Érzékenységi vizsgálat

Az érzékszervi zavarokkal kapcsolatos leggyakoribb panasz a fájdalom. Ha a beteg fájdalomszindrómában szenved, a következő szempontokat kell tisztázni:

• a fájdalom jellege (éles, tompa, égő, szúró, lövöldöző stb.);
• a fájdalom lokalizációja és besugárzása;
• időbeli jellemzők (állandó, rohamokban jelentkező, fokozott/csökkent fájdalom időszakai) és azok időtartama;
• a fájdalom súlyossága (a beteget arra kérik , hogy értékelje a fájdalmat egy 11 pontos skálán, ahol 0 pont a fájdalom hiányát, 10 a lehetséges maximumot jelenti);
• a fájdalom gyengüléséhez/erősödéséhez hozzájáruló tényezők (mozgás, bizonyos testtartás, pihenés, stressz, fájdalomcsillapítók szedése stb.);
• kísérő tünetek (látászavarok, izomgörcsök, hányinger vagy hányás stb.);
• a fájdalom kezdete (dátum, a fájdalom kezdetét övező körülmények, lehetséges ok stb.).

Az érzékenységértékelés teljes mértékben a beteg szubjektív érzéseinek önbevallásán alapul, ezért az érzékenységet utoljára, egy neurológiai vizsgálat során vizsgálják. A vizsgálat korábbi szakaszaiban azonosított panaszok és a neurológiai állapot változásai nagymértékben meghatározzák az érzékenységvizsgálat sajátosságait minden egyes beteg esetében. Így, ha a betegnek nincsenek panaszai, és korábban nem észleltek neurológiai rendellenességeket, szűrővizsgálatot lehet alkalmazni, amely magában foglalja az arc, a végtagok és a törzs fájdalomérzékenységének, a végtagok rezgés- és mélyérzékenységének vizsgálatát. Ezzel szemben, ha neurológiai rendellenességeket észlelnek, és már vannak feltételezések azok okáról, akkor az érzékenységet a kialakított hipotézis figyelembevételével vizsgálják. Az érzékenységvizsgálat eredményeinek értelmezése meglehetősen nehézkes lehet. Sok esetben (fáradtság, szorongás, depresszió, csökkent kognitív funkciók) az érzékszervi zavarok önértékelése nem tükrözi a szövetek és szervek érzékeny beidegzésének valós állapotát. Így egy analitikus gondolkodású szorongó beteg képes a figyelmét a legjelentéktelenebb, klinikai jelentőséggel nem rendelkező érzésekre összpontosítani, míg a csökkent ébrenléti szintű betegek néha tagadják a legsúlyosabb rendellenességeket.

Az általános szomatoszenzoros érzékenységnek vannak egyszerű és összetett típusai. Az általános érzékenység egyszerű típusait "receptor hovatartozásuk" alapján felületesre (a bőranalizátor exteroceptoraiból érkező jelek érzékelése) és mélyre (a motoranalizátor proprioceptoraiból érkező jelek érzékelése) osztják. Az egyszerű felületes (bőr- vagy exteroceptív) érzékenység viszont magában foglalja a fájdalmat, a hőmérsékletet (hideg és meleg) és a tapintást (tapintás, könnyed tapintás érzése), valamint az egyszerű mély érzékenységet - az izom-ízületi érzést (passzív mozgás érzése, helyzetérzés), a bőrredők kinesztéziáját, a nyomásérzetet (erős tapintás), a tömeg- és rezgésérzetet.

Az egyszerű érzékenységi típusok vizsgálatának eredményei elsősorban a receptorkészülék állapotát, a vezető részt és a megfelelő analizátorok kéregének elsődleges érzékszervi („vetítési”) mezőit tükrözik.

