Az alsó végtagi artériák Doppler-analízise

Egészséges egyéneknél az UPA, OBA és SCA lokalizációját minden vizsgált egyénnél meghatározták. Érrendszeri károsodás esetén a vizsgált egyének 1,7%-ánál az UPA-ban, 2,6%-ánál az OBA-ban, 3,7%-ánál az SCA-ban nem kaptak véráramlási jeleket, ami a vizsgált egyének 96%-ánál a vizsgált területen lévő ér elzáródásának következménye volt, amit angiográfiás adatok is megerősítettek. Az egyik artériából: PBA vagy PBA (ATS) - nem kaptak jeleket az egészséges egyének 1,8%-ánál, a betegeknél pedig az alsó lábszár artériáinak lokalizációjának gyakorisága meredeken csökkent a lézió prevalenciájától függően.

Normális esetben az artériás jel rövid és háromkomponensű. A kezdeti hang hangos és magas frekvenciájú, a két következő hang pedig alacsonyabb hangerővel és alacsonyabb tónusú. A szűkület zónája feletti véráramlási jelek hangjellemzőinek változása a szűkület zónáján keresztüli véráramlási sebesség növekedésével és a kísérő turbulenciával jár. A szűkület növekedésével a Doppler-jel jellemzői megváltoznak: a frekvencia csökken, az időtartam nő, és a háromkomponensű szerkezet eltűnik. Elzáródás esetén a változások megegyeznek a súlyos szűkület esetén megfigyelhető változásokkal, de kifejezettebbek, a jelek még alacsonyabb tónusúak, és a szívciklus során végig folytatódnak.

A Doppler-véráramlási jelek auskultációs elemzése az ultrahangvizsgálat kezdeti szakasza, és némi tapasztalattal jó lehetőséget biztosít az erek lokalizálására és a normális és kóros véráramlási jelek megkülönböztetésére. A módszer különösen fontos olyan ultrahangos sztetoszkópok használata esetén, amelyek nem rendelkeznek rögzítőeszközökkel.

Az alsó végtagok artériáiban a véráramlási sebesség Doppler-görbéinek értékelése

A Doppler véráramlási jelek analóg sebességgörbék (Dopplerogram) formájában történő regisztrálása lehetővé teszi a vizsgált erekben a véráramlási sebesség kvalitatív és kvantitatív elemzését.

[ 1 ], [ 2 ]

Doppler véráramlási sebességgörbék kvalitatív elemzése

A normál perifériás artériás véráramlási görbe, az auszkultációs jelhez hasonlóan, három összetevőből áll:

1. a szisztolé legnagyobb eltérése a közvetlen véráramlás miatt;
2. a korai diasztoléban a magas perifériás ellenállás miatt artériás refluxhoz kapcsolódó fordított véráramlás;
3. a késői diasztoléban jelentkező eltérés, amelyet az artériás falak rugalmassága miatti előreáramlás okoz.

A szűkület előrehaladtával a pulzushullám alakja megváltozik, a fő típusból a kollaterális típusba alakul át. A hullámalak-zavar fő kritériumai a fordított véráramlási komponens eltűnése, a sebességcsúcs tompulása, valamint a pulzushullám sebességének emelkedési és süllyedési idejének meghosszabbodása.

Normális esetben minden görbületet meredek emelkedés és süllyedés, az első komponens éles csúcsa és a fordított véráramlás kifejezett hulláma jellemez. SFA elzáródás esetén a Dopplerogrammok deformációját az SCA szintjéről detektálják, OPA elzáródás esetén pedig a görbe oldalirányú típusát minden helyen rögzítik.

Az alsó végtagok artériáiban a véráramlási sebesség Doppler-görbéinek kvantitatív és szemikvantitatív elemzése

A Dopplerogrammok kvantitatív értékelése elvégezhető mind az analóg véráramlási sebességgörbék, mind a Doppler véráramlási jelek valós idejű spektrogram adatainak elemzésével. A kvantitatív értékelés során a Dopplerogramm amplitúdó- és időparamétereit, a szemikvantitatív értékelés során pedig a számított indexeket elemzik. A Doppler sebességgörbe alakját megváltoztató tényezők jelenléte miatt azonban problémák merülnek fel a Dopplerogrammok értelmezésével és kvantitatív értékelésével kapcsolatban. Így a görbe amplitúdója függ az érzékelő helyzetétől és a véráramlási tengelyhez viszonyított dőlésszögétől, az ultrahang szövetbe való behatolásának mélységétől, az érzékelő távolságától a fő szűkületi területtől, az erősítés beállításától, a háttérinterferenciától, a vénás zajok szuperpozíciójától stb. Ha az ultrahangnyaláb csak részben metszi az eret (nem a teljes tengely mentén), és különösen, ha az ér tengelyére közel 90 ^°-os szögben irányul, hibás eredményeket kapunk. E tekintetben számos kutató javasolt (előnyösebb módszerként) a Dopplerogramma kiértékelésének egy szemikvantitatív módszerét – a hullámformát jellemző és relatív indexeket reprezentáló arányok (például pulzációs index, dumpingfaktor) kiszámítását, amelyek értékét a fent említett tényezők nem befolyásolják. Számos szerző azonban kritizálja ezt a módszert, előnyben részesítve a véráramlási jelek spektrális analízis adatokon alapuló kvantitatív kiértékelését; más kutatók az érrendszeri károsodás nem invazív kiértékelésének megbízhatóságát csak a duplex szkenneléssel társítják, amelyben a véráramlási jelek meghatározását és elemzését az érrendszer vizualizált szakaszában végzik.

