Az életminőség a prosztatarák kezelésében

Az "életminőség" fogalma szorosan összefügg az Egészségügyi Világszervezet által elfogadott egészségügyi definícióval. Keretei között nemcsak az emberi élet fizikai, hanem szellemi és szociális aspektusait is figyelembe veszik. Szűkebb orvosi felhasználásra belül a „életminőség, az egészséggel kapcsolatos» (az egészséggel kapcsolatos életminőség), nem veszi figyelembe a kulturális, társadalmi és politikai tényezők, és lehetővé teszi, hogy összpontosítson a hatását a betegség és annak kezelése a beteg életminőségét. Életminőség függ a beteg személyes tulajdonságok, a belső megítélése a betegség pszichológiai jól-lét, a betegség súlyosságától és / vagy hatásainak kezelése. Mindezek a komponensek a páciens személyi ábrázolását képezik a betegsége miatt, néha eltérően az orvos látásától. A gyakorlat azt mutatja, hogy a műszeresen rögzített eltérések hiánya nem csökkenti a beteg szubjektív észlelésének fontosságát, és nem mindig felel meg az utóbbinak.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

A lokalizált prosztatarák modern módszereinek hatása az életminőségre

A lokalizált prosztatarák kezelésének megválasztásának összetettségét a három fő módszer randomizált összehasonlító vizsgálatának hiánya magyarázza: az RPE, a távoli sugárterápia és a brachyterápia. Az egyes módszerek hatékonyságának tanulmányozása mellett fontos felmérni a betegek életminőségére gyakorolt hatásukat, mivel ez gyakran kulcsfontosságú tényező a konkrét kezelési stratégia kiválasztásában.

Az 5P-36 kérdőív segítségével a radikális prosztatektómia előnyei a távoli sugárterápia és a brachyterápia előtt mutatkoztak . Az első hónapban jelentősen csökkent a QoL indikátor, amely súlyosabb posztoperatív időszakot jellemez, de 4 hónap elteltével megjegyzendő, hogy a kezdeti szintre emelkedett. Meg kell jegyezni, hogy az RP-ben szenvedő betegek kezdeti QOL értéke 7-10 ponttal magasabb volt, mint a többi csoportban. Ezt azzal magyarázza, hogy a sebészeti kezelést választó betegek életkora átlagosan 6 évvel kevesebb.

A posztoperatív szövődmények alacsony előfordulása ellenére a brachyterápia az életminőségre gyakorolt hatás szempontjából a legkedvezőtlenebb módszer . Összehasonlítva a kontroll csoport (a betegek kezelés nélkül), miután a brachyterápia megfigyelt vizelés rendellenességek (irritációs tünetek, valamint csökkent térfogati vizelés), szexuális diszfunkció, zavarok a gyomor-bél traktus. Távoli sugárterápia alkalmazása során előtérbe kerülnek a bélsugárzás károsodásának jelei: hasmenés, vérzés, elzáródás. Gyakran előfordul, hogy a végbél károsodik: gyakran megfigyelik a székletnek az anális sphincternek beidegződő idegei által okozott sugárzási károsodás miatt bekövetkező inkontinenciát. Ugyanez a mechanizmus képezi az erekciós zavar kialakulását.

A radikális prostatectomiában szenvedő betegek inkontinenciát és szexuális zavarokat mutatnak, de általában az életminőség a sebészeti beavatkozás után a legmagasabbnak tekinthető. Ez azzal magyarázható, hogy a műtét az egyetlen garantált módja a lokalizált daganat eltávolítására, ami további pszichológiai ingereket ad a posztoperatív szövődményekkel kapcsolatos nehézségek leküzdésére.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuváns hormonterápia és az életminőség

Jelenleg nyitott a neoadjuváns hormonterápia szükségessége a lokális PCA-ban szenvedő betegek RPE előtt. Számos tanulmány kimutatta, hogy a neoadjuváns hormonterápia alkalmazása nem növeli a várható élettartamot, és nem csökkenti jelentősen a műtét utáni relapszus kockázatát. Ugyanakkor hosszú távú alkalmazása (több mint 6 hónap) az életminőség csökkenéséhez, az általános jólét romlásához, az árapályok kialakulásához, a libidó csökkentéséhez és a szexuális funkciókhoz vezet.

