EKG szívinfarktusban

A miokardiális infarktusban végzett EKG-nak magas diagnosztikai értéke van. Ennek ellenére az informatív értéke nem 100%.

Sürgősségi és terminális esetekben általában a standard II. elvezetést használják az értékeléshez, amely lehetővé teszi számos mennyiségi mutató jobb megkülönböztetését (például a kis hullámú kamrai fibrilláció megkülönböztetése az aszisztolétól).

Az akut koronária szindróma esetén az EKG diagnosztikailag jelentős változásai sokkal később jelentkezhetnek, mint az anginás állapot első klinikai tünetei. A diagnosztikailag jelentős változások időben történő felismerése érdekében miokardiális infarktus esetén a lehető leghamarabb EKG-t kell készíteni, és ismételt felvételeket kell készíteni, különösen, ha a betegnél kiújultak az anginás rohamok. A regisztrációt mindenképpen 12 elvezetésben kell elvégezni. Szükség esetén további elvezetéseket kell használni (V3R és V4R, a hátsó hónalj- és lapockavonalak mentén (V7-V9), az IV bordaközi térben stb.).

Bizonyos esetekben a diagnózis felállításában segíthet az összehasonlítás egy meglévő angina roham kezdete előtt rögzített EKG-val.

Az ST-szakasz emelkedései nemcsak miokardiális infarktusban, hanem korai repolarizációs szindrómában, teljes bal Tawara-szárblokkban, kiterjedt szívizom-hegesedésekben, krónikus bal kamrai aneurizmában, szívburok-gyulladásban és egyéb állapotokban is megfigyelhetők. Ezért az akut koronária szindróma különböző variánsainak diagnózisát a tünetek kombinációjára kell alapozni, és összefüggésbe kell hozni a betegség klinikai képével.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Az ST-szakasz és a T-hullám morfológiája normális

Mivel az akut koszorúér-szindrómák kezelési taktikájának kiválasztására vonatkozó megközelítés fő kritériumai az ST-szegmens változásai, jól kell érteni az ST-szegmens és a T-hullám morfológiáját normál és kóros körülmények között.

Az ST-szakasz az elektrokardiogram QRS-komplexus vége és T-hullám kezdete közötti szakasza. Ez a szívciklus azon szakaszának felel meg, amikor mindkét kamrát teljesen beborítja az ingerület.

A végtag elvezetésekben az ST-szakasz az izolációs vonalon helyezkedik el (az izolációs vonal a T-hullám vége és a következő szívciklus P-hullámának kezdete közötti intervallum), ±0,5 mm-en belüli kis ingadozásokkal. Ritkán, a standard III-as elvezetésben az ST-szakasz csökkenése egészséges emberekben meghaladhatja a 0,5 mm-t, különösen akkor, ha a következő T-hullám alacsony amplitúdójú vagy hiányzik. A VI-V3 mellkasi elvezetésekben legfeljebb 3,5 mm-es ST-emelkedés megengedett, és az ST-szakasz "lefelé irányuló ív" alakú. Egészséges emberekben az ilyen ST-szakasz-emelkedést általában mély S-hullám és magas pozitív T-hullám kombinálja. A V4-V5-V6 mellkasi elvezetésekben legfeljebb 0,5 mm-es enyhe ST-depresszió megengedett.

Az ST-szakasz izolációs vonal alatti eltolódásának öt változatát írják le: „vízszintes”, „ferdén csökkenő”, „ferdén emelkedő”, „teknő alakú” és „felfelé ívelt” ST-szakasz-süllyedés.

Tipikus esetekben a miokardiális ischaemia az EKG-n ST-szakasz-depresszió formájában jelentkezik. Iszkémiás szívbetegség esetén az ST-szakasz-depressziót leggyakrabban „vízszintesnek”, „ferdenek” vagy „teknő alakúnak” jellemzik. Megalapozott vélemény, hogy az ischaemiás szívbetegség esetében az ST-szakasz vízszintes elmozdulása a legpatognómabb. Általános szabály, hogy az ST-szakasz-depresszió mértéke általában megfelel a koszorúér-elégtelenség és az iszkémia súlyosságának. Minél nagyobb, annál súlyosabb a miokardiális károsodás. Az 1 mm-nél nagyobb ST-szakasz-depresszió miokardiális ischaemiát, a 2 mm-nél nagyobb pedig miokardiális károsodást vagy nekrózist jelez. Ez a kritérium azonban nem teljesen megbízható. Az ST-szakasz-depresszió mélysége bármely elvezetésben nemcsak a koszorúér-elégtelenség mértékétől, hanem az R-hullám méretétől is függ, és változhat a légzésszámtól és a pulzusszámtól is. Diagnosztikailag jelentős az EKG pontján és 2 vagy több elvezetésében az 1 mm-nél nagyobb ST-depresszió. A lefelé irányuló ST-depresszió kevésbé jellemző a koszorúér-betegségben szenvedő betegekre. Gyakran megfigyelhető kamrai hipertrófiában, Tawara-szár blokkban, digoxint szedő betegeknél stb.