Ugyanakkor számos olyan helyzet adódhat, amikor az érrendszeri károsodás felmérésének egyetlen lehetséges és diagnosztikailag jelentős, nem invazív módszere a Doppler-felvétel alakjának elemzése és mennyiségi értékelése: amikor az SVD mérésének lehetőségei korlátozottak, amikor a mandzsettát nem lehet az érzékelőhöz közeli helyzetben felhelyezni, amikor a mandzsetta felhelyezésének helye egybeesik a műtéti sebbel, a csípőartériák állapotának felmérésekor, valamint akkor is, amikor álságosan magas SVD-t határoznak meg olyan erekben, amelyek az artériafal meszesedése vagy szklerózisa következtében összenyomhatatlanok, az artériás betegség jelenléte ellenére. J. Yao és munkatársai találó kifejezése szerint a perifériás artériák pulzushullámának rögzítése lehetővé teszi a végtagi ischaemia felismerését, hasonlóan ahhoz, ahogyan az EKG-t használják a miokardiális ischaemia diagnosztizálására.

Doppler véráramlási jelek spektrális elemzése

A Doppler véráramlási jeleinek spektrális elemzése széles körben elterjedt a carotis medence extracranialis részeinek elzáródásos elváltozásainak felmérésére szolgáló folyamatos hullámú Doppler rendszerekkel végzett munkában, amikor a vizsgálati terület az érzékelő helyének közelében van, és az erek hosszuk mentén vizsgálhatók.

Az, hogy a perifériás artériák csak bizonyos pontokon, a testfelszínhez legközelebb eső pontokon helyezkednek el a véráramlás szempontjából, valamint a fő léziók helyeinek a vizsgálati ponttól való változó távolsága csökkenti a spektrális analízis értékét a perifériás léziók értékelésében. Így az adatok szerint a Doppler-spektrumjelek rögzítése a fő lézió helyétől 1 cm-nél distalisabban diagnosztikailag jelentéktelen, és gyakorlatilag megkülönböztethetetlen a szűkület helyétől proximálisan rögzített Doppler-jelektől. A közös femorális artériák véráramlásának Doppler-jelspektrumai 50%-os monofokális szűkülettel rendelkező csípőartériákban különböző helyeken - nincs összefüggés a spektrális analízis adatai és a szűkület mértéke között: a spektrális kiszélesedés (SB) - a turbulens áramlási profilt jellemző fő szűkületjelző - széles skálán mozog - 19 és 69% között. Az SB-értékek ilyen széles tartományának oka azonos szűkületi fokú mellett világossá válik, ha felidézzük az áramlási turbulencia előfordulási sémáját. Egy érben a véráramlás lamináris. A keresztmetszet csökkenése szűkület esetén az áramlási sebesség növekedéséhez vezet. Amikor a szűkület után az ér hirtelen kitágul, „áramlási szétválás” figyelhető meg, a falaknál a mozgás lelassul, fordított áramlás lép fel, és turbulencia alakul ki. Ezután az áramlás ismét lamináris jelleget ölt. Ezért az ér szűkülete után közvetlenül kapott, 69%-os spektrális kiterjedésű spektrum az egyetlen diagnosztikailag szignifikáns ebben az esetben.

A szisztoléban a véráramlási sebességet meghatározó maximális Doppler-frekvenciaeltolódás a szűkülettel növekszik, az elzáródás pedig csökken. Az érrendszeri ellenállási index a szűkületből az elzáródásba való átmenettel csökkent, a spektrális kiszélesedés pedig nőtt. A legnagyobb változásokat a pulzációs index esetében figyelték meg a normál állapotból az elzáródásba való átmenettel.

A Doppler-véráramlási jelek és az analóg sebességgörbék spektrális analízisének adatainak összehasonlító értékelése azt mutatta, hogy az elzáródásos betegség kialakulásának legérzékenyebb jelei a következők voltak: a fordított véráramlási hullám csökkenése vagy eltűnése, az A/D arány növekedése (főként a lassulási fázis megnyúlása miatt), az IP _GK csökkenése és a DF<1 megjelenése. Így a fordított véráramlás az OBA-ban minden olyan betegnél hiányzott, akinél a csípőartéria elzáródása és a szűkület>75% volt. Az SFA elzáródása esetén azonban a betegek 14%-ánál a lábszár artériáiban és 4,3%-ánál a térdhajlati artériában fordított véráramlást figyeltünk meg. Hasonló megfigyeléseket írt le M. Hirai és W. Schoop. Az elzáródásos betegség legindikatívabb és ezért legszélesebb körben használt indexe a Goessling-King pulzációs index - IP _{GK. Az IPGK} változásai a normálisban és az egyszegmensű proximális elváltozásokban az IP értékének disztális irányú _{növekedésében fejeződtek ki; Az IPecoBA} értéke a normában a legmagasabb volt, átlagosan 8,45 ± 3,71, az egyéni eltérések pedig 5,6-17,2 között voltak. Az IP _GK szignifikánsan csökkent az elzáródáskor, és meredeken zuhant a szűkület esetén. Az SFA elzáródásánál az IP _ecoBA csökkenését figyeltük meg a normához képest, és a láb artériáinak disztálisabban elhelyezkedő léziója nem befolyásolta ezt a mutatót. A kapott adatok összhangban vannak más szerzők eredményeivel, akik kimutatták az IP _GK függését mind a proximális, mind a disztális lézióktól:

