Gyulladásos fisztula: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A gyulladásos sipoly kialakulásának okai: a kismedencei szervek gennyes betegségeiben szenvedő betegek helytelen kezelési taktikája. A gennyes folyamat elhúzódó és visszatérő lefolyású, idő előtti sebészeti kezeléssel rendelkező betegeknél a folyamat következő aktiválásakor a tályog perforációja (általában többször) bekövetkezik az üreges szervekbe és/vagy az elülső hasfalba (korábbi műtétek utáni szövődményekkel küzdő betegeknél). A hüvelyi sipolyok kialakulását a gennyes gyulladás bonyolult formáiban szenvedő betegeknél többszöri punkció vagy kolpotómia segíti elő.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bélsipolyok

Tünetek

A következő tünetek jellemzőek a tályog előperforációjának állapotára a bél disztális részeiben:

• állandó fájdalom, amely a végbélbe, a derékba, a köldökbe, az alsó végtagokba sugárzik;
• fájdalmas perisztaltika;
• laza széklet, néha nyálka keverékével, amelyet néha a diszbakteriózis megnyilvánulásaként értelmeznek a masszív antibakteriális terápia hátterében;
• tenezmusz;
• éles fájdalom és a gennyes képződmény „feszültsége” bimanuális és rectovaginális vizsgálat során.

A tályog belekbe történő perforációja esetén a betegek tenezmust és bőséges nyákürítést tapasztalnak a végbélből, majd bőséges, kellemetlen szagú, folyékony, gennyes váladék ürül ki a végbélből, amit a beteg általános állapotának javulása kísér. Ezt gyakran gyógyulásnak tekintik, és a beteget kiengedik a kórházból. Fontos azonban megjegyezni, hogy még sipoly jelenlétében sem következik be a méhfüggelék gennyes képződményének teljes kiürülése. A gyulladásos képződmény megmarad, a mindig kanyargós sipolypálya meglehetősen gyorsan elzáródik, ami a gyulladás újabb kiújulásához vezet.

A működő fisztula jellemző jellemzője a remissziós lefolyás, amely a gyulladásos reakció időszakos súlyosbodásával és a genny ürülékkel való felszabadulásával jár.

Diagnosztika

Kötelező a végbél-hüvely vizsgálat, amely során meg kell állapítani az infiltrátum vagy tályog esetleges végbél felé történő süllyedését, valamint fel kell mérni a felette lévő nyálkahártya állapotát (mozgékony, korlátozott mozgásképességű, mozdulatlan) - ezek a jelek a végbélfal gyulladásos folyamatban való érintettségének tényét és mértékét tükrözik. Meg kell jegyezni, hogy tapintással lehetetlen megállapítani az esetleges perforáció helyét, mivel az ilyen perforációk főként a szigmabél alsó harmadában és a végbél-szigma szögletben fordulnak elő. Működő appendicointestinalis sipoly és a függelék tapintása esetén a végbélvizsgálat során kevert vagy jelentős mennyiségű gennyes váladék észlelhető.

Az appendicitális fisztulák diagnosztizálásának leginformatívabb módszerei az ultrahang és a számítógépes tomográfia.

A következő echográfiai jelek utalhatnak az appendicitointesztinális fisztulák kialakulásának kockázatára:

1. a gyulladásos képződmény kapszulájának megsemmisítése a bél szomszédságának helyén (az utóbbi kontrasztjával);
2. az érintett terület szövetének csökkent echogenitása;
3. A tubo-ovárium képződés szorosan összeolvad a bél szomszédos szakaszával - a tályog kapszula és a kontrasztos bélfal nem mozdul el egymáshoz képest a töltés és az ürítés során.

A vakbélfájdalomra utaló visszhangjelek:

1. a gyulladásos képződés szerkezetében vannak olyan területek, ahol a bélfal egyértelmű határ nélkül csatlakozik a tályogkapszulához, és lehetetlen „elválasztani” őket echogramon még kontrasztanyaggal sem;
2. az érintett terület szövetének csökkent echogenitása;
3. a GVZPM szerkezete gázbuborékokat tartalmaz (közvetett bizonyíték a bélrendszerrel való kommunikációra vagy egy anaerob kórokozó jelenlétére, amelyet mindig súlyos szövetkárosodás kísér).

Bizonyos esetekben maga a fisztula traktus is láthatóvá válik - egy „csavart” alakú visszhang-negatív szerkezet, sűrű visszhang-pozitív falakkal, amelyek közvetlenül a tályogból származnak.

