Exsudatív középfülgyulladás

A középfülgyulladás (szekréciós vagy nem gennyes középfülgyulladás) olyan középfülgyulladás, amelyben a középfül üregeinek nyálkahártyái érintettek.

Az exudatív középfülgyulladást a váladék és a halláskárosodás jelenléte jellemzi fájdalom hiányában, ép dobhártyával.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

A betegség leggyakrabban óvodáskorban, ritkábban iskoláskorban alakul ki. Főleg fiúkat érint. M. Tos szerint az egészséges emberek 80%-a szenvedett gyermekkorában váladékos középfülgyulladásban. Meg kell jegyezni, hogy veleszületett ajak- és szájpadhasadékban szenvedő gyermekeknél a betegség sokkal gyakrabban fordul elő.

Az elmúlt évtizedben számos hazai szerző jelentős morbiditási növekedést figyelt meg. Talán nem is tényleges növekedésről van szó, hanem a diagnosztika javulásáról, amely az audiológiai rendelők és központok surdoakusztikus berendezésekkel való felszerelésének, valamint az objektív kutatási módszerek (impedanciametria, akusztikus reflexometria) gyakorlati egészségügyi bevezetésének eredménye.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Okoz exsudatív középfülgyulladás

Az exudatív középfülgyulladás kialakulásának leggyakoribb elméletei:

• „hydrops ex vacuo”, amelyet A. Politzer (1878) javasolt, és amely szerint a betegség olyan okokon alapul, amelyek hozzájárulnak a középfül üregeiben fellépő negatív nyomás kialakulásához;
• exudatív, amely a középfül nyálkahártyájának gyulladásos változásaival magyarázza a szekréció kialakulását a dobhártya üregében;
• szekréciós, a középfül nyálkahártyájának hiperszekréciójához hozzájáruló tényezők tanulmányozásának eredményei alapján.

A betegség kezdeti szakaszában a lapos hám szekréciós hámmá degenerálódik. A szekréciós szakaszban (a középfülben a váladék felhalmozódásának időszakában) kórosan magas kehelysejtek és nyálkahártya-mirigyek sűrűsége alakul ki. A degeneratív stádiumban a váladéktermelés csökken degenerációjuk miatt. A folyamat lassú, és a kehelysejtek osztódási gyakoriságának fokozatos csökkenésével jár.

Az exudatív középfülgyulladás kialakulásának bemutatott elméletei valójában egyetlen folyamat összekapcsolódásai, amelyek a krónikus gyulladás különböző szakaszait tükrözik. A betegség kialakulásához vezető okok közül a legtöbb szerző a felső légutak gyulladásos és allergiás természetű patológiájára összpontosít. Az exudatív középfülgyulladás kialakulásának szükséges feltétele (kiváltó mechanizmus) a hallócső garatnyílásának mechanikai elzáródása.

[ 14 ], [ 15 ]

Pathogenezis

A hallójárat diszfunkciójában szenvedő betegek endoszkópos vizsgálata azt mutatja, hogy az exudatív középfülgyulladás oka a legtöbb esetben a váladék kiáramlási útvonalainak zavara az orrmelléküregekből, elsősorban az elülső csarnokokból (maxilláris, frontális, elülső rostacsont) az orrgaratba. Normális esetben a szállítás a rostacsont tölcséren és a frontális mélyedésen keresztül történik a nem csonkanyúlvány hátsó részének szabad széléig, majd az alsó orrkagyló mediális felszínére, megkerülve a hallójárat nyílását elöl és alatt; a hátsó rostacsont sejtekből és az ékcsontüregből pedig a csőszerű nyílás mögött és felett, a gravitáció hatására az oropharynxban egyesülve. Vazomotoros betegségek és a váladék hirtelen megnövekedett viszkozitása esetén a mukociliáris clearance lelassul. Ebben az esetben a váladék áramlásának a csőszerű nyílásba való fúziója vagy kóros örvényei figyelhetők meg a váladék keringésével a hallójárat szája körül, kóros reflux esetén a garatnyílásba. Az adenoid vegetációk hiperpláziája esetén a hátsó nyákáramlás útja előrehalad, a hallójárat szája felé is. A természetes kiáramlási utak változását az orrüreg, különösen a középső orrjárat és az orrüreg oldalfalának felépítésében bekövetkező változások is okozhatják.

Akut gennyes arcüreggyulladás (különösen arcüreggyulladás) esetén a váladék viszkozitásának változása miatt a melléküregekből származó természetes elvezető utak is megszakadnak, ami ahhoz vezet, hogy a váladék a hallócső szájába ömlik.

Az exudatív középfülgyulladás vákuum és dobhártya-üreg kialakulásával kezdődik (hydrops ex vacuo). A hallócső diszfunkciója következtében oxigén szívódik fel, a dobhártya nyomása csökken, és ennek következtében transzudátum jelenik meg. Ezt követően megnő a kehelysejtek száma, nyálmirigyek képződnek a dobhártya nyálkahártyájában, ami a váladék mennyiségének növekedéséhez vezet. Ez utóbbi könnyen eltávolítható minden szakaszból a tympanostomián keresztül. A kehelysejtek és a nyálmirigyek nagy sűrűsége a váladék viszkozitásának és sűrűségének növekedéséhez, váladékká való átalakulásához vezet, amelyet már nehezebb vagy lehetetlen eltávolítani a tympanostomián keresztül. A rostos stádiumban a dobhártya nyálkahártyájában degeneratív folyamatok dominálnak: a kehelysejtek és a váladékmirigyek degeneráción mennek keresztül, a nyáktermelés csökken, majd teljesen leáll, a nyálkahártya rostos átalakulása következik be a hallócsontok bevonásával. A formázott elemek túlsúlya a váladékban a ragasztási folyamat kialakulásához vezet, és az alaktalan elemek növekedése a tympanosclerosis kialakulásához vezet.

