Kisagyi ataxia

A cerebelláris ataxia a kisagyi diszbázia, melyet a kisagy és kapcsolatainak betegségei és károsodása okoz. A kisagyi ataxia specifikus járási zavarokban (cerebelláris diszbázia), egyensúlyzavarban, a végtagok mozgáskoordinációs zavarában (ataxia), beszédzavarban (cerebelláris diszartria), különféle kisagyremegésekben, izomhypotóniában, valamint szemmozgási zavarokban és szédülésben nyilvánul meg. Számos speciális vizsgálat létezik a kisagyi diszfunkció és számos egyedi tünet kimutatására.

A kisagyat és annak kiterjedt kapcsolatait érintő betegségek hatalmas száma megnehezíti a kisagyi ataxiák kényelmes osztályozásának létrehozását. Egységes osztályozás még nem készült, bár az irodalomban számos ilyen kísérlet található, és mindegyikük különböző elveken alapul.

Egy gyakorló orvos szempontjából kényelmesebb egy fontos klinikai tüneteken alapuló osztályozásra hagyatkozni. Mi a cerebelláris ataxia lefolyásának jellemzőin alapuló osztályozásra (akut ataxia, szubakut, krónikus és rohamokban jelentkező). Ezt az osztályozást egészíti ki a cerebelláris ataxiák etiológiai osztályozása.

[ 1 ], [ 2 ]

A cerebelláris ataxia osztályozása

Akut kezdetű ataxia

1. Löketek és térfogati folyamatok pszeudo-löket lefutással.
2. Szklerózis multiplex
3. Guillain-Barré-szindróma
4. Encephalitis és fertőzés utáni cerebellitis
5. Mérgezés (beleértve a gyógyszer okozta mérgezést: lítium, barbiturátok, fenitoin)
6. Anyagcserezavarok
7. Hipertermia
8. Obstruktív hidrocephalus

Szubakut kezdetű ataxia (egy vagy több hét alatt)

1. Daganatok, tályogok és egyéb térfoglaló folyamatok a kisagyban
2. Normál nyomású hidrocephalus
3. Mérgező és anyagcserezavarok (beleértve a károsodott felszívódással és táplálkozással járó rendellenességeket is).
4. Paraneoplasztikus kisagydegeneráció
5. Szklerózis multiplex

Krónikusan progresszív ataxia (több hónapig vagy évig tartó)

1. Spinocerebelláris ataxiák (általában korai kezdetűek)

• Friedreich-ataxia
• Korai kezdetű „nem Friedreichi” ataxia megtartott reflexekkel, hipogonadizmussal, myoclonussal és egyéb rendellenességekkel

2. Kérgi cerebelláris ataxiák

• Holmes kisagykérgi sorvadása
• Marie-Foix-Alajouanine késői cerebelláris atrófiája

3. Késői kezdetű cerebelláris ataxiák, amelyek az agytörzs struktúráit és az idegrendszer más képződményeit érintik

• OPTSA
• Dentato-rubro-pallido-Lewis atrófia
• Machado-Joseph-kór
• Egyéb, a kisagyat érintő degenerációk
• Cerebelláris diszgenezis

Paroxizmális epizodikus ataxia

Gyermekkorban:

• Autoszomális domináns örökletes periodikus ataxia (1. és 2. típus, a rohamok időtartamában különböznek).
• Egyéb ataxiák (Hartnup-kór; piruvát-dehidrogenáz-hiány; juharszirup vizeletbetegség)

Epizodikus ataxia felnőtteknél

• Gyógyászati
• Szklerózis multiplex
• Átmeneti ischaemiás rohamok
• Kompressziós folyamatok a foramen magnum területén
• A kamrai rendszer időszakos elzáródása

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akut cerebelláris ataxia

A klinikai gyakorlatban a stroke valószínűleg az akut ataxia leggyakoribb oka. A pontin és a supratentorialis területeken bekövetkező lakunáris infarktusok ataxiát okozhatnak, általában ataxiás hemiparézis formájában. A talamusz, a belső kapszula hátsó szárának és a corona radiata (a hátsó agyi artéria vérellátásának területe) területén fellépő ischaemia cerebelláris ataxiaként jelentkezhet. Ugyanakkor a kisagyban gyakran előfordulnak „csendes” lakunáris infarktusok. A kisagyi infarktus izolált szédülésként is megnyilvánulhat. A szívembólia és az ateroszklerotikus elzáródás a kisagyi stroke két leggyakoribb oka.

