A bőr amiloidózisa

A bőr amiloidózis egy anyagcserezavar, amelyben az amiloid lerakódik a bőrben.

Kutatások kimutatták, hogy az amiloid egy fehérje jellegű glikoprotein. Ennek a fehérjének a lerakódása a szövetek és szervek működésének zavarához vezet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A bőr amiloidózisának okai és patogenezise

Az amiloidózis okai és patogenezise nem teljesen ismert. Egyes szerzők szerint a betegség egy olyan mutáción alapul, amely mezenchimális eredetű sejtek - amiloidoblasztok - klónjának kialakulásához vezet, amelyek a fibrilláris amiloid fehérjét szintetizálják.

Az amiloidózis egy mezenchimális diszproteinózis, amelyet abnormális fibrilláris fehérje megjelenése kísér a szövetekben, miközben egy komplex anyag, az amiloid képződik az intersticiális szövetben.

V. V. Szerov és G. N. Tikhonova (1976), valamint L. N. Kapinus (1978) kimutatták, hogy az amiloid anyag egy glükoprotein, amelynek fő összetevője a fibrilláris fehérje (F-komponens). Az elektronmikroszkópos vizsgálatok kimutatták, hogy az amiloid fibrillák átmérője 7,5 nm, hossza 800 nm, és mentesek a transzverzális csíkozódástól. A fibrilláris fehérjét mezenchimális sejtek - amiloidoblasztok (fibroblasztok, retikuláris sejtek) - szintetizálják. A szövetekben a vérplazma fehérjéivel és poliszacharidjaival egyesül, amelyek a második kötelező összetevője (P-komponens); elektronmikroszkópban 10 nm átmérőjű és 400 nm hosszúságú, ötszögletű képződményekből álló, pálcika alakú szerkezetekként jelenik meg. Az amiloid fibrillák és a plazmakomponens szöveti glikozaminoglikánokkal egyesül, a fibrin és az immunkomplexek pedig a kapott komplexhez csatlakoznak. A fibrilláris és a plazmakomponens antigén tulajdonságokkal rendelkezik. GG Glenner (1972) úgy véli, hogy az amiloid monoklonális könnyűláncokból és immunglobulinokból keletkezhet, amelyek az amiloid fibrillumok részét képezik, függetlenül az amiloid klinikai besorolásától mind az elsődleges, mind a másodlagos amiloidózisban. G. Husby és munkatársai (1974) szintén leírják az amiloid tömegek képződését nem immunglobulin fehérjéből (amiloid A). Mindkét típusú amiloid általában együtt található meg.

Az amiloidózis morfogenezise V. V. Serov és G. N. Tikhonova (1976), V. V. Serov és I. A. Shamov (1977) szerint a következő kapcsolatokból áll:

1. a makrofág-hisztocita rendszer elemeinek átalakulása az amiloid fibrilláris komponensének szintetizálására képes sejtek klónjának megjelenésével;
2. fibrilláris fehérje szintézise ezen sejtek által;
3. fibrillák aggregációja amiloid anyag "keretének" kialakulásával és
4. a fibrilláris komponens kapcsolódása a plazma fehérjéihez és glükoproteinjeihez, valamint a szöveti glikozaminoglikánokhoz.

Az amiloid képződése a sejteken kívül történik, szoros kapcsolatban a kötőszöveti rostokkal (reticulin és kollagén), ami alapján kétféle amiloidot különböztetünk meg: periretikuláris és perikollagén. A periretikuláris amiloidózis főként a lép, a máj és a vesék, a mellékvesék, a belek és az érbelhártya elváltozásaiban fordul elő, a perikollagén pedig az érfal adventitia, a szívizom, a harántcsíkolt és simaizomszövet, az idegek és a bőr amiloidózisára jellemző.

Az amiloid tömegeket hematoxilinnel és eozinnal halvány rózsaszínre, Van Gieson módszerrel pedig sárgára festjük. A specifikus kongóvörös festék vörösre festi. Az amiloid kimutatásának egy speciális módszere a tioflavin T-vel végzett reakció, amelyet immunfluoreszcens mikroszkópia követ.

