A cardia achalasia kezelése

Az achalasia cardia kezelésének több célja van:

Az élelmiszer áthaladásának funkcionális gátjának kiküszöbölése egy nem ellazított alsó nyelőcső-záróizom formájában és a betegség szövődményeinek kialakulásának megelőzése.

A leghatékonyabbak a pneumocardiodilatáció és a cardiomyotomia műtét. A gyógyszeres terápia kiegészítő fontosságú.

Kórházi kezelés indikációi

A kardiális achalasia kezelését kórházi környezetben végzik.

Sürgős kórházi kezelés szükséges

• ha lehetetlen szájon át ételt venni;
• az aspirációs tüdőgyulladás kialakulásában és az antibiotikumok intravénás adagolásának vagy a tüdő mesterséges lélegeztetésének (ALV) szükségességében.

Szakorvosi konzultáció indikációi

Sebészeti beavatkozás szükségessége esetén fordul elő: maga az achalasia - sebész; nyelőcsődaganat formájában jelentkező szövődmények - onkológus. Ha parenterális táplálás szükséges, tanácsos táplálkozási terápiában jártas szakemberrel konzultálni.

Az achalasia cardia nem gyógyszeres kezelése

Mód

Korlátozza a stresszt: fizikai, különösen a hasizmokra nehezedő, pszichológiai (alvás legalább napi 8 órát).

Diéta

Az achalasia cardia-ban szenvedő betegeknek bizonyos diétát és különleges ajánlásokat kell követniük az élelmiszer-bevitelre vonatkozóan.

Evés után azonnal kerülni kell a vízszintes testhelyzetet; alvás közben sem ajánlott a szigorúan vízszintes testhelyzet, mivel az étel akár több órán át is elidőzhet a nyelőcsőben, és alvás közben a felső nyelőcső-záróizom ellazul, ami megteremti az aspiráció előfeltételeit. Az ételt lassan, alaposan megrágva kell bevenni.

Az étel nem lehet túl hideg vagy túl meleg, és az étrendből ki kell zárni azokat az ételeket, amelyek bizonyos betegeknél fokozhatják a dysphagiát.

Figyelembe kell venni, hogy az étel mennyisége nem lehet túlzott, mivel a túlevés a beteg állapotának romlásához vezet. Ajánlott négy- vagy ötszörös étkezési rendet követni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kardiotágulat

Az achalasia cardia kezelésének leggyakoribb és leghatékonyabb módja. A módszer lényege az alsó nyelőcső-záróizom erőltetett tágítása egy ballonnal, amelybe nagy nyomás alatt levegőt vagy vizet pumpálnak.

A kardiodilatáció indikációi:

• újonnan diagnosztizált I. és II. típusú kardia achalasia; a betegség kiújulása korábban elvégzett kardiotágítás után.

Az achalasia esetén a szívtágítás nem javasolt a következő esetekben.

• Korrigálhatatlan vérzékenység. Kapcsolódó nyelőcső-varixok vagy -szűkületek.
• A háromszori kardiotágítás hatástalansága. Kardiotágítás utáni nyelőcső-perforáció a kórtörténetben.
• Az egyidejűleg fennálló betegségek jelenléte, amelyek jelentősen növelik a sebészeti kezelés kockázatát (mivel a kardiodilatáció a nyelőcső perforációjához vezethet, ami sebészeti beavatkozást igényel).
• A nyelőcső perforációjának valószínűsége a pneumokardiodilatáció során körülbelül 3%.
• A nyelőcső jelentős görbülete esetén az endoszkópos kardiodilatáció technikáját javasolják.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Botulinum toxin alkalmazása

Az alsó nyelőcső záróizom tónusának csökkentésére szolgáló egyéb módszerek közé tartozik a botulinum toxin vagy szklerotizáló szerek (pl. 1% nátrium-tetradecil-szulfát, 5% etanol-amin-oleát, 5% nátrium-moruát, 1% etoszszklerol) intramurális beadása az alsó nyelőcső záróizomba endoszkópos tű segítségével. A botulinum toxint 50-100 E dózisban adják be közvetlenül az alsó nyelőcső záróizomba. Ismételt beadási eljárásokra van szükség. A botulinum toxin beadásának korlátozott értéke van: az endoszkópos kezelés után a betegeknek csak 30%-a nem tapasztal dysphagiát. Az achalasia kezelésének endoszkópos módszerei olyan betegeknél javallottak, akiknél nem végezhető kardiodilatáció és kardiomiotómia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Az achalasia kardia gyógyszeres kezelése

A leghatékonyabb gyógyszerek a kalciumcsatorna-blokkolók és a nitrátok. Alkalmazásuk indikációi a következők:

• A tünetek enyhítésére van szükség a kardiodilatáció vagy kardiomiotómia elvégzése előtt.
• Más kezelési módszerek hatástalansága vagy részleges hatása.
• Súlyos egyidejű betegségek jelenléte, amelyek kizárják a kardiodilatáció vagy a kardiomiotómia lehetőségét.