Az SFA vagy a láb artériáinak izolált elváltozásaiban az IP _GK megfelelő szinteken történő csökkenése szintén nagyon megbízhatónak bizonyult. Többszintű elváltozások esetén az IP _GK dinamikája fontos volt az elsődlegesen disztális elváltozások diagnosztizálásában.

Szegmentális szisztolés vérnyomás az alsó végtagokban

Ahhoz, hogy a véráramlás az érrendszer két pontja között létrejöjjön, nyomáskülönbségnek (nyomásgradiensnek) kell lennie. Ugyanakkor, ahogy az artériás pulzushullám az alsó végtagok perifériája felé halad, a szisztolés nyomás megnő. Ez a növekedés a hullámok visszaverődésének következménye egy viszonylag nagy perifériás ellenállású területről, valamint a központi és perifériás artériák falainak eltérő compliance-a. Így a bokánál mért szisztolés nyomás normális esetben magasabb lesz, mint a karnál. Ebben a helyzetben a disztális irányú véráramlás fenntartásához a diasztolés és az átlagos nyomásnak fokozatosan csökkennie kell. Ugyanakkor fiziológiai vizsgálatok kimutatták, hogy elzáródásos betegségek esetén az alsó végtagokban a diasztolés nyomás jelentős csökkenése csak súlyos proximális szűkület esetén következik be, míg a maximális szisztolés nyomás a betegség alacsonyabb fokaiban csökken. Ezért a maximális szisztolés vérnyomás meghatározása érzékenyebb, nem invazív módszer az artériás szűkület diagnosztizálására.

Az alsó végtagok elzáródásos betegségeiben a szegmentális szisztolés nyomás mérését elsőként T. Winsor javasolta 1950-ben, a szegmentális szisztolés nyomás non-invazív Doppler-módszerrel történő mérését pedig R. Ware és C. Laenger írta le először 1967-ben. A módszer egy pneumatikus mandzsetta használatát foglalja magában, amelyet szorosan a végtag vizsgált szegmensére helyeznek, és ott alkalmazható, ahol lehetőség van mandzsetta felhelyezésére. A mandzsettanyomás, amelynél a véráramlás helyreáll (amelyet dopplerográfiával rögzítenek) a végtag disztális részén a mandzsettához képest a dekompresszió során, a mandzsetta szintjén mért szisztolés vérnyomás, vagy szegmentális szisztolés nyomás. A pontos eredmények eléréséhez szükséges feltételek a mandzsetta dekompressziójának megfelelő sebessége, az ismételt (legfeljebb háromszori) mérések, valamint a mandzsetta megfelelő hossza és szélessége.

Külföldi kutatók különös figyelmet fordítanak a szegmentális szisztolés nyomás mérésére szolgáló mandzsetták méretére. A kérdés hosszú és széleskörű megvitatását követően az Amerikai Szívgyógyászati Társaság ajánlásokat dolgozott ki, amelyek szerint a pneumatikus mandzsetta szélességének a vizsgált szegmens kerületének 40%-ának kell lennie, vagy 20%-kal meg kell haladnia a vizsgált végtag területének átmérőjét, a mandzsetta hosszának pedig a szélességének kétszeresének kell lennie.

