Haemofiltráció

A hemofiltráció egy nagy áteresztőképességű membrán használatán alapul egy hemofilterben, amelyet módosított hemodialízis csöveken keresztül egy artériához és egy vénához csatlakoztatnak. Az arteriovenózus nyomásgradiens lehetővé teszi a vér mozgatását az extrakorporális körben pumpa használata nélkül. A lassú, folyamatos ultrafiltráció és a folyadék-reinfuzió a folyadékegyensúly fenntartásának fő módszerei az intenzív osztályon kezelt betegeknél. A folyamatos arteriovenózus hemofiltráció kizárólag a konvekción alapul. A vértisztítást ultrafiltrációval és a szűrés során elvesztett folyadék pótlásával érik el, ellentétben a "klasszikus" hemodialízisben alkalmazott diffúzióval. Az 1980-as évek óta ezt a technikát rendszeresen alkalmazzák intenzív osztályokon olyan betegeknél, akiknek kritikus állapota nem tette lehetővé más típusú RRT alkalmazását. Fontos megjegyezni, hogy alkalmazása lehetővé tette a hemodialízis berendezésekkel és eszközökkel nem rendelkező klinikák számára RRT elvégzését akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. A folyamatos arteriovenózus hemofiltráció feltétel nélküli előnye a keringési rendszerre gyakorolt negatív hatás hiánya és a folyadékegyensúly megfelelő szabályozásának képessége. Ezenkívül intenzív kezelés is lehetséges oligoanuriában szenvedő betegeknél, beleértve az infúziós-transzfúziós és gyógyszeres terápiát, a parenterális és enterális táplálást. Azonban bizonyos korlátokat azonosítottak ebben a módszerben a többszörös szerv elégtelenség szindrómában szenvedő betegeknél. A segítségével elérhető maximális hatékonyság napi 14-18 liter ultrafiltrátum. Következésképpen a napi karbamid-clearance nem haladhatja meg a 18 litert. Figyelembe véve, hogy a többszörös szerv elégtelenség szindrómában szenvedő betegek többségénél kifejezett hiperkatabolizmus áll fenn, a karbamid-clearance ilyen mértékű szabályozása a szintjének nem megfelelő szabályozásához és természetesen nem megfelelő kezeléshez vezet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hatásmechanizmus

A hemofilteren keresztüli vérperfúzió során a szabadon keringő toxikus anyagok és metabolitjaik (molekulatömegük legfeljebb a prealbuminig) széles skálája távozik a szűrlettel. A szűrlet összetételében összehasonlítható a vesékben képződő primer vizelettel. Az eltávolított toxikus anyagok mennyisége az érrendszerben pótolt folyadék térfogatától függ. A méregtelenítés intenzitása arányos a filtrációs sebességgel és a metabolitok adott féligáteresztő membránon keresztüli szűrődésének együtthatójával. A folyadékpótlás térfogatát és az eljárás időtartamát a beteg klinikai és biológiai paramétereitől függően határozzák meg.

Az ozmotikusan aktív anyagok akadálytalan átjutása a membránon a folyadékáramban fenntartja a vér és a basalsejtes nyirokcsomó kezdeti ozmolaritását. Az izoozmoláris dehidratáció az alapja a sejten belüli hiperhidratáció és az agyödéma (egyensúlyzavar szindróma) megelőzésének.

A hozzáférés egyik fontos hátránya az extrakorporális körben fellépő instabil véráramlási sebesség, amelyet az arteriovenózus gradiens csökkenése okoz hipotenzió során, amelyet gyakran figyelnek meg intenzív osztályon kezelt betegeknél, vagy a keringési kör és a szűrő trombózisa. Ezeket a szövődményeket gyakran megfigyelik folyamatos arteriovenózus hemofiltráció esetén, mivel annak nagy sebessége a hematokritszint, a vérviszkozitás és a szűrőn belüli vérmennyiség hiperproteinémiájának jelentős növekedéséhez vezet, amely trombózist okoz, amikor a véráramlás lelassul az extrakorporális körben. A módszer ezen hátrányai gyakran a beteg számára rendkívül szükséges kezelés leállításának okai, ezáltal csökkentve annak összességében vett hatékonyságát. Mindez az arteriovenózus hemofiltráció intenzív osztályokon történő alkalmazásának jelentős korlátozásához, valamint a folyamatos RRT-pótló új technikai eszközeinek és módszereinek fejlesztéséhez vezetett.