Felhasznált gyógyszerek:

Nitrendipin 10-30 mg dózisban 30 perccel étkezés előtt, szublingválisan. Izoszorbid-dinitrát 5 mg dózisban 30 perccel étkezés előtt, szublingválisan vagy 10 mg dózisban szájon át.

Az achalasia kardia sebészeti kezelése

Kardiomyotomia

Az alsó nyelőcső záróizom régiójának myotomiáját végezzük - kardiomiotómiát. A végrehajtás indikációi: újonnan diagnosztizált I. és II. típusú kardia achalasiája; a betegség kiújulása a korábban elvégzett kardiotágítás után.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ellenjavallatok

• Az egyidejűleg fennálló betegségek jelenléte, amelyek jelentősen növelik a sebészeti kezelés kockázatát.
• Korrigálhatatlan vérzési rendellenesség.
• A nyelőcső varikózus vénáinak jelenléte.

A kardiomiotómiát általában nyílt megközelítéssel végzik, de az utóbbi években az endoszkópos megközelítés széles körben elterjedt a kardiomiotómia elvégzésében. Mind laparoszkópos, mind thoracoszkópos technikát alkalmaznak. A kóros gastrooesophagealis reflux megelőzése érdekében ajánlott a kardiomiotómiát a fundoplikációval kombinálni.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gasztrostomia

A beteg táplálására szolgáló gasztrosztómiás szonda behelyezésének lehetőségét mérlegelni kell, ha a nem sebészeti kezelés hatástalan, és a sebészeti megközelítés kockázata magas.

Nyelőcső eltávolítás

Nyelőcsőeltávolítást kell fontolóra venni, ha az achalasia cardia egyéb kezelései sikertelenek voltak, vagy ha operálható nyelőcsőrák áll fenn. A nyelőcsőeltávolítást követő nyelőcsőplasztika a következő esetekben javallt.

Az étrendi ajánlások, a gyógyszeres terápia, a kardiodilatáció és a sebészeti kezelés betartásának hatástalansága a beteg életminőségének elfogadhatatlan romlása esetén, amelyet a kardiális achalasia súlyos megnyilvánulásai okoznak.

A gastrooesophagealis reflux betegség vagy annak szövődményeinek tartós megnyilvánulásainak kialakulása, amelyek kezelésében a gyógyszeres és sebészeti módszerek hatástalannak bizonyultak, és a beteg életminősége elfogadhatatlanul alacsony. A nyelőcsőrák kialakulása, feltéve, hogy operálható.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Az achalasia cardia szövődményeinek kezelése

Ha lehetetlen szájon át ételt venni, a következő intézkedéseket kell tenni:

• Intravénás folyadékpótlás a dehidratáció és az elektrolitzavarok korrigálására, amelyek gyakran előfordulnak ezeknél a betegeknél.
• Orálisan nem bevehető gyógyszerek intravénás beadása.
• A nyelőcső tartalmának leszívása nazoesophagealis csövön keresztül a lenyelt nyál regurgitációjának és hányásának megelőzése érdekében.
• Teljes parenterális táplálás, ha a radikális kezelést több napra el kell halasztani. Kardiodilatáció miatti nyelőcső-perforáció esetén a következő intézkedések szükségesek.
• Sürgős konzultáció sebésztel (általában nyílt műtétet javasolnak, bár vannak sikeres laparoszkópos kezelésekről szóló jelentések).
• A nyelőcső tartalmának leszívása nazoesophagealis csövön keresztül a lenyelt nyál regurgitációjának és hányásának megelőzése érdekében.
• Intravénás folyadékpótlás a dehidratáció és az elektrolitzavarok korrigálására, amelyek gyakran előfordulnak ezeknél a betegeknél.
• Széles spektrumú antibiotikumok parenterális beadása, elsősorban a szájüreg mikroflórája ellen.
• Súlyos fájdalom szindróma esetén narkotikus fájdalomcsillapítók parenterális beadása.

A beteg további ellátása

A kardiális achalasiában szenvedő betegek monitorozását egy speciális kórházban végzik.

Események

A beteg kikérdezése: a betegség progressziójának és ütemének felmérése. Gyakoriság: 6-12 havonta egyszer.

Fizikális vizsgálat: az achalasia szövődményeinek jeleinek kimutatása - aspirációs tüdőgyulladás, nyelőcsőrák. Gyakoriság: 6-12 havonta egyszer.