A számítógépes tomográfia lehetővé teszi számunkra, hogy tisztázzuk a gyulladásos etiológiájú fisztulák lokalizációját, kialakulásának stádiumát, meghatározzuk a medencei szervek bevonásának mértékét a folyamatban, valamint a bennük előforduló destruktív és gyulladásos változások mélységét.

A következő CT-jelek utalhatnak a medencei tályogok perforációjának kockázatára a bél disztális részeibe, vagy az appendici-intesztinális sipolyok kialakulására:

• a tubo-petefészek képződésének szerkezetében vannak olyan területek, ahol a bélfal egyértelmű határ nélkül csatlakozik a kapszulához;
• A bélfal határát és a képződményt CT-vel nem lehet elválasztani; az érintett területen éles cellulóz-beszűrődés figyelhető meg; a bélfalban a képalkotás megnő, ami a detritus sűrűségének felel meg, ami közvetve a fal nyálkahártyáig történő pusztulását jelzi.

A CT-módszer információtartalma az appendicointestinális fisztulák diagnózisában 93,75%.

A CT során végzett fisztulográfia segít növelni a genitális sipolyok diagnosztikájának hatékonyságát. A kontrasztanyag bevezetése az endoszkópia (kolonoszkópia, cisztoszkópia) során lehetővé teszi a genitális sipoly vagy sipolyok természetének (lefolyásának, hosszának) tisztázását minden betegnél.

A kolonoszkópiát olyan betegeknél javallják, akiknél a bél disztális részében a perforáció előtti és perforációs klinikai tünetek jelentkeznek, valamint amikor hasonló adatokat kapnak az echográfia során a végbél vagy a CT további kontrasztanyagával.

A tályog bélfalba való perforációjának veszélye, valamint hiányos sipolyok esetén a tályog helyén a bélnyálkahártya ödémás, kisimulott, erei kitágultak, és elmozdításkor kissé mozgékony vagy mozdulatlan. Működő sipolyok esetén a megváltozott nyálkahártyán tölcsér alakú retrakció formájában lévő sipoly határozható meg, amelyből genny távozik.

A bélnyálkahártya előzetes metilénkékkel történő festése (beöntés segítségével) megkönnyíti a nyálkahártya megváltozott területének azonosítását.

Differenciáldiagnózis

Leggyakrabban a fisztulák által bonyolított gennyes tubo-petefészek képződményeket meg kell különböztetni a Crohn-betegségtől és a bél rosszindulatú daganataitól.

A Crohn-betegség, vagy granulomatózus enterokolitisz, a belek krónikus, nem specifikus szegmentális gyulladásos elváltozása, amelyben a folyamat túlnyomórészt a terminális ileumban lokalizálódik. A kóros folyamat a bél submucosalis rétegében kezdődik, majd fokozatosan átterjed az izom- és szerózus rétegekre. Gyulladásos ödéma alakul ki a bélfalon, granulómák képződnek. A bél lumenje szűkül, és gyakran sipolyok alakulnak ki, elsősorban a petefészkekkel, a petevezetékkel és a hólyaggal. Mindez másodlagos fertőzést és a méh függelékeinek károsodását okozhatja.

A betegség lefolyása hullámzó. Az endoszkópos adatok szerint három fázist különböztetnek meg: infiltratív, repedési fázis, hegesedési fázis vagy remisszió. Az egyik fázis lassan megy át a másikba, maga a betegség lefolyása "parázsló" jellegű. Bizonyos esetekben a folyamat a bél egyik szakaszában alábbhagy vagy teljesen leáll, és a disztálisan elhelyezkedő szakaszokban jelentkezik. Az érintett bélszakaszok mérete 6-18 cm-en belül ingadozik. A betegség klinikai képében mérsékelt hasi és bal oldali hipogasztrikus régióbeli fájdalom, gyakori, de formált, lágy széklet dominál, amely még a betegség csúcspontján sem tartalmaz nyálka és genny keverékét. Mindig megfigyelhető egy elhúzódó lázas lefolyás, amely a testhőmérséklet 38-38,5 °C-ra emelkedésével, általános gyengeséggel, sápadt bőrrel, fogyással, néha sürgető székelési ingerrel és mindenféle anyagcsere, különösen a fehérje zavarával jár. A has tapintása fájdalmas; néha daganatszerű képződmény észlelhető az elülső hasfalon keresztül, amely gyulladásos infiltrátum vagy megvastagodott bélhurkok konglomerátuma.

