A gestosis diagnózisa

A gestosis diagnózisát klinikai és laboratóriumi kritériumok kombinációja alapján lehet elvégezni.

A preklinikai gestikózis diagnózisát a terhesség második trimeszterének kezdetén a laboratóriumi mutatók alábbi változásai alapján végezzük:

• teszt invertálással (a vérnyomás háromszorosának mérése 5 perces intervallummal az oldalán elhelyezkedő nő, a hátán és ismét az oldalán). A vizsgálat akkor tekinthető pozitívnak, ha a diasztolés nyomás 20 mmHg -nál nagyobb mértékben változik;
• a méhpaszkuláris véráramlás megsértése (a méhnyálkahártya artériáiban és a myometrium spirális artériáiból 14-16 hét alatt nem csökkent az SDS);
• a terhesség előrehaladásával járó vérlemezkék számának csökkenése (kevesebb mint 160-10 ⁹ / L);
• hiperkoaguláció a plazmában, és a celluláris komponensek a hemosztázis (a vérlemezke aggregáció növekedés 76%, csökkentette a aPTT kevesebb, mint 20 másodperc, hyperfibrinogenemia hogy 4,5 g / l);
• az antikoagulánsok szintjének csökkenése (endogén heparin legfeljebb 0,07 egység ml, antitrombin III 63% -ig);
• lymphopenia (18% vagy kevesebb);
• a lipid peroxidáció aktiválása;
• a vér antioxidáns aktivitásának csökkenése.

A gestosis kritériuma több mint 0,3 g / l proteinuria, magas vérnyomás - 135/85 mm Hg feletti artériás nyomásnál. és hipotenzió esetén a szisztolés vérnyomás emelkedése meghaladja a 30 Hgmm-t. Art. Kezdeti, és diasztolés - 15 mm Hg. Cikk.; A duzzanatot csak akkor kell figyelembe venni, ha egy éjszakai alvás után nem tűnnek el.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

A gestosis speciális kutatási módszerei

Kötelező vizsgálati módszerek közé tartozik a testsúly mérésére, a vérnyomást mindkét ágon, pulzusszám, diurézis, Klinikai vér és vizelet analízis, napi vizelet fehérje, biokémiai vizsgálatok a vér (összfehérje, albumin, karbamid, glükóz, elektrolitok, kreatinin, a maradék nitrogén, koleszterin, direkt és indirekt bilirubin, alanin-aminotranszferáz (ALT), aszpartát-aminotranszferáz (AST), alkalikus foszfatáz, trigliceridek).

További vizsgálati módszerek:

• az artériás nyomás napi monitorozása, EKG, CTG;
• anyai és magzati hemodinamika dopplerometriája;
• a fundus vizsgálata;
• vizeletelemzés Nechiporenko szerint, vizeletvizsgálat Zimnitsky szerint, Reberg teszt, vizelet bakteriális kultúrája;
• Az anya és a magzat létfontosságú szerveinek ultrahangja;
• hemostasiogram [thromboelastográfia, aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT), és a szám a vérlemezke-aggregáció, fibrinogén degradációs termékek, a koncentráció az endogén heparin, az antitrombin III];
• a lupus antikoaguláns meghatározása;
• a korionos gonadotropin antitestek meghatározása;
• a központi vénás nyomás mérése (CVP).

A gestosis diagnosztizálását az I. és II. Trimeszterben a klinikai tünetek megjelenése előtt a következő változások alapján végzik el:

• a vérlemezkék számának progresszív csökkenése (legfeljebb 160 × 10 ⁹ / l vagy annál kevesebb) a terhesség előrehaladtával ;
• hypercoagulation a hemostasis sejtes és plazmakapcsolataiban:
  • növeli a trombocita aggregációt akár 76% -ig;
  • az APTT 20 másodpercesnél kisebb csökkenése;
  • a hiperfibrinogémiában legfeljebb 4,5 g / l;
• az antikoaguláns szint csökkenése:
  • endogén heparin 0,07 U / ml-ig;
  • antitrombin III 63% -ig;
• lymphopenia (18% vagy kevesebb);
• a lipidperoxidáció aktiválása (a normál felett, a meghatározás módjától függően);
• a vér antioxidáns aktivitásának csökkenése (a normálérték alatt, a meghatározás módjától függően);
• a méhcsatornás ágy edényeiben a véráramlás megszegése. A fenti jelek 2-3-as jelenléte a terhesség 20 hetes terhességének nagy valószínűségét jelzi.

A gesztózis a monotipikus formában megjelenő vérnyomás emelkedése, valamint a húgyházi vemhesség 20. Hetében bekövetkező proteinuria és / vagy ödéma együttes alkalmazása is megnyilvánulhat.

