Hemolitikus anémia felnőtteknél

Normális élettartamuk végén (-120 nap) a vörösvértestek eltávolításra kerülnek a véráramból. A hemolízis idő előtt elpusztítja a vörösvértesteket, és ezáltal lerövidíti azok élettartamát (< 120 nap). Ha a vérképzés nem tudja kompenzálni a vörösvértestek megrövidült élettartamát, vérszegénység alakul ki, ezt az állapotot hemolitikus anémiának nevezik. Ha a csontvelő képes kompenzálni a vérszegénységet, akkor az állapotot kompenzált hemolitikus anémiának nevezik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A hemolitikus anémia okai

A hemolízis a vörösvértestek szerkezeti vagy metabolikus rendellenességeiből, illetve a vörösvértesteket érő külső hatásokból ered.

A vörösvértesteket ért külső károsodások közé tartoznak olyan tényezők, mint a retikuloendoteliális rendszer hiperaktivitása ("hipersplenizmus"), immunrendszeri rendellenességek (pl. autoimmun hemolitikus anémia, izoimmun hemolitikus anémia), mechanikai sérülés (mechanikai traumával összefüggő hemolitikus anémiák) és fertőző ágenseknek való kitettség. A fertőző ágensek hemolízist okozhatnak közvetlen toxin expozíció révén (pl. Clostridium perfringens - vagy béta-hemolitikus streptococcusok, meningococcusok), vagy a vörösvértestek mikroorganizmusok általi inváziója és pusztulása révén (pl. Plasmodium és Bartonella spp.). Külsőleg indukált hemolízis esetén a vörösvértestek normálisak, és mind az autológ, mind a donorsejtek elpusztulnak.

A vörösvértest-abnormalitás okozta hemolízis során a folyamatot olyan tényezők okozzák, mint az eritrocita membrán örökletes vagy szerzett rendellenességei (hipofoszfatémia, paroxizmális nokturnális hemoglobinuria, sztómocitózis), az eritrocita-anyagcsere zavarai (Emden-Meyerhof metabolikus úthiba, glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiány) és a hemoglobinopátiák (sarlósejtes vérszegénység, talasszémia). A hemolízis mechanizmusa bizonyos eritrocita membránfehérjék (α- és β-spektrin, 4.1-es protein, F-aktin, ankirin) mennyiségi és funkcionális rendellenességeinek jelenlétében továbbra sem tisztázott.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A hemolitikus anémia patofiziológiája

Az öregedő vörösvértestek membránja fokozatos pusztuláson megy keresztül, majd a lép, a máj és a csontvelő fagocita sejtjei tisztítják ki őket a véráramból. A hemoglobin lebomlása ezekben a sejtekben és a hepatocitákban az oxigénellátási rendszeren keresztül történik, a vas megőrzése (és későbbi újrahasznosítása), a hem bilirubinná történő lebontása enzimatikus átalakulások sorozatán keresztül, fehérje-újrahasznosítással.

A megnövekedett nem konjugált (indirekt) bilirubinszint és sárgaság akkor jelentkezik, amikor a hemoglobin bilirubinná alakulása meghaladja a máj bilirubin-glükuronid képzésére és az epével történő kiválasztására való képességét. A bilirubin katabolizmusa a székletben megnövekedett szterkobilin- és a vizeletben urobilinogén-szintet, és néha epekövek képződését okozza.

Hemolitikus anémia

Mechanizmus

Betegség

Hemolitikus anémiák, amelyek a vörösvértestek belső rendellenességével járnak

Örökletes hemolitikus anémiák, amelyek a vörösvértestek membránjának szerkezeti vagy funkcionális rendellenességeivel járnak	Veleszületett eritropoetikus porfiria. Örökletes elliptocitózis. Örökletes szferocitózis
Szerzett hemolitikus anémiák, amelyek az eritrocita membrán strukturális vagy funkcionális rendellenességeivel társulnak	Hipofoszfatémia. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria. Sztomatocitózis
Hemolitikus anémiák, amelyek a vörösvértestek anyagcseréjének zavarával járnak	Embden-Meyerhof útvonal enzimhibája. G6PD-hiány
A globinszintézis zavarával összefüggő vérszegénységek	Stabil kóros Hb hordozása (CS-CE). Sarlósejtes vérszegénység. Talasszémia