A röntgenvizsgálat az érintett bélszakasz szűkületét (a „zsinór” tünetét), a nyálkahártya redőinek megvastagodását és domborzatának kisimulását mutatja. Az érintett bélszakasz merev cső alakú. A macskaköves típusú nyálkahártya domborzata jellemző a súlyos és elhúzódó Crohn-betegségben szenvedő betegekre. A bél lumenét ezekben az esetekben polipoid képződmények, destruktív folyamat, mély és széles repedések okozzák.

A Crohn-betegség sebészeti kezelése szélsőséges intézkedés, magas a szövődmények és a halálos kimenetelek aránya. E tekintetben a Crohn-betegség kizárásához endoszkópos vizsgálat szükséges kötelező biopsziával. A differenciáldiagnózis szempontjából fontos, hogy a képződmény szúrása során nyert anyagban ne legyen gennyes tartalom.

Jelentős nehézségek merülnek fel a méh függelékeinek gyulladásos betegségeinek és a szigmabélrák differenciáldiagnózisában. Adataink szerint a függelékek gyulladásos képződményeként jelentkező szigmabélrák előfordulása 0,7%. A szigmabélben a rosszindulatú folyamat főként endofita, infiltráló növekedéssel jelentkezik, leggyakrabban scirrhosis rákról van szó. Mire a méh függelékeinek daganatszerű képződménye esetén differenciáldiagnózist végeznek, a szigmabélrák általában már elérte a II., néha pedig a III. stádiumot, azaz a meglévő daganat meglehetősen nagy.

Szigmabélrák esetén a fájdalom a bél részleges elzáródásával vagy működési zavarával járhat. A korai stádiumokban a működési zavar nem mechanikai elzáródással, hanem a bélfodrozódás gyulladásából eredő, és ezen kóros reflexek által okozott egyidejűleg fellépő görcsös jelenségekkel jár.

A szigmabélrákban jelentkező lázas állapot, amely hosszan tartó, 38-39°C-os hőmérséklet-emelkedéssel jár, leggyakrabban a bélnyálkahártya fekélyesedése, a szövetek pusztulása és nekrózisa miatt alakul ki. A szigmabél rosszindulatú elváltozásaiban gyakori a kóros váladékképződés, néha gennyes váladék formájában. Jellemző a széklet felhalmozódása, majd bőséges ürülése és híg széklet megjelenése.

Vizsgálat során a bal csípőcsont régiójában mozdulatlan, fájdalmas, daganatszerű képződményt határoznak meg, amelynek mérete változhat, de általában nem haladja meg a 10 cm átmérőjét. A szigmabélrák diagnosztizálásának vezető módszere a mai napig a bél röntgenvizsgálata - irrigoszkópia.

A szigmabél rosszindulatú daganatának közvetlen radiográfiai jelei a marginális vagy centrális töltődési hiba, a bél lumenének szűkülete, a nyálkahártya domborzatának megváltozása és a bél lumenében lévő további árnyék. Közvetett jelek közé tartozik a bélgörcs és a hastruáció hiánya egy korlátozott területen, a bél tágulása az érintett szegmens felett és alatt, valamint a kontrasztanyag hiányos kiürülése a székletürítés után.

A szigmabélrák helyes diagnózisában nagy jelentőséggel bír a rektomanoszkópia és a fibrokolonszkópia. A biopszia a beteg vizsgálatának utolsó szakasza. Természetesen a rosszindulatú folyamat jelenlétére utaló pozitív válasz a végső a diagnózis felállításában. A negatív biopsziás adatok, különösen infiltratív tumornövekedés esetén, azonban nem lehetnek elegendő alapot a szigmabélrák kizárására.

Kezelés

Vakbél-bélsipolyos betegeknél mindenképpen ajánlott a műtét, amelyet véleményünk szerint mindig tervezni kell, mivel a hagyományos mellett a vastagbél speciális előkészítését is megköveteli (mindig fennáll a beavatkozás lehetősége a vastagbél megfelelő szakaszain). Az előkészítés salakmentes étrend előírásából és 3 napig tartó tisztító beöntésekből (reggel és este) áll.