Másrészről a gonadoliberin agonisták (tripto-relin) alkalmazása rövid időtartamú, legfeljebb 3 hónapon keresztül jelentősen csökkentheti a prosztata mirigy mennyiségét, mivel jelentős mérete bonyolítja a sebészeti beavatkozást. Ezenkívül a triltorelin-kezelés csökkenti az intraoperatív vérveszteséget. Fontos megjegyezni, hogy a triptorelin rövid kurzus kinevezése nem okoz jelentős csökkenést a libidóban és a szexuális funkcióban, a betegek könnyen áthelyezhetik. Ezenkívül a tryptorelin alkalmazása lehetővé teszi a kezelés késleltetését (a betegség progressziójának veszélye nélkül), és válassza ki a legmegfelelőbb időt. A hosszú kurzus kinevezéséről szóló döntés egyéni alapon történik. A tumor helyi elterjedésének nagy veszélye áll fenn.

Hormon ellenállás

Az antiandrogénterápia jó feltételeket teremt a rezisztens sejtek kialakulásához, amelyek végül a legtöbb daganatot foglalják el. Nyilvánvaló, hogy a stabilitás fejlesztésében kulcsszerepet játszik a jelátvitel megsértése az androgén receptorokon keresztül. Lehetséges az androgén receptorok lehetséges mutációi, amelyek befolyásolják az őket kódoló gének expresszióját és a receptorok ligandumokra való érzékenységét. Azonban ezek a mutációk csak a tumorsejtek részében találhatók meg, és aligha lehetséges a velük szembeni hormonterápiával szembeni rezisztencia minden esetben összefüggni. A fehérje növekedési faktorai fontos szerepet játszanak a tumor progressziójában. Az epidermális növekedési faktor drámai módon növeli a hám és a prosztata stroma proliferációját. A tumort aktívan termelik, és parakrin növekedési stimulánsként hat. A hormonterápiával szembeni ellenálló képesség növeli az autokrin stimuláció fontosságát, és ez a fehérje támogatja az ellenőrizetlen tumor növekedést.

A hormonterápiára rezisztens daganatok (hormonrezisztens, hormon-független vagy androgén-független PCa) nagyon heterogén csoportot alkotnak, és a prognózis más,

A hormonkezelésnek két szintje van. Különbséget kell tenni rezisztencia antiandrogén terápiában önmagában, mikor segít a második vonalbeli hormonális terápiát (ösztrogéneket, glükokortikoidok, és az eltávolítása anti-androgének), és az ellenállás minden formáját hormonterápia.

A hormonterápia ellenállásának kritériumai: 

• Postastratsionny tesztoszteronszint; 
• a PSA szint három egymást követő emelkedését 2 héten át, ami a minimális érték megduplázásához vezet; 
• a hormonterápia második sorában a PSA-szintek emelkedése és legalább négy héten keresztül az antiandrogén hatóanyagok egyidejű kivonása; 
• a tumoros fókusz növekedése; 
• a tumorellenes hatás csökkentése.

A tumorellenes hatást szabványos kritériumok szerint kell értékelni (RECIST). A betegek 80-90% -ában nincsenek mérhető tumorfókuszok, amelyek alkalmasak e kritériumok alkalmazására, és számukra nehéz számszerűsíteni a csontáttétek számát. Az extraostealis metasztázisok túlsúlyában lévő betegek esetében a prognózis általában rosszabb, mint a csontáttétes betegeknél, ezért nincs egyértelmű vélemény a hormonterápia hatékonyságának értékeléséről. Végül a PCa-ban szenvedő betegeknél nehéz megállapítani a halálok okait, ezért kívánatos a teljes túlélés megfontolása, nem pedig a daganattól való halálozás kockázata.