Laborvizsgálat: teljes vérkép, teljes vizeletvizsgálat, véralbuminszint. Szükség szerinti gyakoriság, ha felmerül az achalasia miatti elégtelen tápanyagbevitel gyanúja.

Műszeres vizsgálat (FEGDS, radiográfia): a betegség progressziójának és sebességének felmérése, a betegség szövődményeinek időben történő felismerése. Gyakoriság: 6-12 havonta egyszer, vagy szükség szerint jellegzetes klinikai tünetek jelenlétében.

Ezenkívül külön kell azonosítani a használt gyógyszerek lehetséges mellékhatásait, ha hosszú távú használatuk szükséges.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Terápiaértékelési kritériumok

• Felépülés - a cardia achalasia kezelésének hatékonyságának kritériumai a dysphagia teljes eltűnése, a kontrasztanyag nyelőcsőn keresztül a gyomorba történő átjutásának normalizálódása röntgenvizsgálat során.
• Javulás- a dysphagia jeleinek jelentős csökkenése, a kontrasztanyag nyelőcsőn keresztül a gyomorba történő átjutásának enyhe késése röntgenvizsgálat során.
• Változatlan - a dysphagia tartóssága, korábbi radiográfiai kép, az alsó nyelőcső záróizmának nyitási reflexének hiánya az intraoesophagealis manometria során.
• Romlás- fokozódó dysphagia, a kiszáradás jeleinek megjelenése, ketonuria, tüdő szövődmények (tüdőgyulladás) hozzáadása.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Betegfelvilágosítás

A betegnek teljes körű tájékoztatást kell kapnia a közelgő kezelési intézkedésekről.

A beteget tájékoztatni kell arról, hogy nem minden beteg tapasztal pozitív hatást a kezelésre, azaz előfordulhat olyan helyzet, hogy a megtett intézkedések nem vezetnek a beteg állapotának javulásához.

A betegnek meg kell értenie, hogy a betegség megnyilvánulásainak eltűnése a terápia hatása alatt nem jelent teljes gyógyulást, ezért továbbra is be kell tartania az orvos ajánlásait.

A beteget figyelmeztetni kell a nyelőcső nyálkahártyájára káros hatást gyakorló anyagokat tartalmazó tabletta adagolási formák alkalmazására:

• acetilszalicilsav (beleértve az érrendszeri balesetek megelőzésére szükséges kis adagokat is);
• nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), akár bélben oldódó bevonatúak is;
• aszkorbinsav;
• vas-szulfát;
• kálium-klorid;
• alendronát;
• doxiciklin;
• kinidin tartós hatóanyag-leadású tabletták formájában.

Ha lehetetlen megtagadni a fenti gyógyszerek használatát, azokat egy pohár vízzel kell leöblíteni, és álló helyzetben kell bevenni. A beteget tájékoztatni kell az achalasia cardia szövődményeinek megnyilvánulásairól, hogy ha kialakulnak, időben orvosi segítséget kérhessen.

Munkaképesség

A munkaképesség nem romlik, amíg a dysphagia csak átmeneti, vagy bizonyos ételek fogyasztása közben jelentkezik, és az étrend vagy az ivás megfelelő módosításával leküzdhető, mindaddig, amíg a táplálékfelvétel nem csökken, a nyelőcső nem tágult ki, és a nyelőcsőgyulladás nem túl intenzív. Nem szabad elfelejteni a pszichogén tényezők fontosságát ezekben az elváltozásokban. Ha neurózis jelei mutatkoznak, a következtetést ezek figyelembevételével vonják le; ez vonatkozik a nyelőcső periodikus görcseire is, amelyek szinte mindig neuropátiás rendellenesség.

Achalasiában szenvedők számára nem alkalmas a mentális stresszel járó munka és az éjszakai műszak stb. Az achalasia cardia konzervatív kezelését a munka leállításával kell kezdeni, melynek során a betegnek pihennie kell, hozzá kell szoknia a helyes étkezési módhoz, azaz teljes nyugalmi állapotban kell lennie, fizikai és mentális stressz hiányában, valamint nyugtató és görcsoldó kezelést kell alkalmaznia.

Súlyosabb, állandó, minden szilárd táplálékra ható nyelési nehézség, fogyás, nyelőcső-tágulat, kifejezettebb egyidejű nyelőcsőgyulladás pangással vagy tüdőszövődményekkel esetén célszerű rokkantságot megállapítani a kezelés időtartamára, amely lehet tágító vagy sebészeti. Negatív eredmény vagy az aktív kezelés lehetetlensége esetén a beteget rokkantsági (teljes) státuszba sorolják, függetlenül a munkavégzés típusától.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]