Delírium - Diagnózis

A delírium diagnózisa a beteg egy bizonyos ideig tartó vizsgálatának adatain alapul, amely elegendő a tudatállapot változásainak és a kognitív károsodásnak a kimutatására. A kognitív funkciók gyors, a beteg ágya melletti felméréséhez a Rövid Orientációs-Memória-Koncentráció Tesztet alkalmazzák. Az orientáció felméréséhez a beteget megkérik, hogy mondja meg a nevét, tartózkodási helyét, dátumát és a napszakot. A rövid távú memória felméréséhez a beteget megkérik, hogy emlékezzen egy névre és címre, amelyeket addig ismételnek, amíg meg nem tudja nevezni őket. A koncentrációt a 20-tól 1-ig tartó visszaszámlálás ellenőrzésével, majd az év hónapjainak fordított sorrendben történő felsorolásával ellenőrzik. Végül a beteget megkérik, hogy ismételje meg az emlékezett nevet és címet. Az értékelés a hibák számán alapul. A tesztet egészben vagy részben naponta többször vagy több napon keresztül meg lehet ismételni, hogy kimutatható legyen a teljesítményében bekövetkező ingadozás. A Mini-Mental State Examination (MMSE) a orientáció, a koncentráció, az emlékezet és a felidézés, a gyakorlás, a megnevezés, az ismétlés és a parancsvégrehajtás felmérésére is használható. Különböző delírium szűrővizsgálatokat javasoltak, de ezek megbízhatósága, érvényessége és könnyű használhatósága hiányzik. Sokan a kognitív funkciókra összpontosítanak, figyelmen kívül hagyva a delírium nem kognitív megnyilvánulásait.

Mivel a delíriumban szenvedő betegek nem tudnak megbízható információkkal szolgálni az orvosnak, az orvosnak meg kell próbálnia információkat szerezni a premorbid állapotról és a korábbi tünetekről a beteg rokonaitól és barátaitól, valamint az egészségügyi személyzettől. Az egészségügyi személyzet feljegyzései hasznos információkat tartalmazhatnak az alvás időtartamáról és minőségéről, a zavartság jelenlétéről és az érzékelési zavarokról.

Az alvászavarok, különösen az alvás-ébrenlét ciklus zavarai, gyakoriak a delíriumban szenvedő betegeknél. A betegek gyakran megijednek ébredéskor, és gyakran számolnak be élénk álmokról és rémálmokról. A sundowing, az éjszakai viselkedési zavarok fokozódása, a delírium egy másik gyakori megnyilvánulása. Bár a sundowing prevalenciáját kórházi betegek körében nem vizsgálták, a beszámolók szerint minden nyolcadik, gondozóintézménybe felvett betegnél előfordul.

Az érzékelési zavarokat nyitott kérdések feltevésével lehet felmérni, például azzal kapcsolatban, hogy a beteget hogyan kezelték a múltban, és hogy történtek-e szokatlan események. Ezt követhetik a hallucinációk jelenlétére vonatkozó célzottabb kérdések, például: „Ennél a zavarnál néha egy különleges tudatállapot következik be, amelyben a személy olyan hangokat hall (vagy tárgyakat lát), amelyeket normális esetben nem hall (vagy lát). Előfordult már Önnel ez?” A hallucinációkkal vagy téveszmékkel küzdő betegek elbújhatnak a takaró alá, vagy magukra húzhatják a lepedőt. Néha magukban beszélnek, vagy valamilyen belső inger hatására oldalra fordítják a fejüket vagy a szemüket.

Az affektív zavarok, különösen a depresszió, a Hamilton Depresszió Értékelő Skála vagy a Geriátriai Depresszió Értékelő Skála segítségével értékelhetők. A Hamilton Depresszió Értékelő Skála az orvos depressziós tüneteinek pontozásán alapul. A geriátriai Depresszió Értékelő Skála megköveteli, hogy a beteg maga értékelje a tüneteket. Azonban nem méri fel azokat a tüneteket, amelyek nemcsak a depresszióval, hanem szomatikus vagy neurológiai rendellenességgel is összefüggésben állhatnak, például alvás- vagy étvágyzavarokkal. A Jung Mánia Értékelő Skála használható a mániás tünetek felmérésére. A standardizált skálák használata a betegvizsgálat során megbízhatóbb és érvényesebb adatokat szolgáltat, mint egy rutin klinikai vizsgálat. Ezenkívül ezek a skálák objektívebb kvantitatív értékelést nyújtanak a meglévő rendellenességekről. A klinikai vizsgálat kiegészítéseként a skálák dinamikusan használhatók a kezelés hatékonyságának értékelésére.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A delírium diagnosztikai kritériumai

