Az epehólyag duodenális szondázása

A közelmúltig az epevezetékek vizsgálatának leggyakoribb módszere a nyombél intubációja volt, amelynek során egy szondát vezetnek a nyombélbe a tartalmának kinyerése érdekében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Az eljárás indikációi

Ezt a vizsgálatot az epehólyag és az epeutak, valamint a nyombél betegségeinek diagnosztizálására használják. Jelenleg azonban az endoszkópia és az ultrahang széles körű elterjedése miatt ezt a módszert ritkábban alkalmazzák. A nyombél tartalma epe, hasnyálmirigy- és nyombélváladék keveréke kis mennyiségű gyomornedvvel.

A többlépcsős frakcionált duodenális szondázás lehetővé teszi az epe kinyerését a közös epevezetékből, az epehólyagból és az intrahepatikus epevezetékekből, majd biokémiai és mikroszkópos vizsgálattal. Ezenkívül ez a módszer képet ad az epehólyag és az epevezetékek funkcionális állapotáról.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Készítmény

A szonda behelyezése előtt garatváladékot kell venni bakteriológiai vizsgálathoz, majd a betegnek fertőtlenítő oldattal kell kiöblítenie a szájüreget, hogy csökkentse a mikroflóra szájüregből az epe adagjaiba való bejutásának lehetőségét. A nyombélszondát reggel, üres gyomorra kell behelyezni a nyombélbe. Előnyösebb az NA Skuya kétcsatornás csövét használni a gyomor- és a nyombéltartalom külön kinyerésére. A cső egyik csatornája a gyomorban, a másik a nyombélben található. A gyomornedvet folyamatosan kell kiszívni fecskendővel vagy vákuumkészülékkel, mivel amikor a gyomornedv sósavja belép a nyombélbe, az epe zavarossá válik. Ezenkívül a sósav serkenti a hasnyálmirigy-szekréciót és az epe kiválasztását a szekretin és a kolecisztokinin-pankreozimin hormonok felszabadulása miatt.

Ha nem áll rendelkezésre kétcsatornás szonda, akkor egycsatornás duodenális szondát kell használni.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Az eljárás végrehajtására szolgáló eszköz

A vizsgálatot legjobb egy kétcsatornás, lyukas fém olajbogyóval ellátott szondával elvégezni. A szondán 3 jelölés található: 45 cm távolságban (a metszőfogaktól a gyomor subcardiális részéig), 80 cm távolságban (a nagy nyombélpapilláig).

A frakcionált duodenális intubáció (FDS) a következő előnyökkel rendelkezik a hagyományos duodenális intubációval szemben:

• lehetővé teszi, hogy tisztább képet kapjon az epehólyag és az epevezetékek funkcionális állapotáról;
• Lehetővé teszi az epehólyag-diszkinézia típusának diagnosztizálását.

Technika nyombél szondázás

Az epe gyűjtését a nyombél tartalmából 5 percenként számozott kémcsövekben végezzük.

A frakcionált duodenális hangzásnak 5 fázisa van.

• 1. - choledochochus fázis - miután az olajbogyó-szonda a nyombélbe kerül (a leszálló és az alsó vízszintes rész szöglete). Ebben az időszakban az Oddi-záróizom ellazult állapotban van, és az olajbogyó-szonda nyombél irritációja következtében átlátszó, világossárga epe egy része szabadul fel a közös epevezetékből (d. choledochus).

Figyelembe veszik az epe kiválasztásának idejét és mennyiségét.

Az 1. fázis az epe bazális szekrécióját tükrözi (emésztésen kívül) és az Oddi-záróizom részlegesen működő állapotát.

Normális esetben 10-15 percen belül 15-20 ml epe választódik ki (egyes adatok szerint - 20-40 percen belül).

Miután az epe kiválasztása megszűnt a nyombélben, a nyombélcsövön keresztül lassan, 5-7 perc alatt 30 ml, 50 ml 37°C-ra melegített, 33%-os magnézium-szulfát-oldatot juttatunk be.