Az ST-szakasz vizsgálatához nemcsak az ST-szakasz elmozdulásának ténye fontos, hanem annak időbeli időtartama is. Szövődménymentes anginában szenvedő betegeknél az ST-szakasz elmozdulása átmeneti, és csak angina roham alatt figyelhető meg. Az ST-szakasz depresszió hosszabb ideig tartó regisztrálásához ki kell zárni a szubendokardiális miokardiális infarktust.

A miokardiális infarktus EKG-ja azt mutatja, hogy az akut károsodás vagy miokardiális infarktus nemcsak az ST-depresszióhoz, hanem az ST-szakasznak az izolinról felfelé történő elmozdulásához is vezethet. Az ST-szakasz íve a legtöbb esetben konvex alakú az elmozdulás irányában. Az ST-szakasz ilyen változásai az egyes EKG-elvezetésekben figyelhetők meg, ami a folyamat fokális jellegét tükrözi. Az EKG dinamikus változásai az akut károsodásra és a miokardiális infarktusra jellemzőek.

A T-hullám a kamrai repolarizáció periódusának felel meg (azaz a gerjesztés megszűnésének folyamatainak a kamrákban). E tekintetben a normál T-hullám alakja és amplitúdója meglehetősen változó. A normál T-hullám:

• pozitívnak kell lennie az I., II. és AVF elvezetésekben;
• az I. elvezetés amplitúdójának meg kell haladnia a III. elvezetés amplitúdóját;
• a végtagokból megerősített vezetékekben az amplitúdó 3-6 mm;
• időtartam 0,1-0,25 s;
• negatív lehet a VI ólomban;
• amplitúdó V4 > V3 > V2 > VI;
• A T-hullámoknak összhangban kell lenniük a QRS-komplexussal, azaz az R-hullámmal megegyező irányba kell mutatniuk.

Normális esetben az ST-szakasz simán átmegy a T-hullámba, aminek következtében az ST-szakasz vége és a T-hullám kezdete gyakorlatilag nem különböztethető meg. Az ST-szakasz egyik első változása a miokardiális ischaemia során a terminális részének ellaposodása, aminek következtében az ST-szakasz és a hullám kezdete közötti határ világosabbá válik.

A T-hullám-változások kevésbé specifikusak és kevésbé érzékenyek a koszorúér-perfúziós elégtelenség diagnosztizálásában, mint az ST-szakasz eltérése. A T-hullám-inverzió ischaemia hiányában is előfordulhat normál változatként, vagy más kardiális vagy extrakardiális okok miatt. Ezzel szemben a T-hullám-inverzió iszkémia jelenlétében néha hiányzik.

Ezért az ST-szakasz és a T-hullám morfológiájának elemzését az összes EKG-elem, valamint a betegség klinikai képének értékelésével kombinálva végzik. Különböző kóros állapotokban az ST-szakasz az izolinról lefelé és felfelé is elmozdulhat.

EKG miokardiális infarktus, ischaemia, sérülés és nekrózis esetén

Az elektrokardiográfia az esetek körülbelül 90-95%-ában képes diagnosztizálni a miokardiális infarktust, valamint meghatározni annak helyét, méretét és időtartamát. Ez a szívizom funkcionális áramainak zavarai miatt lehetséges az infarktus során (a szív elektromos mezőjének potenciáljának változásai), mivel a nekrotikusan megváltozott szívizom elektromosan passzív.

A miokardiális infarktus EKG-ján három zóna különböztethető meg: ischaemia, károsodás és nekrózis. A szívizomban a nekrózis zóna körül egy transzmurális károsodási zóna található, amelyet viszont egy transzmurális ischaemia zóna vesz körül.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG miokardiális ischaemiában

Az ischaemiás zóna az elektrokardiogramon a T-hullám változásaként jelenik meg (a QRS-komplexus és az ST-szakasz normális megjelenésű). Az ischaemiában a T-hullám általában egyenlő oldalú és szimmetrikus, mindkét térde egyenlő méretű, a csúcsa hegyes, és egyenlő távolságra van a T elejétől és végétől. A hullám szélessége általában megnő az ischaemiás zónában a lassú repolarizáció miatt. Az ischaemiás területnek az elektrokardiográfiai elvezetésekhez viszonyított elhelyezkedésétől függően a T-hullám lehet:

1. negatív szimmetrikus (transzmurális ischaemiával a differenciálelektróda alatt vagy szubepicardiális ischaemiával az aktív elektróda alatt);
2. magas pozitív szimmetrikus hegyes „koszorúér” (subendokardiális ischaemiával az aktív elektróda alatt vagy transzmurális ischaemiával az elektródával szemben lévő falon);
3. redukált, simított, kétfázisú (amikor az aktív elektróda az ischaemiás zóna peremén található).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG szívizomkárosodás esetén