A kiváltó októl függően, V. V. Serov és I. A. Shamov (1977) osztályozása szerint az amiloidózis a következő formákra oszlik: idiopátiás (primer), örökletes, szerzett (másodlagos), szenilis, lokális (tumor).

A bőr leggyakrabban primer lokalizált, majd primer szisztémás amiloidózisban érintett. Az amiloidózis familiáris formáiban a bőrelváltozások ritkábbak, mint a szisztémásban. A szisztémás amiloidózisban a bőrelváltozások polimorfak. A vérzéses kiütések gyakoribbak, de jellemzőbbek a tünetmentes, sárgás, noduláris-noduláris elemek, amelyek főként az arcon, a nyakon, a mellkason és a szájüregben helyezkednek el, gyakran makroglossziával kísérve. Előfordulhatnak foltos, szkleroderma-szerű, plakkos gócok, a ceantomatózus és myxedemás elváltozásokhoz hasonló elváltozások, ritka esetekben - bullózus reakciók, alopecia. A másodlagos szisztémás amiloidózis általában bőrelváltozások nélkül jelentkezik. A bőr másodlagos lokális amiloidózisa különféle bőrbetegségek hátterében alakul ki, főként a lichen planus és a neurodermatitis gócpontjaiban.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A bőr amiloidózis patomorfológiája

Lokalizált papuláris amiloidózis esetén amiloid tömegek találhatók az elváltozásokban, általában a dermis papilláris rétegében. Friss elváltozásokban apró aggregátumok figyelhetők meg a bőr redukált papilláiban vagy közvetlenül az epidermisz alatt. Ezek a lerakódások gyakran perikapillárisan lokalizálódnak, és körülöttük számos retikulinrost, mérsékelt számú fibroblaszt, és egyes esetekben krónikus gyulladásos infiltrátumok találhatók.

Nagy amiloid tömegekben melanint tartalmazó makrofágok, fibroblasztok, hisztiociták és néha limfociták láthatók. Alkalmanként kisebb amiloid lerakódások figyelhetők meg a megvastagodott epidermiszben. A bőr függelékei többnyire épek.

Az amiloid zuzmó hisztogenezise még nem teljesen tisztázott. Bizonyítékok vannak az amiloid epidermális eredetére, amely az epiteliális sejtek fokális károsodásának köszönhető, amelyek fibrilláris tömegekké, majd amiloiddá alakulnak. A keratin részvételét az amiloid képződésében az amiloid fibrillák reakciója az emberi keratin elleni antitestekkel, az amiloidban lévő diszulfidkötések jelenléte, valamint a retinsav-származékok alkalmazásának közvetett pozitív hatása is bizonyítja.

Elsődleges makula bőr amiloidózis

Az elsődleges foltos bőramiloidózist jelentősen viszkető, 2-3 cm átmérőjű, barna vagy barna színű foltok jellemzik, amelyek a törzsön, de leggyakrabban a hát felső részén, a lapockák közötti régióban helyezkednek el. Leírnak egy esetet a pigmentált amiloidózis megjelenéséről a szem körül. A foltok hajlamosak összeolvadni és hiperpigmentált területeket képezni. A foltos amiloidózis jellemzője a hálózatos hiperpigmentáció. A hiperpigmentációval egyidejűleg hipopigmentált gócok is előfordulhatnak, amelyek a poikilodermára hasonlítanak. A betegek változó intenzitású viszketésre panaszkodnak. Az esetek 18%-ában a viszketés hiányozhat. A foltos kiütésekkel egyidejűleg apró csomók (noduláris amiloidózis) jelennek meg.

Patomorfológiai vizsgálat során amiloidot mutatnak ki a dermis papilláris rétegében. A cikkben egy Epstein-Barr vírussal fertőzött betegnél alakult ki makulopapuláris amiloidózis. Aciklovirral és interferonnal végzett kezelés után a makulopapuláris kiütések jelentősen megszűntek, ami megerősíti a vírusok szerepét az amiloid szövetekben történő lerakódásában. Az amiloidózis makulopapuláris formája felnőtteknél fordul elő, férfiak és nők egyaránt érintettek. A betegség gyakori Ázsiában és a Közel-Keleten, ritka Európában és Észak-Amerikában.