Az inger bevezetésére válaszul az Oddi-záróizom reflexszerűen bezárul, és zárva is marad a szondázás második fázisa alatt.

• 2. fázis - az Oddi-záróizom záródása (az epeelválasztás látens fázisa) - a kolecisztokinetikus oldat beadásától az epével festett váladék megjelenéséig eltelt időt tükrözi. Ebben az időben az epe nem termelődik. Ez a fázis jellemzi az epeúti kolesztatikus nyomást, az epehólyag kiürülési készségét és tónusát.

Normális esetben az Oddi záróizmának zárt fázisa 3-6 percig tart.

Ha az epe 3 percnél korábban jelenik meg, az az Oddi-záróizom hipotenzióját jelzi. Az Oddi-záróizom záródási idejének 6 percnél hosszabb növekedése a tónusának növekedését vagy az epe kiáramlásának mechanikai akadályozását jelzi. A változások jellegének kérdése megoldható 10 ml meleg (37 °C-ra melegített) 1%-os novokain oldat beadásával egy csövön keresztül. A világossárga epe megjelenése ezután az Oddi-záróizom görcsére utal (a novokain enyhíti a görcsöt). Ha az epe nem szabadul fel a novokain beadása után 15 percen belül, a betegnek fél nitroglicerin tablettát adhatunk a nyelv alá, és ha nincs hatás, kolekinetikus szert (20 ml növényi olaj vagy 50 ml 40%-os glükózoldat, xilit) adhatunk vissza egy csövön keresztül a nyombélbe. Ha ezt követően sem jelenik meg epe, radiológiailag ellenőrizni kell a szonda helyzetét a duodenumban, és ha a szonda helyesen van elhelyezve, feltételezhető a d. choledochus területén lévő szűkület.

• 3. fázis - A-epe (cisztás epevezeték fázis) - az Oddi-záróizom megnyílásával és a világos epe A megjelenésével kezdődik, amíg a sötét, koncentrált epe felszabadul az epehólyagból.

Normális esetben ez az időszak 3-6 percig tart, amely alatt 3-5 ml könnyű epe szabadul fel a cisztás és a közös epevezetékekből.

Ez a fázis a vezetékek állapotát tükrözi. A 3. fázis idejének 7 percnél hosszabbra nyúlása a Lutkens-záróizom (az epehólyag nyakának és a vezeték cisztás részének átmeneténél található) tónusának növekedését vagy az epehólyag alacsony vérnyomását jelzi.

Az epehólyag-hipotenzióról csak a III. és IV. stádiumú adatok összehasonlítása után lehet beszélni.

Az 1., 2. és 3. fázisú epe alkotja a hagyományos (nem frakcionált) duodenális szondázás klasszikus A részét.

• 4. fázis - epehólyag (cisztás epe, B-epe fázis) - a Lutkens-záróizom ellazulását és az epehólyag kiürülését jellemzi.

A 4. fázis a Lutkens-záróizom megnyílásával és a sötét olívazöld, koncentrált epe megjelenésével kezdődik, és akkor ér véget, amikor az epe szekréciója leáll.

Az epehólyag epe szekréciója kezdetben nagyon intenzív (percenként 4 ml), majd fokozatosan csökken.

Normális esetben az epehólyag ürülése 20-30 percet vesz igénybe, ez idő alatt átlagosan 30-60 ml sötét olívazöld színű epehólyag szabadul fel (kromatikus szondázással az epe kékeszöld színűvé válik).

Az epehólyag epe szakaszos szekréciója a Lütkens és Oddi záróizmainak diszszinergizmusára utal. Az epehólyag epe szekréciójának idejének növekedése (több mint 30 perc) és a mennyiségének 60-85 ml-nél nagyobb növekedése epehólyag-hipotenzióra utal. Ha a 4. fázis időtartama kevesebb, mint 20 perc, és kevesebb, mint 30 ml epe választódik ki, az az epehólyag hipertóniás diszkinéziájára utal.