A hemihypesthesiával járó hemiataxia jellemző a talamuszban (a hátsó agyi artéria ága) bekövetkező stroke-okra. Izolált ataxiás járás néha előfordul, a baziláris artéria áthatoló ágainak károsodásával. Bizonyos agyidegek érintettségével járó hemiataxia a pons felső részeinek (kisagyi artéria felső), a pons alsó laterális részeinek és a velő oblongata laterális részeinek (elülső alsó és hátsó alsó kisagyi artériák) károsodásával alakul ki, általában agytörzs alternáló szindrómák képében.

A kiterjedt cerebelláris infarktusokat vagy vérzéseket a generalizált ataxia, szédülés és egyéb agytörzsi, valamint általános agyi manifesztációk gyors kialakulása kíséri, gyakran obstruktív hidrocephalus kialakulásával összefüggésben.

A cerebelláris daganatok, tályogok, granulomatózus és egyéb volumetrikus folyamatok néha akut módon és súlyos tünetek nélkül jelentkeznek (fejfájás, hányás, enyhe ataxia járás közben).

A szklerózis multiplex néha akut módon alakul ki, és ritkán fordul elő kisagyi tünetek nélkül. Általában az agytörzs és az idegrendszer más részeinek multifokális károsodására utaló egyéb (klinikai és neuroképalkotó) jelek is megjelennek.

A Guillain-Barré-szindróma egy ritka, az agyidegeket és ataxiát érintő károsodás. De még itt is legalább enyhe hyporeflexiát és megnövekedett fehérjetartalmat észlelnek az agy-gerincvelői folyadékban. A Miller-Fisher-szindróma akut lefolyású, ataxia, ophthalmoplegia és areflexia kialakulásával (egyéb tünetek opcionálisak), a károsodott funkciók ezt követő jó helyreállításával. Ezek a megnyilvánulások nagyon specifikusak és elegendőek a klinikai diagnózis felállításához.

Az encephalitis és a fertőzés utáni cerebellitis gyakran érinti a kisagyat. A mumpszban előforduló cerebellitis különösen gyakori a premorbid kisagyi rendellenességekkel küzdő gyermekeknél. A bárányhimlő is okozhat cerebellitist. Az Epstein-Barr vírus fertőző mononukleózist okoz másodlagos akut cerebelláris ataxiával. Az akut fertőzés utáni ataxia különösen gyakori a gyermekkori fertőzések következményei között.

Az akut ataxia másik gyakori oka a mérgezés. Általában ataxiás járás és nystagmus jelentkezik. Ha a végtagokban ataxiát észlelnek, az általában szimmetrikus. A leggyakoribb okok az alkohol (beleértve a Wernicke-encephalopathiát), görcsoldók, pszichotróp gyógyszerek.

Az anyagcserezavarok, mint például az inzulinóma (a hipoglikémia akut ataxiát és zavart állapotot okoz), meglehetősen gyakori okai az akut ataxiának.

A hosszan tartó és intenzív hőstressz formájában jelentkező hipertermia (magas láz, hőguta, neuroleptikus malignus szindróma, malignus hipertermia, lítium-intoxikáció okozta hipertermia) befolyásolhatja a kisagyat, különösen a féreg körüli rostralis régiót.