• A. Tudatzavar (pl. a környezet hiányos érzékelése), korlátozott fókuszálási, figyelemfenntartási és figyelemáthelyezési képességgel
• B. Károsodott kognitív funkciók (memóriavesztés, dezorientáció, beszédzavar) vagy károsodott érzékelés, amelyet nem magyaráz jobban egy korábbi, kialakult vagy kialakulóban lévő demencia jelenléte
• B. A zavarok rövid idő (általában órák vagy napok) alatt alakulnak ki, és általában a nap folyamán ingadoznak.
• G. Az anamnézisből, a fiskális vizsgálatból vagy további kutatási módszerekből származó adatok megerősítik, hogy a rendellenességek egy általános betegség közvetlen fiziológiai következményei.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A mérgezéses delírium diagnosztikai kritériumai

• A. Tudatzavarok (pl. a környezet hiányos érzékelése), amelyek a figyelem összpontosításának, fenntartásának és áthelyezésének képességében korlátozottak
• B. Károsodott kognitív funkciók (memóriavesztés, dezorientáció, beszédzavar) vagy károsodott érzékelés, amelyet nem magyaráz jobban egy korábbi, kialakult vagy kialakulóban lévő demencia jelenléte
• B. A zavarok rövid idő (általában órák vagy napok) alatt alakulnak ki, és általában a nap folyamán ingadoznak.
• D. A kórtörténet, a fizikális vizsgálat vagy további vizsgálatok megerősítik az (1) vagy (2) pontot:
  • az A és B kritériumokban jelzett tünetek a mérgezés időszaka alatt jelentkeznek
  • A rendellenességek etiológiailag összefüggenek a gyógyszerek használatával

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A megvonási delírium diagnosztikai kritériumai

• A. Tudatzavarok (pl. a környezet hiányos érzékelése), amelyek a figyelem összpontosításának, fenntartásának és áthelyezésének képességében korlátozottak
• B. Károsodott kognitív funkciók (memóriavesztés, dezorientáció, beszédzavar) vagy károsodott érzékelés, amelyet nem magyaráz jobban egy korábbi, kialakult vagy kialakulóban lévő demencia jelenléte
• B. A zavarok rövid idő (általában órák vagy napok) alatt alakulnak ki, és általában a nap folyamán ingadoznak.
• D. A kórtörténet, a fizikális vizsgálat vagy további vizsgálatok megerősítik, hogy az A és B kritériumokban azonosított tünetek a megvonás alatt vagy röviddel azután alakultak ki.

[ 15 ], [ 16 ]

Többszörös etiológiájú delírium diagnosztikai kritériumai

• A. Tudatzavarok (pl. a környezet hiányos érzékelése), amelyek a figyelem összpontosításának, fenntartásának és áthelyezésének képességében korlátozottak
• B. Károsodott kognitív funkciók (memóriavesztés, dezorientáció, beszédzavar) vagy károsodott érzékelés, amelyet nem magyaráz jobban korábbi, fennálló vagy kialakulóban lévő demencia jelenléte
• B. A zavarok rövid idő (általában órák vagy napok) alatt alakulnak ki, és általában a nap folyamán ingadoznak.
• D. A kórtörténet, a fizikális vizsgálat vagy további vizsgálatok megerősítik, hogy a delíriumot egynél több ok okozza (például több gyakori betegség kombinációja, vagy az egyik betegség kombinációja egy mérgező anyag hatásával vagy egy gyógyszer mellékhatásával).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

További kutatási módszerek

A laboratóriumi adatok segítenek a delírium etiológiájának meghatározásában. Alapos kórtörténet és fizikális vizsgálat után szérumvizsgálatot végeznek, amely magában foglalja a teljes vérképet, elektrolitok (beleértve a kalciumot és magnéziumot), glükóz, folsav, B12-vitamin, vesefunkciós teszteket, májfunkciós teszteket, pajzsmirigyfunkciós teszteket, szifilisz és HIV-fertőzés szerológiai vizsgálatait és ESR-t. Célszerű teljes vizeletvizsgálatot, vizelettoxicitási teszteket, vérgázvizsgálatokat, valamint mellkasröntgent és EKG-t végezni. Ezenkívül bizonyos esetekben EEG, lumbálpunkció, testnedv-tenyésztés és neuroképalkotás is szükséges lehet. Nincsenek standard tesztek, amelyeket rutinszerűen alkalmaznak a delírium etiológiájának megállapítására. Minél kiterjedtebb a vizsgálat, annál több információt nyújt, de annál drágább. A háziorvos bevonhat egy konzultánst, aki segít meghatározni a vizsgálat szükséges terjedelmét és az optimális kezelést.