Az összetett érzékenységi típusok közé tartozik a lokalizáció, a megkülönböztetés, a kétdimenziós és a háromdimenziós térbeli érzékelés. Néha a tömegérzékelést is az összetett érzékenységi típusok közé sorolják. Az összetett érzékenységi típusok különböző modalitású impulzusok elemzésén és szintézisén alapulnak. Vizsgálatuk nemcsak az analizátorok vezetőképes szakaszainak és a kéreg elsődleges érzékszervi mezőinek állapotát tükrözi, hanem a másodlagos és harmadlagos kérgi receptormezők állapotát is (azaz a kéreg azon területeit, amelyek integrálják a különböző érzékszervekből származó információkat).

Felületi érzékenységi vizsgálat

• A fájdalomérzékenységet egy speciális, biztonságos, műanyag tokba forrasztott tűvel mérik, és minden új betegnél új tűt kell használni. A tű nyomásának elég erősnek kell lennie ahhoz, hogy fájdalmat okozzon, de nem traumás. Elfogadhatatlan a beteg „vérzésig” történő szúrása vagy karcolások hagyása a vizsgálat után. A szúrásra reagálva a betegnek jelentenie kell az érzését („éles” vagy „tompa”), és nem csak az érintés tényét kell közölnie. Egy bizonyos vizsgálati sorrendet kell követni: a fájdalomérzékenységet a test jobb és bal oldalán szimmetrikus pontokon mérik, a végtagok disztális részeitől a proximálisakig, vagy az egyik dermatóma területéről a másikra haladva. Ha a fájdalomküszöb emelkedését észlelik, a csökkent fájdalomérzékelés területétől a megőrzött terület felé haladva, a középponttól a szélek felé haladva kell meghatározni a rendezetlen terület határait. A perifériás ideg törzsének sérülése az autonóm beidegzésének zónájában, a gerincvelői gyökér sérülése pedig a megfelelő dermatóma zónájában okoz érzékenységi zavart. Polyneuropathiában a fájdalomérzékenységi zavarok a „kesztyűk” és „zoknik” területét foglalják el. Megjegyezzük a hiperalgézia jelenlétét is.
• A tapintási érzékenységet egy darab vattakoronggal vagy puha szőrű kefével végzett finom érintésekkel vizsgálják. Először a betegnek érintéseket mutatnak, azokat a homlokára helyezik, és elmagyarázzák, hogy minden egyes érintést „igen” vagy „érzek” szóval kell jelentenie. Ezután a beteget arra kérik, hogy csukja be a szemét, és koncentráljon az érzékelt érzések elemzésére. A talpak vagy a tenyér területén található hiperkeratózis jelenléte növeli a tapintási érzékenység küszöbét ezeken a területeken, ami nem tekinthető neurológiai hiányosságnak.
• A hőérzékenységet (hő, hideg érzékelése) általában csak hypalgesiában szenvedő betegeknél vizsgálják. Ehhez forró (32-40 °C) és hideg (legfeljebb 25 °C) vizet vagy más hideg és meleg tárgyakat (például fémkalapácsot és orvosi ujjat) tartalmazó kémcsöveket használnak. Először a beteg hideg és meleg megkülönböztető képességét vizsgálják úgy, hogy felváltva meleg és hideg tárgyakat helyeznek a feltehetően ép érzékenységű területre. Normális esetben a beteg már 2 °C-os különbséget is észrevesz. Ezután felváltva hideg (vagy meleg) tárgyat helyeznek a test szimmetrikus területeire, a lábfej hátsó részétől kezdve felfelé haladva, és összehasonlítják a hőmérsékleti inger érzékelésének intenzitását jobbra és balra. A hideg- és hőérzékenység vizsgálatait külön végzik, mivel ezek különböző mértékben károsodhatnak. Szükség esetén a hőmérsékletérzékenységet különböző dermatómákban vagy az érintett idegek autonóm beidegzésének zónáiban is vizsgálják, megtalálva a megváltozott érzékenység határait. A károsodott érzékenység területének egyértelmű meghatározása, amely egybeesik egy bizonyos beidegzéssel, lehetővé teszi, hogy a beteg szubjektív érzése objektív neurológiai jellé alakuljon.