Néha a kezelés hatását a PSA szintjének dinamikája határozza meg, bár nincsenek egyetlen kritérium a remisszióra (a PSA-csökkentés nagysága és időtartama). A PSA-tartalom dinamikája lehetővé teszi az új gyógyszerek hatékonyságának gyors felmérését. A PSA szinttel kapcsolatos remisszió értékelésének megfelelőségére vonatkozó adatok ellentmondásosak, néha a kezelés a PSA szintjének éles ingadozásokat eredményez, ami a gyógyszereknek a PSA termelésére gyakorolt átmeneti hatását jelzi. Ezért annak érdekében, hogy a PSA-tartalom dinamikájával kapcsolatban levonhassuk a gyógyszer hatékonyságát, meg kell tudnunk, hogyan befolyásolja a PSA termelését, valamint figyelembe veszi a többi klinikai adatot. E korlátozások ellenére kimutatták, hogy a kezdeti PSA-szint csökkenése két vagy több tényezővel szignifikánsan növeli a túlélést. Ismeretesek molekuláris predikciós faktorok (pl. PSA mRNS szint), amelyet reverz transzkripcióval végzett polimeráz láncreakció határoz meg. A csontban lévő metasztázisokkal kapcsolatos fájdalom csökkentése érdekében felmérheti a kezelés palliatív hatását.

A terápiás hatás értékeléséhez egyre inkább szubjektív kritériumokat alkalmaznak. A klinikai vizsgálatokban kell tartalmaznia elégséges számú beteg kezelhető egyértelmű kritériumokat hatékonyságát és megvizsgálja, mindegyiket külön (például, hogy összekapcsolják a részleges vagy teljes remisszió), értékeli a dinamikája PSA használata csak más paraméterekkel, és olyan betegeknél, akik a betegség tünetei az életminőség meghatározása.

Klinikai ajánlások a hatékonyság értékeléséhez

Ha a PSA-t legalább 8% -kal csökkentik, akkor a túlélés szignifikánsan magasabb, mint a többi beteg esetében.

Extraostealis metasztázisok jelenlétében a kezelés hatását a REECTI kritériumainak megfelelően kell értékelni.

Az expresszált tünetekkel a kezelés hatékonyságát változásuk alapján értékelhetjük.

[14], [15], [16]

Az antiandrogen terápia folytatása

A hormonkezeléssel szembeni ellenállás a daganat növekedését jelenti a kasztráció hátterében. Ilyen esetekben először is meg kell győződni arról, hogy meghatározták-e a tesztoszteron utáni stressz szintjét (nem nagyobb, mint 20-50 ng%). Általában a folyamatos antiandrogen terápia hatása kicsi. Adatok törlése, hogy növelje a túlélési hosszú távú kezelés azonban nem hiányában randomizált vizsgálatok kellene ajánlott élettartam antiapdrogeinuyu terápia, mert a potenciális előny nagyobb, mint a gyakoriságát és súlyosságát mellékhatásai.

[17], [18], [19], [20], [21]

Másodsoros hormonterápia

Hormonterápia az eljárás progressziójával szemben az antiandrogen terápia mellett magában foglalja az antiandrogének, ösztrogének, szteroid hormonok szintézisének és kísérleti gyógyszereknek a megszüntetését vagy hozzáadását.

Az antiandrogének eltörlése

1993-ban a flutamid-kivonást követően a PSA-t csökkentő jelenséget ismertették. Ez a felfedezés nagy elméleti és gyakorlati jelentőséggel bír. Körülbelül 301 olyan beteg, akik az antiandrogén gyógyszerek alkalmazásának hátterében előrehaladtak, elvonásuk kb. 4 hónapig tartó remisszió (50% -os vagy ennél magasabb PSA-csökkenés). A remissziót szintén leírják, amikor a bikalutamid és a megestrol leáll.

[22], [23], [24],

Az első vonalbeli hormonkezelést követő kezelés

Azon eseteken kívül, amikor a tesztoszteron szintje magasabb, mint a terhességi, nem lehet megjósolni a második vonal hormonkezelésének hatékonyságát. A bikalutamid bizonyult függését a hatás a dózis: tumorok, amelyek érzékenyek a hormonális terápiában dózisban 200 mg / nap csökkenti PSA több, mint 50 mg / nap. Azonban a PSA-tartalom növekedése a kasztráció hátterében, az antiandrogének, a flumigamid vagy a bikalutamid kinevezése csak a betegek egy kis részében érvényes.