A tartós ödéma a gestosis korai tünete. Az alábbi típusú ödéma áll fenn.

• Rejtett ödéma (legalább 500 g kóros súlygyarapodás 1 hétig, a gyűrű pozitív tünete, nocturia, alsó diuresis 900-1000 ml alatt 1400-1500 ml vízterheléssel).
• Explicit (látható) ödéma:
  • I fokú - az alsó és a felső végtag ödémája;
  • II. Fokozat - az alsó és felső végtagok duzzanata, hasfal;
  • III fokozat - az alsó és a felső végtag ödéma, a hasfal és az arc;
  • IV fokozat - anasarca.

Az esetek 88-90% -ában a terhes nők ödémája gestosis.

A gestosis szervezete a gestosis súlyosságát a skálahoz hasonlóan értékeli.

A gesztózis súlyosságának felmérése érdekében a Goecke skála a GM-módosításban kerül felhasználásra. Savelieva et al.

A súlyosságot tekintve a gestosis egyszerű (legfeljebb 7 pont), közepes (8-11 pont) és nehéz (12 vagy több pont).

A nephropathia súlyosságának felmérésére szolgáló léptékméret meglehetősen kényelmes. Azonban nem veszi figyelembe a vérnyomást a terhesség előtt, ami nagyon fontos a magas vérnyomásesetek diagnosztizálására. Ezért az arteriális hipertónia 3 súlyossági fokú elosztása a terhesség alatt a vérnyomás növekedésének szintjén alapul, szemben a terhesség előtt.

A gestosis súlyosságának objektív kritériumai a következő kritériumok:

• szisztolés vérnyomás 160 mm Hg. Art. és felett, diasztolés 110 mm Hg. Art. és magasabb;
• proteinuria legfeljebb 5 g / nap vagy több;
• oliguria (napi vizeletmennyiség <400 ml);
• hypokinetikus mesterkeverék központi hemodinamikai jellemzőket (Guo) fokozott OPSS expresszált humán vese véráramlás, vérkeringési zavarok a bilaterális méhartériák, növekedése a pulzációs index az arteria carotis interna> 2,0, retrográd vér áramlását az artériákban szeméremcsont feletti;
• a normalizáció hiánya vagy a hemodinamikai paraméterek rosszabbodása a gestosis intenzív terápiájának hátterében;
• trombocitopénia (100 × 10 ⁹ / l);
• gipokoagulyatsiya;
• a májenzimek fokozott aktivitása;
• hiperbilirubinémiát.

Tekintettel a súlyos szövődmények, ami ezzel jár a magas vérnyomás a terhesség alatt, elengedhetetlen a használata ambuláns vérnyomásmérő hogy kellő időben és pontos diagnózis a magas vérnyomás a terhesség alatt, és előrejelzése preeclampsia, valamint jelzések és készítmények tárolására vérnyomáscsökkentő terápia. Megfelelően átveszi a napi dinamikáját artériás vérnyomás 24 órás felügyelet egy 20-30 perces időközönként mérések között. Továbbá ambuláns vérnyomásmérő segítségével azonosítani lehet azokat a túldiagnosztizálás, ami rendkívül fontos, hiszen a találkozó vérnyomáscsökkentő kezelés okozhat iatrogén szövődmények.

Az anyai hemodinamika vizsgálatában a keringési rendellenességek négy fő patogenetikai változatát azonosítják.