A bőr amiloidózis nodularis plakkos formája

A noduláris plakkos forma a primer bőramiloidózis ritka változata. Főleg nőket érint. Az egy vagy több csomó és plakk leggyakrabban a sípcsonton, néha a törzsön és a végtagokon található. Mindkét sípcsont elülső felszínén számos, gombostűfejnyi vagy borsónyi, gömb alakú, fényes csomó található, szigorúan szimmetrikusan elhelyezkedve, szorosan egymás mellett, de nem egyesülve, és az egészséges bőr keskeny barázdái választják el őket egymástól. Egyes elváltozások szemölcsszerű képződmények, felszínükön szaruréteggel és pikkelyekkel. A kiütést kínzó viszketés kíséri, a bőr vakarózása és lichenifikációja látható. A legtöbb betegnél a vérszérumban emelkedett az alfa- és gamma-globulinok szintje. A noduláris plakkos amiloidózis cukorbetegséggel, Sjögren-szindrómával és az amiloidózis ezen formájának szisztémás amiloidózissá való átmenetével való kombinációját írják le, a belső szervek kóros folyamatban való érintettségével.

Jelentős amiloid lerakódás található a dermiszben, a bőr alatti zsírrétegben, az érfalakban, a verejtékmirigyek alaphártyájában és a zsírsejtek körül. Amiloid tömegek találhatók a krónikus gyulladásos infiltrátum sejtek között, amelyek plazmasejteket és idegentest óriássejteket tartalmaznak. A biokémiai elemzés 29 000; 20 000 és 17 000 molekulatömegű peptideket mutatott ki az amiloid fibrillumokban. Az immunblot a 29 000 molekulatömegű peptid immunglobulin alfa-lánc elleni antitestekkel történő festődését mutatta ki. Bizonyítékok vannak az immunglobulinok könnyű χ- és λ-láncainak lerakódásainak kombinációjára. Ezek az anyagok az amiloid immunglobulin jellegére utalnak az amiloidózis ezen formájában. Feltételezik, hogy a gócokban az immunglobulinok könnyű L-láncait kiválasztó plazmasejtek halmozódnak fel, amelyeket a makrofágok fagocitálnak és amiloid fibrillumokká alakítanak. A noduláris amiloidózishoz hasonlóan a bullózus amiloidózisban is ki kell zárni a szisztémás amiloidózist. A bullózus amiloidózis egy sajátos formáját T. Ruzieka és munkatársai (1985) írták le. Klinikailag hasonló az atípusos herpetiform dermatitishez, viszkető eritemás urticaria és bullózus kiütések, foltos hiper- és depigmentáció miatt. Lichenifikáció és ichthyosiform hiperkeratózis gócai is megjelennek. A szövettani vizsgálat amyloid lerakódást mutat a dermis felső rétegeiben. Az elektronmikroszkópos vizsgálat szerint a hólyagok az alaphártya luminális lemezének zónájában helyezkednek el. Különböző amyloid fibrillumfehérjék elleni antiszérumokkal és IgA elleni monoklonális antitestekkel végzett immunhisztokémiai vizsgálatok negatívak voltak.

Másodlagos szisztémás amiloidózis

A bőrben kialakuló másodlagos szisztémás amiloidózis főként különféle krónikus gennyes folyamatokkal együtt alakulhat ki mielómás és plazmacitómás betegeknél. A bőr klinikai elváltozásai ritkák, de szövettanilag, lúgos kongóvörössel festve amiloid tömegek mutathatók ki benne, amelyek polarizációs mikroszkóp alatt zöldnek tűnnek. Ezekben az esetekben verejtékmirigyek, néha szőrtüszők és zsírsejtek körül láthatók.

