. A radiográfiai adatok csak akkor értékesek, ha a képeket remisszió alatt készítik. Gyermekkorban a szerves elváltozások (a sinusitis parietális-hiperplasztikus formája, nem is beszélve a polipos-gennyes folyamatokról) ritkábban fordulnak elő, mint felnőtteknél.

Az allergiás náthát kísérő leggyakoribb fül-orr-gégészeti betegségek közé tartozik a rhinosinusitis, az adenoiditis, a garatmandula-megnagyobbodás, a visszatérő és exudatív középfülgyulladás, az orrpolip, az orrsövénytüskék, a granuláris garatgyulladás és a szubglottikus gégegyulladás. Általánosságban elmondható, hogy az esetek körülbelül 70%-ában csak az orr és az orrmelléküregek érintettek, 20%-ában az orrgarat gyulladása, 10%-ában pedig a gége. E kórkép kezelése és megszüntetése elengedhetetlen feltétele az allergiás náthát kísérő sikeres kezelésnek, de minden esetben differenciált megközelítést kell alkalmazni. Különösen érdekesek az allergiás náthát kísérő más szervek allergiás betegségei. Leggyakrabban, az esetek körülbelül 50%-ában exudatív diathesissel, 30%-ában kötőhártya-gyulladással kombinálódik. A gyermekek körülbelül 25%-ánál fordul elő allergiás náthát hörgőasztmával kombinálva. Különleges helyet foglal el az orr és az orrmelléküregek allergiás betegségeinek kombinációja a hörgők és a tüdő patológiájával. Már 1929-ben Wasson bevezette a szinobronchitisz fogalmát. Később ez a patológia különböző neveket kapott: sinusopneumonia, sinusobronchopneumonikus szindróma, adenosinusobronchopneumonia. Jelenleg a legelterjedtebb elnevezés a légúti allergia. Gyakrabban fordul elő 4-9 éves gyermekeknél. Ez a probléma nagyon összetett, de kétségtelenül az orrüregben, az orrmelléküregekben, a hörgőkben és a tüdőben található kóros gócok kölcsönösen negatív hatása határozza meg. Ennek a hatásnak a mechanizmusa eltérő lehet: reflexogén, helyi, allergén vagy egyéb, de az elv nem változik. A kezeletlen allergiás rhinitis az esetek 40%-ában hörgőasztmává alakul. Általánosan elfogadott, hogy az allergiás rinosinusitist preasztmás állapotnak tekintik, bár bizonyos esetekben a rinosinusitisz és a hörgőasztma egyidejű megjelenése is megfigyelhető.

Helyi kutatási módszerek

Az orrüregből származó váladék:

• az eozinofilek számának és helyének meghatározása;
• a kehelysejtek tartalmának meghatározása;
• hízósejt- (célsejt-) tartalom meghatározása;
• IgE-szint meghatározása. Az orrkagylók vérszérumából:
• az eozinofilek számának meghatározása;
• IgE-szint meghatározása. Szövetek:
• az orrkagylók és az orrmelléküregek nyálkahártyájának vizsgálata;
• orrpolipok és melléküregek vizsgálata.

A RAST és PRIST teszteket az orrkagylók vérében és az orrüreg váladékában található IgE szintjének meghatározására is használják. Az utóbbi időben népszerűvé vált a polipok folyadékában található IgE szintjének meghatározása.

Az eozinofilek számának meghatározása az orrváladékban

A vizsgálathoz szükséges titkot izzóval vagy fecskendővel történő aspirációval nyerik ki, de jobb, ha az orrkagylók felszínéről készítenek lenyomatokat speciális csiszolóüvegekkel. Ebben az esetben az eozinofilek csoportos elrendeződése megmarad a kenetben, ami megerősíti a diagnózist. A kehely- és hízósejteket is vizsgálják a kenetben. A citogram jó módszer az allergiás nátha diagnosztizálására gyermekeknél, teljes biztonsága és fájdalommentessége miatt.

További kutatási módszerek (rutinszerű használatra nem ajánlott)

• A gyermekgyógyászati klinikai gyakorlatban az allergénekkel végzett provokációs tesztek korlátozottan alkalmazhatók; ezeket csak speciális allergológiai intézményekben végzik.
• Arcüreggyulladás gyanúja esetén az orrmelléküregek röntgenvizsgálatát (CT) végzik.
• Az orrüreg/orrgarat endoszkópos vizsgálatát fül-orr-gégész szakorvossal való konzultációt követően végzik el, hogy kizárják az orrlégzés egyéb nehézségeinek okait (idegentest, az orrsövény görbülete stb.).