• Hyperkinetic típusú CMG, függetlenül az OPSS és eukinetic típusú értékektől, az OPSS normál értékekkel. Az ilyen típusú rekord mérsékelt cerebrális zavarok (9%), vese (9%), a méh-placenta-magzati (7,2%) és vnutriplatsentarnogo (69,4%) a forgalomból. 11% -ánál figyelték meg a magzati fejlődés intrauterin retardációját. A betegek 91% -ában az enyhe gestosis klinikailag kimutatható. A gestózis terápiája a legtöbb esetben hatásos. Az anya és a magzat prognózisa kedvező.
• Eukinetikus típusú CMG emelkedett OPSS értékekkel és hipokinetikus CMG típus normál OPSS értékekkel. Ilyen típusú, túlnyomórészt II. Osztályú véráramlási rendellenességeket jegyeztek fel a veseartéria rendszerben, a méh-placenta-magzati és az intraplacentális véráramban. A gestosis közepes formái. A vénás magzati fejlődés késleltetése 30% -os, dekompenzált placentán belüli elégtelenség - 4,3%, pre-eclampsia - 1,8% -ban mutatkozott meg. A gestózis terápiája 36% -ban hatékony.
• Hypokinetikus típusú CMG az OPSS növekedésével. A vese-, uterus-placentáris és intraplacentális véráramok abnormalitásai döntően II. És III. 42% -ban meghatározták a méh artériákban a véráramlás kétoldalú zavarát. Az ilyen típusú jellemző mérsékelt és súlyos formája a preeclampsia, méhen belüli növekedési visszamaradottság 56%, dekompenzált placentofetal elmulasztása 7%, 9,4% preeclampsia. A hemodinamikai és klinikai indexek javulása a folyamatban lévő terápia hátterében nem látható, a terhes nők fele pedig romlást mutat. Jóslat anya és a magzat kedvezőtlen, mivel egy adott típusú megjegyzés hemodinamikai legnagyobb mennyiségű súlyos preeclampsia, méhlepény-elégtelenség dekompenzált és perinatális és koraszülést veszteségeket.
• Az agyi hemodinamika expresszált rendellenességei (a belső karotid arteria pulzáló indexének növekedése több mint 2,0 és / vagy retrográd vérkeringés a suprapubicus artériákban). Ezzel a típussal a gestosis formái a klinikai kép gyors növekedésével (2-3 napon belül) jelentkeznek. Függetlenül a központi, vese, uterus placenta és intraplacentális hemodinamika mutatóitól, 100% -os típus előrehaladott. A vérkeringés patológiás értékeinek nyilvántartása a belső karotid artériákban a preeklampszia klinikai képének kialakulásáig nem haladja meg a 48 órát.

A gestosis differenciáldiagnosztikája

Fokozott vérnyomás a terhesség alatt lehet által okozott magas vérnyomás előző terhesség (általában a magas vérnyomás), a cukorbetegség, vesebetegség, hipotireózis, elhízás, artériás magas vérnyomás előforduló terhesség alatt (A terhességi hipertónia), és a preeclampsia. A közös megnyilvánulások ellenére ezek különböző betegségek. Patogenezisük, kezelésük és prognózisuk az anyára és a magzatra változik. Fontos azonban emlékezni arra, hogy ezek a betegségek kombinálhatók.

A gestosis klasszikus szövődményei:

• akut veseelégtelenség;
• cardiopulmonalis elégtelenség;
• HELLP-szindróma és terhes nők akut zsíros hepatikusza (OZHGB);
• ödéma az agyban és vérzés benne;
• agyi kóma.
• a retina eltávolítása;
• a normálisan elhelyezkedő placenta idő előtti eltávolítása.

Jelenleg a HELLP-szindróma és az OZHGB egyre nagyobb jelentőséggel bír.

A kérdés, hogy a HELLP-szindrómát önálló betegségnek vagy a terhesség egyik komplikációjának kell-e tekinteni, sokáig ellentmondásos volt. Ez az első alkalom HELLP-szindróma által leírt JA Pritchard 1954-ben 1982-ben, Weinstein azt a kifejezést «HELLP-szindróma”, hogy meghatározza egy speciális csoportja, a terhes nők és pre-eklampszia, akik jelentős hemolízis hyperfermentemia és csökkent vérlemezkeszám. Számos klinikus úgy véli, hogy a HELLP-szindróma a gestosis szövődménye.

HELLP-szindróma: hemolízis H (hemolízis), fokozott aktivitás a májenzimek EL (emelkedett májenzimek), alacsony vérlemezkeszám LP (alacsony thrombocytaszám). Súlyos gestosis és eclampsia esetén 4-12% -on fejlődik ki, és magas anyai (akár 75%) és perinatális halálozás jellemzi. A HELLP-szindróma a terhesség harmadik harmadában fejlődik ki a 33. és 39. Hét között, gyakrabban 35 hét alatt. Az esetek 30% -ában a HELLP-szindrómát a szülés utáni időszakban mutatják ki. A klinikai képet agresszív tanfolyam és a tünetek gyors növekedése jellemzi. A kezdeti megnyilvánulások nem specifikusak, és közéjük tartoznak a fejfájás, fáradtság, hányás, hasi fájdalom, gyakrabban lokalizálva a megfelelő hipoondriumban vagy diffúz formában. Ezután hányás, színes vér, vérzés az injekció beadásának helyén, sárgaság és májelégtelenség, görcsök, kimondott kóma. Gyakran figyeljük meg a máj szakadását a hasüreg vérzésével. A szülés utáni idõszakban a véralvadási rendszer megszûnése következtében méhvérzést lehet elõidézni. A HELLP-szindrómát a klinikánál a normálisan elhelyezkedő placenta idő előtti elváltozásán keresztül manifesztálhatja, melyet masszív koagulopathiás vérzés és gyors máj-veseelégtelenség alakulhat ki.