Az akut módon kialakuló obstruktív hydrocephalus az intracranialis hipertónia (fejfájás, álmosság, zavartság, hányás) tüneteinek egész komplexumában nyilvánul meg, amelyek között gyakran előfordul az akut cerebelláris ataxia. A hydrocephalus lassú fejlődésével az ataxia minimális általános agyi rendellenességekkel jelentkezhet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Szubakut kezdetű ataxia

A tumorok (különösen a medulloblasztómák, asztrocitómák, ependimómák, hemangioblasztómák, meningiómák és schwannomák (a cerebellopontin szögletében), valamint a kisagy tályogai és egyéb, a teret elfoglaló elváltozásai klinikailag szubakut vagy krónikusan progresszív ataxiaként jelentkezhetnek. A progresszív cerebelláris ataxia mellett a szomszédos elváltozások érintettségének tünetei sem ritkák; a megnövekedett koponyaűri nyomás jelei viszonylag korán jelentkeznek. A neuroképalkotó módszerek segítenek a diagnózisban.

A normál nyomású hidrocephalus (Hakim-Adams szindróma: a kamrák progresszív megnagyobbodása normális cerebrospinális folyadéknyomás mellett) klinikailag egy jellegzetes tünethármasban nyilvánul meg: diszbázia (járási apraxia), vizeletinkontinencia és kéreg alatti demencia, amelyek több hét vagy hónap alatt alakulnak ki.

Fő okok: subarachnoidális vérzés következményei, korábbi agyhártyagyulladás, subarachnoidális vérzéssel járó kraniocerebrális trauma, vérzéssel járó agyműtét. Ismert még az idiopátiás normálnyomású hydrocephalus is.

Differenciáldiagnózist végeznek Alzheimer-kór, Parkinson-kór, Huntington-kór és többszörös infarktusos demencia esetén.

A toxikus és anyagcserezavarok (B12-vitamin, B1-vitamin, E-vitamin hiánya; pajzsmirigy-alulműködés, hiperparatireózis; alkohol-, talliummal, higany-, bizmut-mérgezés; difenin vagy más görcsoldók, valamint lítium, ciklosporin és néhány más anyag túladagolása) progresszív cerebelláris ataxiához vezethetnek.

Paraneoplasztikus kisagydegeneráció. A rosszindulatú daganatot szubakut (néha akut) kisagyszindróma kísérheti, gyakran tremorral vagy myoclonussal (és opsoclonussal is). Gyakran a tüdő, a nyirokszövet vagy a női nemi szervek daganata. A paraneoplasztikus kisagydegeneráció klinikailag néha megelőzi magának a daganatnak a közvetlen tüneteit. A megmagyarázhatatlan szubakut (vagy krónikus) kisagyataxia néha célzott onkológiai vizsgálatot igényel.

Szubakut cerebelláris ataxia esetén, különösen 40 év alatti egyéneknél, a szklerózis multiplexet meg kell erősíteni vagy ki kell zárni. Ha a klinikai kép atípusos vagy kérdéses, az MRI és a különböző modalitású kiváltott feszültségek általában lehetővé teszik a kérdés tisztázását.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Krónikusan progresszív cerebelláris ataxiák (hónapok vagy évek alatt)

A lassan növekvő daganatok és más volumetrikus folyamatok mellett ezt a csoportot a következők jellemzik:

Spinocerebelláris ataxiák (korai kezdet)

A spinocerebelláris ataxiák olyan betegségek csoportja, amelyek listája nincs szigorúan rögzítve, és különböző szerzők szerint különféle örökletes betegségeket (különösen gyermekkorban) tartalmaz.

Friedreich-ataxia (tipikus tünetek: cerebelláris ataxia, szenzoros ataxia, hyporeflexia, Babinski-tünet, gerincferdülés, Friedreich-láb (pes cavus), kardiomiopátia, diabetes mellitus, axonális polyneuropatia).

„Nem Friedreich-típusú” spinocerebelláris degenerációk. A Friedreich-ataxiával ellentétben erre a betegség korábbi kezdete, megőrzött ínreflexek és hipogonadizmus jellemző. Egyes családokban alsó spasztikus paraparézis vagy a gerincvelő túlnyomó károsodásának egyéb jelei is előfordulhatnak.

Kérgi cerebelláris ataxiák

A Holmes-féle kisagykérgi sorvadás egy örökletes felnőttkori betegség, amely lassan progresszív kisagyi ataxiában, dysarthriában, tremorban, nystagmusban és ritkán egyéb neurológiai tünetekben (izolált cerebellofugális familiáris atrófia, B típusú heredoataxia) nyilvánul meg. MRI-n a kisagyféreg sorvadása.

