Cystalgia kezelés

A cystalgia kezelésének nem-farmakológiai megközelítései között szerepel olyan módszerek, amelyeket a betegek alkalmazhatnak a betegség tüneteinek súlyosságának csökkentésére, például stressz és szorongás csökkentése, testmozgás és fizioterápia, szexterápia és tanácsadás, hólyag kiképzése, medencefenék rehabilitációja és étrendváltozások [Nickel, 2004]. [1]

Kábítószer-kezelés

A cystalgia gyógyszeres kezelése orális szerekből és intravesicalis instillációkból áll. Ezek fájdalomcsillapítók, antihisztaminok, antidepresszánsok, prosztaglandinok, immunszuppresszánsok stb. Hormonális zavarok esetén helyettesítő terápiát alkalmaznak.

1. Antiallergikus gyógyszerek

Antihisztaminok. Mivel a hízósejtek és közvetítőik, például a hisztamin, kulcsszerepet játszanak a cystalgia gyulladásában és patogenezisében [Moldwin és Sant, 2002], kimutatták, hogy a hisztamin hatását gátló terápia javítja a tüneteket. Ide tartoznak a hidroxizin-hidroklorid H1-blokkolói [Moldwin és Sant, 2002],  [2]valamint a H2-blokkolók, például a cimetidin, amelyekről kimutatták, hogy szignifikánsan csökkentik a fájdalmat és a nocturia hatását intersticiális cystitisban szenvedő betegek korlátozott vizsgálatában [Thilagarajah et al.. 2001]. [3]

A cimetidin antidepresszáns, központi és perifériás aktivitással rendelkezik. Vigyen be naponta háromszor 300 mg-ot étkezés előtt vagy étkezés előtt. Félelmet, puffadás, hasmenés, izomfájdalmat, megnövekedett májenzimeket, vérszegénységet, impotenciát okozhat. A gyógyszert nem írják ki 14 év alatti gyermekek számára, terhes és szoptatás alatt, súlyos máj- és veseműködés esetén.

Montelukast leukotriene-D4 receptor antagonisták. Leukotrién receptorok jelenléte a detrusor izomsejtjeiben [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]és az emelkedett E4 leukotrién szint a vizeletben cisztalgiában szenvedő betegekben jelzik ezen gyulladást elősegítő mediátorok szerepét az intersticiális cystitisban. Bouchelouche és munkatársai beszámoltak 10 cisztalgiában szenvedő nő tapasztalatáról [ouchelouche et al. 2001b],  [5]amelyeket montelukast leukotrin antagonistával kezeltünk. Megállapították, hogy egy hónapos montelukasztkezelés után statisztikailag szignifikánsan csökkent a vizelés gyakorisága 24 órán belül, nocturia és fájdalom, ami a kezelés 3 hónapja alatt fennmaradt. 3 hónap elteltével a 24 órás vizelési sebesség 17,4-ről 12-re váltott (p = 0,009), a nocturia pedig 4,5-ről 2,8-ra csökkent = 0,019-re, a fájdalom pedig 46,8-ról 19,6 mm-re csökkent. Analóg vizuális skála p = 0,006). A kezelés során nem figyeltek meg mellékhatásokat.

2. Hólyagvédők

Pentozán-poliszulfát (Elmiron). A pentozán-poliszulfát úgy hat, hogy eltakarja a hólyag nyálkahártyáját és helyreállítja a glikozaminoglikán réteg (GAG) normál működését [Moldwin és Sant, 2002]. Parsons és munkatársai kettős-vak, multicentrikus tanulmányt készítettek, amelyben a pisztoszán-poliszulfátot kapó cisztaligia-betegekben az intersticiális cystitis tünetei csökkentek [Parsons et al. 2002b]. [6]

A pentosan-nátrium-poliszulfát szintetikus szulfát-poliszacharid, amely kiküszöböli a hólyag hámjának epitéliumának hiányát. Kezeléshez napi 300-400 mg adag hatékony. Szubkután és intravénás injekcióként adják be. Hematómát okozhat az injekció beadásának helyén, fájdalmat, lehetséges bőrreakciókat, émelygést, hányást, lázat. A gyógyszer nem ajánlott stroke, vérző fekély, cerebrospinális érzéstelenítés, terhesség ideje alatt, mert a placenta leválását, vetélést okozhatja.