A többszintű manometria elvégzéséhez 10 mandzsettára van szükség: 6 karmandzsettára és 4 combmandzsettára. A karmandzsettákat mindkét karra helyezik a brachiális artériákban uralkodó nyomás meghatározása érdekében, valamint mindkét sípcsontra a térdízület alatt és a boka felett, a combmandzsettákat pedig a comb felső és alsó harmadában. A szisztolés vérnyomást az alsó végtag mind a négy szintjén mérik az érrendszer disztális szakaszaiból érkező jelek alapján: ZBBA - a boka vagy ATS - az első ujjak közötti térben. A végtag körül elhelyezkedő mandzsettába levegőt pumpálnak a szisztolés vérnyomást 15-20 Hgmm-rel meghaladó szintre. A Doppler-érzékelőt az artéria fölé helyezik a mandzsettától disztálisan. Ezután lassan levegőt engednek ki a mandzsettából, amíg a Doppler véráramlási jelei helyre nem állnak. Az a nyomás, amelyen a véráramlás helyreáll a mandzsettától disztálisan elhelyezkedő regisztrációs ponton, a szisztolés nyomás a mandzsetta szintjén. Először a felső végtagokban uralkodó nyomást határozzák meg vállmagasságban a brachiális artériából érkező jelek segítségével. Gyakran előfordul, hogy normális esetben – a felső végtagok vérellátását biztosító artériák sérülésének hiányában – mérsékelt, 10-15 Hgmm-es vérnyomásaszimmetriát észlelnek. Ebben a tekintetben a magasabb vérnyomást tekintik szisztémás nyomásnak. Ezután az alsó végtag mind a négy szintjén szegmentális szisztolés nyomást mérnek, az alsó mandzsettától kezdve, az érrendszer disztális szakaszaiból származó jelek segítségével (ahogy már említettük, a ZBBA - a bokaízületben vagy az ATS - az első interdigitális térben). Az ATS jelei hiányában, amelyek összefüggésben lehetnek a fejlődésének anatómiai változataival, például a szétszórt típussal, az SBA a bokaízület felett helyezkedhet el. Ha mindkét artériából véráramlási jelek érkeznek, a nyomást az alapján mérik, amelyiknek mind a négy szintjén magasabb a szegmentális szisztolés nyomásértéke, és a szegmentális szisztolés nyomást a második artériával mérik a sípcsont két szintjén - az esetleges artériás károsodás kizárása érdekében. Célszerű a mérések sorrendjét a disztális mandzsettától a proximálisig követni, mivel ellenkező esetben a disztális mandzsettákban a nyomásmérés posztoklusív reaktív hiperémia körülményei között történik.

Az egyéni különbségek szegmentális szisztolés nyomás profiljára gyakorolt hatásának kizárása érdekében a T. Winsor által 1950-ben javasolt nyomásindexet (PI) minden mandzsettaszintre kiszámítják a szisztémás nyomás értéke alapján. A nyomásindex az adott szinten mért nyomás és a vállon mért szisztémás nyomás aránya (az orosz szakirodalomban a nyomásindexet bokanyomás-indexnek (API) is nevezik, bár pontosabban ez utóbbi csak a bokára (IV mandzsetta) nehezedő nyomás és a szisztémás nyomás arányát tükrözi. Általában minden végtagra a szegmentális szisztolés nyomás és a végtag minden szintjén mért nyomásindex abszolút értékei alapján képezik ki a szegmentális szisztolés nyomás teljes profilját.

Normális esetben a comb felső harmadában mért szegmentális szisztolés nyomás 30-40 mm Hg-rel meghaladhatja a brachiális nyomást, ami annak köszönhető, hogy a comb izomtömegének összenyomásához túlnyomást kell kifejteni a mandzsettára.

Az 1,2-nél nagyobb nyomásindex az APS hemodinamikailag jelentős károsodásának hiányát jelzi. Ha a PI ₁ 0,8-1,2 között van, akkor az APS-ben szűkület jelenléte nagyon valószínű. Ha a PI ₁ kisebb, mint 0,8, az APS elzáródása.

A comb felső harmadában a végtagok közötti szegmentális szisztolés nyomáskülönbség, amely egyenlő vagy nagyobb, mint 20 Hgmm, az alacsonyabb nyomású oldalon, a lágyékredő feletti elzáródásos betegség jelenlétére utal. Ugyanakkor a comb felső harmadában a nyomás ilyen csökkenése előfordulhat a comb felső harmadának és a comb felső harmadának kombinált elváltozásai esetén is. Ezekben a helyzetekben a szegmentális szisztolés nyomás kompressziós mérése az OBA-ban, valamint az OBA véráramlásának Doppler-felvételeinek elemzése hasznos a betegség APS-re való terjedésének kimutatására.

Normális esetben a szegmentális szisztolés nyomás gradiense két szomszédos mandzsetta között négy mandzsettás mérési technikával nem haladhatja meg a 20-30 mm Hg-ot. A 30 mm Hg-ot meghaladó gradiens kifejezett szűkületre utal, elzáródás esetén pedig 40 mm Hg vagy annál nagyobb.

Az alsó végtagok ujjnyomását általában akkor mérik, ha felmerül a digitális artériák vagy a talpi ív elzáródásának gyanúja. Normális esetben az ujjakban a szisztolés nyomás a felkaron mért nyomás körülbelül 80-90%-a. A 0,6 alatti ujj/felkar nyomásindex kórosnak tekinthető, és a 0,15 alatti érték (vagy a 20 Hgmm-nél kisebb abszolút nyomásérték) általában nyugalmi állapotban fájdalommal járó betegeknél fordul elő. Az ujjnyomás mérésének elve megegyezik az alsó végtagok más szintjein mért értékkel, és a speciális ujjmandzsettáknak 2,5 x 10 cm méretűeknek kell lenniük, vagy a vizsgált ujj átmérőjének 1,2-szeresénél nagyobbaknak kell lenniük.

Az ujjnyomás mérése a klinikai gyakorlatban ritkán történik ultrahangos Dopplerrel, mivel nehézségekbe ütközik a láb digitális artériáinak megtalálása, különösen az ujjmandzsetta felhelyezési helyétől disztálisan. Az digitális artériák megtalálásának problémája egészséges egyéneknél is fennáll, de a csökkent véráramlás, a disztális erek elzáródása, a hiperkeratózis és egyéb okok miatt dekompenzált artériás keringésben szenvedő betegeknél a disztális erek ultrahangos Dopplerrel történő meghatározása nehézkessé válik. Ezért az ujjnyomás mérésére általában fotopletizmográfiát alkalmaznak.