Másodlagos lokalizált amiloidózis

Másodlagos lokalizált amiloidózis alakulhat ki különféle krónikus dermatózisok, például lichen planus, neurodermatitis és egyes bőrdaganatok: seborrhoeás szemölcs, Bowen-kór és basalioma hátterében. Foltos amiloidózisban, amiloid lichenben, keratomák vagy hámsejtek kerületén, krónikus ekcémában gyakran megfigyelhetők úgynevezett amiloid testek (amiloid csomók, amiloid vérrögök). Leggyakrabban a dermis papilláris rétegében lokalizálódnak, nagy csoportok formájában helyezkednek el. Néha az egyes papillák teljesen kitelnek homogén tömegekkel, de a dermis mélyebb részein is megfigyelhetők, gyakrabban csomók formájában. Eozinofilek, PAS-pozitívak, specifikusan kongóvörössel festődnek, polarizációs mikroszkópban sárgászöldek, tioflavin T-vel fluoreszkálnak, és specifikus antiszérumokkal immunreakciót adnak. Az amiloid testeket gyakran számos kötőszöveti sejt veszi körül, amelyek nyúlványai velük kapcsolatosak, és ezzel kapcsolatban egyes szerzők úgy vélik, hogy ezeket a tömegeket fibroblasztok termelik.

Familiáris (örökletes) amiloidózis

A familiáris (örökletes) amiloidózist mind familiáris, mind lokalizált bőramiloidózis esetén leírták. Leírtak egy családot, amelyben az érintett tagok hiperpigmentációt és súlyos viszketést tapasztaltak. A betegségről úgy vélik, hogy autoszomális domináns módon öröklődik. Elsődleges! Bőramiloidózist jelentettek egypetéjű ikrekben, akik az amiloidózis mellett különféle veleszületett rendellenességekben is szenvedtek. Az irodalom olyan eseteket ír le, amelyekben a bőramiloidózis veleszületett pachyonychiával, veleszületett dyskeratosissal, palmoplantáris keratodermával, többszörös endokrin diszpláziával stb. kombinálódott.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hisztopatológia

A patomorfológiai vizsgálat az amiloid diffúz lerakódását mutatja ki a bőrben és a bőr alatti zsírszövetben, az erek falában, a verejtékmirigyek membránjaiban és a zsírsejtekben.

A bőr amiloidózis tünetei

Jelenleg az amiloidózis a következő formákra oszlik:

1. Szisztémás amiloidózis
   • primer (mielómához társuló) szisztémás amiloidózis
   • másodlagos szisztémás amiloidózis
2. Bőr amiloidózis
   • primer bőr amiloidózis
   • primer noduláris amiloidózis
   • foltos amiloidózis
   • noduláris amiloidózis
   • noduláris plakkos amiloidózis
   • másodlagos (tumorhoz társuló) bőramiloidózis
3. Familiáris (örökletes) amiloidózis vagy amiloidózis és familiáris szindrómák kombinációja.

Elsődleges szisztémás amiloidózis

Az elsődleges szisztémás amiloidózis korábbi betegség nélkül is előfordulhat. Ebben az esetben a mezenchimális eredetű szervek érintettek: a nyelv, a szív, a gyomor-bél traktus és a bőr. A mielómához társuló amiloidózis is az elsődleges szisztémás amiloidózishoz tartozik. Az elsődleges szisztémás amiloidózisban az esetek 40%-ában bőrkiütések jelentkeznek, amelyek polimorfikusak és petechiák, purpura, csomók, plakkok, nyirokcsomók, daganatok, poikiloderma, hólyagok, szkleroderma-szerű elváltozások formájában jelentkeznek. Az elemek hajlamosak összeolvadni. A purpura leggyakoribb (a betegek 15-20%-ánál). A purpura a szem körül, a végtagokon, a szájüregben jelenik meg sérülések, túlerőltetés, fizikai megterhelés, hányás, súlyos köhögés után, mivel az amiloid által körülvett erekben megnő a nyomás.

A glossitis és a macroglossia az esetek 20%-ában fordul elő, gyakran a primer szisztémás amiloidózis korai tünetei, és dysphagiához vezethetnek. A nyelv mérete megnő, barázdálttá válik, és láthatóvá válnak a fogak lenyomatai. A nyelven néha vérzéses papulák vagy csomók találhatók. Leírtak hólyagos kiütéseket, amelyek nagyon ritkák. A vérzéses tartalmú hólyagok a legnagyobb trauma területén (karok, lábak) jelennek meg, és klinikailag nagyon hasonlítanak a veleszületett bullózus epidermolízis és a porphyria cutanea tarda hólyagosodásához.