Mélyérzékenység-kutatás

• A rezgésérzet akkor jelentkezik, amikor a mély receptorokat bizonyos frekvenciájú és amplitúdójú rezgések stimulálják. A vizsgálathoz alacsony frekvenciájú (64-128 Hz) hangvillát használnak. Célszerű a használt hangvillát egészséges embereken függetlenül tesztelni. Normális esetben a bokákon a rezgésérzet 9 másodperctől (hangvilla 48 Hz) 21 másodpercig (hangvilla 64 Hz) tart. A rezgésérzékenységet az ujjakon és lábujjakon, a bokán, a térdkalácson, a medencecsontokon, az orsócsonton és a singcsonton, a kulcscsonton és a koponyán vizsgálják. Egy rezgő hangvilla lábát a vizsgált területre helyezik, és a beteget megkérik, hogy jelezze, mikor hagyja abba a rezgések érzékelését. A rezgésérzékenység küszöbértékét a jobb és a bal végtagon összehasonlítják. Ha a lábfej rezgésérzékenysége károsodott, akkor a boka, a térd és a csípőízület területén ellenőrzik a rendellenesség határainak meghatározása érdekében. Az ujjak rezgésérzékenységét hasonló módon vizsgálják. A rezgésérzékenység csökken perifériás polineuropátiákban és a hátsó gerincvelőt érintő gerincvelői betegségekben. Ebben az esetben a rezgésérzékenység csak a lábak disztális részein csökkenhet, a karokban változatlan maradhat. Idős embereknél a rezgésérzékenységi küszöb mérsékelt növekedése figyelhető meg még neurológiai patológia hiányában is.
• Izom-ízületi érzékelés. A betegnek először megmutatják, milyen passzív mozgásokat fog végezni az ujjaival, és hogyan nevezze azokat. Ezután megkérik, hogy csukja be a szemét, az ujj körömujját az oldalsó felszínénél fogva fogja meg, és az ujját simán felfelé, majd lefelé mozgatja; a betegnek meg kell mondania, hogy az ujja milyen irányba (felfelé vagy lefelé) mozdul. Normális esetben az ember még az ízületekben fellépő nagyon finom passzív mozgásokra is nagyon érzékeny, és képes megkülönböztetni az 1-2°-os szögben történő mozgást. Ha a beteg izom-ízületi érzékelése a végtagok disztális részein károsodott, akkor a proximálisabban elhelyezkedő ízületekben a passzív mozgások érzékelését ellenőrzik.
• A helyzetérzetet úgy vizsgáljuk, hogy a végtagot egy bizonyos pozícióba helyezzük. A betegnek csukott szemmel kell meghatároznia ezt a pozíciót. Ha egy ízületben a mozgásérzetet elsősorban az inakban és ízületekben lokalizálódó receptorok érzékelik, akkor az izmokban elhelyezkedő receptorok, azaz az izomorsó afferensei felelősek a testrész térbeli statikus helyzetének meghatározásáért.

A kutatási eredmények értékelése

A panaszok, az anamnesztikus adatok és a felületes érzékenységi típusok vizsgálatának eredményei alapján képet kaphatunk a betegben jelenlévő rendellenességekről.

• A csökkent/hiányzó érzékenységet a „hipesztézia” és az „anesztézia” kifejezésekkel jelöljük (fájdalomérzékenység esetén „hipalgézia” és „analgézia”; hőmérséklet-érzékenység esetén „termohipesztézia” és „termoanesztézia”; mély érzékenység esetén pedig „batianesztézia”).
• A normál, nem fájdalmas ingerekkel szembeni fokozott érzékenységet hiperesztéziának, a fájdalomra való fokozott érzékenységet hiperalgéziának nevezik.

A fent említett rendellenességeket kvantitatív rendellenességeknek nevezzük; a következőket kvalitatív érzékenységi zavaroknak minősítjük.