3. Fájdalomszabályozók

Triciklikus antidepresszánsok. Az amitriptilin hatásosnak bizonyult krónikus fájdalom szindrómák, köztük cystalgia kezelésében [Hanno, 1994]. [7]Az amitriptilin modulálja a nociceptív ingerek átvitelét azáltal, hogy gátolja a szerotonin és a norepinefrin preszinaptikus újrafelvételét [Tura és Tura, 1990]. [8]Megállapítottuk, hogy az amitriptilin 50% -kal csökkenti a fájdalmat és a vizelést [Hanno et al. 1989]. [9]A közelmúltban egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatban, amit amitriptilinnal végeztek 44 nő és 6 férfi cisztalgiában, ön titrálási protokoll alkalmazásával (napi 100 mg-ig napi lefekvéskor 4 hónapig), minden esetben a cystalgia tüneteinek jelentős javulásáról számoltak be. [Van Ophoven et al. 2004]. [10]

Görcsoldók. Antikonvulzánsokat, mint például a gabapentint, gyakran írják fel neuropátiás fájdalomra [Lukban et al. 2002]. [11]Ezek a gyógyszerek felhasználhatók olyan refrakter cystalgiában szenvedő betegek kezelésére, akiket más kezelés nem segített [Butrick, 2003]. [12]

4. Hormon modulátorok

Leuprolid-acetát. Sok, reproduktív korban szenvedő, cystalgiában szenvedő nő gyakran panaszkodik a menstruációs ciklus során fellépő tünetek súlyosbodásáról [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Ennek oka lehet az a tény, hogy az ösztradiol aktiválja a hólyag hízósejtjein expresszált ösztrogénreceptorokat, ami viszont növeli a gyulladást elősegítő molekula szekrécióját [Spanos et al. 1996]. [14]Ilyen esetekben a leuprolid-acetát hasznos lehet, mivel egy gonadotropint felszabadító hormon agonista, ami csökkenti az ösztradiol kiválasztódását. 15, irritábilis hólyag tünetekkel és medencefájdalommal nem rendelkező, endometriosis nélkül szenvedő betegben a kilenc leuprolid-acetátot kapó beteg közül nyolcban és hat orális fogamzásgátlót kapó betegből ötben Lentz et al. 2002]. [15]

5. Gyulladáscsökkentők

Anti-TNF terápia. Az utóbbi időben számos tanulmány a fájdalom neuro-gyulladásos mechanizmusára összpontosított, a terápiában a specifikus patogenetikai kapcsolatok további célzása érdekében. Javasoljuk a kolinerg gyulladásgátló út hipotetikus modelljét, amely stimulánsként szolgál a bakteriális LPS-en, és kidolgozzák a kezelési módszereket ennek a neuro-gyulladásos huroknak a megcélzására és megzavarására, például anti-NGF csökkentésére az SP vagy anti-TNF-α csökkentésére vagy neuromodulációra, a hurok megszakítása és a tünetek csökkentése [Saini et al. 2008]. [16]

Állatkísérletek kimutatták, hogy a vírus okozta neurogenikus gyulladás a lamina propria degranulált hízósejtjeinek 20-szoros növekedéséhez vezethet, amely elsősorban a TNF-α-tól függ [Chen et al. 2006]. [17] Ezenkívül a TNF-α elősegítheti a hízósejtek megnövekedését és az urotélium gyulladását okozhatja [Batler et al. 2002]. [18] Ezek az adatok szolgáltak az anti-TNF terápia lehetséges alkalmazásának feltételezésének alapjául, bár ennek felhasználására nincs klinikai adat.

