Az emlőrák osztályozása

A morfológiai jellemzők sokfélesége, a klinikai tünetek változatai és a terápiás hatásokra adott reakciók minden okot megadnak arra, hogy az emlőrákot heterogén betegségként definiáljuk. Ezért ma már nem egyetlen, hanem több emlőrák-osztályozás létezik. És mindegyik a saját elvein alapul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Az emlőrák TNM osztályozása

Az emlőrák stádiumait a WHO által minden rosszindulatú daganatra elfogadott TNM rosszindulatú daganatok osztályozása határozza meg. Az onkológiai mammológia esetében a vezető szakemberek ajánlásai alapján részletek bevezetésével adaptálták.

Az emlőrák TNM-besorolása a daganat anatómiai fokozatát méri a mérete, a hónalj, a nyak és a mellkas nyirokcsomóiba való terjedése, valamint az áttétek jelenléte alapján. Az emlőrák ezen nemzetközi osztályozását a Nemzetközi Emlőrák Társaság és az Európai Orvosi Onkológiai Társaság (EUSOMA) fogadja el.

A TNM-besorolás szerint az emlőrák a következő stádiumokban alakul ki:

• T0 – az emlőrák jeleit nem észlelik (nem bizonyították).
• A Tis (tumor in situ) megnevezés karcinómákra utal, és a következőképpen fejthető meg: a kóros sejtek in situ találhatók (nincs invázió), a lokalizáció az emlőmirigy kivezetőcsöveire (DCIS) vagy lebenykéire (LCIS) korlátozódik. Létezik még a Tis Paget, azaz Paget-kór is, amely a mellbimbó és a bimbóudvar szöveteit érinti.
• T1 – a daganat átmérője a legszélesebb pontján 20 mm vagy kevesebb;
  • T1a – a daganat átmérője > 1 mm, de < 5 mm;
  • T1b – a daganat átmérője nagyobb, mint 5 mm, de kisebb, mint 10 mm;
  • T1c – a daganat átmérője >10 mm, de ≤20 mm.
• T2 – a daganat átmérője > 20 mm, de < 50 mm.
• T3 – a daganat átmérője meghaladja az 50 mm-t.
• T4 – a daganat bármilyen méretű és áttétet képezhet: a mellkasra (T4a), a bőrre (T4b), a mellkasra és a bőrre (T4c), gyulladásos emlőrák (T4d).

Nyirokcsomó-indikátorok:

• NX – a nyirokcsomók nem értékelhetők.
• N0 – a nyirokcsomókban nem találtak rákot.
• N0 (+) – kis, „izolált” tumorsejtekből álló területek (kevesebb, mint 0,2 mm3) találhatók a hónalji nyirokcsomókban.
• N1mic – a hónalji nyirokcsomókban található, 0,2 mm-nél nagyobb, de 2 mm-nél kisebb daganatsejtek területei (csak mikroszkóp alatt láthatók, és gyakran mikrometasztázisoknak nevezik őket).
• N1 – a rák 1-2-3 hónalji nyirokcsomóra (vagy ugyanennyi intrathoracalis nyirokcsomóra) terjedt, maximális mérete 2 mm.
• N2 – a rák 4-9 nyirokcsomóra terjedt át: csak a hónaljra (N2a), csak a belső emlőmirigyre (N2b).
• N3 – a rák 10 vagy több nyirokcsomóra terjedt át: a kar alatti, a kulcscsont alatti vagy a kulcscsont feletti nyirokcsomókra (N3a); a belső emlő- vagy hónaljnyirokcsomókra (N3b); a kulcscsont feletti nyirokcsomók érintettek (N3c).

A távoli áttétek indikátorai:

• M0 – nincsenek áttétek;
• M0 (+) – nincsenek távoli áttétek klinikai vagy radiológiai jelei, de tumorsejteket észlelnek a vérben vagy a csontvelőben, vagy más nyirokcsomókban;
• M1 – áttéteket észlelnek más szervekben.

[ 6 ], [ 7 ]

Az emlőrák szövettani osztályozása

Az emlőrák jelenlegi hisztopatológiai osztályozása a daganatok morfológiai jellemzőin alapul, amelyeket a daganatszövet-minták – biopsziák – szövettani vizsgálata során vizsgálnak.

A jelenlegi, a WHO által 2003-ban jóváhagyott és világszerte elfogadott változatban ez az osztályozás körülbelül két tucat fő daganattípust és majdnem ugyanennyi kevésbé jelentős (ritka) altípust tartalmaz.

Az emlőrák következő fő hisztotípusait különböztetjük meg:

• nem invazív (nem infiltráló) rák: intraduktális (duktális) karcinóma; lobuláris karcinóma (LCIS);
• invazív (infiltráló) rák: duktális (intraduktális) vagy lobuláris rák.

