Glaukóma - patogenezis

Az intraokuláris nyomás számos tényezőtől függ:

1. A szem belsejében gazdag érhálózat található. A szemnyomás értékét az erek tónusa, vérrel való telítettsége és az érfal állapota határozza meg;
2. A szem belsejében folyamatosan kering a szemfolyadék (termelődésének és kiáramlásának folyamatai), amely kitölti a szem hátsó és elülső kamráit. A folyadékcsere, az intraokuláris csere sebessége és folytonossága határozza meg a szemnyomás magasságát is;
3. A szemnyomás szabályozásában fontos szerepet játszanak a szem belsejében zajló anyagcsere-folyamatok is. Jellemzőik a szem szöveteinek tartós változásai, különösen az üvegtesti kolloidok duzzanata;
4. A szem tok - az ínhártya - rugalmassága szintén szerepet játszik a szemnyomás szabályozásában, de jóval kisebb mértékben, mint a fenti tényezők. A zöldhályogot az idegsejtek és -rostok elhalása okozza, ami megzavarja a szem és az agy közötti kapcsolatot. Mindkét szemet nagyszámú idegrost köti össze az agyjal. Ezek a rostok a látóidegfőben gyűlnek össze, és a szem hátsó részéből kötegekben távoznak, amelyek a látóideget alkotják. A természetes öregedési folyamat során még egy egészséges ember is elveszít néhány idegrostot élete során. A zöldhályogos betegeknél az idegrostok sokkal gyorsabban elpusztulnak.

Az idegrostok elhalása mellett a glaukóma szöveti elhalást is okoz. A látóidegfő sorvadása (táplálkozás hiánya) a látóideget alkotó idegrostok részleges vagy teljes elhalása.

A látóidegfő glaukómás sorvadása esetén a következő változások figyelhetők meg: a porckorongon mélyedések, úgynevezett kiemelkedések alakulnak ki, valamint a gliasejtek és az erek elpusztulnak. Ezek a változások nagyon lassú folyamatot produkálnak, és néha évekig, vagy akár évtizedekig is eltarthatnak. A látóidegfő kiemelkedésének területén apró vérzések, erek szűkülete, valamint a porckorong szélén choroidea- vagy érsorvadás alakulhat ki. Ez a porckorong körüli szövetelhalás jele.

Az idegrostok pusztulásával a vizuális funkciók is csökkennek. A glaukóma korai szakaszában csak a színérzékelés és a sötéthez való alkalmazkodás zavara figyelhető meg (a beteg maga esetleg nem veszi észre ezeket a változásokat). Később a betegek panaszkodni kezdenek az erős fényből eredő vakító fényre.

A leggyakoribb látáskárosodások a látótérkiesések és a látótérkiesés. Ez a szkómák megjelenésének köszönhető. Létezik abszolút szkóma (a látótér egy részének teljes látásvesztése) és relatív szkóma (a látás csak egy bizonyos részén csökken a láthatóság). Mivel ezek a változások glaukóma esetén nagyon lassan jelentkeznek, a beteg gyakran nem veszi észre őket, mivel a látásélesség általában súlyos látótér-szűkület esetén is megmarad. Előfordul, hogy egy glaukómás beteg látásélessége eléri az 1,0-t, és még az apró szöveget is el tudja olvasni, annak ellenére, hogy már eleve súlyos látótér-károsodása van.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Az intraokuláris nyomás jelentése

Az intraokuláris nyomás fiziológiai szerepe, hogy fenntartja a szem stabil gömb alakját és belső struktúráinak kapcsolatát, elősegíti az anyagcsere-folyamatokat ezekben a struktúrákban és az anyagcsere-termékek eltávolítását a szemből.

A stabil szemnyomás a legfontosabb tényező, amely megvédi a szemet a deformációtól a szemgolyó mozgása és pislogása során. A szemnyomás megvédi a szem szöveteit a duzzanattól a szem ereiben fellépő vérkeringési zavarok, a megnövekedett vénás nyomás és a csökkent vérnyomás esetén. A keringő csarnokvíz folyamatosan mossa a szem különböző részeit (a lencsét és a szaruhártya belső felszínét), aminek köszönhetően a látásfunkció megmarad.

A szem vízelvezető rendszere

A csarnokvíz a sugártestben képződik (1,5-4 mm/perc) nem pigmenthám részvételével és a kapillárisokból történő ultraszekréció folyamatában. Ezután a csarnokvíz a hátsó kamrába jut, és a pupillán keresztül az elülső kamrába jut. Az elülső kamra perifériális részét az elülső csarnokzugnak nevezzük. A csarnokzug elülső falát a corneoscleralis átmenet, a hátsó falat az írisz gyökere, a csúcsát pedig a sugártest alkotja.