A HELLP szindróma laboratóriumi jellemzői:

• a transzamináz szintjének növekedése (AST> 200 U / l, ALT> 70 U / l, LDH> 600 U / l);
• trombocitopénia (<100 × 10 ⁹ / l); a III. Antitrombin szintjének 70% alatti csökkenése;
• intravaszkuláris hemolízis és megnövekedett bilirubinszint, megnövelt prothrombin idő és APTT;
• a fibrinogén szintjének csökkenése - a terhesség alatt szükségesnél alacsonyabb;
• a nitrogén salak tartalmának növekedése a vérben;
• csökkenti a vércukorszintet a hipoglikémia szintjéig.

Nem feltétlenül észlelhető a HELLP-szindróma összes jele. Hemolítikus szindróma hiányában a tünetkomplexet NELLP szindrómának nevezik. Ha nincs vagy kevéssé expressz trombocitopénia, a betegséget HEL-szindrómának nevezik.

A várandós nők akut zsíros hepatosisa (OZHGB) ritka, 1-13 ezer születési gyakorisággal fordul elő, de a terhesség veszélyes szövődményei gyakran előidézőek. Az anyai halandóság 60-85% -kal, a magzat még gyakrabban hal meg. A betegség klinikai lefolyásában 3 szakasz van.

• Az első disztónia általában a terhesség 30-34. Hetében kezdődik. A gestosis egyértelmű jelei vannak. Jellemző tünetei a hányinger, hányás, étvágytalanság, hasi fájdalom, gyengeség, fáradtság, viszketés, gyomorégés, amely kezdetben a rövid távú, szakaszos, majd fájdalmassá válik, nem kezelhetők, és befejezve a hányás „zacc”. Kóros alapján ez a tünet erozirovanie vagy fekélyesedése, a nyelőcső nyálkahártyáját és a fejlesztési disszeminált intravaszkuláris koaguláció szindróma (DIC).
• A második (a betegség kezdete után 1-2 héttel) icterikus. A sárgaság általában intenzív, de enyhe lehet. Ekkorra növekvő gyengeség, rosszabb gyomorégés, hányinger és hányás (gyakran véres), tachycardia 120-140 percenként, égő érzés a mellkasban, hasi fájdalom, láz, oligoanuria, perifériás ödéma, folyadékgyülem savós üregek, növekvő májelégtelenség tünetei. Veseelégtelenség alakul ki egyik fokban a vesekárosodás következtében. A klinikai tüneteket a máj gyors csökkenésével kombinálják.
• A harmadik (a sárgaság kezdete után 1-2 héttel) súlyos fulmináns májelégtelenség és akut veseelégtelenség jellemzi. A betegek tudatossága hosszú ideig tart, a betegség terminális szakaszáig. Súlyos DVS-szindróma alakul ki a méh, más szervek és szövetek legerősebb vérzésével. Az OZHGB-t gyakran bonyolítja a nyelőcső, a gyomor és a belek nyálkahártyájának fekélye. Nagy agyvérzés az agyban, hasnyálmirigy, ami felgyorsítja a betegség halálos kimenetelét. Az OZGBB gyakran olyan májkómát alakít ki, amely az agy károsodott működését a kisebb mértékű tudatzavaroktól a mély reflexek gátlásáig terjed. A szokásos májkóppal ellentétben ebben a kórtanában nem az alkalosis alakul ki, hanem az anyagcsere-acidózis. A betegség időtartama több naptól 7-8 hétig tart.

Amikor a biokémiai vérvizsgálat kimutatta:

• A közvetlen frakció következtében fellépő hyperbilirubinémia;
• hipoproteinémia (<60 g / l); hypofibrinogémiát (<2 g / l);
• kifejezetlen thrombocytopenia; a transzaminázok szintjének enyhe növekedése, a III. Antitrombin szintjének jelentős csökkenése;
• fokozott szérum húgysavszint, leukocitózis (akár 20 000-30 000), metabolikus acidózis.

A máj ultrahangjával fokozott echogenitást tárnak fel, és számított tomográfiával csökken a röntgensugárzás.

Morfológiai jellemzők alapján OZHGB nagyon sajátos, és jellemzi az a tény, hogy a testrész tsentrolobulyarnoy mutatnak kifejezett zsíros degenerációja májsejtek hiányában nekrózis. A szerv központi lebenyében lévő májsejtek duzzadtak és habos megjelenést mutatnak a legkisebb cseppecskék cytoplazmájában történő felhalmozódás miatt.

A máj biopszia általában nem lehetséges a súlyos vérzési rendellenességek miatt.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]