A sebészeti beavatkozás jellemzői:

• Optimális a bélstádiumot a nőgyógyászati stádium előtt elvégezni. A bélstádium a legfontosabb, mivel gennyes folyamat esetén magas az anasztomotikus vagy varratkiesés, következésképpen a hashártyagyulladás és a bélelzáródás kialakulásának kockázata, ezért különösen óvatosan kell elvégezni. A bél elválasztását a tályog kapszulájától elsősorban akut módszerrel kell elvégezni. Előzetesen szalvétával kell elkülöníteni a hasüregét, mivel a tályog tartalma általában a medenceüregbe áramlik. Fontos feltétel a fisztula körüli nekrotikus szövetek radikális kimetszése, azonban az infiltrációs zóna terjedése miatt lehetetlen teljesen eltávolítani őket. Hiányos appendicointestinális fisztulák esetén (ép nyálkahártya és a bél izomrétegének egy része), ha a feltételek adottak, a hibát külön serózus-izmos vikril varratokkal zárják atraumatikus tűn. Ha ez nem lehetséges (szövetvágás), megengedett, hogy ezt követően egy csövet vigyenek a destrukciós zónába az APD számára.
• Abban az esetben, ha teljes fisztula van, és a tályogos infiltrációs zóna nem haladja meg az 5 cm-t, és a fisztulával azonos falon helyezkedik el, anélkül, hogy gyűrűszerűen átnyúlna más falakra, a bél ezen részét a fisztulával együtt reszekálni kell. A műtét végén a vastagbél transzanális intubációját végzik, a csövet az anasztomózis zónáján túl vezetve.
• Ha az érintett terület kiterjedése nagyobb, vagy gyűrű alakú, célszerű bélreszekciót végezni anasztomózissal. A műtét végén a vastagbél transzanális intubációját is elvégezzük egy cső anasztomózison túli bevezetésével.
• Szélsőséges esetekben - a bél kiterjedt, gennyes-roncsoló károsodása esetén (varratkiesés és hashártyagyulladás kialakulásának kockázata), valamint a beteg súlyos állapota esetén - ideiglenes kolosztómiát alkalmaznak.
• A belet a sebészeti szabályoknak megfelelően kell összevarrni, nem felszívódó vagy hosszú felszívódású szintetikus varróanyaggal (vékony nejlon, vikril, poliszorb) 2 rétegben. Catgutot nem szabad használni. A szálaknak vékonynak kell lenniük - 00 vagy 000 számúak -, és atraumatikus kerek tűvel kell felhelyezni őket:
  • 1. sor - mucomusculáris varratok csomók merítésével a bél lumenébe;
  • 2. sor - serózus-izomvarratok.

Ha a körülmények megengedik (a fisztula lokalizációja a végbél falán vagy a rectosigmoid régióban), a bélfal további védelme és a hashártyagyulladás megelőzése érdekében a fisztula vagy anasztomózis területe feletti bélhashártyát a hüvely hátsó falához rögzítik.

• A nemi szervek revíziója szükséges a beavatkozás mértékének meghatározásához, különös figyelmet fordítva a méh és a függelékek mindkét oldali érintettségének mértékére a gyulladásos, destruktív folyamatban. A nőgyógyászati stádium terjedelmét szigorúan egyénileg választjuk ki. Fisztulákkal rendelkező betegeknél az esetek 31,8%-ában csak az esetek 31,8%-ában tudtunk szervmegőrző műtéteket végezni. A betegek többségénél többszörös tályog, a parametrikus és a medencei szövetekben, a fisztulát hordozó bélfalban kifejezett infiltratív változások, a méh gennyes folyamatban való érintettsége volt megfigyelhető, ami magas kockázatot jelentett a súlyos gennyes-szeptikus szövődmények kialakulására vagy a betegség kiújulására, ami a méh eltávolítását tette szükségessé (ebben az esetben mindig igyekeztünk megőrizni a petefészek egy részét).

Függeléki hólyagos sipolyok

Ha fennáll a tályog perforációjának veszélye a hólyagban, a következő klinikai tünetek jelennek meg egymás után a betegeknél:

• fokozott vizelési gyakoriság;
• égő érzés vizelés közben, ami később minden vizelés után súlyos fájdalomhoz vezet, fokozatosan fokozódva; a fájdalom állandóvá válik, elviselhetetlen vágó jelleget szerez;
• A leukocituria és a proteinuria fokozódik, a vizelet zavarossá válik.

A húgycsőből származó bőséges, gennyes váladék megjelenése a tályog megnyílását jelzi a hólyagban.