A szem elvezető rendszerének fő részei az elülső kamra és az elülső kamra szöglete. Normális esetben az elülső kamra térfogata 0,15-0,25 cm3 ^. Mivel a nedvesség folyamatosan termelődik és elvezetésre kerül, a szem megőrzi alakját és tónusát. Az elülső kamra szélessége 2,5-3 mm. Az elülső kamra nedvességtartalma eltér a vérplazmától: fajsúlya 1,005 (plazmában - 1,024); 100 ml-enként - 1,08 g szárazanyag; a pH savasabb, mint a plazmában; 15-ször több C-vitamin van benne, mint a plazmában; kevesebb fehérje van benne, mint a plazmában - 0,02%. Az elülső kamra nedvességtartalmát a sugártest nyúlványainak hámja termeli. Három termelési mechanizmust figyeltek meg:

1. aktív szekréció (75%);
2. diffúzió;
3. Ultraszűrés kapillárisokból.

A hátsó kamrában lévő folyadék fürdeti az üvegtestet és a lencse hátsó felszínét; az elülső kamrában lévő folyadék az elülső kamrát, a lencse felszínét és a szaruhártya hátsó felszínét. A szem vízelvezető rendszere az elülső kamra zugatában található.

Az elülső csarnokzug elülső falán található a szklerális árok, amelyen keresztül egy keresztléc - gyűrű alakú trabecula - fut. A trabecula kötőszövetből áll, és réteges szerkezetű. Mind a 10-15 réteg (vagy lemez) mindkét oldalán hámréteggel van borítva, és a szomszédos rétegektől csarnokvízzel töltött rések választják el. A rések nyílásokkal vannak összekötve egymással. A trabekulák különböző rétegeiben lévő nyílások nem esnek egybe egymással, és a Schlemm-csatornához közeledve keskenyednek. A trabekuláris rekeszizom három fő részből áll: az uveális trabeculából, amely közelebb van a sugártesthez és az íriszhez; a corneoscleralis trabeculából és a juxtacanaliculáris szövetből, amely fibrocitákból és laza rostos szövetből áll, és a legnagyobb ellenállást biztosítja a csarnokvíz kiáramlásával szemben a szemből. A csarnokvíz átszivárog a Schlemm-csatorna trabekuláin, és onnan 20-30 vékony gyűjtőcsatornán vagy a Schlemm-csatorna végződésén keresztül a vénás plexusokba áramlik, amelyek a csarnokvíz kiáramlásának végső pontjai.

Így a trabekulák, a Schlemm-csatornák és a gyűjtőcsatornák alkotják a szem vízelvezető rendszerét. A folyadékáramlással szembeni ellenállás a vízelvezető rendszeren keresztül igen jelentős. 100 000-szer nagyobb, mint a véráramlással szembeni ellenállás az egész emberi érrendszeren keresztül. Ez biztosítja a szükséges szemnyomást. A szemfolyadék akadályba ütközik a trabekulákban és a Schlemm-csatornában. Ez fenntartja a szem tónusát.

[ 7 ], [ 8 ]

Hidrodinamikai paraméterek

A hidrodinamikai paraméterek határozzák meg a szem hidrodinamikájának állapotát. A szemnyomás mellett a hidrodinamikai paraméterek közé tartozik a kiáramlási nyomás, a csarnokvíz perctérfogata, képződésének sebessége és a szemből való kiáramlás könnyűsége.

A kiáramlási nyomás a szemnyomás és az episzklerális vénákban uralkodó nyomás (P0 - PV) közötti különbség. Ez a nyomás a folyadékot a szem elvezető rendszerén keresztül nyomja.

A csarnokvíz perctérfogata (F) a csarnokvíz kiáramlási sebessége, köbmilliméterben kifejezve percenként.

Ha a szemnyomás stabil, akkor az F nemcsak a kiáramlási sebességet, hanem a csarnokvíz képződésének sebességét is jellemzi. Azt az értéket, amely megmutatja, hogy 1 Hgmm kiáramlási nyomás hatására mekkora folyadékmennyiség (köbmilliméterben) áramlik ki a szemből 1 perc alatt, kiáramlási nyomásnak (C) nevezzük.