A Marie-Foix-Alajouanine késői cerebelláris atrófiája későn kezdődik (átlagéletkor 57 év), és nagyon lassan (15-20 év alatt) progrediál, sok tekintetben hasonlít az előző formára (klinikailag és morfológiailag), de családi előzmények nélkül (izolált, sporadikus típusú cerebelláris atrófia). Hasonló patomorfológiai és klinikai tüneteket írtak le alkoholos cerebelláris degeneráció esetén is.

Késői kezdetű kisagyi ataxiák, amelyek az agytörzs struktúráit és más idegrendszeri képződményeket érintik

Olivopontocerebelláris atrófia (OPCA)

Az OPCA-nak többféle osztályozása létezik. A sporadikus forma (Dejerine-Thomas) klinikailag „tiszta” típusként, illetve extrapiramidális és vegetatív (progresszív vegetatív elégtelenség) manifesztációkkal járó típusként jelenik meg. Ez utóbbi változatot többszörös rendszeri atrófiaként osztályozzák. Az OPCA (heredoataxia A típus) örökletes formái (körülbelül 51%) patomorfológiailag és néha klinikailag (a sporadikus formákkal ellentétben a PVN itt nem jellemző) alig különböznek az OPCA sporadikus formáitól, és ma hét genetikai variánst számlálnak.

Az OPCA bármely formájának vezető megnyilvánulása a cerebelláris ataxia (átlagosan a betegek több mint 90%-ánál), különösen járás közben észrevehető (több mint 70%); dysarthria (szkennelt beszéd, dysphagia, bulbaris és pseudobulbaris rendellenességek); a Parkinson-kór szindróma az esetek körülbelül 40-60%-ában fordul elő; a piramisszerű tünetek nem kevésbé jellemzőek. Az egyes klinikai változatok közé tartozik a myoclonus, dystonia, choreikus hiperkinézis, demencia, oculomotoros és látási zavarok; ritkán - amiotrófia, fasciculációk és egyéb (epilepsziás rohamok, szemhéjapraxia) tünetek. Az utóbbi években az alvási apnoét egyre gyakrabban írják le OPCA-ban.

A CT vagy MRI a kisagy és az agytörzs sorvadását, a negyedik kamra és a kisagy-pontin szögletének ciszternájának tágulatát mutatja. Az agytörzsben kiváltott hallási válaszok paraméterei gyakran károsodnak.

A differenciáldiagnózist a többszörös szisztémás atrófia különböző formáiban végzik (az MSA sporadikus változata, Shy-Drager szindróma, striatonigrális degeneráció). Az MSA-t megkülönböztető betegségek köre magában foglalja a Parkinson-kórt, a progresszív szupranukleáris bénulást, a Huntington-kórt, a Machado-Joseph-kórt, a Friedreich-ataxiát, az ataxia-telangiektáziát, a Marinesco-Sjögren-szindrómát, az abetalipoproteinémia, a CM2 gangliozidózist, a Refsum-kórt, a metakromasztikus leukodisztrófiát, az adrenoleukodystrophiát, a Creutzfeldt-Jakob-kórt, a paraneplasztikus cerebelláris degenerációt, és néha az Alzheimer-kórt, a diffúz Lewy-testes betegséget és másokat.

A dento-rubro-pallido-Lewis atrófia egy ritka, familiáris rendellenesség, amelyet főként Japánban írtak le, és amelyben a cerebelláris ataxia koreoatetózissal és disztóniával társul, egyes esetekben pedig myoclonussal, parkinsonizmussal, epilepsziával vagy demenciával. A pontos diagnózist molekuláris genetikai DNS-analízissel állítják fel.

A Machado-Joseph-kór (Azori-szigeteki betegség) egy autoszomális domináns öröklődésű rendellenesség, amelyet lassan progresszív cerebelláris ataxia jellemez serdülőkorban vagy kora felnőttkorban, hiperreflexiával, extrapiramidális rigiditással, dystoniával, bulbáris jelekkel, disztális motoros gyengeséggel és oftalmoplegiával. Az egyéni neurológiai manifesztációkban családon belüli variabilitás lehetséges. A pontos diagnózist genetikai DNS-analízissel lehet felállítani.