Érzéstelenítés. A legtöbb cystalgiában szenvedő beteg krónikus fájdalmat szenved, bár különböző mértékben. A fájdalom opioidokkal, akár külön-külön, akár hidroxi-zinnel kombinálva kiküszöbölhető a fájdalomcsillapító hatás fokozása és a mellékhatások csökkentése érdekében [Hupert et al. 1980]. [19]

Immunszuppresszánsok. Az immunszuppresszánsok második vonalbeli terápiaként alkalmazhatók a cystalgia kezelésében. Például a prednizon alkalmazható kezelésre rezisztens esetekben [Soucy és Gregoire, 2005]. [20] Más gyógyszerekről, például a ciklosporinról kimutatták, hogy enyhítik a súlyos cystalgia tüneteit [Sairanen et al., 2005]. 11, nem kezelhető cisztalgiában szenvedő beteg nyílt vizsgálatában a ciklosporinnal végzett kezelés 6 hónapig szignifikánsan csökkentette a vizelés gyakoriságát és a hólyagfájást a legtöbb betegnél [Forsell et al. 1996]. [21] Nemrégiben egy 64 cisztalgiás beteg randomizált vizsgálatában, amely megfelel az NIDDK kritériumoknak, a betegek 6 hónapig kaptak ciklosporint vagy pentozán-poliszulfátot. A klinikai válaszarányt a globális válasz pontszám alapján határoztuk meg, és a ciklosporin esetében 75% -nak találták, szemben a pentozán-poliszulfát 19% -ával (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Hólyagvédők

Hialuronsav. Úgy gondolják, hogy a hialuronsav intravénás beadása megvédi a hólyag felületét. Morales és munkatársai pozitív tünetdinamikáról számoltak be a 4. Héten 56%, a 7. Héten pedig 71% -kal 25 hialuronsav intravénás becsepegtetésben részesült betegében [Morales et al. 1996]. [23] 24 hét után a hatékonyság csökkent.

7. Egyéb gyógyszerek

L-arginin. Cisztalgiában szenvedő betegekben csökkent a nitrogén-monoxid szintáz szintje a vizeletben és a salétrom-oxid szintje a vizeletben [Hosseini et al. 2004]. [24] Ezek a betegek orális L-argininnel történő kezelésre reagálnak, amely a nitrogén-monoxid szintézisének előfutára. Egy, kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban a 27 cystalgia-beteg közül 21-en kaptak 1500 mg L-arginint 3 hónapig, és összehasonlítva a 26 placebóval kezelt beteg 25-ével: nagyobb globális javulás az L-arginin-csoportban (48%, 10 21-ből) a placebóval összehasonlítva (24%, 25-ből 6) 3 hónap után (p = 0,05), a fájdalom intenzitásának csökkenésekor (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [25] Egy másik randomizált, kettős-vak, keresztmetszeti vizsgálatban, 2,4 g L-arginin felhasználásával, 16 intersticiális cystitis-ban szenvedő betegnél 2,2 hónappal csökkent az általános tünet pontszáma egy hónapon keresztül, de a vizelésben vagy a nocturiaban nem volt szignifikáns különbség [Cartledge és mások. 2000]. [26]

Az L-arginin oldatos injekció, amelyet cseppenként, 10 csepp / perc sebességgel adnak be intravénásán, 10-15 perc elteltével 30 cseppre gyorsítják a folyamatot. A napi adag 1,5 és 2,5 g között van 3 hónapig. Gyerekek 3 éves kortól használhatók. Ellenjavallt azoknak az embereknek, akik allergiásak a gyógyszer összetevőire, súlyos károsodott vesefunkciók. A mellékhatások testfájdalmak, ízületi fájdalmak, hányinger, hányás, szédülés és vérnyomás-emelkedés jelentkeznek.