Allergiás rhinitis differenciáldiagnózisa

• Az akut fertőző nátha akut légúti vírusfertőzésben (ARVI) orrdugulás, orrfolyás és tüsszögés formájában jelentkezik. Az orrban jelentkező tünetek a 2-3. napon dominálnak, és a betegség 5. napjára elmúlnak. A 2 hétnél tovább fennálló klinikai tünetek allergiás náthára utalhatnak.
• A vazomotoros rhinitis a nem allergiás rhinitis (idiopátiás rhinitis) egyik leggyakoribb formája. Jellemzője az állandó orrdugulás, amely a hőmérséklet, a páratartalom és az erős szagok változásával fokozódik. Létezik egy hiperszekréciós változata is, amely tartós orrfolyást okoz, ami enyhe orrviszketést, tüsszögést, fejfájást, anosmiát és arcüreggyulladást okoz. Az allergiás betegségekre nincs öröklődési hajlam, és az allergénekkel szembeni szenzibilizáció sem jellemző. Az orrtükrözés, ellentétben az allergiás rhinitisszel, amelyet cianózis, sápadtság és a nyálkahártya duzzanata jellemez, hiperémiát és viszkózus váladékot mutat.

Allergiás és vazomotoros rhinitis differenciáldiagnózisa

Klinikai kritériumok	Allergiás nátha	Vazomotoros rhinitis
Az anamnézis sajátosságai	Korai gyermekkorban fordul elő	Idősebb korban fordul elő
Kapcsolatfelvétel a kórokozóval Allergén	Növényi pollen, házipor stb.	Allergént nem észleltek
A betegség szezonalitása	Lehetséges	Nem tipikus
Eliminációs hatás	Jelenlegi	Hiányzó
Egyéb allergiás betegségek	Gyakran jelen van	Egyik sem
Örökletes hajlam	Gyakran jelen van	Hiányzó
Egyéb kritériumok	Anatómiai rendellenességeket ritkán észlelnek; kötőhártya-gyulladással, hörgőasztmával, atópiás dermatitisszel, allergiás csalánkiütéssel kombinálva	A vazomotoros rhinitis kialakulását gyakran megelőzi az érösszehúzó cseppek hosszú távú használata, az orrsövény görbülete vagy defektusa.
Rhinoszkópia	A nyálkahártya halvány rózsaszín (exacerbáción kívül), cianotikus, ödémás (exacerbáció alatt)	A nyálkahártya cianótikus, márványos, Vojacek-foltok, a nyálkahártya hipertrófiája
Bőrtesztek	Pozitív a kórokozó allergénekkel szemben	Negatív
Teljes IgE-koncentráció a vérben	Megnövekedett	Normális határokon belül
Antihisztaminok/helyi glükokortikoszteroidok hatása	Pozitívan kifejezve	Nincs vagy kevésbé kifejezett (a GCS hatékony lehet ebben a betegségben)
Vér eozinofil tartalma	Gyakran emelkedett	Általában normális

• A gyógyszer okozta rhinitis az érszűkítő hatású orrkészítmények hosszú távú használatának, valamint a kokain belélegzésének eredménye. Állandó orrdugulás figyelhető meg, és a rhinoszkópia során a nyálkahártya élénkvörös. Jellemző az intranazális glükokortikoszteroidokkal végzett kezelésre pozitív válasz, amelyek szükségesek a betegséget okozó gyógyszerek sikeres elhagyásához.
• Az eozinofil szindrómával járó nem allergiás rhinitist kifejezett nazális eozinofília, pozitív allergia kórtörténet hiánya, negatív bőrteszt eredmények jellemzik. Tartós tünetek, enyhe tüsszögés és viszketés, orrpolip kialakulásának hajlama, az antihisztaminokkal végzett kezelésre adott megfelelő válasz hiánya és az intranazális glükokortikoszteroidok jó hatása figyelhető meg.
• Az egyoldali rhinitis idegen test, daganat vagy orrpolip okozta orrdugulásra utal, amely előfordulhat nem allergiás rhinitisben eozinofil szindrómával, krónikus bakteriális arcüreggyulladásban, allergiás gombás arcüreggyulladásban, aszpirin okozta asztmában, cisztás fibrózisban és ciliáris immobilitás szindrómában. Az egyoldali elváltozások vagy orrpolipok nem jellemzőek a szövődménymentes allergiás rhinitisre.

Az orrtünetek jellemzőek bizonyos szisztémás betegségekre, különösen a Wegener-granulomatózisra, amely állandó orrfolyásban, gennyes/vérzéses váladékozásban, száj- és/vagy orrfekélyekben, polyarthralgiában, myalgiában, az orrmelléküregek fájdalmában nyilvánul meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]