Természetesen a felső légúti gyulladásos és allergiás patológiája, a helyi és általános immunitás változásai befolyásolják a betegség kialakulását, és jelentős szerepet játszanak a krónikus exudatív középfülgyulladás visszatérő formájának kialakulásában.

A kiváltó mechanizmus, amint azt fentebb említettük, a hallócső diszfunkciója, amelyet a garatnyílás mechanikai elzáródása okozhat. Ez leggyakrabban a garatmandula hipertrófiájával, juvenilis angiofibrómával fordul elő. Az elzáródás a hallócső nyálkahártyájának gyulladásával is előfordulhat, amelyet a felső légutak bakteriális és vírusos fertőzése provokál, és másodlagos ödéma kísér.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tünetek exsudatív középfülgyulladás

Az exudatív középfülgyulladás enyhe lefolyása a késői diagnózis oka, különösen kisgyermekeknél. A betegséget gyakran megelőzi a felső légúti patológia (akut vagy krónikus). Tipikus a halláskárosodás.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Forms

Jelenleg az exudatív középfülgyulladást a betegség időtartama szerint három formára osztják.

• akut (legfeljebb 3 hétig);
• szubakut (3-8 hét);
• krónikus (több mint 8 hét).

Figyelembe véve az óvodáskorú gyermekek betegségének kialakulásának meghatározásának nehézségeit, valamint az exudatív középfülgyulladás akut és szubakut formáinak kezelési taktikájának azonosságát, helyénvalónak tekinthető, hogy csak két formát különböztessünk meg - akut és krónikus.

A betegség patogenezisével összhangban a stádiumok különböző osztályozásai elfogadottak. M. Tos (1976) az exudatív középfülgyulladás három fejlődési időszakát azonosítja:

• a nyálkahártya metaplasztikus változásainak elsődleges vagy kezdeti stádiuma (a hallócső funkcionális elzáródásának hátterében);
• szekréciós (a serlegsejtek fokozott aktivitása és az epiteliális metaplázia):
• degeneratív (csökkent szekréció és ragasztófolyamat kialakulása a dobhártya üregében).

OV Stratieva és munkatársai (1998) az exudatív középfülgyulladás négy stádiumát különböztetik meg:

• kezdeti exudatív (kezdeti hurutos gyulladás);
• kifejezett szekréciós; a szekréció jellege szerint felosztható:
  • savós;
  • nyálkahártya (mucoid):
  • szerózus-nyálkahártya (szerózus-nyálkahártya);
• produktív szekréciós (a szekréciós folyamat túlsúlyával);
• degeneratív-szekréciós (a rostos-szklerotikus folyamat túlsúlyával);

Forma szerint vannak:

• fibro-nyálkahártya;
• fibrocisztás;
• rostos-ragasztó (szklerotikus),

Dmitriev NS és munkatársai (1996) hasonló elveken alapuló változatot javasoltak (a dobhártya tartalmának jellege fizikai paraméterek szerint - viszkozitás, átlátszóság, szín, sűrűség), és a különbség abban rejlik, hogy a betegek kezelésének taktikáját a betegség stádiumától függően határozzák meg. Patogenetikailag a kurzus IV. szakaszai különböztethetők meg:

• hurutos (legfeljebb 1 hónapig);
• szekréciós (1-12 hónap);
• nyálkahártya (12-24 hónap);
• rostos (több mint 24 hónap).

Az I. stádiumú exudatív középfülgyulladás kezelési taktikája: a felső légutak rehabilitációja; sebészeti beavatkozás esetén a műtét után 1 hónappal audiometriát és timpanometriát végeznek. Ha a halláskárosodás továbbra is fennáll, és C típusú timpanogrammot regisztrálnak, intézkedéseket tesznek a hallócső diszfunkciójának megszüntetésére. Az időben történő terápia a hurutos stádiumban a betegség gyors gyógyulásához vezet, ami ebben az esetben tubootitisként értelmezhető. Terápia hiányában a folyamat a következő szakaszba lép.

Az exudatív középfülgyulladás II. stádiumának kezelési taktikája: a felső légutak rehabilitációja (ha korábban nem történt meg); miringosztómia a dobhártya elülső részében lélegeztetőcső bevezetésével. Az exudatív középfülgyulladás stádiumát intraoperatívan igazolják: a II. stádiumban a váladék könnyen és teljesen eltávolítható a dobhártya üregéből a miringosztómia nyílásán keresztül.

III. stádiumú exudatív középfülgyulladás kezelési taktikája: a felső légutak egyidejű fertőtlenítése shuntöléssel (ha korábban nem történt meg); tympanostomia a dobhártya elülső részében lélegeztetőcső behelyezésével, tympanotomia a dobhártya revíziójával, a sűrű váladék mosása és eltávolítása a dobhártya minden részéből. Az egyidejű tympanotomia indikációi - a sűrű váladék eltávolításának lehetetlensége tympanostomián keresztül.