Elektrokardiográfiailag a szívizomkárosodás az ST-szakasz elmozdulásaiban nyilvánul meg. A sérült területnek az aktív elektródához viszonyított helyétől és lokalizációjától függően különféle ST-szakasz-változások figyelhetők meg. Így transzmurális károsodás esetén az elektróda alatt az izolációs vonal feletti ST-szakasz-emelkedés figyelhető meg felfelé néző ívvel. Az elektródával szemben lévő falon elhelyezkedő transzmurális károsodás esetén az izovonal alatti ST-szakasz csökkenése figyelhető meg lefelé néző ívvel. Szubendokardiális károsodás esetén az elektróda alatt az ST-szakasz az izovonal felett, felfelé néző ívvel, szubendokardiális károsodás esetén pedig az elektróda alatt az izovonal alatt helyezkedik el, lefelé néző ívvel.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG miokardiális nekrózis esetén

Az elektrokardiogramon a miokardiális nekrózis a QRS-komplexum változásaiban nyilvánul meg, amelyek alakja az elektróda nekrózis zónához viszonyított helyétől és méretétől függ. Így transzmurális miokardiális infarktus esetén az elektróda alatt 0,04 s vagy annál nagyobb szélességű QS-hullámok figyelhetők meg. A nekrózissal ellentétes területen reciprok változásokat regisztrálnak az R-hullámok amplitúdójának növekedése formájában. Nem transzmurális infarktus esetén QR- vagy Qr-hullámok figyelhetők meg az elektrokardiogramon. A Q-hullám amplitúdója és szélessége általában a lézió mélységét tükrözi.

A miokardiális infarktus EKG-ja a következő időtartamú miokardiális infarktusokat azonosítja:

1. Legfeljebb 3 napos miokardiális infarktus (akut, friss). Jellemzője az ST-szakasznak az izolin fölé emelkedése monofázisos görbület formájában, amikor az ST-szakasz összeolvad a pozitív T-hullámmal (patológiás Q-hullám jelenlétében vagy hiányában).
2. Miokardiális infarktus 2-3 hetes korig. Jellemzője az ST-szakasz izolin fölé emelkedése, negatív szimmetrikus T-hullám és patológiás Q-hullám jelenléte.
3. Több mint 3 hetes miokardiális infarktus. Jellemzője az ST-szakasz elhelyezkedése az izolinon, mély negatív szimmetrikus T-hullám és patológiás Q-hullám jelenléte.
4. Hegesedési változások miokardiális infarktus után. Jellemző rájuk az ST-szakasz elhelyezkedése az izolinon, pozitív, simított vagy enyhén negatív T-hullám és patológiás Q-hullám jelenléte.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG miokardiális infarktusban ST-szakasz emelkedés esetén

Az ST-szakasz emelkedést mutató miokardiális infarktus jellegzetes jele az ívelt ST-szakasz emelkedés monofázisos görbület formájában, így az R-hullám leszálló térde nem éri el az izoelektromos vonalat. Az ST-eleváció nagysága a V2-V3 elvezetésekben meghaladja a 0,2 mV-ot, a többi elvezetésben pedig a 0,1 mV-ot. Ezt az emelkedést két vagy több egymást követő elvezetésben is meg kell figyelni. A monofázisos görbe több órán át fennáll. Ezután az elektrokardiográfiai kép a folyamat fejlődési stádiumának megfelelően változik.

A betegség kezdete után néhány órával vagy nappal kóros Q-hullámok jelennek meg az elektrokardiogramon, az R-hullámok amplitúdója csökken, vagy a kamrai komplex QS-formája alakul ki, ami a miokardiális nekrózis kialakulása miatt alakul ki. Ezek a változások lehetővé teszik a nagygócú vagy Q-formáló miokardiális infarktus diagnosztizálását.

A második nap elejére körülbelül negatív koszorúér T-hullám jelenik meg, és az ST-szakasz fokozatosan leereszkedik az izolin felé. A 3-5. nap végén a negatív hullám mélysége csökkenhet, a 8-12. napon pedig a T-hullám második inverziója következik be - ismét elmélyül.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG ST-eleváció nélküli miokardiális infarktusban

ST-szakasz emelkedés nélküli akut koronária szindróma esetén az elektrokardiogram a következőket mutathatja:

• elektrokardiográfiai változások hiánya;
• ST-szakasz depresszió (diagnosztikailag jelentős, 1 mm-nél nagyobb elmozdulás két vagy több szomszédos elvezetésben);
• T-hullám inverzió (több mint 1 mm az R-hullám domináns elvezetésekben).

[ 26 ], [ 27 ]