Magzati malpozíció

A helytelen magzati fekvés az a pozíció, amelyben a magzat tengelye nem esik egybe a méh tengelyével. Abban az esetben, ha a magzat és a méh tengelyei 90°-os szöget zárnak be, a magzati fekvést haránt fekvésnek (situs transversus) tekintjük; ha ez a szög kisebb, mint 90°, a magzati fekvést ferde fekvésnek (situs obliguus) tekintjük.

A gyakorlatban a magzat haránt helyzetéről akkor beszélhetünk, ha a feje a csípőlapát felett, ferde helyzetről pedig alatta helyezkedik el. Helytelen magzati pozíciók az esetek 0,2-0,4%-ában fordulnak elő. Meg kell jegyezni, hogy a magzat helyzete a terhesség 22. hetétől kezdődően érdekli a szülészorvost, amikor megkezdődhet a koraszülés.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A rendellenes magzati pozíció okai

A rendellenes magzati pozíció okai közül a legfontosabbak a csökkent méhizomtónus, a méh alakjának megváltozása, a túlzott vagy súlyosan korlátozott magzati mobilitás. Ilyen állapotokat okozhatnak a méh fejlődési rendellenességei és daganatai, a magzati fejlődési rendellenességek, a méhlepény previa, a polyhydramnion, az oligohydramnion, a többes terhesség, az elülső hasfal lazasága, valamint olyan állapotok, amelyek megnehezítik a magzat előrehaladó részének a kismedence bejáratába való behelyezését, például a méh alsó szegmensének daganatai vagy a medence jelentős szűkülete. A rendellenes pozíció, különösen a ferde, átmeneti lehet.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hogyan lehet felismerni a rendellenes magzati pozíciót?

A haránt- és ferde magzati pozíciót a legtöbb esetben könnyedén diagnosztizálják. A has vizsgálatakor a méh keresztirányban megnyúlt alakja vonzza a figyelmet. A has kerülete mindig meghaladja a vizsgálat elvégzéséhez szükséges terhességi kornak megfelelő normát, és a méhfenék magassága mindig kisebb a normánál. Leopold technikáinak alkalmazásakor a következő adatokat kapjuk:

• a méh alján nincs a magzat nagy része, amely a méh oldalsó részeiben található: az egyik oldalon - egy kerek, sűrű (a fej), a másik oldalon - egy puha (a medence vége);
• a magzatnak a kis medence bejárata feletti bemutató részét nem határozzák meg;
• a magzati szívverés a köldök környékén hallható a legjobban;
• a magzat helyzetét a fej határozza meg: az első helyzetben a fejet a bal oldalon, a másodikban a jobb oldalon határozzák meg;
• A magzat típusát a háta alapján lehet felismerni: a hát előre néz - elölnézet, a hát hátra néz - hátrafelé. Ha a magzat háta lefelé fordul, akkor kedvezőtlen változat következik be: kedvezőtlen feltételeket teremt a magzat eltávolításához.

A terhesség alatt vagy a szülés kezdetén ép magzatburokkal végzett hüvelyi vizsgálat nem sok információt nyújt. Csak a magzatvíz hiányát igazolja. A magzatvíz elfolyása után, a méhnyak kellő mértékű kitágulásával (4-5 cm) azonosítható a váll, a lapocka, a csigolyák tövisnyúlványai és a lágyéküreg.

Az ultrahang a leginformatívabb diagnosztikai módszer, amely lehetővé teszi nemcsak a magzat rendellenes pozíciójának, hanem a várható testsúlyának, a fej helyzetének, a méhlepény helyének, a magzatvíz mennyiségének, a köldökzsinór összefonódásának, a méh és daganatának fejlődési rendellenességeinek, a magzat fejlődésének rendellenességeinek stb. meghatározását is.

A terhességkezelés menete és taktikája

A rendellenes magzati pozíciójú terhesség a normától való különösebb eltérések nélkül következik be. A burok korai megrepedésének kockázata nő, különösen a harmadik trimeszterben.

A rendellenes magzati pozíció előzetes diagnózisát a terhesség 30. hetében, a végleges diagnózist pedig 37-38. héten állítják fel. A 32. héttől kezdődően a spontán rotáció gyakorisága meredeken csökken, ezért célszerű a magzati pozíciót a terhesség ezen időszaka után korrigálni.