Annak ellenére, hogy a non-invazív diagnosztika fejlődésen ment keresztül az artériás elzáródásos betegségek jelenlétének megállapításában, továbbra is nehézségekbe ütközik a károsodás mértékének pontos meghatározása.

A legnehezebb probléma az APS-léziók pontos lokalizációja és mennyiségi értékelése, különösen az SFA-léziókkal kombinálva. Amint azt külföldi klinikákon végzett vizsgálatok kimutatták, az ilyen kombinált elváltozások Doppler-módszerrel történő sikeres diagnosztizálása csak a betegek 71-78%-ánál érhető el. B. Brener és munkatársai kimutatták, hogy az aortoiliacalis szegmens angiográfiásan igazolt léziójával rendelkező betegek 55%-ánál a comb felső harmadában (1. mandzsetta) mért SDS normális volt, és a csípőartéria-lézió nélküli SFA-elzáródásban szenvedő betegek 31%-ánál az 1. mandzsettán mért SDS magasabb volt, mint a szisztémás.

A közös combartéria artériás nyomásának kompressziós mérése

Az érsebészeti gyakorlatban a rekonstrukció szükséges szintjének megválasztásakor szükséges a közös combcsont és a csípőartéria állapotának felmérése, elsősorban egy olyan fontos hemodinamikai paraméter alapján, mint a vérnyomás. Azonban még a combon legproximálisabban elhelyezett mandzsetta is tükrözi a közös combcsont disztális szakaszaiban és fő ágainak proximális szakaszaiban uralkodó nyomást. Ebben a tekintetben a közös combcsont artériájában a kompressziós artériás nyomás (CAD) mérésére szolgáló technikát alkalmaztuk, amelyet az ábra mutat be. A gyermekgyógyászati mandzsetta 5,0 x 9,0 cm-es pneumatikus kamráját a combcsont artéria vetületének helyére helyezzük a lágyékszalag alatt, miután előzetesen kitapintottuk a közös combcsont artéria pulzusát vagy a véráramlási jelek helyét a közös combcsont artériában. A kamrában 10 Hgmm nyomás jön létre, a végződéseket blokkoljuk, így zárt áramkör jön létre a mandzsetta és a mérőrendszer között. A vizsgálat során a véráramlási jelek folyamatos helymeghatározását ZBBA vagy ATS segítségével végezzük. A kutató tenyerével fokozatosan lenyomja a combcsont mandzsettát, amíg a véráramlási jelek eltűnnek (amikor a tenyér összenyomása hatástalan volt, a mandzsetta méretének megfelelő sűrű műanyagból készült lemezt használt, amelyet a pneumatikus kamrára helyeztek, hogy biztosítsák annak egyenletes összenyomódását). A nyomás, amelyen a véráramlási jelek keletkeznek (dekompresszió után), megegyezik az OBA-ban lévő nyomással.

A CAD kompressziómérésének módszerét az OBA-ban először J. Colt írta le; a módszert a munka során továbbfejlesztették. Egészséges egyén csoportján tesztelték: 15, 26 és 54 év közötti (átlagéletkor 38,6 év) személyt vizsgáltak, akiknél nem mutatkoztak szív- és érrendszeri patológia jelei. Az OBA-ban mért CAD értékét összehasonlították a szisztémás artériás (brachiális) nyomással, míg a CAD index 1,14 ± 0,18 volt (ingadozás 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultrahangos dopplerográfia az alsó végtagi ischaemia mértékének felmérésében

Az alsó végtagok ischaemiás szindrómájának súlyossága a hasi aorta és ágainak elzáródásos betegségeiben a perifériás keringés elégtelenségének köszönhető, és az elzáródás vagy szűkület lokalizációjától, a többlépcsős elváltozások jelenlététől, a disztális érrendszer átjárhatóságától és a kollaterális keringés fejlettségi fokától függ.

A végtagok érbetegségeinek súlyosságának klinikai leírását először R. Fontaine javasolta, aki 3 stádiumot azonosított: időszakos sántítás (I), nyugalmi fájdalom (II), valamint a végtagok üszkösödése vagy fekélyei (III). Később ezt a fokozatosságot kibővítették az időszakos sántításban szenvedő betegek járási távolság szerinti felosztásával. Ez az elv képezi az A. V. Pokrovszkij által 1979-ben kidolgozott osztályozás alapját, amelyet ma is használnak. E besorolás szerint a betegség I. stádiuma - az alsó végtagok fájdalma - 1000 m-nél nagyobb járás után jelentkezik; IIA - 200-1000 m távolság; IIB - 25-200 m távolság; III - 25 m-nél kisebb távolság vagy nyugalmi fájdalom; IV - a végtagok üszkösödése vagy fekélyeinek jelenléte.