• Az 5. fázis – a máj epe-C fázisa – a B-epe szekréciójának befejezése után következik be. Az 5. fázis az aranyepe (máj) szekréciójával kezdődik. Ez a fázis jellemzi a máj exokrin működését. Az első 15 percben a máj epe intenzíven szekréciója zajlik (1 ml vagy több percenként), majd a szekréciója monotonná válik (0,5-1 ml percenként). A máj epe jelentős szekréciója az 5. fázisban, különösen az első 5-10 percben (>7,5 ml/5 perc), a Mirizzi-záróizom aktivitását jelzi, amely a májvezeték disztális részén található, és megakadályozza az epe retrográd mozgását az epehólyag összehúzódása során.

Epe - Célszerű legalább 1 órán át gyűjteni, tanulmányozva a szekréciójának dinamikáját, és megpróbálni maradék epehólyag-epét nyerni anélkül, hogy az epehólyag irritáló anyagát újra bejuttatnánk.

Az epehólyag ismételt összehúzódása normális esetben az irritáló anyag bevezetése után 2-3 órával következik be. Sajnos a gyakorlatban a duodenális intubáció a máj epe megjelenése után 10-15 perccel befejeződik.

• Sokan javasolják a 6. fázis megkülönböztetését - az epehólyag-epe maradék fázisát. Amint fentebb említettük, az irritáló anyag bevezetése után 2-3 órával az epehólyag ismét összehúzódik.

Normális esetben a 6. fázis időtartama 5-12 perc, amely idő alatt 10-15 ml sötét olajbogyó színű epehólyag-epe választódik ki.

Egyes kutatók azt javasolják, hogy ne várjunk 2-3 órát, hanem a májepe kinyerése után röviddel (15-20 perc elteltével) vezessünk be egy irritáló anyagot, hogy biztosak legyünk az epehólyag teljes kiürülésében. Ha ebben az időszakban további mennyiségű epehólyag- (maradék)epe jut az epehólyagba, az az első összehúzódás során nem teljesen ürül ki, és ennek következtében alacsony a vérnyomása.

Normál teljesítmény

Az epeutak záróizom-készülékének működésének részletesebb vizsgálatához célszerű az epe szekrécióját grafikusan vizsgálni, a kapott epe térfogatát ml-ben, az epe szekréció idejét percben kifejezve.

Javasolt az epe szekréciójának számos mutatójának meghatározása:

• Az epe húgyhólyagból történő szekréciójának sebességét (ami az epe húgyhólyag általi felszabadulásának hatékonyságát tükrözi) a következő képlettel számítjuk ki:

H=Y/T, ahol H az epehólyagból történő epeelválasztás sebessége; V az epehólyag epe (B-rész) térfogata ml-ben; T az epeelválasztás ideje percben. Normális esetben az epeelválasztás sebessége körülbelül 2,5 ml/perc;

• Az evakuációs index az epehólyag motoros funkciójának mutatója, és a következő képlettel határozható meg:

IE = H/Vостат*100%. Az IE az evakuációs index; H az epehólyagból történő epeelválasztás sebessége; Vостат az epehólyag epéjének reziduális térfogata ml-ben. Normális esetben az evakuációs index körülbelül 30%;

• A máj által termelt epe hatékony felszabadulását a következő képlet határozza meg:

EVL = az epe C V adagja 1 óra alatt ml-ben / 60 percben, ahol EVL a máj epe effektív felszabadulását jelenti. Normális esetben az EVL körülbelül 1-1,5 ml/perc;

• A máj szekréciós nyomásindexét a következő képlettel számítjuk ki:

A máj szekréciós nyomásának indexe = EEJ/H * 100%, ahol EEJ a máj epe effektív felszabadulása; H a máj epe húgyhólyagból történő szekréciójának sebessége (a húgyhólyag effektív epefelszabadulása). Normális esetben a máj szekréciós nyomásának indexe körülbelül 59-60%.