A 30. hét utáni terhesgondozóban a magzatnak a várandós nő fejére történő önforgatásának aktiválásához korrekciós tornát kell javasolni: a magzattal ellentétes oldalon történő fekvés; térd-könyök pozíció 15 percig naponta 2-3 alkalommal. A 32. és 37. hét között a meglévő módszerek egyike szerint korrekciós tornagyakorlatok sorozatát írják elő.

A gimnasztikai gyakorlatok ellenjavallatai a koraszülés veszélye, a méhlepény previa, az alacsony méhlepény-tapadás, az anatómiailag szűk II-III. fokú medence. A magzat fejen történő külső profilaktikus változatát nem végzik a szülés előtti klinika körülményei között.

A magzat külső feji változata

A további terhességvezetési taktikák közé tartozik a magzat külső fejbeültetése a szülés időpontjában, majd a szülés megindítása vagy a várandós terhesség kezelése, valamint a magzat elfordításának megkísérlése a szülés megkezdésekor, ha a rendellenes pozíciója továbbra is fennáll. A várandós terhességvezetési taktikák alkalmazása során a legtöbb esetben a rendellenes pozícióban lévő magzatok a szülés megkezdésére hosszirányban helyezkednek el. A 37. terhességi hétig harántirányban elhelyezett magzatoknak csak kevesebb, mint 20%-a marad ebben a pozícióban a szülés megkezdésére. A 38. héten a III. szintű szülészeti kórházban történő kórházi kezelés szükségességét a következő indikációk alapján határozzák meg: bonyolult szülészeti és nőgyógyászati anamnézis, a terhesség bonyolult lefolyása, extragenitális patológia, a magzat külső fejbeültetésének lehetősége. A szülészeti kórházban a diagnózis tisztázása érdekében ultrahangvizsgálatot végeznek, felmérik a magzat állapotát (BPP, szükség esetén Doppler ultrahang), meghatározzák a magzat külső fejbeültetésének lehetőségét, és megállapítják a nő testének a szülésre való felkészültségét.

A szülés lebonyolításának tervét orvosi konzílium dolgozza ki aneszteziológus és neonatológus részvételével, és egyezteti a várandós nővel. III. szintű kórházban, időre szült terhesség esetén, a várandós nő tájékoztatáson alapuló beleegyezésével, a szülés megkezdéséig a magzat külső fejbevágása elvégezhető. Időre szült terhesség esetén a magzat külső fejbevágása a fiziológiás szülések számának növekedéséhez vezet a fejbevágásban.

A külső kefalikus változat időre kihordott terhesség alatt lehetővé teszi a spontán magzati szülés gyakoribb bekövetkezését. Így a szülés várható időpontjáig való várakozás csökkenti a külső vetélés szükségtelen kísérleteinek számát. Teljes időre kihordott terhesség alatt, ha szövődmények merülnek fel a vetélés során, sürgősségi hasi szülés végezhető érett magzat esetén. A sikeres külső kefalikus változat után a fordított spontán szülés ritkábban fordul elő. A külső magzati változat hátrányai teljes időre kihordott terhesség alatt, hogy a magzatburok idő előtti megrepedése vagy a tervezett beavatkozás előtt megkezdődött szülés akadályozhatja azt. A tokolitikumok alkalmazása a külső vetélés során csökkenti a sikertelenségi arányt, megkönnyíti a beavatkozást, és megakadályozza a magzati bradycardia kialakulását. A tokolitikumok alkalmazásának ezen előnyeit össze kell hasonlítani az anya szív- és érrendszerére gyakorolt lehetséges mellékhatásaikkal. Meg kell jegyezni, hogy a külső vetélés során a szövődmények kockázata csökken, mivel a beavatkozást közvetlenül a szülészeti osztályon végzik, a magzat állapotának folyamatos monitorozása mellett.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Külső fordulat végrehajtásának feltételei

Becsült magzati súly < 3700 g, normális medenceméretek, a terhes nő üres hólyaga, a magzat helyzetének és állapotának ultrahangos vizsgálatának lehetősége a rotáció előtt és után, a magzat BPP szerinti kielégítő állapota és fejlődési rendellenességek hiánya, elegendő magzati mobilitás, elegendő mennyiségű magzatvíz, normális méhtónus, ép magzati hólyag, a műtő felkészültsége a sürgősségi ellátásra szövődmények esetén, tapasztalt, képzett szakember elérhetősége, aki ismeri a rotációs technikát.