IV. stádiumú exudatív középfülgyulladás kezelési taktikája: a felső légutak rehabilitációja (ha korábban nem történt meg): tympanostomia a dobhártya elülső részében lélegeztetőcső behelyezésével; egylépcsős tympanotomia a tympanosclerotikus gócok eltávolításával; a hallócsontolánc mobilizálása.

Ez az osztályozás egy algoritmus diagnosztikai, terápiás és megelőző intézkedésekhez.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostics exsudatív középfülgyulladás

A korai diagnózis 6 év feletti gyermekeknél lehetséges. Ebben a korban (és idősebb korban) valószínűek a füldugulás és a hallásingadozás panaszai. A fájdalmas érzések ritkák és rövid ideig tartanak.

Fizikális vizsgálat

Vizsgálat során a dobhártya színe változó - a fehérestől, rózsaszíntől a cianotikusig, a fokozott vaszkularizáció hátterében. Légbuborékok vagy váladékszint észlelhető a dobhártya mögött. Ez utóbbi általában be van húzódva, a fénykúp deformálódott, a kalapács rövid nyúlványa élesen kiáll a külső hallójárat lumenébe. A behúzott dobhártya mozgékonysága váladékos középfülgyulladás esetén élesen korlátozott, ami pneumatikus Zigls-tölcsér segítségével meglehetősen könnyen meghatározható. A fizikai adatok a folyamat stádiumától függően változnak.

A hurutos stádiumú otoszkópia során a dobhártya visszahúzódását és korlátozott mozgását, színének változását (zavarosról rózsaszínre) és a fénykúp rövidülését észlelik. A dobhártya mögötti váladék nem látható, de az üreg károsodott levegőztetése miatti hosszan tartó negatív nyomás feltételeket teremt a transzudátum formájában lévő tartalom megjelenéséhez az orrnyálkahártya ereiből.

A szekréciós stádiumban végzett otoszkópia során a dobhártya megvastagodása, színének változása (kékesre), a felső rész visszahúzódása és az alsó rész kidudorodása észlelhető, ami a váladék és a dobhártya jelenlétének közvetett jele. A nyálkahártyában metaplasztikus változások jelennek meg és fokozódnak a szekréciós mirigyek és a kehelysejtek számának növekedése formájában, ami a nyálkahártya váladékának és a dobhártya üregének képződéséhez és felhalmozódásához vezet.

A nyákos stádiumot tartós halláskárosodás jellemzi. Az otoszkópia a dobhártya éles visszahúzódását mutatja a nyugodt részben, teljes mozdulatlanságát, megvastagodását, cianózisát és kidudorodását az alsó negyedekben. A dobhártya tartalma besűrűsödik és viszkózussá válik, amit a hallócsontocska-lánc korlátozott mozgékonysága kísér.

A rostos stádiumban végzett otoszkópia során a dobhártya elvékonyodik, sorvad és sápadt. A hosszú távú váladékos középfülgyulladás hegek és atelektázia kialakulásához vezet, amelyek a miringoszklerózis gócai.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Műszeres kutatás

Az alapvető diagnosztikai módszer a timpanometria. A timpanogramok elemzésekor B. Jerger osztályozását alkalmazzák. Normálisan működő hallócsőben, középfül patológiájának hiányában a dobhártya üregében uralkodó nyomás megegyezik a légköri nyomással, ezért a dobhártya maximális tágulását akkor regisztrálják, amikor a külső hallójáratban a légköri nyomással megegyező nyomást hoznak létre (ezt a nyomást tekintve kezdeti nyomásnak). A kapott görbe az A típusú timpanogramnak felel meg.

A hallócső diszfunkciója esetén a középfülben uralkodó nyomás negatív. A dobhártya maximális compliance-át úgy érik el, hogy a külső hallójáratban negatív nyomást hoznak létre, amely megegyezik a dobhártya nyomásával. Ilyen helyzetben a tympanogram megtartja normál konfigurációját, de a csúcsa a negatív nyomás felé tolódik el, ami a C típusú tympanogramnak felel meg. Dobhártyaüregben lévő váladék jelenlétében a külső hallójáratban uralkodó nyomásváltozás nem vezet a compliance jelentős változásához. A tympanogramot egy lapos vagy vízszintesen emelkedő vonal ábrázolja a negatív nyomás felé, és a B típusnak felel meg.

Az exudatív középfülgyulladás diagnosztizálásakor a tonális küszöbaudiometria adatait veszik figyelembe. A betegek halláskárosodása induktív típusban alakul ki, a hangészlelés küszöbértékei 15-40 dB között vannak. A halláskárosodás ingadozó jellegű, ezért az exudatív középfülgyulladásos beteg dinamikus megfigyelése során ismételt hallásvizsgálat szükséges. Az audiogramon a légvezetési görbe jellege a dobhártyaüregben lévő váladék mennyiségétől, viszkozitásától és a dobhártyaüregben lévő nyomás értékétől függ.