Az alsó végtagok ischaemiás megnyilvánulásainak mértékét az alsó végtagok érrendszerének károsodásának súlyosságának és stádiumának hemodinamikai hatásának összegzése határozza meg perifériás szinten, ezért a disztális szakaszokban a regionális hemodinamika változásai kritériumok lehetnek az alsó végtagok ischaemiájának mértékének felmérésében.

Egyetlen és többszintű elzáródásban szenvedő, azonos ischaemiás fokú betegek regionális hemodinamikai vizsgálata kimutatta, hogy a regionális hemodinamikai paraméterekben nincs megbízható különbség a betegcsoportok között. Kétségtelen, hogy a trombo-obliteráló elváltozások architektonikája befolyásolja a krónikus artériás elégtelenség lefolyását és időtartamát. A betegség stádiumát azonban a regionális keringés funkcionális állapota határozza meg.

A klinikai gyakorlatban az alsó végtagi ischaemia mértékének felmérésére leggyakrabban az ultrahangos dopplerográfia fő paramétereinek (ASD és ID a boka szintjén, LSC) nagyságrendjén alapuló módszer a Dopplerogram alakjához képest. Ugyanakkor hasznos az artériás és vénás nyomás paramétereinek összehasonlítása a boka szintjén mért posztoklusív vénás nyomás (POVD) meghatározása és a számított arteriovenózus index (AVI) alapján, amelyet a következő képlettel számítanak ki: AVI = POVD / ASD x 100%.

A POVD meghatározásának módja megegyezik az SSD-vel: amikor a boka IV mandzsettájában a kompressziós nyomás csökken, az első impulzusütések megfelelnek az SSD-nek, és a nyomás további csökkenésével alacsony frekvenciájú vénás zajt rögzítenek, amelynek megjelenési pillanata a POVD értékét tükrözi.

Az ultrahangos adatok összehasonlítása a lábbőr mikrokeringésének lézer Doppler eredményein alapuló vizsgálatával és az O2 és CO2 parciális nyomásának transzkután monitorozásával _kimutatta, _hogy egyes IV. stádiumú betegeknél a regionális hemodinamikai indexek a II. stádiumnak felelnek meg, és a trofikus fekélyek a bőr integritásának traumás károsodása következtében alakultak ki károsodott vérkeringés esetén, és nem voltak valódi ischaemiás fekélyek. Így az alsó végtagi ischaemia mértékének felmérése fekélyes-nekrotikus elváltozások jelenlétében a legösszetettebb feladat, amely integrált megközelítést igényel a makro- és mikrohemodinamikai állapot vizsgálata alapján.

Az iszkémia II. stádiumában megbízhatóan megfigyelhető a POVD és az AVI növekedése a szegmentális szisztolés nyomás csökkenésének hátterében, ami az artériás vér arteriolákból közvetlenül a venulákba történő kibocsátásának köszönhető, megkerülve a kapilláris ágyat. Az arteriovenózus shunt véráramlás célszerűsége abban rejlik, hogy elősegíti a véráramlási sebesség növekedését a fő artériákban az elzáródás szintje alatt, és ezáltal megakadályozza azok elzáródását.

Az artériás beáramlás, amely az ischaemia fokozódásával csökken, a PODV értékeinek csökkenéséhez vezet. Az AVI értéke azonban, amely a söntölő véráramlás állapotát tükrözi, gyakorlatilag nem változik, és a növekvő szöveti hipoxia a láb lágy szöveteinek vérkeringésének csökkenésének eredménye, a második kompenzációs mechanizmus - a mikrokeringési rendszer tágulásának és az érszűkítő reakciók gátlásának - fokozódó kimerülése hátterében.

A POVD és az AVI mérése lehetővé teszi számunkra, hogy megértsük az alsó végtagok krónikus ischaemiájának kialakulásának folyamatait és a keringési kompenzáció mechanizmusainak kialakulását, amelyek magukban foglalják az arteriovenózus shunt véráramlást és az értágulatot a mikrokeringési rendszerben.

Az iszkémia mértékének nem invazív diagnosztikai adatokon alapuló felmérésekor figyelembe kell venni a betegség etiológiáját. Így cukorbetegségben (valamint obliteráló endarteritiszben, tromboangiitiszben) a hemodinamikai paraméterek jelentősen eltérhetnek az ateroszklerózisban megfigyeltektől, különösen a cukorbetegség kezdeti szakaszában, amely a láb artériáinak domináns károsodásával jár, miközben az alsó lábszár artériái hosszú ideig átjárhatók a boka szintjéig. Cukorbetegségben a boka DI-paraméterei megfelelnek a normának, vagy meghaladják azt, és a boka és a lábfej hátának szintjén a Doppler-gramok változásai jelentéktelenek lesznek, és nem felelnek meg a lábujjak ischaemiás elváltozásainak súlyosságának. Ilyen körülmények között a mikrocirkuláció vizsgálatára szolgáló módszerek, mint például a lézeres Doppler-áramlásmérés és az O2 és CO2 parciális nyomásának transzkután monitorozása _, diagnosztikai _{jelentőséggel} bírnak.

