Az omega-3 PUFA-k alkalmazása a metabolikus szindrómához társuló artériás hipertóniában és egyidejűleg 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél

Az 1970-es évek óta az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak (ω-3 PUFA) felkeltették a kardiológusok érdeklődését, miután jelentős epidemiológiai tanulmányok jelentek meg, amelyek kimutatták az ateroszklerózis és a trombózis okozta szív- és érrendszeri betegségek (CVD) alacsonyabb előfordulását a tenger gyümölcseit fogyasztó populációban (grönlandi eszkimók, Csukcsföld őslakosai). A modern ember nem fiziológiás táplálkozása felgyorsítja a koszorúér-betegség (CHD) kialakulását, súlyosbítva a CHD olyan erős kockázati tényezőit, mint a hiperlipoproteinémia, az artériás magas vérnyomás (AH) és a túlsúly.

Számos klinikai, kísérleti és epidemiológiai vizsgálat kimutatta, hogy az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak bevitele jótékony hatással van az érelmeszesedés lefolyására és lassítja annak progresszióját. Napi 1-2 g omega-3 PUFA bevitele jelentősen csökkentette a visszatérő miokardiális infarktus (MI) kockázatát.

Eddig elegendő adat gyűlt össze interpopulációs és intrapopulációs epidemiológiai és klinikai vizsgálatokból, amelyek azt mutatják, hogy az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak fokozott fogyasztása a vérszérum lipidjeinek spektrumának változásával jár, elsősorban a trigliceridek (TG) és a nagyon alacsony sűrűségű lipoproteinek (VLDL) szintjének csökkenésével, valamint a trombogenezis csökkenésével, amelyet az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak arachidinsavval való kongruenciája okoz a vérlemezke-aggregáció gátlása miatt, ami az aterotrombózis okozta szív- és érrendszeri halálozás csökkenéséhez vezet.

A lipidek, prosztaglandinok és más szöveti faktorok kedvező változásai ellenére azonban aggályok merültek fel az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak alkalmazásával kapcsolatban csökkent glükóztoleranciában vagy 2-es típusú cukorbetegségben (DM) szenvedő betegeknél. Különösen a plazma glükózszintjének jelentős emelkedéséről számoltak be ezeknél a betegeknél, ami megnövelt inzulin- vagy orális antidiabetikum-adagokat igényel. Más tanulmányok azt mutatták, hogy embereknél az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavakkal való dúsítása javíthatja az inzulin hatását a perifériás szövetekre.

A tanulmány célja az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak standard terápia részeként történő alkalmazásának megvalósíthatóságának vizsgálata volt metabolikus szindrómával (SM) összefüggő II. stádiumú magas vérnyomásban és egyidejűleg 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél.

Összesen 42, II. stádiumú artériás hipertóniában, SM-ben és egyidejűleg 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteget vizsgáltak. A betegek átlagéletkora 58,0±1,3 év, a magas vérnyomás időtartama 8-10 év (9±1,43), a 2-es típusú cukorbetegség pedig 7-12 év (9±3,8) volt. A magas vérnyomás mértékét a Hypertonia Kezelésének Európai Irányelvei (2007) szerint értékelték. A 2-es típusú cukorbetegség diagnózisa az éhomi glükóz és a glikált hemoglobin (HbAlc) meghatározásán alapult a vérben. Az SM diagnózisát az Egyesült Államok Nemzeti Oktatási Programjának Szakértői Bizottságának kritériumai (Felnőttkori Kezelési Panel III - ATP III, 2001) alapján határozták meg.

A kezelési rend szerint a betegeket 2 csoportra osztották. Az 1. csoport betegei (n = 21) a standard terápia mellett omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavakat tartalmazó gyógyszert, omacort kaptak, 1 g/nap dózisban. A 2. csoport betegei (n = 21) standard terápiát kaptak a magas vérnyomás és egyidejűleg cukorbetegség (diabétesz) kezelésére. A vizsgálat során a betegek nebivalolt (nebilet), fozinoprilt (monopril) és amaryl M-et (glimepirid és metformin) szedtek. A kezelés időtartama 4 hónap volt.