A hurutos stádiumban végzett tonális küszöbaudiometriában a légvezetési küszöbértékek nem haladják meg a 20 dB-t, a csontvezetés normális marad. A hallócső szellőzési funkciójának zavara a C típusú timpanogramnak felel meg, amelynek csúcseltérése a negatív nyomás felé 200 mm H2O-ig terjed. Transzudátum jelenlétében a B típusú timpanogramot határozzák meg, amely gyakrabban a C és B típusok közötti közbenső pozíciót foglalja el: a pozitív térd ismétli a C típust, a negatív térd a B típust.

A szekréciós stádiumban végzett hangküszöb audiometria során az elsőfokú vezetéses halláskárosodást a légvezetési küszöbértékek 20-30 dB-re történő emelkedésével észlelik. A csontvezetési küszöbértékek normálisak maradnak. Akusztikus impedanciametriában C típusú timpanogramot lehet készíteni 200 mm H2O feletti negatív nyomással a dobhártyában, de a B típusút és az akusztikus reflexek hiányát gyakrabban rögzítik.

A nyálkahártya stádiumot a légvezetési küszöbök 30-45 dB-re történő emelkedése jellemzi tonális küszöbaudiometriával. Bizonyos esetekben a csontvezetési küszöbök a magas frekvenciatartományban 10-15 dB-re emelkednek, ami másodlagos NST kialakulását jelzi, főként a labirintus ablakainak viszkózus váladék általi elzáródása miatt. Az akusztikus impedanciametria B típusú timpanogramot és az érintett oldalon az akusztikus reflexek hiányát rögzíti.

A rostos stádiumban a halláskárosodás vegyes formája alakul ki: a légvezetési küszöbértékek 30-50 dB-re, a csontvezetési küszöbértékek 15-20 dB-re emelkednek a magas frekvenciatartományban (4-8 kHz). Az impedanciaanalízis B típusú timpanogramot és akusztikus reflexek hiányát rögzíti.

Figyelmet kell fordítani az otoszkópos jelek és a tympanogram típusa közötti lehetséges összefüggésre. Így a dobhártya visszahúzódásával, a fényreflex rövidülésével, a dobhártya színének megváltozásával gyakrabban C típusú tünetet regisztrálnak. Fényreflex hiányában, a dobhártya megvastagodásával és cianózisával, az alsó negyedekben való kidudorodással, a váladék áttetszőségével B típusú tympanogramot határoznak meg.

A hallócső garatnyílásának endoszkópiája hipertrófiás granulációs obstruktív folyamatot tárhat fel, néha az alsó orrkagylók hiperpláziájával kombinálva. Ez a tanulmány nyújtja a legteljesebb információt az exudatív középfülgyulladás okairól. Az endoszkópia az orrüreg és az orrgarat meglehetősen széles skáláját tárhatja fel, amelyek a hallócső diszfunkciójához és a betegség lefolyásának fenntartásához vezetnek. A betegség kiújulása esetén az orrgarat vizsgálatát kell végezni az exudatív középfülgyulladás okának tisztázása és a megfelelő kezelési taktika kidolgozása érdekében.

Az exudatív középfülgyulladásban szenvedő betegek klasszikus vetületeiben az időbeli csontok röntgenvizsgálata nem informatív, és gyakorlatilag nem alkalmazzák.

A halántékcsontok CT-vizsgálata rendkívül informatív diagnosztikai módszer; váladékozó középfülgyulladás kiújulása esetén, valamint a betegség III. és IV. stádiumában (N. S. Dmitriev osztályozása szerint) kell elvégezni. A halántékcsontok CT-vizsgálata lehetővé teszi megbízható információk megszerzését a középfül összes üregének légességéről, a nyálkahártya állapotáról, a labirintus ablakairól, a hallócsontok láncáról, a hallócső csontos részéről. A középfül üregeiben lévő kóros tartalom jelenlétében - annak lokalizációjáról és sűrűségéről.

Megkülönböztető diagnózis

Az exudatív középfülgyulladás differenciáldiagnosztikáját olyan fülbetegségek esetén végzik, amelyeket vezetéses halláskárosodás kísér ép dobhártya esetén. Ezek lehetnek:

• a hallócsontocskák fejlődési rendellenességei, amelyeknél néha B típusú timpanogramot rögzítenek, a légvezetési küszöbök jelentős emelkedése (akár 60 dB-ig), és születési halláskárosodás. A diagnózist végül többfrekvenciás timpanometria után erősítik meg;
• otosclerosis, amelyben az otoszkópos kép megfelel a normának, és a timpanometria egy A típusú timpanogrammot rögzít a timpanometriai görbe ellaposodásával.

Néha szükséges megkülönböztetni az exudatív középfülgyulladást a dobhártya glomus tumorától és a hallócsontolánc repedésétől. A daganat diagnózisát röntgenfelvételek, a nyaki érrendszeri köteg összenyomásakor jelentkező zaj eltűnése és a pulzáló tympanogram képe igazolja. A hallócsontolánc repedésekor E típusú tympanogramot rögzítenek.

Kezelés exsudatív középfülgyulladás

Exudatív középfülgyulladásban szenvedő betegek kezelési taktikája: a hallócső diszfunkcióját okozó okok megszüntetése, majd a hallásfunkció helyreállítását és a középfülben kialakuló tartós morfológiai változások megelőzését célzó terápiás intézkedések végrehajtása. Az orr, az orrmelléküregek és a garat patológiája által okozott hallócső diszfunkció esetén a kezelés első szakasza a felső légutak rehabilitációja kell, hogy legyen.