• Poliesztézia (egy injekciót többszörösnek érzékel).
• Allocheiria (a beteg az irritációt nem az alkalmazás helyén, hanem a test másik felén azonosítja).
• Szinesztézia (az érzékelés érzése mind az inger alkalmazásának helyén, mind egy másik helyen, ahol nem alkalmazták).
• Paresztézia (spontán vagy kiváltott szokatlan érzések).
• Neuralgia (rendkívül súlyos, éles fájdalom, amely egy vagy több ideg mentén sugárzik).
• Causalgia (intenzív égő fájdalom érzése).
• Diszesztézia (a receptorhoz való tartozás torz érzékelése). A diszesztézia változatai: hőmérséklet - hőérzet megjelenése szúrásra adott válaszként; allodínia - fájdalom megjelenése irritációra adott válaszként, amelyet normális esetben nem kísérnek ezek (néha az allodíniát csak az ecsettel való érintésre adott fájdalomreakciónak nevezik, míg a hőmérsékleti hatásokra és a nyomásra adott fájdalomérzetet a "hideg és meleg hiperalgézia", illetve a "nyomás hiperalgéziája" kifejezésekkel jelölik).
• Hiperpátia (a fájdalmas fájdalom megjelenése ismételt fájdalmas és nem fájdalmas ingerekre adott válaszként, egyetlen inger érzékelési küszöbének növekedésével és az irritáció egyértelmű lokalizációjának nehézségével kombinálva).

Az általános érzékenység egyszerű típusainak vizsgálata lehetővé teszi számunkra az érzékenységi zavarok eloszlásának típusának meghatározását is.