A mellékvesék körülbelül 10% androgént termelnek. A kasztráció után bekövetkező progresszió ellenére egyes daganatok továbbra is függenek az androgén szinttől, és az adrenalectomia vagy a szteroid hormon szintézisét gátló gyógyszerek további csökkenése néha remissziót okoz. Tehát aminoglutetimad, ketokonazol és glükokortikoidok: a betegek egynegyedében a PSA szintjének kétszeres csökkenését okozzák, körülbelül 4 hónapig.

A tumorsejtek ösztrogénreceptorokat tartalmaznak. Állatkísérletekben kimutatták, hogy a kasztráció fokozza a kifejeződésüket. In vitro kísérletek azt mutatták, hogy az ösztrogének stimulálhatják a mutáns androgénreceptorokat, amelyek antagonistákkal szemben ellenálló tumorokból izoláltak. Az antiestrogének a betegek 10% -ában remissziót okoznak. Az elengedés eseteit nagy dózisú ösztrogének hátterében ismertetik. Tetteik a mitózis és a közvetlen citotoxikus hatás megsértésével járnak, valószínűleg az apoptózis indukálása miatt. Azonban még kis dózisokban is, a dysylsgilbestrol a betegek 31% -ában és a szívizom infarktusában okozhat mélyvénás trombózist - a betegek 1% -ánál.

Klinikai ajánlások a tüneti terápiához

A csont metasztázisainak szövődményeinek megelőzése érdekében biszfoszfonátokat (zoledronsav) ajánlunk.

Tüneti terápiát (izotópok, távoli sugárzás, fájdalomcsillapítók bevezetését) a csontok fájdalmának előfordulásakor kell előírni.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

A radikális prosztatektómia utáni vizeletürítés zavara

A radikális prostatektómia utáni húgyúti rendellenességek közül a vizelet inkontinencia domináns. A tanulmány szerint Karakevich et al. (2000), ez a szövődmény a radikális prosztatektómia utáni életminőség romlásának fő tényezője. Ez az esetek 15-60% -ában teljesül. Az ilyen széles körű értékek magyarázata az, hogy sok esetben a vizelet inkontinencia egy átmeneti jelenség, amely önmagában néhány héten vagy hónapokon keresztül előfordul.

Az idegmegtartó változattal ellentétben a hagyományos RP technika alkalmazása megduplázza a sphincter készülék működésének helyreállítási időtartamát.

[31], [32], [33]

A hólyag szabályozása

A vizelet inkontinencia gyakoriságát befolyásoló másik fontos tényező a beteg kora. A tartós inkontinencia előfordulási gyakorisága (több mint két év) a 60-69 éves betegek esetében 5-10%, a 70 évesnél idősebb betegeknél - 15%. A kezelést követő egy év alatt a betegek mindössze 61% -a tudja megőrizni a vizelet preoperatív szinten, de 6 hónap elteltével a betegek 90% -a nem használ feltapadást. Így, annak ellenére, hogy a műtéti rendellenességek a műtét utáni 6 hónap elteltével megmaradtak, a betegek nem jelentenek súlyos aggodalmat.

Ha a vizelet inkontinencia tartósan fennáll, kollagén injekció vagy mesterséges sphincter beültetés lehetséges, de a betegek mindössze 3% -a használ ilyen intézkedéseket. Fontos megjegyezni, hogy a leghosszabb inkontinenciát figyelték meg olyan betegeknél, akik a tünet előtti ilyen tüneteket észleltek.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