Antikolinerg gyógyszerek. Az oxibutinint és a tolterodint gyakran használják antikolinerg szerekként az intersticiális cystitis túlműködő hólyaggal kapcsolatos tünetek kezelésére. Mindkettő elsősorban a muskarin-3 altípus (M3) receptoraira hat, amelyek csökkentik a hólyag duzzasztóképességét. Sajnos a nyálmirigyeknek M3-receptoruk is van, ezért a szájszárazság jelentős mellékhatás, különösen oxibutinin használatakor [Cannon and Chancellor, 2002]. [27] Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügynökség (FDA) jóváhagyta a meghosszabbított, egyszeri napi tolterodint (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Dimetil-szulfoxid (DMSO). A DMSO fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő, kollagenolitikus, izomlazító hatással járhat, és valójában a cisztalgia standard kezelése. Egy ellenőrzött keresztezõdési vizsgálatban 33 intersticiális cisztitiszben szenvedõ beteget véletlenszerûen két csoportra osztottak: 50% DMSO-oldattal vagy placeboval (sóoldat). A gyógyszert intravénásán adták be minden hetente, két, négy eljárásból álló szakaszon. Az eredményeket urodinamikailag és tünetileg értékeltük. Szubjektív javulást figyeltünk meg a DMSO-t kapó betegek 53% -ánál, szemben a placebót kapó 18% -kal, míg az objektív javulást 93% -kal, illetve 35% -kal [Perez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). A BCG-t leggyakrabban a visszatérő vagy multifokális hólyagdaganat kezelésére alkalmazzák. A prosztata, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat cisztalgiában szenvedő betegek esetében 60% pozitív választ mutatott BCG-ben szenvedő betegekben, szemben a placebót kapó betegek 27% -ával [Peters et al. 1997]. [30] Egy másik, randomizált, placebo-kontrollos, kettős vak vizsgálatban, 260 refratikus cystalgiában szenvedő betegnél, a BCG teljes terápiás válasz 21% -át mutatta, szemben a placebó 12% -ával (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] További multicentrikus tanulmányok zajlanak a BCG szerepének meghatározása érdekében az intersticiális cystitisban szenvedő betegek kezelésében.

Más gyógyszerek, például a kondroitin-szulfát, a vanilloidok és az intravesicalis botulinum-toxin is, önmagukban is felhasználhatók, vagy kombinálhatók „gyógyszer-összetételre” az intravesicalis instilációhoz. Intravesikális terápia szükséges azoknak a betegeknek, akik nem reagálnak a szájon át történő kezelésre, vagy a gyógyszeres kezelés súlyos mellékhatásait tapasztalják (Forrest és Dell, 2007). [32] 

A cystalgia kezelésére trioginalis hüvelykapszulákat használnak. Az ösztrogén-ösztriol összetételében hozzájárul a nyálkahártya helyreállításához és megújulásához. A hüvelykapszulát naponta egyszer helyezzük be, kis mennyiségű vízben előnedvesítve. Lokális reakciók léphetnek fel: irritáció, viszketés, valamint az emlőmirigyek feszültsége, a hüvelyi ürítés fokozódása. 18 évesnél fiatalabb gyermekek esetén nem alkalmazzák gyanított rák, endometriosis, trombózis, sárgaság, terhesség, szoptatás, a gyógyszer összetevőivel szembeni túlérzékenység szempontjából.

Fizioterápiás kezelés

Az átfogó kezelés részeként a kézi terápiát alkalmazzák, hogy megerősítsék a fő kezelést és egy támogató kezelést. Naponta több alkalommal a szervre vetítés helyét könnyű mozdulatokkal masszázzuk, ez eltávolítja az izomtónusot.

A cystalgia hatékony a gimnasztikában, a lágyszöveti masszázst, beleértve a miofascialis felszabadulást és a hólyag átképzését, általában kevés fájdalommal vagy fájdalom nélkül szenvedő betegeknél alkalmazzák [Whitmore, 1994],  [33] amely lehetővé teszi a medencefenék izmainak edzését. Ez a lábak hulláma, derék körül csavarodik, tenyér pihenés, mint a push-up esetén, "híd", gyakorlatok a sajtó számára. Intenzív fizikoterápiát kell alkalmazni a betegség súlyosbodásának kezdetén, és ezt legalább évente meg kell ismételni.