Egyéb, a kisagyat érintő örökletes ataxiák. Számos leírás létezik az örökletes cerebelláris ataxiákról, amelyek szokatlan klinikai jellemzőkkel járnak (cerebelláris ataxia látóideg-sorvadással; retina pigmentdegenerációval és veleszületett süketséggel; retinadegeneráció és diabetes mellitus; Friedreich-ataxia juvenilis parkinsonizmussal; stb.).

Ebbe a csoportba tartoznak az úgynevezett „ataxia plusz” szindrómák (Von Hippel-Lindau-kór; ataxia-telangiektázia; „cerebelláris ataxia plusz hipogonadizmus”; Marinescu-Sjögren-szindróma; „cerebelláris ataxia plusz halláskárosodás”) és az ismert biokémiai hibával járó betegségek (Refsum-kór; Bassen-Kornzweig-kór), valamint néhány más ritka betegség (Leigh-kór; Gerstmann-Straussler-kór); Creutzfeldt-Jakob-kór; X-kromoszómához kötött adrenoleukodystrophia; MERRF-szindróma; Tay-Sachs-kór; Gaucher-kór; Niemann-Pick-kór; Sandhof-kór).

Cerebelláris diszgeneziák

Az Arnold-Chiari malformációt a kisagymandulák foramen magnumba való kitüremkedése jellemzi. Az I. típusú malformáció a legenyhébb kitüremkedést jelenti, és fejfájás, nyakfájás, nystagmus (különösen lefelé irányuló), ataxiás dysbasia, valamint az alsó agyidegek és az agytörzsi ingerületvezető rendszerek érintettsége jellemzi. A IV. típus a legsúlyosabb, és kisagyhypoplasia jellemzi a negyedik kamra cisztás tágulatával. Ez a típus átfedésben van a Dandy-Walker szindrómával, amely számos más agyi rendellenességet is magában foglalhat.

A cerebelláris diszgenezia olyan változatait is leírták, mint a szemcsés sejtréteg veleszületett hipoplaziája és a cerebelláris féreg agenézise.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Paroxizmális (epizódikus) ataxia

Gyermekkorban

A familiáris epizodikus (paroxizmális) ataxia két formában létezik.

Az I. típus 5-7 éves korban kezdődik, és rövid, néhány másodperctől több percig tartó ataxia vagy dysarthria rohamokkal jellemzi. A myokymia az interiktális periódusban észlelhető, amely általában az orbicularis oculi izmokban és a kezekben figyelhető meg. A rohamokat általában ijedtség vagy fizikai megterhelés provokálja. Egyes családokban a rohamok antikonvulzívumokra reagálnak. Egyéb tünetek közé tartoznak az ízületi kontraktúrák és a rohamokban jelentkező diszkinéziák. Az EMG állandó motoros egység aktivitást mutat.

A II-es típusú epizodikus ataxiát akár több napig tartó rohamok jellemzik. A rohamokat érzelmi stressz és fizikai megterhelés provokálja. A betegség gyakran iskoláskorban kezdődik. Egyes betegeknél a rohamokat migrénszerű fejfájás, szédülés és hányinger kíséri, azaz olyan kép, amely szükségessé teszi a baziláris migrén kizárását. Az interiktális időszakban jellemző a lefelé lüktető nystagmus. Egyes esetekben progresszív cerebelláris ataxia is előfordulhat. Az MRI néha a kisagyféreg szelektív sorvadásának képét mutatja.

A Hartnup-kór egy ritka, autoszomális recesszív öröklődésű betegség, amely a triptofán-anyagcsere zavarából áll. Jellemzője az intermittáló cerebelláris ataxia. A tünetek több nap alatt fokozódnak, és egy héttől egy hónapig tartanak. Az ebben a betegségben szenvedő gyermekeket a bőr fokozott fényérzékenysége (fotodermatózis) jellemzi. Sok betegnél cerebelláris ataxia epizódok jelentkeznek, amelyeket néha nystagmus kísér. A neurológiai tüneteket stressz vagy interkurrens fertőzések, valamint triptofánt tartalmazó étrend váltja ki. A lefolyás kedvező. Az aminosavvizelés jellemző. A rohamokat a nikotinamid (napi 25-300 mg) orális napi adagolása előzi meg.