A vizsgálatból való kizárási kritériumok a következők voltak: miokardiális infarktus anamnézisében; akut szívelégtelenség; akut cerebrovaszkuláris katasztrófa a kórtörténetben; veseelégtelenség; gyógyszerallergia vagy -intolerancia.

A gyógyszerek klinikai hatékonyságának összehasonlító értékeléséhez a betegeket a kezelés előtt és a gyógyszer szedésének megkezdése után 4 hónappal (a kezelés befejezése után) vizsgálták.

A betegekkel orvosi interjút és fizikális vizsgálatot végeztek. A következő paramétereket vették figyelembe: születési dátum (életkor), nem, testsúly, magasság, számított Quetelet-index - testtömegindex (BMI), a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázati tényezőinek megléte, az alapbetegség időtartama, egyidejű terápia, szisztolés és diasztolés vérnyomás (SBP és DBP), a SBP és DBP változékonysága (VarSBP és VarDBP), percenkénti pulzusszám (HR).

A vérnyomást higanyos vérnyomásmérővel mérték ülő helyzetben. A vérnyomást napi szinten ellenőrizték Cardiette bp one készülékkel is.

Minden betegnél teljes vérképet és vizeletvizsgálatot végeztek, meghatározták a vérzsír-spektrum paramétereit: összkoleszterin (TC, mg/dl), alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL-C, mg/dl), nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) és TG, mg/dl, kiszámították az aterogén indexet (AI), megmérték az éhomi glükózszintet (mg/dl) és a HbAlc-t (%).

A szív funkcionális és szerkezeti paramétereinek vizsgálatát echokardiográfiával végezték.

Az adatelemzéshez leíró statisztikai módszereket alkalmaztunk - átlagot (M) és szórást. A kvantitatív változók összehasonlításához Student-féle t-próbát alkalmaztunk a nem kapcsolódó mintákra és Fisher-féle tesztet a napi monitorozásra. A p < 0,05 értéket fogadtuk el a különbségek megbízhatóságának indikátoraként.

A vérnyomás napi profiljának változásának dinamikáját követték nyomon. A vérnyomás napi ritmusa intenzívebben csökkent az I. csoportban. Mint ismert, a vérnyomás labilitását és ellenállását - stabilizálódását az időindex (TI) meghatározásával állapítják meg, amely különböző adatok szerint egészséges egyéneknél nem haladja meg a 10-25%-ot. Stabil artériás hipertóniát legalább 50%-os TI esetén diagnosztizálnak nappal és éjszaka egyaránt.

Az adatelemzés azt mutatja, hogy az I. csoportba tartozó betegek IVSBP, IVDBP (nappali és éjszakai) mutatói (az omacor standard terápiához való hozzáadásával), valamint a II. csoportba tartozó betegek IVDADN, IVDADN, IVSADN mutatói statisztikailag szignifikánsan csökkennek (p < 0,001). Ugyanakkor az I. csoportba tartozó betegeknél a normál vérnyomás stabilizálódásának tendenciája, az IVDADN pedig mindkét csoportban szignifikánsan csökken.

Az I. csoportban 8 (38,95%) betegnél figyeltek meg 13%-os éjszakai vérnyomáscsökkenést („dipper”), a II. csoportban pedig 3 betegnél (14,3%). Az I. csoportban egy betegnél (4,8%) enyhe vérnyomáscsökkenést („pop dipper”), a II. csoportban pedig 2 betegnél (9,6%) észleltek, 4 betegnél (19,2%) túlzott csökkenést („over dipper”), 9 betegnél (42,9%) pedig a nappali szinthez képest éjszakai szisztolés vérnyomás-emelkedést („éjszakai csúcsérték”) figyeltek meg.