Van még egy speciális technika, amelyet a nőgyógyász, Arnold Kegel fejlesztett ki. Miután kiürítette a hólyagot, meg kell szorítania az izmokat, egy ideig maradnia ebben az állapotban és pihenni. Ismételje meg többször. További feszültséget és azonnal engedje fel a medence izmait, felgyorsítva. Minden egyes gyakorlat tíz megközelítése naponta ötször ad eredményt, csökkenti a vizeletinkontinencia tüneteit.

Jó eredmény érhető el az amplipulzus terápia, az akupunktúra, a reflexológia és a  [34] biológiai visszacsatolás révén a medencefenék diszfunkciójának szabályozására [35]

Alternatív kezelés

Az alternatív módszerek közül elsősorban a nyugtató hatású gyógynövények főzetét és infúzióját használják. A kezeléshez menta, citromfű, oregánó használható. Forrásban lévő vizet öntve a nyersanyagok fölött és hagyva főzni 20-30 percig, naponta háromszor igyon 100 ml-t. A gyógyszertárakban valerian, komló, anyan virág tinktúrákat árusítanak, ezeket az utasításoknak megfelelően használják. Gyulladásos küzdelemben a földszint, a medve, a borsó és a kukorica stigma.

Homeopátia

A homeopátiás gyógyszereket a cystalgia kezelésére is használják, ezek egyike a cystosan. Neuro-szabályozó, gyulladásgátló granulátumok, amelyek tartalmazzák a beladonna-t, a lófélét, a Clematist és a chymafillát. Akut állapotban 3-5 granulátumot alkalmazunk napi 6 alkalommal, majd 1-3 granulátumot 2-3 alkalommal, a szünetekben a hét 1-2 napján. Nincs adat ellenjavallatokról és mellékhatásokról.

Az ezzel a diagnózissal ellátott homeopátiák szépiat (tintahal) írnak elő, ebben az esetben a nők típusát fáradtnak, vékonynak és irritábilisnek hívják a menopauza idején.

Fiatalok számára, szülés vagy egyéb nemi sérülések után a Staphysagria (Stefan mag) megfelelő. A mellkasi fájdalomra a Natrium muriaticumot írják elő, a nőgyógyászati betegség - Platina - hátterében.

A gyógyszerek dózisát és alkalmazásuk szabályait a homeopátiás orvos határozza meg.

A cystalgia sebészeti kezelése

A műtétet olyan súlyos esetekben alkalmazzák, amelyek nem alkalmazhatók konzervatív terápiára. A sebészeti kezelés magában foglalhatja:

• szakrális neuromoduláció - a gerincvelő neuronjára hatással, kiküszöböli a fájdalmat;
• transzuretrális rezekció - egy kis szúráson keresztül a húgycsőbe cisztoszkópot vezetnek be, amellyel nemcsak a diagnosztikát, hanem a cauterizációt és a daganatok eltávolítását is elvégzik;
• lézeres feltöltés - patológiás fókuszok megsemmisítése lézerrel; A tanulmány  [36]bizonyította a lézeres terápia hatékonyságát a cystalgia kezelésében. Nem találtak intra- és posztoperatív mellékhatásokat. A cystalgia kezelésében egy 632,8 mm hullámhosszú és 18-20 mW kimeneti teljesítményű hélium-neon optikai lézer AFL-1 sugárzását használták.
• cisztektómia béltartály kialakulásával - a húgyhólyag eltávolítása, rák esetén;
• vizelet elterelése.

A műtétet utolsó vonalon alkalmazzák, amikor a konzervatív lehetőségek nem hatékonyak.