A frakcionált duodenális szondázás kromatikussá tehető. Ehhez a beteg a duodenális szondázást megelőző napon, 21:00-kor, az utolsó étkezés után 2 órával szájon át 0,2 g metilénkéket vesz be zselatin kapszulában. Másnap reggel 9:00-kor (azaz 12 órával a festék bevétele után) frakcionált szondázást végeznek. A bélben felszívódó metilénkék a vérárammal a májba jut, és ott redukálódik, színtelen leukovegyületté alakul. Ezután az epehólyagba jutva az elszíneződött metilénkék oxidálódik, kromogénné alakul, és kékeszöldre festi az epehólyag epét. Ez lehetővé teszi, hogy magabiztosan megkülönböztessük az epehólyag epét az epe más fázisaitól, amelyek megtartották normál színüket.

A nyombél intubációja során nyert epét biokémiai, mikroszkópos és bakterioszkópos vizsgálatnak vetik alá; meghatározzák fizikai tulajdonságait és a flóra antibiotikumokkal szembeni érzékenységét.

Az epét a gyűjtés után azonnal meg kell vizsgálni, mivel az abban található epesavak gyorsan lebontják a képződött elemeket. Az epét melegen kell a laboratóriumba szállítani (az epével töltött kémcsöveket meleg vízzel teli üvegbe helyezik), hogy a lambliák mikroszkóp alatt könnyebben kimutathatók legyenek (hideg epében elveszítik motoros aktivitásukat).

A krónikus kolecisztitiszre jellemző nyombélhang-paraméterek változásai ("B" rész)

1. Nagyszámú leukocita jelenléte, különösen a csoportosulásaik kimutatása. A leukociták epében történő kimutatásának diagnosztikai értékének kérdése gyulladásos folyamat jeleként még nem véglegesen megoldott. A leukociták a szájüreg, a gyomor és a nyombél nyálkahártyájából a nyombél tartalmának bármely részébe bejuthatnak. A leukociták, a nyombél hengeres hámjának sejtjei, amelyek magnézium-szulfát hatására nagy, kerek, leukocitákra emlékeztető sejtekké alakultak át, gyakran összetévesztik a leukocitákkal. Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy a leukocitákat az epe gyorsan emészti, ami természetesen csökkenti diagnosztikai értéküket.

E tekintetben jelenleg úgy vélik, hogy a leukociták B részében történő kimutatása csak akkor a gyulladásos folyamat jele, ha a következő feltételek fennállnak:

• ha a leukociták száma valóban magas. A leukociták azonosításához Romanovsky-Giemsa festést kell alkalmazni, valamint citokémiai vizsgálatot kell végezni a sejtek peroxidáztartalmáról. A leukociták pozitív reakciót adnak a mieloperoxidázra, a leukocitoidok nem;
• ha leukociták és oszlopos hámsejtek felhalmozódását találják a nyálkahártyákban (a nyálka védi a leukocitákat az epe emésztő hatásától);
• ha a leukociták epe kimutatását a krónikus kolecisztitisz egyéb klinikai és laboratóriumi jelei kísérik.

A leukocitoidok kimutatása nem diagnosztikai értékkel bír. A leukociták és más sejtek epeürítésének kimutatásához legalább 15-20 készítményt kell mikroszkóp alatt megvizsgálni.

2. Az epe vizuális vizsgálata során kifejezett zavarosság, pelyhek és nyálka látható. Egészséges emberben az epe minden része átlátszó és nem tartalmaz kóros szennyeződéseket.
3. Nagyszámú oszlopos hámsejt kimutatása az epében. Ismert, hogy háromféle oszlopos hámsejt mutatható ki az epében: az intrahepatikus epevezetékek kis hámja - epeúti gyulladás esetén (a "C" részben); a közös epevezeték megnyúlt hámja, amikor gyulladt ("A" rész); az epehólyag széles hámja epehólyag-gyulladás esetén.

A krónikus epehólyag-gyulladást nagyszámú oszlopos hámsejt (többnyire széles) kimutatása jellemzi az epehólyag epéjében. Az oszlopos hámsejtek nemcsak egyedi sejtekként, hanem 25-35 sejtből álló csoportokban (rétegekben) is megtalálhatók.