A kezelés célja a hallásfunkció helyreállítása.

Kórházi kezelés indikációi

• A sebészeti beavatkozás szükségessége.
• A konzervatív kezelés járóbeteg-alapon történő elvégzésének lehetetlensége.

Nem gyógyszeres kezelés

A hallócső felfújása:

• a hallócső katéterezése;
• Politzer fúj;
• Valsalva manővere.

Az exudatív középfülgyulladásban szenvedő betegek kezelésében széles körben alkalmazzák a fizioterápiát - intraaurális elektroforézist proteolitikus enzimekkel, szteroid hormonokkal. Előnyös az acetilcisztein endaurális fonoforézise (8-10 eljárás kezelésenként az I-III. stádiumban), valamint a mastoid folyamaton hialuronidázzal (8-10 ülés kezelésenként a II-IV. stádiumban).

Gyógyszeres kezelés

A múlt század második felében bebizonyosodott, hogy az exudatív középfülgyulladás okozta középfülgyulladás az esetek 50%-ában aszeptikus. A többi betegnél Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus és Streptococcus pyogenes baktériumokat izoláltak a váladékból, ezért általában antibakteriális terápiát alkalmaznak. Az akut középfülgyulladás kezelésében alkalmazottakkal megegyező sorozatú antibiotikumokat alkalmaznak (amoxicillin + klonulánsav, makrolidok). Az antibiotikumok exudatív középfülgyulladás kezelésébe való bevonásának kérdése azonban továbbra is vitatható. Hatásuk mindössze 15%, tabletta glükokortikoidokkal kombinálva (7-14 napig) a terápia eredményét csak 25%-ra növeli. A legtöbb külföldi kutató azonban indokoltnak tartja az antibiotikumok alkalmazását. Az antihisztaminok (difenhidramin, klórpiramin, kvifenadin), különösen antibiotikumokkal kombinálva, gátolják a vakcina immunitásának kialakulását és elnyomják a nem specifikus fertőzésellenes rezisztenciát. Sok szerző gyulladáscsökkentő (fenspirid), ödémaellenes, nem specifikus komplex hiposzenzibilizáló terápiát, valamint érszűkítők alkalmazását javasolja az akut stádium kezelésére. A IV. stádiumú exudatív középfülgyulladásban szenvedő gyermekeknél a fizioterápiával párhuzamosan hialuronidázt is kapnak 32 E dózisban 10-12 napig. A mindennapi gyakorlatban a középfülben lévő váladék elfolyósítására széles körben alkalmazzák a por, szirup és tabletta formájú mukolitikumokat (acetilcisztein, karbocisztein). A kezelés kúra 10-14 nap.

Az exudatív középfülgyulladás konzervatív terápiájának elengedhetetlen feltétele az azonnali kezelés eredményeinek értékelése és az 1 hónap elteltével bekövetkező kontroll. Ehhez küszöbaudiometriát és akusztikus impedanciametriát végeznek.

Sebészeti kezelés

A konzervatív terápia hatástalansága esetén a krónikus váladékos középfülgyulladásban szenvedő betegek sebészeti beavatkozáson esnek át, amelynek célja a váladék eltávolítása, a hallásfunkció helyreállítása és a betegség kiújulásának megelőzése. Az otosebészeti beavatkozást csak a felső légutak rehabilitációja után vagy alatt végezzük.

Miringotomia

A módszer előnyei:

• a dobhártya nyomásának gyors kiegyenlítése;
• a váladék gyors kiürítése.

Hibák:

• képtelen eltávolítani a sűrű váladékot;
• a miringotómiai nyílás gyors lezárása;
• magas kiújulási arány (akár 50%).

A fentiekkel összefüggésben a módszert átmeneti kezelési eljárásnak tekintik. Indikáció - exudatív középfülgyulladás a felső légutak fertőtlenítésére irányuló sebészeti beavatkozás során kialakuló stádiumban. A tympanopunktúra ugyanazokkal a hátrányokkal jár, mint a miringotomia. A módszerek alkalmazását abba kell hagyni hatástalanságuk és a szövődmények (hallócsontok, labirintusablakok sérülése) magas kockázata miatt.

Tympakostoma lélegeztetőcső behelyezésével

A tympanostomia ötletét először P. Politzer és Delby vetette fel a 19. században, de csak A. Armstrong vezette be a shuntelést 1954-ben. Egyenes, lándzsa alakú, 1,5 mm átmérőjű polietilén csövet használt, amit 3 hétig hagyott egy olyan betegnél, akinek exudatív középfülgyulladása volt, ami a konzervatív terápia és a miringotomia után sem múlt el. Később az otosszakrológusok fejlesztették a lélegeztetőcsövek kialakítását, jobb anyagokat (teflon, szilikon, szilasztikus, acél, aranyozott ezüst és titán) használva gyártásukhoz. A klinikai vizsgálatok azonban nem mutattak ki szignifikáns különbséget a kezelés hatékonyságában a különböző anyagok használata esetén. A csövek kialakítása a kezelési céloktól függött. A kezdeti szakaszban A. Armstrong, M. Shepard és A. Reiter-Bobbin rövid távú (6-12 hét) lélegeztetésre szolgáló csöveket használtak. Az ilyen csövekkel (az úgynevezett rövid távú csövekkel) kezelt betegek, akiknél ismételt tympanostomia javallt, alkalmasak a K. Leopold és V. McCabe hosszú távú csövekkel (az úgynevezett hosszú távú csövekkel) történő műtétre. Ebbe a betegcsoportba tartoznak a kraniofacialis rendellenességekkel, szájpadlás-reszekció vagy besugárzás utáni garatdaganatokkal küzdő gyermekek is.