Primer szisztémás amiloidózis esetén diffúz és fokális alopeciát, szkleroderma-szerű és szkleromixödéma-szerű kiütéseket is leírtak.

Amiloid elasztózis

A szisztémás amiloidózis egy sajátos formája az amiloid elasztózis, amely klinikailag noduláris kiütésekben, szövettanilag pedig a bőr és a bőr alatti szövet elasztikus rostjai, a szerózus peremek és az izomerek falai körüli amiloid lerakódásban nyilvánul meg. Korábban kimutatták, hogy a normál elasztikus rostok mikrofibrilláihoz kapcsolódó amiloid P komponens részt vehet az amiloid fibrillumok lerakódásában.

A bőr makula amiloidózisa esetén az amiloid kisebb lerakódásai találhatók a bőrpapilláiban. Ezek – bár nem mindig – csak speciális festéssel mutathatók ki. Az amiloid tömegek ebben az amiloidózis típusban gömböcskék vagy homogén tömegek formájában lehetnek, amelyek közvetlenül az epidermisz alatt, részben pedig annak bazális sejtjeiben helyezkednek el. Ennek eredményeként előfordulhat a pigment inkontinencia, amely gyakran megtalálható a dermis papilláris rétegének melanofágjaiban, és amelyet általában gyulladásos reakció kísér. Klinikailag a makula amiloidózis különböző méretű hiperpigmentált foltokban, amelyek főként a hát bőrén helyezkednek el, vagy retikuláris gócokban. A foltok mellett az amiloid zuzmónál megfigyeltekhez hasonló noduláris kiütések is előfordulhatnak. Kimutatták, hogy a nejlonnal való érintkezés okozta makula amiloidózis esetén az amiloid fő összetevője a megváltozott keratin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Másodlagos szisztémás amiloidózis

Másodlagos szisztémás amiloidózis krónikus betegségekben, például tuberkulózisban, lepromatózus leprában, Hodgkin-kórban, reumatoid artritiszben, Behchst-kórban, fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedőknél alakul ki. Ebben az esetben a parenchymás szervek érintettek, de a bőr nem.

Elsődleges lokalizált bőramiloidózis

A bőrben előforduló primer lokalizált amiloidózis leggyakrabban papuláris amiloidózisként, ritkábban noduláris plakkként, foltos és bullous amiloidózisként jelentkezik.

A papuláris amiloidózis leggyakrabban a sípcsont bőrén alakul ki, de más helyeken is előfordulhat. Családias esetek is megfigyelhetők. Az elváltozásokat viszkető, sűrű, félgömb alakú, lapos vagy kúpos papulák képviselik, amelyek szorosan egymás mellett helyezkednek el. Összeolvadva nagy, szemölcsös felületű plakkokat képeznek.

Differenciáldiagnózis

Az amiloidózist meg kell különböztetni a lichen myxedema, a lichen planus és a noduláris pruritus betegségeitől.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

A bőr amiloidózis kezelése

Enyhe primer lokalizált bőramiloidózis esetén az erős helyi glükokortikoszteroidok hatékonyak. Ecuadorban, ahol számos primer bőramiloidózisos eset fordul elő, jó eredményeket figyeltek meg 10%-os dimetil-szulfoxid (DMSO) helyi alkalmazásával. A noduláris formában az otretinát meglehetősen hatékony, de a gyógyszer abbahagyása után a betegség gyakran kiújul. A ciklofoszfamid (napi 50 mg) jelentősen csökkenti a viszketést és feloldja a papulákat a bőramiloidózis noduláris formájában.

Egyes szerzők a bőr amiloidózis kezelését resorchinnal (delagil) javasolják, hosszú távon, napi 0,5 g-mal, lézerterápiával, 5% unitiollal - intramuszkulárisan.