• Az idegtörzsek károsodása perifériás idegi típusú érzékenységi zavarok eloszlásához vezet. Jellemzője az összes érzékenységi típus zavara a perifériás idegek beidegzésének zónájában (a plexus sérülése esetén - a plexus beidegzésének zónájában; egy adott ideg sérülése esetén - az ideg beidegzésének zónájában; polineuropátia esetén - a végtagok disztális részein). Az érzékszervi zavarokat általában a megfelelő idegek által beidegzett izmok parézise vagy bénulása kombinálja.
• A gerincvelői idegek hátsó gyökereinek sérülése perifériás, radikuláris típusú érzékszervi zavar kialakulásával jár. Az érintett gyökereknek megfelelő dermatómákban minden típusú érzékenység károsodik. Mivel azonban a szomszédos gyökerek bőr beidegzési zónái részben átfedik egymást, az egyik gyökér kikapcsolásakor nem észlelhető érzékenységvesztés (a megfelelő dermatóma területét továbbra is a szomszédos gyökerek látják el energiával). Az érzékenység egyértelműen károsodott egy dermatóma területén, ha három szomszédos gyökér is érintett. Az ilyen típusú rendellenességben az érzékenység csökkenését súlyos fájdalom és paresztézia kíséri a megfelelő dermatómákban.
• A gerincvelő hátsó szarvainak sérülései spinális szegmentális típusú érzékszervi károsodást okozhatnak: ipsilaterális fájdalom- és hőmérséklet-érzékenységi károsodást egy vagy több dermatómában, miközben a tapintási érzékenység ezekben a szegmensekben megmarad. Az ilyen disszociált érzéstelenítés intramedulláris tumorok, mieloischaemia, hematomyelia esetén fordulhat elő, de a legjellemzőbb a syringomyelia esetében, amely a gerincvelő szürkeállományában üregek kialakulásában nyilvánul meg. Mivel a syringomyelicus üregek lokalizációja jellemző a gerincvelő nyaki és felső mellkasi régiójában, az érzékszervi károsodás zónája "félkabát" megjelenésű, és amikor az üreg a gerincvelő másik felére, vagy az üreg kezdeti központi helyére terjed, akkor "kabát" megjelenése figyelhető meg. Amikor a háromosztatú ideg gerincvelői traktusának magja is érintett a folyamatban, az arcon a Zelder külső zónáiban a fájdalom- és hőmérséklet-érzékenység megszűnik; a középső és belső zónák később vesznek részt.
• A gerincvelői vezetéses típusú érzékszervi zavarok eloszlása akkor jelentkezik, amikor a gerincvelő funiculusaiban található vezetési pályák érintettek. Amikor a laterális funiculus érintett, és a laterális spinothalamicus traktus is érintett, a lézióval ellentétes oldalon, a lézió szintje alatt egy-három dermatómával a hőmérséklet- és fájdalomérzékenység zavara jelentkezik. Amikor a hátsó funiculus érintett, a lézió oldalán a mély érzékenység (rezgésérzékenység és izom-ízületi érzékelés) zavara jelentkezik; azonban a fájdalom- és hőmérsékletérzékenység megmarad. Ez a zavar ipsilaterális szenzoros ataxiával társul.
• A Brown-Séquard szindróma akkor fordul elő, amikor a gerincvelő haránt szakaszának egyik fele sérült. A lézió szintje alatti oldalon spasztikus bénulás (a piramispálya megszakadása) és mélyérzékenységi zavar (a hátsó funiculus elszakadása) jelentkezik, míg az ellenkező oldalon, a lézió szintje alatt több szegmenssel elhelyezkedő szinttől eltérően, a konduktív típusú fájdalom- és hőmérsékletérzékenységi zavar (a spinothalamikus pálya elszakadása az oldalsó funiculusban) jelentkezik.
• Az érzékszervi zavarok központi típusú eloszlása akkor fordul elő, amikor az agy struktúrái károsodnak. Megnyilvánulásai a szinttől és az érintett struktúráktól függően változnak, de minden esetben, ha a lézió egyoldalúan lokalizálódik a velőállomány szintje felett, a törzs érzékenysége a lézióval ellentétes oldalon károsodik.
• A nyúltvelő laterális szakaszainak sérülése (dorsolaterális nyúltvelő Wallenberg-Zakharchenko szindróma) fájdalom- és hőmérséklet-érzékenységvesztést okoz az arc ugyanazon oldalán (a háromosztatú ideg gerincvelői magjának érintettsége), csökkent fájdalom- és hőmérséklet-érzékenységet a test és a végtagok sérüléssel ellentétes felén (a spinothalamus tractus sérülése), valamint csökkent mélyérzékenységet a sérülés oldalán a végtagokban (a vékony és cunea fasciculus magjainak érintettsége). Az érzékszervi zavarokhoz cerebelláris ataxia társul a sérülés oldalán (kisagy alsó része); szédülés, nystagmus a sérülés felé nézve, hányinger és hányás (vestibularis magok és kapcsolataik); Bernard-Horner tünet a sérülés oldalán (a hipotalamuszból a ciliospinális központba vezető leszálló pályák sérülése a C8 T2 laterális szarvaiban ₎; dysarthria, dysphagia, dysphonia, a lágy szájpadlás, a garat és a hangszál izmainak ipsilaterális bénulása (a IX-X agyidegek párjainak kettős magjának sérülése).
• A talamusz sérülése (általában érrendszeri eredetű) a sérüléssel ellentétes oldalon mindenféle érzékenység elvesztését eredményezi. Általában az érzékenység fokozatosan javul, de a test ugyanazon oldalán idővel égő ("talamikus") fájdalmak jelentkeznek, amelyeket bármilyen inger, különösen a hideg és az érzelmi stressz provokál. Ezek a fájdalmak fájdalmasak, diffúz jellegűek, és a fájdalomérzékenységi küszöb emelkedésének hátterében figyelhetők meg. Ugyanakkor a sérüléssel ellentétes végtagokban szenzoros hemiataxia és hemianopsia észlelhető. Gyakran kialakul a "talamikus kéz" (a váll a testhez nyomódik, az alkar és a kéz behajlítva van, a kéz pronációban van, az ujjak proximális ujjpercei behajlítva vannak, a többi kinyújtva).
• Amikor a belső kapszula hátsó szára a test ellentétes oldalán lévő hátsó harmadában érintett, hemianestezia lép fel, amely az összes érzékenység károsodásával (a talamokortikális rostok károsodása) és szenzoros hemiataxiával jár, gyakran kontralaterális hemianopsiával (a látóideg érintettségével) kombinálva. Amikor a kóros folyamat a belső kapszula teljes hátsó szára kiterjed, a hemianestezia és a hemianopsia kontralaterális centrális hemiplegiával kombinálódik.
• Az elsődleges szenzoros kéreg (posztcentrális gyrus) sérülése a test ellentétes oldalán a fájdalom, a hőmérséklet és a tapintási érzékenység csökkenését okozza. Nem a test egész fele érintett, hanem csak a kóros góc vetületének megfelelő terület. Ezenkívül paresztézia (bizsergés, mászás és zsibbadás) is előfordulhat az érintett végtagban.