Jelenleg a hosszú távú csövek szilasztikus anyagból készülnek, nagy mediális peremmel és rugalmas gerincekkel a könnyebb behelyezés érdekében (J. Per-lee, T-alakú, ezüstből és aranyból, titánból). A hosszú távú csövek spontán elvesztése rendkívül ritkán fordul elő (a Per-lee módosítás esetén - az esetek 5%-ában), a viselés időtartama akár 33-51 hét is lehet. A veszteség gyakorisága a dobhártya hámjának migrációs sebességétől függ. Sok fülsebész a tympanostomiát részesíti előnyben az elülső-alsó kvadránsban, míg K. Leopold és munkatársai megjegyezték, hogy a Shepard-módosítású csöveket előnyösebb az elülső-alsó kvadránsba, a Renter-Bobbin típusúakat pedig az elülső-alsó kvadránsba behelyezni. I. B. Soldatov (1984) azt javasolja, hogy a dobhártyát a külső hallójárat bőrén ejtett bemetszéssel, a hátsó-alsó fal egy korlátozott szakaszán, a dobhártyával együtt elválasztva, polietilén csövet vezetve át ezen a hozzáférésen. Egyes hazai szerzők szén-dioxid lézerenergiával miringostomia nyílást alakítanak ki a dobhártya hátsó-alsó negyedében. Véleményük szerint a fokozatosan csökkenő méretű nyílás 1,5-2 hónap után teljesen bezárul, durva hegesedés jelei nélkül. Alacsony frekvenciájú ultrahangot is alkalmaznak miringotómiához, amelynek hatására a bemetszés szélei biológiai koagulációja következik be, aminek következtében gyakorlatilag nincs vérzés, és csökken a fertőzés valószínűsége.

Miringotomia lélegeztetőcső behelyezésével az elülső felső negyedbe

Felszerelés: operációs mikroszkóp, fültölcsérek, egyenes és ívelt mikrotűk, mikroraspatórium, mikroceptor, 0,6:1,0 és 2,2 mm átmérőjű szíváshoz való mikrohegyek. A műtétet gyermekeknél altatásban, felnőtteknél helyi érzéstelenítésben végzik.

A műtéti területet (fültői rés, fülkagyló és külső hallójárat) az általánosan elfogadott szabályok szerint dolgozzák fel. A dobhártya elülső-felső negyedében, a nyél előtt egy görbe tűvel boncolják a bőrt, majd leválasztják a középső rétegről. A dobhártya kör alakú rostjait boncolják, a radiális rostokat pedig mikrotűvel távolítják el egymástól. Ha ezeket a feltételeket megfelelően betartják, a miringotómiás nyílás olyan formát vesz fel, amelynek méreteit a lélegeztetőcső kaliberének megfelelően mikroraspatóriummal állítják be.

A mningotomia után a váladékot szívással távolítják el a dobhártyából: a folyékony komponenst - nehézség nélkül, teljes egészében; a viszkózus komponenst - enzim és nyákoldó oldatok (tripszin/kimotripszin, acetilcisztein) dobhártyába juttatásával cseppfolyósítják. Néha ezt a manipulációt ismételten el kell végezni, amíg a váladék teljesen el nem távolodik a dobhártya minden részéből. Ha a nyálkás váladék nem távolítható el, lélegeztetőcsövet kell beszerelni.

A csövet mikrocsipeszekkel a pereménél fogva fogják meg, ferdén a miringotómiás nyíláshoz vezetik, és a második perem szélét a miringosztómiás nyílás lumenébe helyezik. A mikrocsipeszeket kiveszik a külső hallójáratból, és egy ívelt mikrotűvel, a cső hengeres részére a dobhártyán kívül található második perem határán nyomva rögzítik a miringotómiás nyílásban. A beavatkozás után az üreget 0,1%-os dexametazon-oldattal mossák, 0,5 ml-t fecskendővel injektálnak; a külső hallójáratban a nyomást egy gumibura segítségével növelik. Ha az oldat szabadon átjut az orrgaratba, a műtét befejeződött. Ha a hallócső elzáródik, a gyógyszert leszívják, és érszűkítőket injektálnak; a külső hallójáratban a nyomást egy gumibura segítségével ismét növelik. Az ilyen manipulációkat addig ismétlik, amíg a hallócső átjárhatóságát el nem érik. Ezzel a technikával a cső spontán, idő előtti eltávolítása nem történik meg, mivel szorosan illeszkedik a dobhártya középső rétegének radiális rostjainak karimái közé.