A leírt szövődmény kialakulásának kockázata nagyon magas. Súlyosságát a függeléktályog mikroflórájának jellege, az akut kismedencei peritonitis súlyossága és időtartama, valamint az azzal járó mérgezés, a vesék és a húgyúti rendszer kezdeti funkcionális változásai határozzák meg.

Hangsúlyozni kell, hogy az urosepsis közvetlen veszélye miatt a műtét elhalasztása ezekben az esetekben elfogadhatatlan, a technikai nehézségek és a kedvezőtlen kezdeti háttér ellenére.

A függelék-vezikális fisztulák diagnosztizálásának leginformatívabb módszerei az ultrahang és a számítógépes tomográfia is.

Hangsúlyozni kell, hogy a vesicouterin tér tályogának kimutatásához echográfiát (beleértve a transzvaginálist is) jól feltöltött hólyaggal kell végezni. Ezek a feltételek szükségesek a tályog kontúrjainak egyértelmű meghatározásához, az elülső fal hibájának kimutatásához és a hólyag hátsó falának szerkezeti jellemzőinek felméréséhez.

A medencei tályogok húgyhólyagba történő perforációjának veszélyének echográfiai jelei:

1. A tályog és a húgyhólyag atipikus „szoros” elhelyezkedése van (a nyaki csonkterület tályogja, a hüvelyi kupola vagy a nagy tályogméret - több mint 15 cm).
2. A prevezikális szövet echogenitása jelentősen csökken, vastag, heterogén tartalmú üregeket tartalmaz.
3. A fő tünet a hólyag hátsó falához közvetlenül kapcsolódó képződmény kapszulaszakaszának pusztulása, azaz nincs egyértelmű határ a hólyag hátsó fala és a gennyes képződmény között. A hólyag belső kontúrja deformált, falának szerkezete heterogén (megvastagodott, több echo-negatív zárványt tartalmaz), míg a hólyag tartalmában változó mennyiségű heterogén echo-pozitív szuszpenzió (gennyes váladék felhalmozódása) határozható meg.

Bizonyos esetekben a prevezikális szövet infiltrátuma a korábban leírtakhoz hasonló sipolyos struktúrákat tartalmaz.

A vesicoureteralis ciszta húgyhólyagba történő perforációjának vagy a hólyag-hólyag sipolyainak kialakulásának veszélye esetén a CT-jelek a következők:

• a paravezikális szövet éles beszűrődése figyelhető meg;
• a hólyag kontúrjainak deformációja gyulladásos infiltráció miatt következik be;
• A képződmény szorosan a hólyag mellett helyezkedik el, és éles kontúrokkal rendelkezik, kivéve a tályog és a hólyagfal szomszédos területét. Adataink szerint a CT-módszer informatív értéke a retrovezikális szövettályogok azonosításában 100% volt.

A cisztoszkópia során jellegzetes kép figyelhető meg: a hólyagfal deformációja és hólyagos ödéma vérzéses területekkel. Általában a gennyes képződmény perforációja a hólyagos ödéma helyén történik. A tályog általában a hólyag csúcsának területén, a középvonaltól jobbra vagy balra törik át.

A sebészeti beavatkozás jellemzői függelék-vezikális fisztulákkal rendelkező betegeknél:

1. Gyulladásos etiológiájú vesicogenitális fisztulák műtéti beavatkozása esetén csak transzperitoneális hozzáférést szabad alkalmazni.
2. A medencei szervek normális anatómiai kapcsolatainak helyreállítása után a műtét két egymást követő szakaszát hajtják végre - nőgyógyászati és urológiai.
3. Amikor a vesicogenitális fisztulákat bél-genitális fisztulákkal kombinálják, a műtét első szakasza a bélfisztulák izolálásával és varrásával kezdődik, majd megfelelő beavatkozást végeznek a nemi szerveken, végül pedig a húgyhólyagon és a húgyvezetéken.
4. A műtét nőgyógyászati szakasza a tályog eltávolításából és a medenceüreg, beleértve a műtét urológiai területeit is, elvezetésének legmegfelelőbb feltételeinek biztosításából áll.
5. A műtét urológiai szakaszának elvégzéséhez kötelező feltételnek tekintjük a húgyvezetékek mindkét oldali revízióját, különösen azokban az esetekben, amikor a műtét előtt jelentős változásokat észleltek a vesefunkcióban, a húgyvezeték és a vesemedence tágulatában.
6. Az urológiai szakasz a húgyhólyag tényleges rekonstrukciójából áll, a sipoly eltávolításával és a vizelet normális áthaladásának helyreállításával a húgyvezetékeken keresztül. Ez utóbbi beavatkozást akkor végzik, ha a műtét során indikációk merülnek fel (húgyvezeték-szűkület, vizeletszivárgás a parametrikus szövetben, a húgyvezeték szájának hegesedése).
7. Hiányos vesicogenitalis fisztulák esetén a paravezikális szövet és a húgyhólyag megváltozott szöveteit takarékosan kimetszik, és atraumatikus tű segítségével külön vikril vagy catgut varratokat (00. sz.) helyeznek a húgyhólyag izomzatára.
8. A hiányos vesicogenitalis sipolyok plasztikai műtéte során óvatosnak kell lenni, és kerülni kell a hólyag megnyitását. Ha a szövet kimetszése során a hólyagnyálkahártya felnyílik, ebben a helyzetben nincs különösebb veszély. Ilyen esetekben a hólyag varrása ugyanúgy történik, mint a teljes hólyagsipoly esetében:
   • a hólyagnyálkahártya további mozgósítása után a sebbe húzzák (a teljes hibát egyértelműen láthatóvá kell tenni);
   • A húgyhólyag nyálkahártyáját különálló catgut varratokkal (00 vagy 000 számú) varrják atraumatikus tűn keresztirányban; a bélvarrattal ellentétben a csomóknak a húgyhólyag nyálkahártyáján kívül kell elhelyezkedniük; a varratok közötti távolság 0,5-0,7 cm;
   • a második varratsort a hólyag izmaira catguttal vagy vicryl No. 00-val rögzítik, lehetőleg az első varratsor közötti résekben;
   • Külön varratokat alkalmaznak a szövetre és a hashártyára catguttal vagy vicryl No. 1-gyel (harmadik sor). Azokban az esetekben, amikor a nőgyógyászati stádium magában foglalja a méh eltávolítását, a varratvonalat a hüvelyfallal is peritonizálják, a felvitt varratok felett a húgyhólyag falához varrva.
9. Mindkét szakasz végén a húgyhólyag és a medencei régióban a műtéti területek külön peritonizációját végzik, a varrott fisztula kötelező izolálásával a fertőzött hasüregből.
10. A húgyúti hashártyagyulladás megbízható megelőzése érdekében a hüvelyi kupolát minden esetben nyitva hagyják a hasüreg felé.
11. A műtét kötelező szakaszai a hasüreg és a medenceüreg fertőtlenítése és drenálása. A fertőtlenítést 1%-os vizes dioxidin-oldattal végzik. Minden esetben célszerű APD-t használni a drenázshoz. A csöveket a legnagyobb károsodás területére és a laterális csatornákba transzvaginálisan vezetik - nyitott hüvelydómon vagy kolpotomiás seben keresztül. 12. A húgyhólyagot Foley-katéterrel drenálják.

Függelék-hüvelyi sipolyok

A GPZPM kezelése céljából végzett instrumentális manipulációk (kismedencei tályogok többszöri szúrása, kolpotómia) eredményeként keletkeznek. Az esetek túlnyomó többségében a hüvely hátsó falának felső harmadában helyezkednek el (a manipulációk helyén). Meszes szélű nyálkahártya-defektusok. A hüvelyi vizsgálat és a függelékképződmények tapintása során a sipolynyílásból származó váladék mennyisége megnő. A sipoly jellege (hossza és a függelékképződménnyel való kapcsolata) echográfiailag jobban meghatározható, ha kontrasztanyaggal vizsgálják, például egy fémszonda behelyezésével.