Az Európai Orvosi Onkológiai Társaság (ESMO) statisztikái szerint ezek a típusok a rosszindulatú emlődaganatok klinikai eseteinek 80%-át teszik ki. Más esetekben ritkább emlőrák-típusokat diagnosztizálnak, különösen: medulláris (lágyrészrák); tubuláris (a rákos sejtek tubuláris struktúrákat alkotnak); mucinózus vagy kolloid (nyálkával); metaplasztikus (laphámsejtes, mirigyes-laphámsejtes, adenoid cisztás, mikoepidermoid); papilláris, mikropapilláris); Paget-kór (mellbimbó és bimbóudvar daganata) stb.

A standard szövettani vizsgálati protokoll alapján meghatározzák a normál és a tumorsejtek differenciálódásának (megkülönböztetésének) szintjét, és így az emlőrák szövettani osztályozása lehetővé teszi a daganat malignus fokának megállapítását (ez nem azonos a rákos stádiumokkal). Ez a paraméter nagyon fontos, mivel a neoplasztikus szövet hisztopatológiai differenciálódásának szintje képet ad az invazív növekedésének lehetőségéről.

A sejtszerkezet eltéréseinek számától függően fokozatokat különböztetünk meg (fokozat):

• GX – a szöveti megkülönböztetés szintje nem értékelhető;
• G1 – a daganat erősen differenciált (alacsony malignitású), azaz a daganatsejtek és a daganatszövet szerveződése közel normális;
• G2 – mérsékelten differenciált (közepes fokozatú);
• G3 – alacsony differenciáltságú (magas fokozatú);
• G4 – differenciálatlan (magas fokozatú).

A G3 és G4 fokozat az atípusos sejtek jelentős dominanciáját jelzi; az ilyen daganatok gyorsan nőnek, és terjedési sebességük magasabb, mint a G1 és G2 szintű differenciálódást mutató daganatoké.

A szakértők szerint ennek az osztályozásnak a fő hátrányai az emlőrák heterogenitásának pontosabb tükrözésére való korlátozott képesség, mivel az egyik csoportba teljesen eltérő biológiai és klinikai profilú daganatok tartoztak. Ennek eredményeként az emlőrák szövettani osztályozása minimális prognosztikai értékkel bír.

Az emlőrák immunhisztokémiai osztályozása

Az új molekuláris tumormarkerek – a tumorsejt ösztrogén (ER) és progeszteron (PgR) receptorainak expressziója, valamint a HER2 (az epidermális növekedési faktor EGFR transzmembrán fehérjereceptora, amely stimulálja a sejtnövekedést) státuszának – használatának köszönhetően megjelent az emlőrák új nemzetközi osztályozása, amely bizonyítottan prognosztikai értékkel bír, és lehetővé teszi a terápiás módszerek pontosabb meghatározását.

Az ösztrogén- és progeszteronreceptorok állapota alapján, melyek aktiválódása a sejtek változásához és a tumor növekedéséhez vezet, az emlőrák immunhisztokémiai osztályozása megkülönböztet hormon-pozitív (ER+, PgR+) és hormon-negatív (ER-, PgR-) tumorokat. Az EGFR-receptorok állapota is lehet pozitív (HER2+) vagy negatív (HER2-), ami alapvetően befolyásolja a kezelési taktikát.

A hormonpozitív emlőrák reagál a hormonterápiára olyan gyógyszerekkel, amelyek csökkentik az ösztrogénszintet vagy blokkolják a receptorait. Ezek a daganatok általában lassabban nőnek, mint a hormonnegatívak.

Az emlőgyógyászok megjegyzik, hogy az ilyen típusú daganatos megbetegedésben szenvedő betegek (amely gyakran a menopauza után jelentkezik, és a csatornákat bélelő szöveteket érinti) rövid távon jobb prognózissal rendelkeznek, de az ER+ és PgR+ státuszú rák néha sok év után kiújulhat.

A hormonnegatív daganatokat sokkal gyakrabban diagnosztizálják olyan nőknél, akik még nem estek át menopauzán; ezeket a daganatokat nem kezelik hormonális gyógyszerekkel, és gyorsabban nőnek, mint a hormonpozitív rákok.

Ezenkívül az emlőrák immunhisztokémiai osztályozása megkülönbözteti a tripla pozitív rákot (ER+, PgR+ és HER2+), amely hormonális szerekkel és a HER2 receptorok expresszióját elnyomó monoklonális antitesteket tartalmazó gyógyszerekkel (Herceptin vagy Trastuzumab) kezelhető.

A molekuláris bazális altípusként besorolt tripla negatív rák (ER-, PgR-, HER2-) jellemző a mutáns BRCA1 génnel rendelkező fiatal nőkre; a fő gyógyszeres kezelés a citosztatikumok (kemoterápia).

Az onkológiában szokásos, hogy a kezelés felírásáról a betegség minden lehetséges jellemzője alapján döntenek, amelyet az emlőrák minden egyes osztályozása biztosít az orvosnak.