4. Az epehólyag epe pH-értékének csökkenése. Az epehólyag epe pH-értéke normális esetben 6,5-7,5 között van. Az epeutak gyulladásos betegségei esetén a reakció savassá válik. A kutatók szerint krónikus epehólyag-gyulladás súlyosbodása esetén az epehólyag epe pH-értéke 4,0-5,5 lehet.
5. Koleszterin- és kalcium-bilirubinát kristályok megjelenése. A krónikus epehólyag-gyulladást koleszterin- és kalcium-bilirubinát kristályok megjelenése jellemzi. Nagyszámú kristály kimutatása az epe kolloid szerkezetének destabilizálódását (diszkrinia) jelzi. Amikor ezekből a kristályokból és nyálkából álló konglomerátumok jelennek meg, az epe litogén tulajdonságairól, mikrokövek képződéséről és a nem kalkuláris epehólyag-gyulladás sajátos átalakulásáról beszélhetünk kalkulárissá. A mikrokövekkel együtt gyakran található "homok" is - különböző méretű és színű (színtelen, fénytörő, barna) apró szemcsék, amelyek csak mikroszkóp alatt ismerhetők fel, és amelyek a nyálkapelyhekben helyezkednek el.
6. Az epehólyag epe relatív sűrűségének csökkenése. Normális esetben az epehólyag epe relatív sűrűsége 0,016-1,035 kg/l. Krónikus epehólyag-gyulladás súlyos exacerbációja esetén az epehólyag epe relatív sűrűségének csökkenése figyelhető meg a gyulladásos váladék általi hígítás miatt.
7. Az epe biokémiai összetételének változásai. Az epe egy összetett kolloid oldat, amely koleszterint, bilirubint, foszfolipideket, epesavakat és sóikat, ásványi anyagokat, fehérjéket, nyálkás anyagokat és enzimeket tartalmaz.

A krónikus kolecisztitisz súlyosbodása során az epe biokémiai összetétele megváltozik:

• a DPA reagenssel reagáló mucin anyagok mennyisége megnő, ami jelentősen fokozza a DPA reakció aktivitását;
• az epében lévő glikoproteinek (hexózaminok, sziálsavak, fukózok) tartalma 2-3-szor nő;
• az epesavak tartalma csökken;
• a kolát-koleszterin arány (az epesavak tartalmának és a benne lévő koleszterin szintjének aránya) csökken;
• a lipoprotein (lipid) komplex tartalma csökken.

A lipoprotein makromolekuláris komplex egy a májban képződő komplex vegyület, amely az epe fő összetevőit tartalmazza: epesavakat, foszfolipideket, koleszterint, bilirubint, fehérjét, amelyek lipoprotein magok körül csoportosulva makromolekuláris komplexet alkotnak. A lipoprotein komplex biztosítja az epe kolloid stabilitását és áramlását a májból a bélbe. Az epefoszfolipidek micellákat képeznek a koleszterinnel, az epesavak pedig stabilizálják ezeket, és a koleszterint oldható formává alakítják;

• a fibrinogén és anyagcsere-termékeinek tartalma az epehólyag epében meredeken megnő;
• proteinocholia figyelhető meg - a szérumfehérjék (főként albuminok) fokozott szekréciója az epébe, a szekréciós immunglobulin A tartalmának egyidejű csökkenésével.

8. Megnövekedett lipid-peroxid-tartalom az epehólyag epéjében.

Az epében a lipid-peroxidok mennyiségének növekedése a lipidek szabadgyökös oxidációjának hirtelen aktiválódásának következménye. A lipid-peroxidok szintje egyértelműen korrelál az epehólyag gyulladásos folyamatának súlyosságával.

9. Az epe bakteriológiai vizsgálata. Az epe bakteriológiai vizsgálatának célja a bakteriális flóra kimutatása és az antibakteriális szerekkel szembeni érzékenységének meghatározása. A vizsgálat diagnosztikai értékkel bír, ha a baktériumok száma meghaladja a 100 000-et 1 ml epében.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]