Piruvát-dehidrogenáz hiány. A legtöbb beteg enyhe fejlődési késéssel jelentkezik kora gyermekkorban. Az ataxia, a dysarthria és néha a hipersomnia rohamai általában 3 éves kor után kezdődnek. Súlyosabb formákban az ataxia epizódjai csecsemőkorban kezdődnek, és általános gyengeséggel és tudatzavarral járnak. Egyes rohamok spontán alakulnak ki; másokat stressz vagy fertőzések provokálnak. A kisagyi koordinációs zavarok rohamai szabálytalan időközönként ismétlődnek, és 1 naptól több hétig is eltarthatnak. Jellemző a tejsavas acidózis és a visszatérő polyneuropatia. A laktát- és piruvátkoncentráció mindig emelkedik a rohamok során. Per os glükózterhelés esetén a hiperglikémia elhúzódik, és a laktát koncentrációja a vérben emelkedik. Ez a vizsgálat klinikai tünetek megjelenését válthatja ki.

A juharszirup vizeletbetegség egy autoszomális recesszíven öröklődő rendellenesség, amelyet az aminosav-anyagcsere zavara jellemez. A klinikai tünetek 5 hónapos és 2 éves kor között válnak észrevehetővé: ataxia, ingerlékenység és fokozódó hipersomnia epizódjai jelentkeznek. Kiváltó tényezők közé tartoznak a fertőzések, a sebészeti beavatkozások és a magas fehérjetartalmú étrend. A rohamok időtartama változó; a legtöbb gyermek spontán felépül, de néhányan súlyos metabolikus acidózisban meghalnak. A túlélőknél a pszichomotoros fejlődés normális marad. A diagnózis az általános klinikai adatokon és a vizeletben észlelt specifikus édeskés szagon alapul. A leucin, izoleucin és valin aminosavak nagy mennyiségben találhatók a vérszérumban és a vizeletben (ezek adják a vizeletnek ezt a szagot). A differenciáldiagnózis magában foglalja a fenilketonuriát és az aminosav-anyagcsere egyéb örökletes rendellenességeit.

Epizodikus ataxia felnőtteknél

A gyógyszeres (toxikus) ataxiát már említettük. Előfordulását gyakran olyan gyógyszerek felhalmozódása vagy túladagolása okozza, mint a difenin és más görcsoldók, egyes pszichotróp gyógyszerek (lítium) és más gyógyszerek. A remissziós szklerózis multiplex az exacerbációk (valamint a pszeudo-relapszusok) idején periodikusan előforduló ataxiaként jelentkezhet. Az átmeneti ischaemiás rohamok, amelyek cerebelláris ataxiaként jelentkeznek, a csigolya- és baziláris artériák károsodására jellemzőek (beleértve a baziláris migrén képét is).

A foramen magnum területén zajló kompressziós folyamatok cerebelláris ataxia epizódjaiként is megnyilvánulhatnak.

Egyes idegsebészeti betegségekben a kamrai rendszer időszakos elzáródása, más neurológiai manifesztációk mellett, cerebelláris ataxia epizódjait is tartalmazza.

A cerebelláris ataxia bemutatott szindrómás-nosológiai elemzése az ataxiával együtt járó neurológiai betegségek főbb formáira vonatkozik, de nem teljes, és aligha lehet teljesen. Ezért kiegészítésként bemutatunk egy másik cerebelláris ataxia osztályozást is, amelyben az etiológia (és nem a klinikai tünetek) képezte az osztályozás alapját. Ez mindenekelőtt a betegségek részletes listáját tartalmazza, és segédanyagként szolgálhat a korábbi klinikai osztályozáshoz a cerebelláris ataxia differenciáldiagnózisában.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]