A hidrodinamikai paramétereket egy egyenlet kapcsolja össze egymással. A P0 értékét tonometriával, a C-t topográfiával kapjuk meg, a PV értéke 8 és 12 Hgmm között ingadozik. Ezt a paramétert klinikai körülmények között nem határozzák meg, hanem 10 Hgmm-nek veszik. A fenti egyenlet, a kapott értékek alapján kiszámítjuk az F értékét.

A tonográfia segítségével kiszámítható, hogy mennyi szemfolyadék termelődik és tárolódik időegység alatt, és rögzíthető a szemnyomás változása időegységenként a szem terhelésével.

A törvény szerint a P folyadék perctérfogata egyenesen arányos a szűrési nyomás értékével (P0 - PV).

A C a kiáramlás könnyűségi együtthatója, azaz 1 mm külső átmérőjű szemnyomás ^{esetén 1 mm3 folyadék áramlik ki a szemből 1 perc alatt.}

F egyenlő a folyadék perctérfogatával (1 perc alatti termelése), és 4,0-4,5 mm3 ^/ perc.

A PB a Becker-index, általában 100-nál kisebb.

A szem merevségének együtthatóját az alasztogörbével mérjük: C kisebb, mint 0,15 - a kiáramlás nehézkes, F nagyobb, mint 4,5 - a szemfolyadék hiperprodukciója. Mindez megoldhatja a megnövekedett szemnyomás kialakulásának kérdését.

Szemnyomás vizsgálat

A hozzávetőleges módszer a tapintásos vizsgálat. A szemnyomás pontosabb méréséhez (digitális leolvasással) speciális eszközöket, úgynevezett tonométereket használnak. Hazánkban a Moszkvai Szemészeti Klinika professzorának, LN Maklakovnak a háztartási tonométerét használják. A szerző 1884-ben javasolta. A tonométer egy 4 cm magas és 10 g súlyú fémhengerből áll, amelynek felső és alsó felületén tejfehér üvegből készült kerek lapok találhatók, amelyeket a nyomás mérése előtt vékony réteg speciális festékkel kennek be. Ebben a formában a fogantyún lévő tonométert a fekvő beteg szeméhez viszik, és gyorsan az érzéstelenített szaruhártya közepére engedik. A tonométert akkor távolítják el, amikor a terhelés teljes súlyával a szaruhártyára esik, amit az a tény jelez, hogy a tonométer felső platformja ebben a pillanatban a fogantyú felett lesz. A tonométer természetes módon ellaposítja a szaruhártyát, minél jobban, annál alacsonyabb a szemnyomás. A lapítás pillanatában a festék egy része a szaruhártyán marad, és a tonométer lemezén egy festék nélküli kör alakul ki, amelynek átmérője alapján megítélhető a szemnyomás állapota. Ennek az átmérőnek a méréséhez a lemezkör lenyomatát alkohollal megnedvesített papírra készítik. Ezután egy átlátszó, beosztásos skálát helyeznek erre a lenyomatra, a skála leolvasásait Golovin professzor speciális táblázata segítségével higanymilliméterbe számítják át.

A valódi szemnyomás normális szintje 9 és 21 Hgmm között változik, a 10 g-os Maklakov-tonométer standardjai 17-26 Hgmm, az 5 g-os tonométeré pedig 1-21 Hgmm. A 26 Hgmm-hez közeledő nyomás gyanúsnak tekinthető, de ha a nyomás ennél magasabb, akkor egyértelműen kóros. A megnövekedett szemnyomás nem mindig állapítható meg a nap bármely szakában. Ezért a megnövekedett szemnyomás gyanúja esetén szisztematikus mérést kell végezni. Erre a célra az úgynevezett napi görbe meghatározását alkalmazzák: a nyomást reggel 7 és este 6 órakor mérik. A reggeli órákban a nyomás magasabb, mint este. Az 5 mm-nél nagyobb különbség közöttük kórosnak tekinthető. Kétes esetekben a betegeket kórházba helyezik, ahol szisztematikusan ellenőrzik a szemnyomást.

A szemnyomás nemcsak egyéni ingadozásoknak van kitéve, hanem az élet során és bizonyos általános és szemészeti betegségek esetén is változhat. Az életkorral összefüggő szemnyomásváltozások kismértékűek és nincsenek klinikai tüneteik.

A szemnyomás szintje a szem csarnokvízének keringésétől, vagyis a szem hidrodinamikájától függ. A szem hemodinamikája (azaz a vérkeringés a szem ereiben) jelentősen befolyásolja az összes funkcionális mechanizmus állapotát, beleértve azokat is, amelyek a szem hidrodinamikáját szabályozzák.