Az új generációs dupla lumenű katéterek és perfúziós modulok klinikai gyakorlatba való bevezetésének köszönhetően a venovenózus hemofiltráció és a venovenózus hemodiafiltráció széles körben elterjedt, és az intenzív osztályokon a dialízisterápia „aranystandardjának” számít. Az ilyen típusú kezelések során perfúziós modult alkalmaznak a véráramlás biztosítására az extrakorporális körben. A módszer hatékonyságát jelentősen növeli a konvekció, az ultrafiltráció és a diffúzió alkalmazása. A 200 ml/percet meg nem haladó véráramlás, a véráramlás irányával ellentétes irányú dializátum-adagolás hasonló sebességével lehetővé teszi a karbamid-clearance magas értékeken tartását az eljárás során (akár 100 ml/perc).

A folyamatos venovenózus hemodiafiltráció a „klasszikus” hemodialízishez képest teljes hemodinamikai stabilitást, a folyadékegyensúly korlátlan kontrollját biztosítja, megfelelő táplálkozási támogatást tesz lehetővé, lehetővé teszi az oldott anyagok koncentrációjának szabályozását, valamint az elektrolit-egyensúly felborulásának korrigálását vagy megelőzését. Claudio Ronco által 2000-ben publikált randomizált, kontrollált vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a hemofiltráció térfogatának növelése folyamatos terápiás módszerekkel javíthatja az akut veseelégtelenségben és szepszisben szenvedő betegek túlélését. Az ultrafiltráció térfogatának növelésének potenciális előnye a folyamatos RRT pozitív hatásával jár a szepszis humorális mediátoraira, amelyek a szűrőmembránon adszorbeálódnak, vagy közvetlenül konvekcióval eltávolíthatók. Ez a tanulmány igazolta a hemofiltráció „dózisának” növelésének érvényességét akut veseelégtelenségben és szepszisben szenvedő betegeknél.

Így ez a technika ma a vesefunkció mesterséges támogatásának hatékony formájaként szolgál, és „extrarenális” javallatokkal rendelkezik a vér tisztítására a többszörös szervi elégtelenség és a szepszis komplex intenzív terápiájában.

A szintetikus, biokompatibilis, nagy áteresztőképességű membránok használata konvekció révén lehetővé teszi az átlagos molekulatömegű anyagok, elsősorban a citokinek, amelyek közül sok vízben oldódik, clearance-ének növekedését. Ennek köszönhetően extrakorporális vértisztítási technikákkal csökkenthető ezek koncentrációja a véráramban. Mivel számos gyulladáskeltő és gyulladáscsökkentő mediátort "átlagos" molekulatömegű anyagként osztályoznak, folyamatosan folynak kutatások a konvektív módszerek (hemofiltráció és hemodiafiltráció) hatékonyságának vizsgálatára ezek eliminációjában. Az elmúlt évek kísérleti és klinikai vizsgálatainak eredményei azt mutatják, hogy a modern extrakorporális méregtelenítési módszerek csak korlátozott számú "közepes" molekulát, például citokineket, komplement komponenseket stb. tudnak eliminálni. Természetesen a konvektív tömegátadási mechanizmus ebben a tekintetben sokkal hatékonyabb, mint a diffúziós, de általában akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél végzett állandó eljárások során legfeljebb 2 l/h hemofiltrációs sebességű "vese dózist" alkalmaznak. Ez a dózis elegendő a megfelelő RRT megvalósításához és a gyulladásos mediátorok eliminálására szolgáló minimális, klinikailag jelentéktelen képességhez. Másrészt bebizonyosodott, hogy a gyulladásos mediátorok adszorpciója a hemofilter membránján igen jelentős, különösen az extrakorporális vértisztítás korai szakaszában (az eljárás kezdetétől számított első 2-3 órában). A keringő citokinek és komplement komponensek adszorpciója a szűrő porózus membránján lehetővé teszi koncentrációjuk átmeneti csökkenését a plazmában, ami jelentős biológiai és klinikai jelentőséggel bír. Sajnos a hemofilter membránok nem szorpcióra vannak tervezve, és ahogy a pórusok telítődnek, a citokinek eltávolításában való hatékonyságuk gyorsan csökken.