Algoritmus alsó végtagi artériás elváltozásokkal rendelkező betegek vizsgálatára

A kórház előtti szűrés lehetővé teszi az obstruktív perifériás artériás betegség elkülönítését a neuroortopédiai rendellenességektől. Az artériás betegség megállapított ténye meghatározza a perifériás artériák teljes körű, nem invazív vizsgálatának szükségességét, amely lehetővé teszi a lézió lokalizációjának és kiterjedésének, a hemodinamikai zavarok mértékének és a lézió típusának azonosítását. Sebészeti beavatkozás szükségessége esetén aortoarteriográfiai vizsgálat javasolt a sebészeti rekonstrukció elvégzésének lehetőségének és szükséges térfogatának meghatározására.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Az alsó végtagok artériáinak betegségeinek nem invazív ultrahangos diagnosztikai módszereinek hibái és hiányosságai

A perifériás artériák ultrahangos Doppler vizsgálata, mint bármely más műszeres diagnosztikai módszer, magában hordozza a diagnosztikai hibák lehetőségét, mind objektív, mind szubjektív módon. Ez utóbbiak közé tartozik a kutató képzettsége és tapasztalata, a számítások pontossága, valamint a módszer összes feltételének betartásában mutatott aprólékosság. Az objektív okok igen változatosak, és különös figyelmet igényelnek.

• Az erek teljes hosszuk mentén történő vizsgálatának lehetetlensége - ez csak rögzített pontokon lehetséges, ami kizárja a lézió pontos helyi diagnosztikáját. A duplex szkennelés csak részben oldja meg a problémát, mivel az alsó végtagok érrendszerének egyes szakaszai, mint például az SFA középső harmada, a térdhajlati artéria trifurkációs területe és a láb artériáinak proximális szakaszai, a legtöbb alanynál továbbra sem láthatók a vizualizáció szempontjából az erek mély elhelyezkedése és az ezeken a területeken található erős izomtömeg miatt.
• Hibák az alsó végtagok vérnyomásmérésében.
  • Elhízott betegeknél a comb felső részében található túlzott bőr alatti zsír és izomtömeg miatt a mért szegmentális szisztolés nyomás álmagas, mivel a combcsont mandzsettáját nagy nyomás alatt kell felfújni az artériák teljes összenyomásához; ebben az esetben a brachiális és a combcsont közötti nyomáskülönbség elérheti az 50-60%-ot, míg az azonos szinteken végzett közvetlen punkciós nyomásmérés nem mutat szignifikáns különbségeket. Ezért ebben a betegcsoportban ajánlott a sípcsontokon mért nyomást mérni.
  • Cukorbetegségben vagy krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az érfal annyira telített lehet kalciumsókkal, hogy összenyomhatatlanná válik, ezért a szegmentális szisztolés nyomás mérése ebben a betegcsoportban elveszíti értelmét.
  • Gyakran előfordulhat megnövekedett nyomás az alsó lábszár felső harmadában, ami jelentősen meghaladja a comb alsó harmadában lévő nyomást, és összefüggésben áll a csontképződés fejlődésének sajátosságaival ezen a területen, valamint azzal az igényrel, hogy megnövekedett nyomást hozzanak létre a kompressziós mandzsettában.
• Nehézségeket okozhat a lábra nehezedő digitális nyomás ultrahangos dopplerográfiával történő mérése, mivel az alkalmazott digitális mandzsettától disztálisan elhelyezkedő digitális artériák elhelyezkedése ritkán lehetséges. Erre a célra általában fotopletizmográfiát alkalmaznak.
• Nemrégiben kimutatták a boka szegmentális szisztolés nyomásának nemlineáris függését a brachiális (szisztémás) nyomástól: 100 mm Hg alatti és 200 mm Hg feletti szisztémás nyomás esetén a boka szegmentális szisztolés nyomása a normálérték alatt volt (akár 25%-ig), 100-200 mm Hg tartományban pedig megegyezett vagy magasabb volt a brachiális nyomásnál. Így hipo- és magas vérnyomás esetén a nyomásindex kisebb lehet, mint egy.