Az I. csoportba tartozó betegeknél a vérnyomás nappali változékonysága szignifikánsan (p < 0,01) csökkent, míg éjszakai csökkenése nem volt szignifikáns (p > 0,05).

A komplex standard gyógyszerekkel kezelt betegek II. csoportjában a vérnyomás-variabilitás javulása ellenére a kapott adatok statisztikailag nem voltak szignifikánsak.

A kezelés előtti és utáni napi vérnyomásritmus-indikátorok összehasonlításakor az I. csoportban az SBPcp, a DBPcp (nappali és éjszakai), a VarSBPdn és a VarDABPdn értékek szignifikáns (p < 0,001) csökkenését tapasztalták, az I. és II. csoport adatai között szignifikáns eltéréssel. Az I. és II. csoport betegeinél a VarSBPn és a VarDABPn értékekben megfigyelt csökkenés nem volt szignifikáns (p > 0,05).

A kezelés kezdetén, a megnövekedett napi vérnyomásprofil mellett, mindkét csoportban hipertrigliceridémiát, a teljes koleszterin, az LDL, a VLDL, az éhomi glükóz és a HbAlc szintjének emelkedését regisztrálták.

A terápia során minden vizsgált betegnél csökkent a TC-szint. Az I. és II. csoportban a TC-mutatók 230,1±6,2-ről 202,4±6,5-re (p < 0,01), illetve 230,0±6,2-ről 222,1±5,9-re (p > 0,05) csökkentek.

A hipertrigliceridémia a lipoproteinek egyik legjellemzőbb mennyiségi változása. Egyes szerzők szerint közvetlen összefüggés van a TG és a VLDL között, amit mi is megállapítottunk.

A vizsgálat során mindkét csoportban a vérzsírprofilban észleltek eltéréseket a lipoproteinek kvalitatív és kvantitatív változásai formájában. A terápia mindkét csoportban csökkentette a TC, LDL, VLDL, TG szintjét, növelte a HDL szintjét, míg azoknál a betegeknél, akik az omacort a standard terápia mellett szedték, a kapott adatok megbízhatóak voltak.

A megfigyelési időszak alatt a II. csoportban egy betegnél miokardiális infarktus alakult ki, az anginás fájdalom progresszívvé vált, és a vérnyomás nem reagált a terápiára. A megfigyelési időszak alatt egyik csoportban sem figyeltek meg halálozást.

A kapott eredmények a terápia pozitív vérnyomásra gyakorolt hatását mutatják mindkét csoportban. Azonban azoknál a betegeknél, akik az omacort a standard terápia mellett kapták, a vérnyomás a célzott szintre csökkent.

Ismert, hogy az érelmeszesedés okozta szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel rendelkező egyéneknél károsodott érrendszeri endothelfunkció figyelhető meg. Az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak közvetlen hatással vannak az endothelium vazomotoros funkciójára, és mérsékelt vérnyomáscsökkenést okozhatnak. Általában 2-5 Hgmm-es vérnyomáscsökkenés figyelhető meg, a hatás magasabb kezdeti vérnyomásszinteknél erősebb lehet, és dózisfüggő. Az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak alkalmazása csökkenti az érrendszeri spasztikus választ a katekolaminok és esetleg az angiotenzin hatására. Ezek a hatások kiegészítik a vérnyomáscsökkentő gyógyszeres terápia vérnyomáscsökkentő hatását.

Tanulmányunkban az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak - omacor - alkalmazásakor a lipidprofil és a szénhidrát-anyagcsere (glükózszint és HbAlc) megbízható csökkenését figyeltük meg. A II. csoportban a standard terápia nem befolyásolta megbízhatóan a TC szérumkoncentrációját.