A szexuális megbetegedések a radikális prostatektómia után

Az impotencia (merevedési zavar) - gyakori szövődménye radikális prostatectomiát jelentősen befolyásolja az életminőséget a betegek számára. Ez megerősíti azt a tényt, hogy sok ember, amikor kiválasztják a módszer a prosztatarák kezelésére összpontosít nem a nagy várható élettartam, és megőrzi a potenciát pas. A betegek túlnyomó többsége a kezelést követő első hónapokban szembesül ezzel a problémával. Az ezt követő helyreállítása normális szexuális funkció változó, és függ a jelenléte a szexuális diszfunkció a műtét előtt, hormonális állapot, használja ideg-megtakarító radikális prosztataeltávolítás eljárások. Azonban még neurovaszkuláris kötegek merevedési funkció helyreállítás eltarthat hónapokig vagy akár évekig. Nyugodtan indokolt pénisznövelésnek használata révén gyógyszerek: tablettázott foszfodiészteráz-5 inhibitorok, húgycső kúpok, intrakavernális injektálása prosztaglandin gyógyszerek, valamint a vákuum használata eszközök, nagyon hatékony módszert korrigáló merevedési zavarok tekinthető endoprotézis pénisz. Sajnos, a legtöbb férfi 65 éves éves és idősebb nem önálló, merevedési funkció helyreállítás képest műtét előtti szintet, de jelentős számú beteg alkalmazkodni vagy a fenti eszközöket használnak, hogy kielégítő szexuális aktivitás szintjét. A fiatalabb betegek (40-60 év) után egy ideg kímélő dülmirigy csoport szignifikánsan több képes végrehajtani a teljes közösülés használata nélkül semmilyen további kezelést. Talcott et al. (1997) kimutatta, hogy annak ellenére, hogy alacsonyabb előfordulási merevedési zavar utáni idegi kímélő dülmirigy, összehasonlítva egy hagyományos módszerrel, az elégedetlenség a szexuális aktivitás szintjét ilyen betegeknél ugyanaz.

A gyakorlat azt mutatja, hogy a szexuális rendellenességek a betegeknek lényegesen kevesebb kényelmetlenséget biztosítanak, mint a vizelési zavarok. Ez magyarázható a betegek idős korában, akik közül sokan nem éltek szexuális életet a műtét előtt, és a posztoperatív időszakban az erekció hiánya nem befolyásolja negatívan életük minőségét. A tanulmány szerint a betegek 75% -a elégedett volt vagy adaptálódott a szexuális funkciók utáni műtéti változásokhoz, a betegek mindössze 12% -a teljes erekciót észlelt. Ezt a tényt figyelembe kell venni a kezelés módjának kiválasztásakor.

Az életminőség a lokalizált prosztatarákos betegek kezelésében

A modern irodalomban a kezelés befejezése után nagy figyelmet fordítanak az életminőség problémájára a prosztatarákos betegekben (PCa).

A prosztatarák minden modern módszere komoly és tartós szövődményekkel jár, miközben a leghatékonyabb módszert nem lehet kimutatni többek között. 5 éves túlélési arány gyakran a gyógyulási aránya a legtöbb rák, míg a halálozási arány a prosztatarák lokalizálódik az első 5 évben, éppen ellenkezőleg, a jelenség ritka.

Így a jelentős várható élettartam miatt szükség van a páciens véleményének figyelembe vételére a terápiás taktika kiválasztásakor, és a kezelés következményei nem lehetnek nehezebbek, mint maga a betegség. Ezzel összefüggésben az utóbbi években egyre több figyelmet fordítanak nemcsak a kezelés módjának hatékonyságára, hanem annak a beteg életminőségére gyakorolt hatására is.

A prosztatarák kemoterápiája és az életminőség

Egyes kemoterápiás kezelések hatékonynak bizonyultak a prosztatarákban, ami ellenáll a hormonterápiának. Két újabb vizsgálatokban terápia docetaxel medián túlélés növekedett a körülbelül 2 hónap, ha összehasonlítjuk a rendszer mitoxantron + prednizolon, Test TAX-327 tartalmazza 1006 betegből, akik a mitoxantrone (12 mg / m ² 3 hetente - az első csoport), vagy docetaxel (75 mg / m ² 3 hetente - a második csoport, 30 mg / m ³ hetente 5 hétig egy sorban időközönként 1 hét - a harmadik csoport), medián túlélés 16,5, illetve; 18,9 és 17,4 hónap; a remisszió gyakorisága (PSA kétszeresére csökken) - 32, 45 és 48%; a betegek aránya jelentősen csökkentette a fájdalmat 22, 35 és 31%. A mellékhatások mindhárom csoportban hasonlóak voltak, de az életminőség a docetaxel ellen jelentősen magasabb volt.