Így a hemofiltráció „vese dózisa” (legfeljebb 2 l/h) elegendő a vesefunkció pótlására akut veseelégtelenség kezelésében, de nem elegendő a gyulladásos mediátorok szintjének megváltoztatásához többszervi elégtelenség szindrómában és szepszisben. Ezért a folyamatos hemofiltrációt szepszisben nem alkalmazzák, kivéve súlyos veseműködési zavarral kombinált eseteket.

Nagy volumenű hemofiltráció

Kutatási adatok szerint a nagy volumenű venovenózus hemofiltráció alkalmazásának előnyei nyilvánvalóak többszervi elégtelenségben és szepszisben szenvedő betegeknél. Klinikai vizsgálatok kimutatták a nagy volumenű venovenózus hemofiltráció alkalmazásának hatékonyságát a szepszisben szenvedő betegek mortalitásának csökkenésével és a hemodinamikai paraméterek javulásával, miközben csökken a vazopresszorok és adrenomimetikumok iránti igény. Kutatási adatok szerint a hemofiltrációs dózisnak a szokásos "vese dózis" fölé emelése pozitív hatással van a többszervi elégtelenség szindrómában szenvedő betegek túlélésére.

Az ultrafiltrációs sebesség ennél a módszernél eléri a 6 l/h-t vagy többet, a napi térfogat pedig 60-80 l. A nagy térfogatú venovenózus hemofiltrációt csak nappal (6-8 óra) alkalmazzák, és a technikát pulzálónak nevezik. Ennek oka a magas véráramlási sebesség, az ultrafiltrációs térfogat pontos kiszámításának és a pótló oldatok iránti megnövekedett igény.

A nagy volumenű venovenózus hemofiltráció pozitív hatásának okai a szepszis komplex terápiájában:

• A szepszis gyulladáskeltő fázisának lerövidítése a citokinek szabad részének kiszűrésével, ezáltal csökkentve a szervek és szövetek károsodását.
• Az emberi sokkos állapotért felelős vérkomponensek koncentrációjának és eliminációjának csökkenése (endotelin-1, amely a szepszis korai pulmonális hipertónia kialakulásáért felelős; az érbénulásért felelős endokannabinoidok; a szepszisben az akut szívelégtelenség patogenezisében részt vevő miokardiális depresszáns faktor).
• A PAM faktor (plazminogén aktiváló inhibitor) plazmakoncentrációjának csökkenése, a diffúz intravaszkuláris koagulopátia csökkenése. Ismert, hogy a PAI-I faktor szintje szepszisben magas APACHE II skálán elért értékekkel és jelentős halálozási aránnyal korrelál.
• A szepszis utáni immunparalízis megnyilvánulásainak csökkentése és a másodlagos fertőzés kialakulásának kockázatának csökkentése.
• A makrofágok és neutrofilek apoptózisának elnyomása.

Így a nagy volumenű vénás-vénás hemofiltráció az extrakorporális méregtelenítés egy olyan módszere, amely lehetővé teszi a legtöbb gyulladásos mediátor plazmakoncentrációjának jelentős csökkentését, biztosítva a szisztémás gyulladásos válasz „kezelésének” képességét. Az akut veseelégtelenség kezelésében hemofiltrációhoz használt szűrők és membránok pórusméretükkel és szűrőegyütthatóikkal azonban valószínűleg nem rendelkeznek jelentős jelentőséggel a szepszis extrakorporális terápiájában.