Az összetett érzékenységi típusok az agy parietális lebenyének analitikus és szintetikus munkáját tükrözik, integrálva az elemi érzékszervi modalitásokat. Ezért az összetett érzékenységi típusok vizsgálata csak akkor célszerű, ha az általános érzékenység egyszerű típusai megmaradnak. Így perifériás neuropátiában vagy gerincvelő-sérült betegnél nincs sok értelme a kérgi érzékszervi funkciók vizsgálatának.

• A diszkriminatív érzék az a képesség, hogy különbséget tudjunk tenni két, egyidejűleg a testfelszín egymáshoz közeli területeire alkalmazott inger között. A vizsgálathoz körzőt vagy két gemkapcsot használunk. Egy vagy két ingert alkalmazunk a vizsgált területre, és a beteget megkérjük, hogy számoljon be arról, hogy hány ingert (egyet vagy kettőt) érez. A diszkriminatív érzékenység küszöbértéke (azaz az inger alkalmazási helyei közötti minimális távolság, amelynél az ingert kettősnek érzékeljük) a test különböző területein jelentősen eltér: az ujjbegyek a legérzékenyebbek (4 mm), a hátsó terület a legkevésbé érzékeny (7 mm).
• A lokalizáció érzékelését a test különböző részein alkalmazott tapintási ingerléssel tesztelik. A páciensnek meg kell határoznia az érintés helyét.
• A sztereognózis az a képesség, hogy csukott szemmel tapintással felismerünk egy ismerős tárgyat. A beteget megkérjük, hogy csukja be a szemét, adunk neki egy ismerős tárgyat (érmét, kulcsot, gyufásdobozt), és megkérjük, hogy határozza meg, mi az. Normális esetben egy személy felismeri a tárgyakat, sőt képes meghatározni a különböző érmék értékét is. Mindkét agyfélteke alsó parietális lebenyének pusztulása asztereognózist okoz. Bal oldali károsodás esetén az asztereognózis a jobb kézben fordul elő, jobb oldali károsodás esetén a tapintási gnózis kétoldali csökkenése figyelhető meg. A beteg megtartja a képességét, hogy a kezében tapintással felismerje a tárgyat, de csukott szemmel nem tudja tapintással felismerni. Ezenkívül megfigyelhető a megkülönböztető érzékenység és a lokalizációérzékelés zavara.
• Kétdimenziós térbeli érzékelés (grafesztézia). A pácienst arra kérik, hogy csukja be a szemét, és egy tompa tárggyal azonosítson egy betűt vagy számot, amelyet az orvos a tenyerébe rajzol. Összehasonlítjuk a jobb és a bal oldali érzékelést.
• Súlyérzés (baresztézia). A beteg összehasonlítja két hasonló méretű tárgy súlyát a kinyújtott tenyerében. A tárgy jellemzően könnyebbnek érződik, függetlenül a súlyától.
• A szinkron kétoldali stimulációs tesztet parietális lebenykárosodásban szenvedő betegeknél alkalmazzák az egyoldali térbeli neglekt (a tér egyik felének figyelmen kívül hagyása) kimutatására a károsodással ellentétes oldalon. A vizsgálati alanyt vagy a test egyik oldalán (arcán vagy a kezén), vagy egyidejűleg mindkét oldalon szimmetrikus területeken érintik meg. A vizsgálati alanyt arra kérik, hogy jelölje meg, testének melyik oldalát (jobb, bal, mindkettő) érintik. Ha a vizsgálati alany helyesen ismeri fel az egyes oldalakat külön-külön, de amikor a test mindkét felét egyszerre ingerlik, csak az egyik oldali érintést találgatja, akkor hemi-térbeli neglekt diagnózist állítanak fel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]