Szubakut de Quervain-féle pajzsmirigygyulladás.

A szubakut de Quervain-féle pajzsmirigygyulladás, vagy granulomatózus pajzsmirigygyulladás a betegség egyik leggyakoribb formája.

Az őszi-téli időszakban a betegségek előfordulásának növekedése figyelhető meg. A nők négyszer gyakrabban betegek, mint a férfiak, a betegek életkora változhat, de a legtöbb eset 30-40 éves korban fordul elő.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okoz szubakut de Quervain-féle pajzsmirigygyulladás.

A kanyaró, a fertőző mumpsz és az adenovírusos betegségek után megnő a szubakut pajzsmirigy-gyulladás eseteinek száma. A vírusfertőzések után 3-6 héttel alakul ki. A sejtbe behatolva a vírus atípusos fehérjék képződését okozza, amelyekre a szervezet gyulladásos reakcióval reagál.

[ 5 ]

Pathogenezis

A De Quervain-féle pajzsmirigygyulladást a mirigy szimmetrikus vagy aszimmetrikus megnagyobbodásával kíséri. Szövete sűrű, metszetben matt és egyenetlen szerkezetű. Mikroszkóposan számos granulóma észlelhető, amelyeket óriás- és pszeudoóriássejtek (kolloidcseppeket körülvevő hisztiocitacsoportok), tüszőkből kiömlött kolloid, makrofágok, neutrofilek és eozinofilek alkotnak. A granulómaképződés helyén a tüszők elpusztulnak, a hám hámja hámlik és nekrotikussá válik.

A granulómák körüli és közötti intersticiális szövetben mukoid ödéma és limfoid infiltráció található, beleértve a plazmasejteket is; makrofágok, eozinofilek és hízósejtek találhatók. Az ép tüszőkben a sejtek fokozott funkcionális aktivitás jeleit mutatják, az alaphártya megvastagszik. A granulómák néha gennyesednek, mikrotályogok képződésével. Idővel a stroma kifejezett fibrózisa figyelhető meg mészlerakódással, valamint regeneratív folyamatok: új tüszők képződése a follikuláris hám szigeteiben és az elpusztult tüszők sejtjeiben.

[ 6 ], [ 7 ]

Tünetek szubakut de Quervain-féle pajzsmirigygyulladás.

Akut rossz közérzet, a nyaki régióban jelentkező fájdalom jelentkezik, amely a fülbe sugárzik, nyeléskor és mozgáskor fokozódik. A testhőmérséklet 38-39 °C-ra emelkedik, de szublázas is lehet. A mirigy mérete megnő (diffúz károsodással), nyomásérzés jelentkezik a nyak elülső felszínén, gyengeség, izzadás, idegesség és általános rossz közérzet fokozódik. A betegség első napjaitól kezdve a klinikai vérvizsgálatban gyorsan növekvő ESR figyelhető meg - akár 60-80 mm/h-ig (egyes esetekben akár 100 mm/h-ig) - normális vagy enyhén megnövekedett leukocitatartalommal, a vérképlet változása nélkül.

A betegség lefolyása több szakaszra osztható, amelyek során eltérő laboratóriumi vizsgálati eredmények születnek. Így az első, akut stádiumban (1-1,5 hónapig tart) megnövekedett alfa2-globulin-, fibrinogén- és pajzsmirigyhormon-tartalom figyelhető meg a vérben, a jódizotópok felvétele csökken a mirigy által. Klinikailag a tireotoxikózis tünetei figyelhetők meg. A vizsgálati adatok és a klinikai tünetek közötti ilyen disszonanciát az magyarázza, hogy a gyulladt mirigy elveszíti a jód megkötésének képességét; a gyulladás hátterében megnövekedett érpermeabilitás miatt korábban szintetizált hormonok és tireoglobulin jut be a vérbe. 4-5 hét elteltével a hormonszintézis zavara a vérben lévő szintjük normalizálódásához, majd csökkenéséhez vezet.

A mirigyben jelentkező fájdalom csökken, és csak tapintásra marad meg. Az ESR továbbra is emelkedett, az alfa2-globulinok és a fibrinogén tartalma továbbra is emelkedett. A tiroxin és a trijód-tironin szintjének csökkenése aktiválja a pajzsmirigy-stimuláló hormon felszabadulását az agyalapi mirigyből, és a jódizotóp felvételének növekedését a pajzsmirigyben. A betegség kezdetétől számított 4. hónap végére a 1311 felszívódása ^fokozódhat mérsékelt klinikai tünetekkel, száraz bőrrel. Ezek a jelenségek maguktól elmúlnak, ahogy a mirigy működése helyreáll, és megkezdődik a gyógyulási szakasz. A mirigy mérete normalizálódik, a fájdalom eltűnik, az ESR csökken, a T4, T3 és TSH mutatók normalizálódnak. Spontán lefolyás esetén ez 6-8 hónapig tart, de a betegség hajlamos a kiújulásra, különösen kedvezőtlen tényezők (hipotermia, fáradtság, ismételt vírusfertőzések) hatására.