• Klinikai vérvizsgálat a képlet és az ESR meghatározásával
• Elektrolitok
• Vesefunkció
• Májfunkció
• Szőlőcukor
• Pajzsmirigy funkció
• Szerológiai vizsgálatok szifilisz kimutatására
• HIV-teszt
• Kalcium
• Magnézium
• Folsav
• Általános vizeletelemzés
• Vizelet toxikológiai vizsgálat
• Artériás vérgázok
• Mellkasröntgen
• EKG
• EEG
• Ágyéki punkció
• Neurovizualizáció

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

A delírium diagnosztizálásának instrumentális módszerei

Elektroencefalográfia. Az EEG hasznos lehet a delírium diagnosztizálásában. Körülbelül 50 évvel ezelőtt Romano összefüggést talált a csökkent éberség, a háttérfrekvencia és az EEG rendezetlensége között. Később ők alkották meg az „akut agyi elégtelenség” kifejezést, hogy leírják azt az állapotot, amelyet ma delíriumnak nevezünk. A kvantitatív EEG hasznos lehet a delírium és a demencia differenciáldiagnózisában idős betegeknél, akiknek a diagnózisa nem egyértelmű. A fokozott theta aktivitás az esetek 89%-ában a delírium helyes diagnózisával, és csak 6%-ában a demencia álnegatív diagnózisával jár.

Idegrendszeri képalkotás

Antidepresszánsokat szedő betegeknél, akiknél nagyobb a delírium kialakulásának kockázata, az MRI a bazális ganglionok strukturális változásait mutatja ki. A fehérállomány mérsékelt vagy súlyos károsodása növeli a delírium kialakulásának valószínűségét az elektrokonvulzív terápia során. Delíriumban szenvedő betegeknél a CT gyakrabban mutatott ki gócos változásokat a jobb agyfélteke asszociációs területein, kéregsorvadást és kamranagyobbodást, mint a kontrollcsoportban.

A delírium differenciáldiagnózisa

A DSM-IV a delírium etiológiájától függően azonosítja a variánsokat. A delírium differenciáldiagnózisa egybeesik a pszichotikus rendellenességek differenciáldiagnózisával. A delíriumot okozhatja demencia, skizofrénia, pszichotikus tünetekkel járó affektív zavarok, általános betegségek, mérgezések és megvonási szindrómák. A delírium kialakulását gyakran több ok is kiváltja.

A memóriakárosodás gyakori mind a demencia, mind a delírium esetén. A korai demenciában szenvedő beteg azonban általában tiszta tudatállapotban marad, az éberség szintjének ingadozása nélkül. Mivel a demenciában szenvedő betegek hajlamosak a delírium kialakulására, figyelembe kell venni, hogy a figyelemhiány és más kognitív károsodások súlyosbodása nemcsak magával a demenciát okozó betegséggel összefüggésben állhat. Ebben az esetben a demenciában szenvedő beteg állapotát elemezni kell a delírium esetleges kialakulásának szempontjából. Gyakran ezek a betegek nem tudnak beszámolni az akut kellemetlenségekről, amelyek krónikus szomatikus betegség súlyosbodása vagy fertőzés hozzáadása miatt jelentkezhetnek. Demenciában szenvedő betegnél a viselkedési zavarok oka a delírium lehet. Delírium kialakulása esetén a betegnek fizikális vizsgálaton kell átesnie, vérszérum- és vizeletvizsgálatot, mellkasröntgent, EKG-t kell végezni, mivel oka súlyos interkurrens betegség lehet. Ezenkívül gondos gyógyszeres kórtörténetet kell készíteni, mivel a beteg által a demenciával összefüggő társbetegségek vagy viselkedési zavarok kezelésére szedett gyógyszerek a delírium okai lehetnek.