Külső tényezőkhöz kapcsolódó hemolitikus anémiák

A retikuloendoteliális rendszer hiperaktivitása	Hipersplenizmus
Antitesttel összefüggő hemolitikus anémiák	Autoimmun hemolitikus anémiák: meleg antitestekkel; hideg antitestekkel; rohamokban kialakuló hideg hemoglobinuria
Fertőző ágenseknek való kitettséggel összefüggő hemolitikus anémiák	Plasmodium. Bartonella spp.
Mechanikai traumával összefüggő hemolitikus anémiák	A vörösvértestek pusztulása által okozott vérszegénységek, amikor azok protézis szívbillentyűvel érintkeznek. Trauma okozta vérszegénység. Márciusi hemoglobinuria.

A hemolízis elsősorban extravaszkulárisan történik a lép, a máj és a csontvelő fagocita sejtjeiben. A lép jellemzően hozzájárul a vörösvértestek túlélési idejének lerövidüléséhez azáltal, hogy elpusztítja a rendellenes vörösvértesteket és azokat, amelyek felszínén meleg antitestek találhatók. A megnagyobbodott lép még a normál vörösvértesteket is elnyelheti. A súlyos rendellenességekkel rendelkező vörösvértestek, valamint a membránfelszínükön hideg antitestekkel vagy komplementtel (C3) rendelkezők a véráramban vagy a májban pusztulnak el, ahol az elpusztult sejtek hatékonyan eltávolíthatók.

Az intravaszkuláris hemolízis ritka, és hemoglobinuriát eredményez, amikor a plazmába felszabaduló hemoglobin mennyisége meghaladja a fehérjék hemoglobin-kötő kapacitását (pl. haptoglobin, amely normális esetben körülbelül 1,0 g/l koncentrációban van jelen a plazmában). A nem kötött hemoglobint a vese tubuláris sejtjei reabszorbeálják, ahol a vas hemosziderinné alakul, amelynek egy részét újrahasznosítás céljából asszimilálják, egy másik része pedig a vizelettel ürül, amikor a tubuláris sejtek túlterhelődnek.

A hemolízis lehet akut, krónikus vagy epizodikus. A krónikus hemolízist aplasztikus krízis (az eritropoézis átmeneti kiesése) szövődheti, amelyet leggyakrabban fertőzés okoz, amelyet általában parvovírus okoz.

A hemolitikus anémia tünetei

A szisztémás tünetek hasonlóak más vérszegénységekhez. A hemolitikus krízis (akut, súlyos hemolízis) ritka jelenség. Hidegrázás, láz, ágyéki és hasi fájdalom, súlyos gyengeség, sokk kísérheti. A súlyos hemolízis sárgaságként és lépmegnagyobbodásként jelentkezhet.

A hemolitikus anémia diagnózisa

A hemolízis gyanúja vérszegénységben és retikulocitózisban szenvedő betegeknél merül fel, különösen splenomegalia, valamint a hemolízis egyéb lehetséges okai esetén. Hemolízis gyanúja esetén perifériás vérkenetet vizsgálnak, meghatározzák a szérum bilirubin, LDH és ALT szintjét. Ha ezek a vizsgálatok nem adnak eredményt, meghatározzák a hemosziderint, a vizelet hemoglobint és a szérum haptoglobint.