Diagnostics szubakut de Quervain-féle pajzsmirigygyulladás.

A szubakut de Quervain-féle pajzsmirigy-gyulladás diagnózisa az anamnesztikus adatokon, a klinikai tüneteken, a normális vérkép melletti megnövekedett ESR-en, a pajzsmirigy alacsony ^{1311 -es felszívódásán és egyidejűleg magas pajzsmirigyhormon-szinten a vérben, óriás többmagvú sejtek jelenlétén a punkciós biopsziában, valamint a glükokortikoid kezelés jó hatásán alapul.}Pajzsmirigy ultrahang alkalmazásával, amikor specifikus szerkezeti változásokat figyelnek meg (egyértelmű határok nélküli echo-negatív zónák, amelyek 4-6 hét után eltűnnek a gyulladáscsökkentő terápia hátterében), ritkán alkalmaznak punkciós biopsziát. A szkennelést csak rosszindulatú daganat gyanúja esetén alkalmazzák.

[ 8 ]

Megkülönböztető diagnózis

A szubakut pajzsmirigy-gyulladás stádiumától függően differenciáldiagnózist végeznek különböző betegségek esetén. Először is meg kell különböztetni az akut gennyes pajzsmirigy-gyulladástól, gondosan ki kell deríteni a beteg korábbi betegségeire vonatkozó adatait, szem előtt tartva, hogy a vírusos pajzsmirigy-gyulladás sokkal gyakrabban fordul elő, mint a gennyes. A szubakut pajzsmirigy-gyulladásra jellemző a rendkívül megnövekedett ESR normális leukocita-tartalommal, a vérképlet változása nélkül, az alfa2-globulinok és a fibrinogén szintjének emelkedése. Az antibiotikum-kezelés 5-7 napig tartó hatástalansága további érv a betegség mellett.

A betegség simább lefolyása esetén, kifejezett testhőmérséklet-emelkedés és mirigyfájdalom nélkül, a beteg csak a pajzsmirigy-túlműködés stádiumában fordulhat orvoshoz, és szükséges megkülönböztetni a pajzsmirigy-gyulladást a diffúz toxikus golyva kezdeti formájától. Diffúz toxikus golyva esetén a tireotoxikózis klinikai képe egybeesik az izotóp fokozott felszívódásával a mirigyben, a pajzsmirigyhormonok magas szintjével a vérben és a pajzsmirigy-stimuláló hormon alacsony szintjével. Pajzsmirigy-gyulladás esetén a vérben lévő magas hormonszintet az izotóp alacsony felvétele és a TSH normális vagy csökkent szintje kíséri.

Pajzsmirigy-alulműködés klinikai tünetei esetén ki kell zárni az autoimmun pajzsmirigy-gyulladást. Ez segít meghatározni a klasszikus pajzsmirigy-ellenes testeket, amelyek magas titerben történő kimutatása jellemző erre a betegségre. Szubakut pajzsmirigy-gyulladás esetén a tireoglobulin elleni antitestek titerei néha nem haladják meg a több százat. Az autoimmun pajzsmirigy-gyulladásban a pajzsmirigyhormonok alacsony vérszintje egybeesik a magas TSH-szinttel és az izotóp alacsony felszívódásával a mirigyben. Szubakut pajzsmirigy-gyulladás esetén a megemelkedett TSH-szintet a I fokozott felszívódása kíséri (a felépülési szakaszban). Puncturált biopszia is javasolt: a jellegzetes morfológiai változások pontosabb diagnózist tesznek lehetővé.

Fókuszos és fokális szubakut pajzsmirigy-gyulladás esetén a mirigylebeny egy szakasza érintett, amit tapintáskor fájdalmas tömörödésként észlelnek. Ezt a pajzsmirigy-gyulladási formát meg kell különböztetni a karcinómától. Mindkét betegségben a klinikai tünetek (fájdalom, besugárzási pontok, méret, sűrűség) még előzetes diagnózist sem tesznek lehetővé (a korábbi vírusfertőzés anamnesztikus adatai értékes kiegészítői lehetnek). A további kutatási módszerek közül meg kell említeni a pajzsmirigy indirekt limfográfiáját, amikor a beteg függőleges helyzetben kontrasztanyagot juttatnak a lebenyek alsó pólusaiba.