• 5. A Doppler-hullámforma értelmezésekor a hibák elkerülése érdekében nem szabad elfelejteni, hogy normál körülmények között a fordított véráramlás komponense az esetek 10-11%-ában hiányozhat a térdhajlati artériákban, 4%-ában a hátsó sípcsonti artériában és 8%-ában a hátsó lábizmok artériájában. A Doppler-gram harmadik komponense minden egészséges egyénben a csípőcsonti és a közös combcsonti artériákban megmarad, míg a térdhajlati, a hátsó sípcsonti és a hátsó lábizmok artériáiban 22, 4, illetve 10%-ában hiányozhat. Normál körülmények között az esetek 2-3%-ában az alsó lábszár valamelyik artériájának helye is hiányozhat fejlődésük anatómiai jellemzői (szétszórt szerkezeti típus) miatt.
• 6. Az artériás elégtelenséget korrigáló kompenzáló oldali keringés kialakulásának sajátosságai mind a hamis pozitív, mind a hamis negatív diagnosztikai hibák okai lehetnek.
  • A. A jól fejlett oldalágak, magas BFV-vel az iliofemorális zónában, csípőartéria elzáródásával, a téves diagnózis oka lehet.
  • Az ilyen hibák elemzése kimutatta, hogy azok az iliofemorális zóna jól fejlett oldalsó keringésén alapulnak. A szinkron EKG-felvétel alkalmazása hasznos lehet a csípőartéria-léziók diagnosztizálásának összetett eseteiben.
  • B. A láb artériáinak medencéjében a fejlett oldalsó keringés gyakori oka a láb artériáinak állapotának álpozitív értékelésének és az aortoiliacalis és femoropoplitealis zónákban végzett rekonstrukciós műtétek téves indikációinak. Ez azért fontos, mert a sebészeti kezelés hatékonysága a kiáramlási traktus állapotától függ, amelynek funkcióját a láb artériái látják el. A végtagok disztális érrendszerének hibás preoperatív diagnosztikája a műtétet az erek intraoperatív angiográfiával történő revíziójára korlátozza.
  • B. A collaterális keringés dekompenzációja, különösen a többszintű elváltozások esetén, megnehezíti az alsó végtagi artériák mögöttes szegmenseinek elváltozásainak diagnosztizálását. Különböző kutatók a betegek 15-17%-ánál nehézségeket észleltek a lábartériák állapotának felmérésében a hasi aorta és a csípőartériák elzáródása esetén, amelyeket a collaterális keringés súlyos elégtelensége kísér. Ennek a problémának a jelentősége fokozódik azoknál a betegeknél, akik ismételt műtéteket igényelnek. Ezeknek a betegeknek a száma a rekonstrukciós érsebészet széles körű fejlődése miatt évről évre növekszik, és az ismételt műtétek gyakran a kompenzációs collaterális keringés útvonalainak károsodásához vezetnek.
• 7. Az ultrahangos Doppler-vizsgálat során a fő- és oldalcsatornákat összegző volumetrikus véráramlásra vonatkozó információk hiánya megnehezíti az APS-elzáródásokban az SFA-elváltozások diagnosztizálását. A pulzációs index és a dumping-faktor felhasználásával végzett Doppler-felvételek kvantitatív elemzése ilyen helyzetben csak a betegek 73%-ánál érzékeny. A pletizmográfiai technikák bevonása a nem invazív diagnosztika komplexébe, mint például a volumetrikus szegmentális vérnyomásmérés (néha „volumetrikus szegmentális pletizmográfiának” is nevezik), amely a vezető külföldi klinikák angiológiai laboratóriumainak kötelező módszerlistáján szerepel, de amelyet hazánk szakemberei méltatlanul figyelmen kívül hagynak, 97%-ra növeli az ezen lokalizációjú elváltozások diagnosztikájának érzékenységét.
• 8. Az ultrahangos dopplerográfia azon képessége, hogy csak a hemodinamikailag jelentős (>75%) elváltozásokat határozza meg, modern körülmények között már nem elegendő, amikor a szűkületes elváltozások kíméletes és érkímélő angioplasztikai kezelésének megjelenésével összefüggésben megteremtődtek a feltételek a megelőző kezeléshez, amely a betegség kialakulásának korai szakaszában hatékonyabb.

Ezért jelentősen megnő a duplex szkennelési módszer klinikába való bevezetésének szükségessége, lehetővé téve a betegség korai stádiumban történő kimutatását, az érrendszeri károsodás típusának és jellegének meghatározását, valamint az egyik vagy másik kezelési módszer kiválasztásának indikációit a legtöbb betegnél előzetes angiográfia nélkül.

• Az ultrahangos dopplerográfia képességei a GBA-károsodás, még a hemodinamikailag jelentős mértékű meghatározásában is korlátozottak, és a legtöbb betegnél a GBA-károsodás diagnózisa csak feltételezett, vagy véletlenszerű angiográfiás lelet. Ezért a GBA-károsodás és hemodinamikai elégtelenségének mértékének sikeres, nem invazív diagnosztikája csak duplex szkennelés segítségével lehetséges.

Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy az ultrahangos Doppler-módszer bevezetése az alsó végtagi ischaemia klinikai diagnosztikájába lényegében felbecsülhetetlen és forradalmi jelentőséggel bírt, bár nem szabad megfeledkezni a módszer korlátairól és hiányosságairól sem. Az ultrahangdiagnosztika diagnosztikai jelentőségének további növekedése mind az ultrahangos módszerek teljes arzenáljának alkalmazásával, mind pedig más, nem invazív érrendszeri diagnosztikai módszerekkel való integrációjával jár, figyelembe véve az egyes betegek betegségének klinikai képét és etiológiáját, valamint az ultrahangos berendezések új generációjának széles körű elterjedésével, amelyek a legújabb háromdimenziós érszkennelési technológiákat alkalmazzák.

Az alsó végtagi érrendszeri elváltozások diagnosztikai képességeinek felmérése azonban nem feltétlenül elég teljes körű, mivel az artériás elváltozások gyakran kombinálódnak az alsó végtagi vénás betegségekkel. Ezért a lábszári elváltozások ultrahangdiagnosztikája nem lehet teljes a kiterjedt vénás rendszer anatómiai és funkcionális állapotának felmérése nélkül.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]