• Hólyag öblítés

Noha a húgyhólyag megfeszülése diagnosztikai eljárásként használható a cystalgia számára, terápiás célokra is felhasználható (Moldwin és Sant, 2002). A legtöbb beteg a tünetek súlyosbodását észlelték a hidraulikus távolságot követő 2-3 héten belül, ám ez utóbbi idő után a tünetek enyhültek. Glemain és munkatársai kipróbálták a vízszigetelés hatékonyságát az intersticiális cystitis tüneti kezelésében, amelyet 6 és 12 hónap után követtek el [Glemain et al. 2002]. [37] A kezelés hatékonysága 6 hónap után 60% volt, 12 hónap után 43,3% -ra csökkent. Erickson és munkatársai beszámoltak arról, hogy az újonnan diagnosztizált betegek átlagos tüneti mutatója csökken a vízálló képesség után, de csak kevés betegnél mutatják a tünetek legalább 30% -os csökkenését [Erickson et al. 2007]. [38]

Jó eredményt jelent a heparin és a dimexid hólyagjának csepegtetése.

Dimexid - antiszeptikus, fájdalomcsillapító hatású, 50% -os vizes oldatban használják. A gyógyszert 50 ml-es mennyiségben hetente 1-2 alkalommal adják be 4-8 kezelési alkalommal. Ellenjavallt ateroszklerózis, szív- és érrendszeri elégtelenség, glaukóma, szürkehályog, stroke, szívroham esetén. Égést, viszketést okozhat.

• A látható léziók transzuretrális rezekciója

A transzuretrális resection (TUR) csak látható Hanner-elváltozásokkal rendelkező betegek számára készült. Fall beszámolt a TUR-val kapcsolatos tapasztalatairól 30 klasszikus cystalgiában szenvedő betegnél, és megállapította, hogy az összes látható sérülés teljes TUR-ja a fájdalom kezdeti eltűnéséhez vezet, és 21 betegnél csökkentette az előfordulási gyakoriságot [Fall, 1985]. [39] Bár a betegek egyharmadánál visszaesést jelentettek, a fennmaradó kétharmadban még 2–20 hónap után sem volt fájdalom. Egy másik vizsgálatban Peeker és munkatársai 103 cisztalgiás betegnél 259 TUR-t végeztek [Peeker et al. 2000a]; [40] 92-ben javulást figyeltek meg, 40% -ukban a tünetek enyhülése több mint 3 évig tartott. 

• Lézer koaguláció

A hólyagszövet transzuretrális ablációjának célja a Hanner látható fekélyének kiküszöbölése. Neodímium lézer használata: (Nd: YAG) javasolták a TUR alternatívájaként cisztalgiában szenvedő betegek esetében. Shanberg és munkatársai kezdetben öt refrakterikus cystalgiában szenvedő beteget neodímium lézerrel kezeltek, ebből négynél a fájdalom megszűnése és a húgyúti gyakoriság megszűnése néhány napon belül [Shanberg et al. 1985]. [41] A 3-15 hónap elteltével végzett nyomon követés nem mutatott visszaesést, kivéve az enyhe ismétlődő vizelési tüneteket.

• neuromoduláció

Az utóbbi időben a szakrális ideg (S3) egyoldalú stimulálása ígéretes kezelési lehetőséggé vált a cystalgia kezelésére. Peters kimutatta, hogy az intersticiális cystitisban szenvedő betegek, akik nem reagálnak a hagyományos terápiára, jól reagáltak a szakrális ideg stimulációjára [Peters, 2002]. [42] A közelmúltban a Comiter megerősítette a szakrális neuromoduláció pozitív eredményeit a vizelés és a medencefájdalom során cisztalgiában szenvedő betegekben [Comiter, 2003]. [43]

• cystectomia

Ha az összes konzervatív erőfeszítés kudarcot vall, a hólyag műtéti eltávolítása az utolsó és legszélsőségesebb kezelési lehetőség [Moldwin és Sant, 2002]. A cystalgia háromféle cisztektómiája elvégezhető: szupratrigonális, szubtrigonális cisztektómia vagy radikális cisztektómia, ideértve a húgycső eltávolítását is. Van Ophoven és munkatársai például háromszögeléses cisztektómiáról és orthotopikus helyettesítő enteroplasztikáról számoltak be 18 betegnél, ileocecal (n = 10) vagy iliac (n = 8) szegmenseket használva [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] Öt év után 14 (77,78%) betegnél nem jelentkezett fájdalom, 15 betegnél (83,33%) a dysuria teljes rendeződése jelentkezett.