60 perc elteltével a mirigyet kontrasztanyaggal vizsgálják. A pajzsmirigy-gyulladás röntgenfelvételét a mirigy mintázatának megváltozása jellemzi, amely durva szemcsék és szakadt trabekulák formájában jelentkezik. Pajzsmirigy-gyulladás esetén a regionális nyirokcsomókat 24 óra elteltével kontrasztanyaggal vizsgálják, míg karcinóma esetén a nyirokcsomók elzáródtak. S. Yu. Serpukhovitin szerint a pajzsmirigy limfográfiai adatai az esetek 93%-ában egybeesnek a szövettani vizsgálat eredményeivel. Puncturált biopszia is javasolt, amellyel kapcsolatban nincs konszenzus.

A legtöbb szerző azonban támogatja ezt a diagnosztikai módszert. A pajzsmirigyrák specifikus markere a tireoglobulin emelkedett szintje a vérben. De a meghatározására szolgáló módszer nem mindenhol áll rendelkezésre (medulláris karcinóma esetén ilyen marker a kalcitonin magas szintje a vérben). Technikai nehézségek esetén glükokortikoidokkal történő diagnosztikai kezelés javasolható: a napi 40-60 mg prednizolon bevétele után 2 héten belüli hatástalanság a mirigyben lévő tömörödés gyulladásos eredete ellen szól, a betegnél punkciós biopszia javasolt.

Kezelés szubakut de Quervain-féle pajzsmirigygyulladás.

A szubakut pajzsmirigy-gyulladás kezelése konzervatív. Az antibiotikumok felírása patogenetikailag megalapozatlan. A leggyorsabb hatást a glükokortikoidok optimális gyulladáscsökkentő hatásuk dózisában történő felírásával érik el: napi 30-40 mg prednizolon. A kezelés időtartamát az ESR normalizálódásához és a fájdalom szindróma megszüntetéséhez szükséges idő határozza meg. A gyakorlat azt mutatja, hogy a gyógyszer minden második nap felírása kevésbé hatékony, és egy viszonylag rövid kezelés (1,5-2 hónap) nem zavarja meg a beteg agyalapi mirigye és mellékveséi közötti normális kapcsolatot, és a gyógyszer fokozatos elhagyásával sem figyelhetők meg mellékvese-elégtelenség megnyilvánulásai. A glükokortikoidok adagját az ESR szabályozása mellett csökkentik. Ha felgyorsul, vissza kell térni az előző dózishoz. A glükokortikoidok helyett szalicilsavas vagy pirazolidon tartalmú gyógyszerek javallottak. Glükokortikoidokkal való együttes alkalmazásuk nem indokolt, mivel ezen anyagok gyomornyálkahártyára gyakorolt fekélykeltő hatása összegződik, és a glükokortikoidok gyulladáscsökkentő hatása nagyobb, mint a szalicilátoké. A mercazolil alkalmazása a hyperthyreoid fázisban nem megfelelő, mivel a tireotoxikózist a korábban szintetizált hormonok felgyorsult vérbe jutása okozza, és a mercazolil csökkenti azok képződését.

Ajánlott béta-blokkolók felírása, amelyek megszüntetik a tachycardiát és elősegítik a T4 perifériás átmenetét a T3 inaktív, fordított formájába. A béta-blokkolók adagja általában 40-120 mg/nap között mozog, a kezelés időtartama körülbelül egy hónap. Pajzsmirigyhormonok adagolása, amikor vérszintjük csökken, csak a hipotireózis kifejezett klinikai tünetei esetén javallt, a napi adag általában nem haladja meg a 0,1 g tireoidint, a kezelés időtartama 3-4 hét.

A betegség hajlamos kiújulni, és a glükokortikoid kezelés időtartama néha eléri a 4-6 hónapot. Ebben az esetben a betegeknél glükokortikoid túladagolás tünetei jelentkezhetnek: súlygyarapodás, arckifejezés kerekedése, striák, megnövekedett vérnyomás, hiperglikémia. Ha a glükokortikoid terápiát 6-8 hónapon belül nem lehet leállítani, sebészeti kezelés javasolt - a mirigy megfelelő lebenyének reszekciója.

A terápia önmagukban szalicilátokkal, napi 2,5-3 g dózisban végezhető. A hatás azonban lassabban érhető el, mint a glükokortikoidok esetében. A szalicilátok alkalmazásának kötelező feltétele a nap folyamán egyenletes eloszlásuk.

Ha az eredmény pozitív, a glükokortikoidok adagját a minimális fenntartó adagra csökkentik (általában napi 10 mg prednizolon), majd naprozint, aszpirint vagy reopirint adnak hozzá, és a prednizolont háromnaponta 1/2 tablettára csökkentik.

Előrejelzés

A szubakut de Quervain-féle pajzsmirigy-gyulladás prognózisa kedvező. A betegek munkaképessége általában 1,5-2 hónapon belül helyreáll. A betegség kezdetétől számított 2 évig járóbeteg-megfigyelés szükséges.