[ 14 ], [ 15 ]

A külső rotáció ellenjavallatai

Komplikált terhesség a külsőleges vetélés elvégzésének döntésekor (vérzés, magzati distressz, preeclampsia), komplikált szülészeti és nőgyógyászati kórtörténet (szokásos vetélés, perinatális veszteség, meddőség a kórtörténetben), polyhydramnion vagy oligohydramnion, többes terhesség, anatómiailag szűk medence, hegesedés jelenléte a hüvelyben vagy a méhnyakban, méhlepény previa, súlyos extragenitális patológia, méhheg, összenövés, magzati fejlődési rendellenességek, méhfejlődési rendellenességek, a méh és függelékeinek daganatai.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Technika

Az orvos a jobb oldalon ül (a terhes nővel szemben), egyik kezét a magzat fejére, a másikat a medence felőli végére helyezi. Óvatos mozdulatokkal a magzat fejét fokozatosan a kismedence bejáratához, a medence felőli végét pedig a méh aljához mozgatja.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikációk a külső rotáció során

Normálisan elhelyezkedő méhlepény korai leválása, magzati distressz, méhrepedés. A magzat külső, feji műtétének gondos és szakszerű elvégzése esetén a szövődmények aránya nem haladja meg az 1%-ot.

[ 22 ]

A szülésvezetés menete és taktikája keresztirányú magzati helyzetben

A harántfekvésű szülés kóros. Az életképes magzat spontán megszületése a természetes szülőcsatornán keresztül lehetetlen. Ha a szülés otthon kezdődik, és a vajúdó nőt nem figyelik meg megfelelően, már az első menstruációban szövődmények jelentkezhetnek. A magzat harántfekvésű fekvésében a magzatvíz nem oszlik el elülső és hátsó részre, ezért gyakran megfigyelhető a magzatvíz idő előtti megrepedése. Ezt a szövődményt a köldökzsinórhurkok vagy a magzati kar előesése kísérheti. A magzatvíztől megfosztott méh szorosan illeszkedik a magzathoz, és kialakul a magzat előretolt harántfekvésű fekvése. Normális szülés során a magzati váll egyre mélyebbre süllyed a medenceüregbe. Az alsó szakasz túlnyúlik, az összehúzódási gyűrű (a méh teste és az alsó szakasz közötti határ) felfelé emelkedik, és ferde helyzetet vesz fel. Megjelennek a méh fenyegető repedésének jelei, és megfelelő segítség hiányában megrepedhet.

Az ilyen szövődmények elkerülése érdekében a várandós nőt 2-3 héttel a várható születés előtt szülészeti kórházba küldik, ahol megvizsgálják és felkészítik a terhesség végére.

A magzat keresztirányú helyzetében történő szülés egyetlen módja, amely biztosítja az anya és a gyermek életét és egészségét, a 38-39 hetes császármetszés.

A magzat klasszikus szülészeti változata a lábon

Korábban gyakran alkalmazták a magzat klasszikus külső-belső forgatását a lábon, majd a magzat eltávolítását. De ez sok esetben nem kielégítő eredményt ad. Ma már élő magzat esetén csak ikrek második magzatának születése esetén végzik. Meg kell jegyezni, hogy a magzat klasszikus szülészeti forgatása a lábon nagyon összetett, ezért a modern szülészet trendjei miatt nagyon ritkán végzik.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

A szülészeti klasszikus rotáció működésének feltételei

• a méhnyak teljes tágulása;
• elegendő magzati mobilitás;
• a magzati fej és az anya medencéjének méretei közötti megfelelés;
• a magzatburok ép, vagy a magzatvíz éppen most folyt el;
• közepes méretű élő gyümölcs;
• a magzat helyzetének és elhelyezkedésének pontos ismerete;
• a méh szerkezeti változásainak hiánya és a hüvelyi területen lévő daganatok;
• a vajúdó nő beleegyezése a fordulathoz.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

A klasszikus szülészeti rotáció műtétének ellenjavallatai

• elhanyagolt haránt magzati pozíció;
• fenyegető, kezdődő vagy befejezett méhrepedés;
• veleszületett magzati fejlődési rendellenességek (anencefália, hidrocephalus stb.);
• magzati mozgásképtelenség;
• keskeny medence (II-IV. fokú szűkület);
• oligohidramnion;
• nagy vagy óriási gyümölcs;
• a hüvely, a méh, a medence hegei vagy daganatai;
• a természetes szülést zavaró daganatok;
• súlyos extragenitális betegségek;
• súlyos preeclampsia.