Hemolízis esetén a vörösvértestek morfológiai változásaira lehet következtetni. Az aktív hemolízis legtipikusabb jele az eritrocita szferocitózis. A vörösvérsejt-fragmensek (schistocyták) vagy eritrofagocitózis a vérkenetekben intravaszkuláris hemolízis jelenlétére utal. Szferocitózis esetén az MCHC index emelkedése figyelhető meg. A hemolízis jelenlétére a szérum LDH és az indirekt bilirubin szintjének emelkedése utalhat normális ALT-érték mellett, valamint a vizeletben lévő urobilinogén jelenléte. Az intravaszkuláris hemolízist a szérum haptoglobin alacsony szintjének kimutatása feltételezi, de ez a mutató csökkenhet májműködési zavarban, és emelkedhet szisztémás gyulladás jelenlétében. Az intravaszkuláris hemolízist a hemosziderin vagy a hemoglobin kimutatása a vizeletben is feltételezi. A hemoglobin jelenlétét a vizeletben, valamint a hematuriát és a mioglobinuriát pozitív benzidin-teszttel lehet megállapítani. A hemolízis és a hematuria differenciáldiagnózisa a vörösvértestek hiánya alapján lehetséges a vizeletmikroszkópia során. A szabad hemoglobin, ellentétben a mioglobinnal, a plazmát barnára festheti, ami a vér centrifugálása után nyilvánvaló.

A vörösvértestek morfológiai változásai hemolitikus anémiában

Morfológia	Okok
Szferociták	Átültetett vörösvértestek, meleg antitest hemolitikus anémia, örökletes szferocitózis
Schistocyták	Mikroangiopátia, intravaszkuláris protézisek
Célszerű	Hemoglobinopátiák (HbS, C, talasszémia), májpatológia
Sarló alakú	Sarlósejtes vérszegénység
Agglutinált sejtek	Hideg agglutinin betegség
Heinz-testek	Peroxidáció aktiválódása, instabil Hb (pl. G6PD-hiány)
Magvas vörösvértestek és bazofília	Béta-talasszémia major
Akantociták	Spurred sejtes vérszegénység

G6PD - glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz.

Bár a hemolízis jelenléte ezekkel az egyszerű vizsgálatokkal meghatározható, a döntő kritérium a vörösvértestek élettartamának meghatározása radioaktív nyomjelzővel, például 51Cr-ral végzett vizsgálattal ^. A jelölt vörösvértestek élettartamának meghatározása feltárhatja a hemolízis jelenlétét és pusztulásuk helyét. Ezt a vizsgálatot azonban ritkán alkalmazzák.

Hemolízis kimutatásakor meg kell állapítani a kiváltó betegséget. A hemolitikus anémia differenciálvizsgálatának korlátozásának egyik módja a beteg kockázati tényezőinek elemzése (pl. az ország földrajzi elhelyezkedése, öröklődés, meglévő betegségek), a splenomegalia azonosítása, a direkt antiglobulin teszt (Coombs) meghatározása és a vérkenet vizsgálata. A legtöbb hemolitikus anémiában eltérések mutatkoznak ezen variánsok valamelyikében, ami további keresést irányíthat. Egyéb laboratóriumi vizsgálatok, amelyek segíthetnek a hemolízis okának meghatározásában, a kvantitatív hemoglobin elektroforézis, az eritrocita enzimvizsgálat, az áramlási citometria, a hidegagglutininok meghatározása, az eritrocita ozmotikus rezisztencia, a savas hemolízis és a glükózteszt.

Bár bizonyos tesztek segíthetnek megkülönböztetni az intravaszkuláris és az extravaszkuláris hemolízist, ezeknek a megkülönböztetéseknek a megtétele nehézkes lehet. Intenzív vörösvérsejt-pusztulás esetén mindkét mechanizmus előfordul, bár eltérő mértékben.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hemolitikus anémia kezelése

A kezelés a hemolízis specifikus mechanizmusától függ. A hemoglobinuria és a hemosiderinuria vaspótló terápiát igényelhet. A hosszú távú transzfúziós terápia kiterjedt vaslerakódást eredményez, ami kelátterápiát tesz szükségessé. A splenectomia bizonyos esetekben hatékony lehet, különösen akkor, ha a lép szekvestrációja a vörösvértestek pusztulásának elsődleges oka. A splenectomiát 2 héttel el kell halasztani pneumococcus, meningococcus és Haemophilus influenzae vakcinák beadása után.