Bizonyos esetekben a delírium a demencia egyfajta előjeleként működik, vagy felhívja a figyelmet a korábban észrevétlenül kialakuló kognitív károsodásokra. A delírium kialakulásának rövid időtartama különbözteti meg a demenciától.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skizofrénia

Egy jól összegyűjtött anamnézis gyakran segít a delírium és a skizofrénia vagy a skizofrén pszichózisok közötti differenciáldiagnózisban. Például a koncentrációs és figyelemváltási képesség károsodása különbözteti meg a delíriumot a skizofréniától. Ezenkívül a skizofréniát nem jellemzik a memória- és orientációs zavarok. Előfordul, hogy a skizofréniában szenvedő betegnél demencia alakul ki. Az ilyen helyzetek diagnosztizálásakor a korábban említett pontokat figyelembe veszik. A delírium és a skizofrénia közötti differenciáldiagnózisban fontos figyelembe venni a delírium és bizonyos gyógyszerek szedése, az egyidejűleg fellépő betegségek, a mérgezések vagy az elvonási szindróma közötti kapcsolatot. A delíriumban a delírium általában nem olyan bizarr és szisztematikus jellegű, mint a skizofréniában. Ezenkívül a skizofrénia és a delírium nem zárják ki egymást, mivel a skizofréniában szenvedő betegnél is kialakulhat delírium.

A skizofrénia kezelésére használt neuroleptikumok delíriumot okozhatnak. A delíriummal összefüggő neuroleptikumok mellékhatásai közé tartozik a neuroleptikus malignus szindróma, amely orvosi vészhelyzetet okozhat, és az akathisia, amely egy szubjektív nyugtalanság érzése, amelyet általában pszichomotoros agitáció kísér. A neuroleptikus malignus szindróma jelei közé tartozik a láz, a rigiditás, az autonóm hiperaktivitás, az emelkedett CPK-szint és a leukocitózis. Ezenkívül számos neuroleptikum antikolinerg aktivitással is rendelkezik, ami hozzájárulhat a delírium kialakulásához.

Affektív zavarok pszichotikus tünetekkel

Az affektív zavarok, mint például a depresszió vagy a mánia, pszichotikus megnyilvánulásokkal (affektív pszichózisok) együtt, összetéveszthetők a delíriummal, és fordítva. Fontos ezeket az állapotokat helyesen megkülönböztetni, mivel prognózisuk és kezelésük meglehetősen eltérő. A fel nem ismert és kezeletlen depresszió fokozott morbiditással, rokkantsággal, megnövekedett egészségügyi költségekkel és megnövekedett morbiditással jár. A mánia szintén összefüggésben áll a rokkantsággal és a megnövekedett morbiditással. A delíriumban a hangulatváltozások nem olyan kifejezettek, mint az affektív zavarokban, bár a delíriumban szenvedő betegeknél diszfória, expanzív hangulat vagy affektív labilitás jelentkezhet. Az affektív zavarokban szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel fordulnak elő hangulatváltozások. Az affektív zavarokban szenvedő betegek pszichotikus zavarainak tartalma gyakran depresszív vagy mániás jellegű, beleértve az önvád téveszméit, az öngyilkossági és pejoratív gondolatokat depresszióban, vagy a nagyzási téveszméket mániában. Ugyanakkor a delíriumban a delírium töredezettebb jellegű. A tartós hangulatváltozások jellemzőbbek az affektív zavarokra, mint a delíriumra. A figyelemhiány és más kognitív funkciók neuropszichológiai vizsgálat során történő kimutatása segít a delírium és a pszichotikus manifesztációkkal járó affektív zavar differenciáldiagnózisában is. A pszichotikus zavarokkal járó depresszió általában jól kezelhető antidepresszánsokkal és neuroleptikumokkal vagy elektrokonvulzív terápiával. Bipoláris zavarban szenvedő betegeknél a pszichotikus manifesztációkkal járó mániás fázis normotímiás gyógyszerekkel, neuroleptikumokkal vagy elektrokonvulzív terápiával kezelhető. Ugyanakkor a tévesen affektív pszichózisként diagnosztizált delírium ezen gyógyszerek alkalmazásával súlyosbodik - mivel fokozhatják a zavartságot, és a delírium okát, amely továbbra is fel nem ismert, nem korrigálják megfelelően.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]