Az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak elősegítik a HDL funkcionális aktivitását a koleszterin szövetekből, beleértve az artériás falat is, a májba történő fordított transzportjában, ahol a koleszterin epesavakká (BA) bomlik. A VLDL-ben az omega-3 PUFA-k dúsítják a TG-t, a lipoproteineket, amelyek a lipoprotein lipáz enzim legjobb szubsztrátjával rendelkeznek, ami magyarázza az alacsony TG-szintet az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavakat fogyasztó emberekben. Így a tenger gyümölcseit fogyasztó populáció egyének látszólag antiaterogén tulajdonságokat fejlesztenek ki a lipidtranszportrendszerben. Az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak jelenléte a lipoprotein részecskékben fokozza a VLDL receptor eltávolítását a véráramból mind a máj, mind a perifériás szövetek által, és végül növeli a koleszterin-katabolizmus BA-termékeinek kiválasztását a béltartalommal. Az omega-3 PUFA egyik mechanizmusa a velük dúsított TG és VLDL szintézisére gyakorolt hatás a májban, aminek következtében ezen potenciálisan aterogén lipidvegyületek tartalma a vérplazmában csökken, amikor az omega-3 PUFA-k, amelyeket főként élelmiszerrel fogyasztanak, beépülnek beléjük. A nagyobb dózisok erősebb hatást fejtenek ki, például napi 4 g 25-40%-kal csökkenti a TG-szintet. Az Amerikai Szívgyógyászati Társaság 2003-as ajánlásai szerint napi 2-4 g eikozapentaénsav és dokozalexinsav 10-40%-kal csökkentheti a TG-szintet. A munka megjegyezte, hogy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavakkal történő kezelés során csökken a TG-szint. A TG-szint csökkenésével együtt az omega-3 PUFA-k 1-3%-kal növelik az antiaterogén HDL-koleszterin szintjét.

A tanulmányunk végén kapott laboratóriumi adatok szerint a glikémiás kontroll paramétereinek változásai mindkét csoportban azonosak voltak. Kiderült, hogy az omacor gyógyszer nem okozza a vércukorszint emelkedését a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, egyidejűleg SM-ben szenvedő betegeknél.

Az Európai Kardiológiai Társaság Hirtelen Halál Munkacsoportjának jelentése felsorolja azokat a gyógyszereket, amelyek közvetlen elektrofiziológiai hatással vannak a szívre. Ezek közül csak a béta-blokkolók hasonlíthatók össze a nagy tisztaságú ω-3 PUFA-kkal a miokardiális infarktus utáni hirtelen halál előfordulásának csökkentésében. A Lyon Heart Diet Study és az Indian Study rendkívül jelentős eredményei meggyőzően megerősítették az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak megelőző hatását, és kardioprotektív tulajdonságaik is ismertek.

Tanulmányunk tehát azt mutatja, hogy az omacor gyógyszer alkalmazható az SM kezelésében, amely a szív- és érrendszeri betegségekhez és hirtelen halálhoz vezető tényezők csoportja, és amelyet súlyosbít a kombinált hiperlipidémia, artériás magas vérnyomás és az egyidejű 2-es típusú cukorbetegség jelenléte. Az ilyen kezelési rend csökkentheti az artériás magas vérnyomás különböző szövődményeinek (miokardiális infarktus, hipertóniás krízis, ischaemiás stroke, diabéteszes kóma stb.) kialakulását is. Ugyanakkor a kezelés egyszerűsége (napi 1 kapszula), az alacsony gyakoriság és a mellékhatások kockázata meghatározza az alacsony kockázat/haszon arányt, és lehetővé teszi számunkra, hogy az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavakkal végzett kezelés széles körű alkalmazást érdemel a kardiológiai gyakorlatban.

Sh. R. Guseynova. Omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak alkalmazása metabolikus szindrómával és egyidejűleg 2-es típusú cukorbetegséggel összefüggő artériás magas vérnyomásban szenvedő betegeknél // International Medical Journal 4. szám, 2012