A dobhártya elülső-felső részébe behelyezett dréncsővel nemcsak a dobhártya optimális szellőztetése érhető el, hanem elkerülhető a hallócsontocska-lánc esetleges sérülése is, ami a cső hátsó-felső negyedben történő rögzítésekor lehetséges. Ezenkívül az ilyen típusú bevezetéssel alacsonyabb az atelektázis és a miringoszklerózis szövődményeinek kockázata, és maga a cső minimális hatással van a hangvezetésre. A lélegeztetőcsövet az indikációknak megfelelően, különböző időpontokban távolítják el, a hallócső áteresztőképességének helyreállításától függően, a tympanometria eredményei alapján.

A miringosztómia bemetszésének lokalizációja változó lehet: az otolaryngológusok 53%-a a poszteroinferior negyedbe, 38%-a az anteroinferior negyedbe, 5%-a az anteroszuperior negyedbe, 4%-a pedig a poszteroszuperior negyedbe helyezi a tympanostomiát. Ez utóbbi lehetőség ellenjavallt a hallócsontok sérülésének, retrakciós tasak kialakulásának vagy perforációjának nagy valószínűsége miatt ezen a területen, ami a legkifejezettebb halláskárosodás kialakulásához vezet. Az alsó negyedek előnyösebbek a tympanostomia elhelyezésére, mivel kisebb a promontorium fal sérülésének kockázata. Generalizált atelektázia esetén a lélegeztetőcső behelyezésének egyetlen lehetséges helye az anteroszuperior negyed.

Az exudatív középfülgyulladásban a dobhártya üregének shuntolásos kezelése rendkívül hatékony a váladék eltávolításában, a hallás javításában és a kiújulás megelőzésében, csak a II. stádiumban (szerózus) (NS Dmitriev és munkatársai osztályozása szerint), 2 évig tartó orvosi megfigyelés mellett.

Tympanotomia

Miután a dobhártya anteroszuperior negyedében tympanostomia történt, 1%-os lidokaint injektálunk a külső hallójárat hátsó felső falának szélére, hogy megkönnyítsük a hús-dobhártya lebeny leválasztását. Operációs mikroszkóp nagyítója alatt, porítókéssel átvágjuk a külső hallójárat bőrét, a dobhártya gyűrűjétől 2 mm-re elhúzódva a hátsó felső fal mentén, 12 és 6 óra között, az óra számlapjának megfelelően. A hús-dob lebenyét mikroraszpatóriummal elválasztjuk, és a dobhártyát a dobhártyával együtt görbe tűvel izoláljuk. A teljes kapott komplexumot elölről visszahúzzuk, amíg jó rálátás nem nyílik a labirintus ablakokra, a fülkagyló falára és a hallócsontocskákra; hozzáférést biztosítunk a hipotimpanumhoz és az epitimpanikus recessushoz. A váladékot leszívjuk, a dobhártyát acetilciszteinnel (vagy enzimmel) átmossuk, majd a váladékot ismét kiürítjük. Különös figyelmet fordítunk az epitympanikus recesszióra és az abban található coccoid-malleorális ízületre, mivel ezen a helyen gyakran megfigyelhető a képződött váladék muffszerű lerakódása. A manipuláció végén a dobhártya üregét dexametazon oldattal mossuk. A hús-dobhártya lebenyét visszahelyezzük a helyére, és sebészeti kesztyűből származó gumicsíkkal rögzítjük.

További kezelés

Ha lélegeztetőcsövet szerelnek be, a beteget figyelmeztetik a műtött fül víztől való védelmének szükségességére. Eltávolítása után tájékoztatják a váladékos középfülgyulladás kiújulásának lehetőségéről, valamint arról, hogy az orr és a felső légutak gyulladásos betegségeinek bármilyen epizódja után audiológus-oftorgarázs szakorvoshoz kell fordulni.

A sebészeti beavatkozás után egy hónappal audiológiai monitorozást végzünk (otoszkópia, otomikroszkópia, és ha szükséges, a hallócső átjárhatóságának vizsgálata). Amikor a hallásélesség és a hallócső működése normalizálódik, a lélegeztetőcsövet 2-3 hónap elteltével eltávolítjuk.

A kezelés után hosszú távú, gondos és hozzáértő fül-orr-gégész és audiológus általi megfigyelés szükséges, mivel a betegség hajlamos kiújulni. Racionálisnak tűnik a betegek megfigyelésének jellegét a váladékos középfülgyulladás kialakult stádiuma szerint differenciálni.

I. stádium esetén a kezelés első szakasza után, a II. stádiumban pedig az első audiometriás kontrollvizsgálatot a felső légutak rehabilitációja után 1 hónappal kell elvégezni. Gyermekeknél a jellemzők közül megfigyelhető a dobhártya elülső negyedeiben egy félhold alakú folt megjelenése, valamint akusztikus impedanciametriával C típusú timpanogram regisztrálása. A gyermekek jövőbeni megfigyelését 2 éven keresztül 3 havonta egyszer kell elvégezni.

A dobhártya-shunt műtét után a beteg első vizsgálatát a kórházból való elbocsátás után 1 hónappal is el kell végezni. Az otoszkópia indikátorai alapján figyelmet kell fordítani a dobhártya infiltrációjának mértékére és színére. A hallócső átjárhatóságát vizsgáló timpanometria eredményei alapján megítélhető a helyreállítás mértéke. A jövőben 2 éven keresztül 3 havonta egyszer audiológiai monitorozást végeznek.

A lélegeztetőcsövek behelyezésének helyén II. és III. stádiumú exudatív középfülgyulladásban szenvedő betegeknél miringoszklerózis léphet fel.