A műtétre való felkészülés magában foglalja a hüvelyi műtétekhez szükséges tevékenységeket. A terhes nőt hanyatt fektetik a műtőasztalra, lábait a csípő- és térdízületekben behajlítva. A hólyagot kiürítik. A külső nemi szerveket, a belső combot és az elülső hasfalat fertőtlenítik, a hasat steril pelenkával fedik le. A szülészorvos kezeit úgy kezelik, mint hasi műtét esetén. Külső technikák és hüvelyi vizsgálat segítségével részletesen tanulmányozzák a magzat helyzetét, helyzetét, megjelenését és a szülőcsatorna állapotát. Ha a magzatvíz ép, a magzatburkot közvetlenül a rotáció előtt felrepesztik. A kombinált rotációt mély altatásban kell elvégezni, amelynek biztosítania kell a teljes izomlazítást,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

A szülészeti klasszikus rotációs műtét technikája a következő lépéseket foglalja magában:

• kéz behelyezése a hüvelybe:
• a kéz behelyezése a méh üregébe;
• láb megtalálása, kiválasztása és elfogása;
• a magzat tényleges forgatása és a láb extrakciója a térdhajlatba.

A forgatás befejezése után a magzatot a lábánál fogva kihúzzák.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

I. szakasz

A szülészorvos bármelyik kezét behelyezheti a méhbe, azonban könnyebb fordulatot végrehajtani, ha a magzattal azonos pozícióban lévő kezet helyezi be: az első pozícióban a bal, a másodikban a jobb kéz. A kéz kúp formájában kerül behelyezésre (az ujjak kinyújtva vannak, a végeik egymáshoz nyomódnak). A második kéz a nemi szervek rés széthúzására szolgál. Az összehajtott belső kezet a kis medence kimenetének közvetlen méretében helyezik a hüvelybe, majd könnyű, csavarszerű mozdulatokkal az közvetlen méretből a haránt méretbe helyezik, egyidejűleg a belső nyílás felé haladva. Amint a belső kéz keze teljesen behelyeződött a hüvelybe, a külső kezet a méh aljára mozgatják.

II. szakasz

A kéz méhüregben történő előrehaladását akadályozhatja a magzat válla (harántfekvő helyzetben) vagy a feje (a magzat ferde helyzetében). Ebben az esetben a magzat fejét a belső kézzel hátra kell mozgatni, vagy meg kell fogni a vállát, és óvatosan a fej felé kell mozgatni.

III. szakasz

A műtét III. szakaszának végrehajtásakor nem szabad elfelejteni, hogy manapság szokás az egyik lábra fordulást végezni. A magzat hiányos lábbehelyezése kedvezőbb a szülés lefolyására, mint a teljes lábbehelyezés, mivel a magzat hajlított lába és feneke egy terjedelmesebb testrészt képvisel, ami jobban előkészíti a szülőcsatornát a következő fej áthaladásához. A megfogandó láb kiválasztását a magzat típusa határozza meg. Elölnézetből az alsó lábszárat, hátulnézetből a felsőt fogjuk meg. Ha ezt a szabályt betartjuk, a fordulás a magzat elölnézetében történik. Ha a lábat helytelenül választjuk meg, akkor a magzat születése hátulnézetben történik, ami elölnézetbe való fordulást igényel, mivel a hátsó szülés farfekvéses bemutatással a természetes szülőcsatornán keresztül lehetetlen. Kétféleképpen lehet megtalálni a lábat: rövid és hosszú. Az első esetben a szülészorvos keze közvetlenül a magzat hasának oldaláról oda mozog, ahol a magzat lábai megközelítőleg elhelyezkednek. A hosszabb út a láb megtalálásához pontosabb. A bába belső keze fokozatosan csúszik a magzat testének oldalán az ülőideghez, majd a combhoz és a sípcsonthoz. Ennél a módszernél a bába keze nem veszíti el a kapcsolatot a magzat részeivel, ami lehetővé teszi a jó tájékozódást a méhüregben és a kívánt láb helyes keresését. A láb keresése során a külső kéz a magzat medence felőli végén fekszik, és megpróbálja közelebb hozni a belső kézhez.