A teszt SWOG 99-16 674 beteg kapott a mitoxantrone (12 mg / m ², 3 hetente), vagy a docetaxel (60 mg / m ², minden 3. Héten) ösztramusztin. A medián túlélés 15,6, illetve 17,5 hónap volt; a progresszió középértéke 3,2 és 6,3 hónap; az elengedések gyakorisága (PSA-csökkentés) 27% és 50%. A fájdalomcsökkentés mindkét csoportban azonos volt, de a docetaxel hátterében jelentkező mellékhatások szignifikánsan gyakrabban jelentek meg.

A kemoterápia megkezdésének optimális ideje nem ismert, mivel a hormonterápia hátterében a PSA szintjének csak a növekedése hatékonyságát nem vizsgálták. A kemoterápiára való áttérésről szóló döntés külön-külön történik, néha ajánlott a PSA szint két egymást követő emelkedésének megkezdése után, és elérheti szintjét, amely meghaladja az 5 ng / ml értéket.

A vizsgálatok kombinált felhasználás gaksanov antiszensz oligonukleotidok kalcitriol eksizulindom és thalidomid remissziós arányokat olyan magas, mint 60%. Egy kis randomizált vizsgálatban, a kombináció a docetaxel (30 mg / m ² heti, három egymást követő héten át időközzel 1 hét), és a talidomid (200 mg / nap orálisan) válasz aránya magasabb volt (53%), mint a docetaxel (37% ); a progresszió középértéke 5,9 és 3,7 hónap volt; tizennyolc hónapig túlélési - 68 és 43%, azonban hozzáadásával talidomid kezelés * fokozott a szövődmények (beleértve a tromboembóliás) 0-28%.

Nagy figyelmet fordítanak a mitoxantron glükokortikoidok kombinációjára a csontfájdalom metasztázisához kapcsolódó kombinációjával. A teszt „SALGV 9182” 244 beteget kezeltek hidrokortizon vagy hidrokortizon mitoxantron (12 mg / m ², 3 hetente). A remisszió gyakorisága, a progresszióig eltelt idő és az életminőség mitoxantron hozzáadásával szignifikánsan magasabb volt. Egy másik vizsgálatban, bevonásával 161 beteg, mitoxantron mellett prednizolon szignifikánsan növelte a fájdalomcsillapító hatás (29 és 12%), és a időtartama tüneti hatást (43 és 18 hét). A remissziók gyakorisága és a medián túlélés egybeesett azokkal, akik nem alkalmaztak mitoxantront. Bár ezek közül egyik sem mutatott növekedést a túlélésben, a fájdalomcsillapítással összefüggésben jelentősen javult az életminőség a mitoxantropikus háttérrel szemben.

Az előzetes vizsgálatok azt mutatták, jó eredményeket konjugált doxorubicin, a paclitaxel + carboplatin + ösztramusztin, vinblasztin, doxorubicin, kombinálva izotópokkal, docetaxel, mitoxantron +. A randomizált vizsgálatokat nem végeztek.

[40], [41], [42], [43]

Kilátás

Annak ellenére, hogy számos kísérlet alkalmazza a szövet és a szérum markerek alkalmazását, a tumorsejtek differenciálódásának mértéke és a betegség stádiuma a legfontosabb tényezők a tumoros megbetegedések előrejelzésében. Nagymértékben differenciált tumoros betegeknél magas daganat-specifikus túlélést figyeltek meg. A betegek rosszul differenciált tumorok vagy lokalizált prosztatarák invázió a kapszula a prosztata (T ₃ ) prognózisa igen rossz.

[44], [45], [46], [47], [48]