IV. stádiumú exudatív középfülgyulladásban szenvedő betegek otoszkópiája során várható a dobhártya atelektáziájának, perforációinak, másodlagos NST-jének megjelenése. Ezen szövődmények jelenlétében reszorpciós, mikrokeringést szimuláló és javító terápiát kell végezni: hialuronidáz, FiBS, üvegtesti intramuszkuláris injekciók kornak megfelelő dózisban, hialuronidázzal végzett fonoforézis endaurálisan (10 eljárás).

A gyógyult exudatív középfülgyulladás minden szakaszában a beteget vagy szüleit figyelmeztetik a kötelező audiológiai monitorozásra a középfül bármilyen etiológiájú vagy gyulladásos elhúzódó rhinitis epizódjai után, mivel ezek az állapotok a betegség súlyosbodását okozhatják, amelynek idő előtti diagnózisa súlyosabb stádium kialakulásához vezet.

Az amerikai otolaryngológusok azt javasolják, hogy az exudatív középfülgyulladásban szenvedő betegeket legfeljebb 3-4 hónapig monitorozzák egy konzervált B típusú tympanogrammal. Ezután tympanostomia javasolt.

A betegség kiújulása esetén, ismételt sebészeti beavatkozás előtt ajánlott a halántékcsontok CT-vizsgálata a hallócső állapotának felmérésére, a középfül minden üregében lévő váladék jelenlétének ellenőrzésére, a hallócsontocskák láncolatának integritásának ellenőrzésére és a dobhártya hegnyúlványának kizárására.

A keresőképtelenség hozzávetőleges időtartama a betegség stádiumától függ, és 6-18 nap között mozog.

Megelőzés

Az exudatív középfülgyulladás megelőzése a felső légutak időben történő fertőtlenítése.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Előrejelzés

A betegség I. stádiumában megfigyelt dinamika és a megfelelő kezelés a betegek teljes felépüléséhez vezet. A II. és későbbi stádiumokban fellépő exudatív középfülgyulladás elsődleges diagnózisa, és ennek következtében a terápia késői megkezdése a kedvezőtlen kimenetelek számának progresszív növekedéséhez vezet. A negatív nyomás, a dobhártya nyálkahártyájának átrendeződése a dobhártya és a nyálkahártya szerkezetének megváltozását okozza. Ezek az elsődleges változások előfeltételeket teremtenek a retrakciók és az atelektázia, a mukozitisz, a hallócsontocska-lánc immobilizációja és a labirintusablakok elzáródásának kialakulásához.

• Az atelektázis a dobhártya visszahúzódása a hallócső hosszú távú működési zavara miatt.
• A sorvadás a dobhártya elvékonyodása, amelyet gyulladás miatti gyengülése vagy működésének megszűnése kísér.
• A miringoszklerózis az exudatív középfülgyulladás leggyakoribb következménye: a dobhártya fehér képződményei jellemzik, amelyek az epidermisz és az utóbbi nyálkahártyája között helyezkednek el, és a rostos rétegben lévő váladék szerveződése miatt alakulnak ki. Sebészeti kezelés során a léziók könnyen elválaszthatók a nyálkahártyától és az epidermisztől vérzés nélkül.
• A dobhártya visszahúzódása. A dobhártya üregében fennálló hosszan tartó negatív nyomás következtében alakul ki, lokalizálódhat mind a nyújtatlan részben (panflaccida), mind a nyújtott részben (pars tensa), és lehet korlátozott és diffúz. Az atrófiás és visszahúzódott dobhártya megereszkedik. A visszahúzódás megelőzi a visszahúzódó zseb kialakulását.
• A dobhártya perforációja.
• Öntapadó középfülgyulladás. Jellemzője a dobhártya hegesedése és a rostos szövet proliferációja a dobhártyában, a hallócsontocskák láncának immobilizációja, ami az utóbbi atrófiás változásaihoz vezet, egészen az incus hosszú nyúlványának nekrózisáig.
• A tympanosclerosis a tympanosclerotikus gócok kialakulása a dobhártyában. Leggyakrabban az epitympanumban, a hallócsontok körül és a vesztibuláris ablak fülkéjében helyezkednek el. Sebészeti beavatkozás során a tympanosclerotikus gócokat vérzés nélkül elválasztják a környező szövetektől.
• Halláskárosodás. Vezetős, vegyes és neuroszenzoros formákban nyilvánul meg. A vezetőképes és vegyes formákat általában a hallócsontocskák hegek és tympanosclerotikus gócok okozzák. A HCT a belső fül mérgezésének és a labirintus ablakok elzáródásának következménye.

A felsorolt szövődmények izolálhatók vagy különböző kombinációkban fordulhatnak elő.

Az exudatív középfülgyulladás stádiumától függő kezelési algoritmus kidolgozása lehetővé tette a legtöbb betegnél a hallásfunkció helyreállítását. Ugyanakkor az exudatív középfülgyulladásban szenvedő gyermekek 15 éves megfigyelése azt mutatta, hogy a betegek 18-34%-ánál alakul ki relapszus. A legjelentősebb okok közé tartozik az orrüreg nyálkahártyájának krónikus betegségének megnyilvánulásainak tartós fennállása és a kezelés késői megkezdése.

[ 43 ], [ 44 ]