A láb megtalálása után a belső kéz két ujjával (mutató és középső) megfogják a boka tájékán, vagy az egész kézzel. A láb egész kézzel történő megfogása racionálisabb, mivel a láb szilárdan rögzül, és a szülészorvos keze nem fárad el olyan gyorsan, mint két ujjal történő megfogás esetén. A sípcsont egész kézzel történő megfogásakor a szülészorvos a kinyújtott hüvelykujját a sípcsont izmai mentén helyezi el úgy, hogy az elérje a térdhajlatot, a másik négy ujjával pedig elölről fogja meg a sípcsontot, és a sípcsont teljes hosszában mintha sínbe lenne rögzítve, ami megakadályozza a törését.

IV. szakasz

A tényleges forgatást a láb megfogása utáni leengedéssel végezzük. A magzat fejét a külső kézzel egyidejűleg a méh aljára mozgatjuk. A húzást a medence vezetőtengelyének irányában végezzük. A forgatást akkor tekintjük teljesnek, amikor a lábat a nemi résből a térdízületig kihozzuk, és a magzat hosszanti helyzetet vesz fel. Ezt követően, a forgatást követően, a magzatot a medencei végénél fogva kihúzzuk.

A lábat az egész kézzel megfogják, a hüvelykujjat a láb hosszában helyezik el (Fenomenov szerint), a fennmaradó ujjakkal pedig elölről fogják meg a sípcsontot.

Ezután lefelé irányuló húzást alkalmazunk, lehetőleg mindkét kézzel.

A szimfízis alatt az elülső lágyékredő és a csípőcsont szárnyának területe jelenik meg, amelyet úgy rögzítenek, hogy a hátsó farizmok át tudjon vágni a gát felett. A két kézzel megfogott elülső combot felemelik, a hátsó lábszár magától kiesik; a fenék megszületése után a szülészorvos kezeit úgy helyezi el, hogy a hüvelykujjak a keresztcsontra, a többi pedig a lágyékredőkre és a combokra kerüljenek, majd magára húzzák, és a test ferde méretben születik. A magzatot háttal a szimfízisnek fordítják. 

Ezután a magzatot 180°-kal elfordítják, és a második kart ugyanígy eltávolítják. A magzat fejét a klasszikus módszerrel szabadítják fel.

Szülészeti változat végrehajtásakor számos nehézség és szövődmény merülhet fel:

• a szülőcsatorna lágy szöveteinek merevsége, a nyaki szájnyálkahártya görcse, amelyet megfelelő érzéstelenítéssel, görcsoldó szerekkel és gátmetszéssel szüntetnek meg;
• kieső fogantyú, a láb helyett kijövő fogantyú. Ilyen esetekben egy hurkot helyeznek a fogantyúra, amelynek segítségével a fogantyút a fej felé forgatás közben elmozdítják;
• A méhrepedés a legveszélyesebb szövődmény, amely a rotáció során előfordulhat. Figyelembe véve a műtét ellenjavallatait,
• a vajúdó nő vizsgálata (a kontrakciós gyűrű magasságának meghatározása), érzéstelenítés alkalmazása szükséges ennek a félelmetes szövődménynek a megelőzéséhez;
• a köldökzsinór hurokjának a forgás vége utáni prolapsusa a magzat kötelező gyors eltávolítását igényli a láb által;
• Az akut magzati hipoxia, a szülési trauma és a szülés közbeni magzati halál a belső szülészeti beavatkozás gyakori szövődményei, amelyek általában a műtét kedvezőtlen prognózisát határozzák meg a magzat számára. E tekintetben a modern szülészetben a klasszikus külső-belső beavatkozást ritkán végzik;
• A szülés utáni időszakban felmerülő fertőző szövődmények szintén rontják a belső szülészeti változat prognózisát.

Az elhalt magzat előrehaladott harántfekvése esetén a szülést magzatrontó műtéttel - dekapitációval - állítják le. A magzat klasszikus lábra fordítása vagy a magzatrontó műtét után a méhfalak manuális vizsgálatát kell elvégezni.