A művelet jellemzői

1. A méh eltávolítása során a hüvely felső harmadának, főként az oldalsó és hátsó falának megfelelő mobilizálása történik, ehhez a kardinális szalagokat szakaszosan metszik, miután a végbél elülső falát hátulról, a húgyhólyagot és a hólyag előtti fasciát elölről elválasztották.
2. Célszerű a hüvely elülső vagy oldalsó falát felnyitni, végül pedig a hüvely hátsó falának felső harmadát reszekciót végezni, amely a fisztulát tartalmazza – már vizuális kontroll mellett (belülről), hogy az egyik oldalon teljesen kimetsszük az elhalt szövetet, és ne távolítsuk el a felesleges hüvelyi szövetet, ezáltal ne rövidítsük meg azt.
3. A hátsó hüvelyfal reszekcióját célszerű ék alakúra végezni. Ha a sipoly kicsi, a hátsó hüvelyfalat a szokásos módon külön catgut varratokkal varrjuk össze, a méh-keresztcsonti szalagokat a varratokban rögzítve; ha a hátsó fal hibája jelentős, akkor először külön varratokat helyezünk a hüvely ék alakúra kivágott részére, hogy ne rövidüljön meg, majd a hüvelycsövet a szokásos módon külön catgut varratokkal varrjuk össze.
4. A hasüreg fertőtlenítése és transzvaginális APD csöveken keresztül történő drenálása történik.

Függelék-hasi sipolyok

Okok

A sipolyok két fő okból alakulnak ki: a gennyes függelékképződés hiányos eltávolítása, valamint a varróanyag irracionális vagy helytelen használata. Ennek eredményeként sipolyjáratok kezdenek kialakulni, amelyek az eltávolítatlan gennyes függelékképződmény tokjának helyén újonnan kialakult gennyes üregből a has elülső falába vezetnek. A sipolyjáratok általában kanyargósak, a folyamat különböző szerveket érint, sűrű beszűrődéseket képezve maguk körül.

Tünetek

Az elülső hasfalon keresztüli tályog perforációjának veszélye esetén (mindig korábbi műtétek után) intenzív, "rángatózó" jellegű fájdalmak jelentkeznek a posztoperatív heg területén, az utóbbi beszűrődése és vérbősége. A kialakult sipolyon keresztül időszakosan kis mennyiségű gennyes tartalom szabadul fel. Azonban még ebben az időszakban is lázasak a betegek, néha hidegrázással, általános állapotuk romlik, és a folyamatban részt vevő szervek funkciói károsodnak.

Működő fisztulákkal rendelkező betegeknél a medencei képződmények tapintása során nő a feltételezett fisztula-traktusokból származó gennyes váladék a has elülső falán.

Diagnosztika

Az elülső hasfal szöveteinek pusztulása mind echoszkópos, mind radiológiai vizsgálattal (CT) jól látható.

A CT-módszer információtartalma a fejlődő vagy kialakult hasfal-adnexális sipolyok diagnosztizálásában 100%.

A hasfali fisztulák fejlődésének következő szakaszai különböztethetők meg az echo- és tomográfián:

1. szövetkárosodás az aponeurosisig,
2. a szövetek pusztulása egészen a bőrig,
3. a kialakult fisztula traktus vizualizációja.

A fisztulográfia segít növelni a diagnosztika hatékonyságát. A kontrasztanyag bevezetése a fisztula külső nyílásába az elülső hasfalon lehetővé teszi annak lefolyásának és hosszának meghatározását.

A kezelési útmutató jellemzői

Ilyen esetekben a műtétet a fisztulapálya körüli szövetek ovális preparálásával kell kezdeni, a bőrtől az aponeurosisig. Ezt követően a kapott "csövet" steril gézlaparotomiával fedjük le, és a fisztulapálya felett, a köldök megkerülésével medián laparotomiát végzünk. A fisztula ezt követő izolálását akut módon, fokozatosan, az elülső hasfaltól a kis medence mélyéig kell végezni. Bizonyos esetekben a jobb tájékozódás érdekében a fisztulapálya periodikusan felülvizsgálható gombszondával. A medencei szerveken végzett sebészeti beavatkozás térfogatának és technikájának megválasztását fentebb ismertettük. Az ilyen műtétek kötelező feltételének tekintjük a hasüreg teljes fertőtlenítésének szükségességét és a sebváladék kiáramlásának optimális feltételeinek megteremtését. Ezekhez a műtétekhez varróanyagként csak catgut fonalat szabad használni.

A gennyes sipoly kimetszése után az elülső hasfalat gondosan összevarrják, kötelező izolálással és az aponeurosis széleinek teljes hosszában történő illesztésével, hogy megakadályozzák a posztoperatív sérveket. Célszerű kétsoros nejlon vagy caproag varratot alkalmazni (1. sor különálló varratok - hashártya-aponeurosis, 2. sor - különálló varratok a bőr alatti szövet - bőr). A varrás előtt a bőr alatti szövetet 10%-os dioxidin-oldattal fertőtlenítik. A posztoperatív időszakban kötés viselése ajánlott.