Hipertóniás válság

A hipertóniás krízis súlyos artériás magas vérnyomás, amely a célszervek (elsősorban az agy, a szív- és érrendszer és a vesék) károsodásának jeleit mutatja.

A diagnózist vérnyomásmérés, EKG, vizeletvizsgálat, valamint a vér karbamid- és kreatininszintjének vizsgálata alapján állítják fel. A hipertóniás krízis kezelése a vérnyomás azonnali csökkentését jelenti gyógyszerek (pl. nátrium-nitroprusszid, béta-blokkolók, hidralazin) intravénás adagolásával.

A célszervkárosodások közé tartozik a hipertóniás encephalopathia, a preeclampsia és az eclampsia, az akut bal kamrai elégtelenség tüdőödémával, a miokardiális ischaemia, az akut aorta-disszekció és a veseelégtelenség. A léziók gyorsan progrediálnak és gyakran halálosak.

A hipertenzív encephalopathia a vérkeringés központi szabályozásának zavarával járhat. Normális esetben, ha a vérnyomás megemelkedik, az agyi erek összehúzódnak, hogy fenntartsák az agy állandó vérellátását. Amikor a vérnyomás eléri a jelentős vérnyomás fölé eső szintet, ami körülbelül 160 Hgmm (és normális vérnyomású betegeknél alacsonyabb, ha hirtelen emelkedik), az agyi erek kitágulnak. Ennek eredményeként a nagyon magas vérnyomás közvetlenül átterjed a kapillárisokra, plazma transzszudáció és exszudáció következik be az agyba, ami agyödémához, többek között papillödémához vezet.

Bár sok stroke-on vagy koponyaűri vérzésen átesett betegnél magas a vérnyomás, a megemelkedett vérnyomás gyakran inkább ezen állapotok következménye, mint oka. Nem világos, hogy a gyors vérnyomáscsökkentés előnyös-e ezekben az állapotokban; bizonyos esetekben káros is lehet.

A nagyon magas vérnyomás (pl. diasztolés > 120-130 Hgmm) a célszervek károsodása nélkül (kivéve az I-III. stádiumú retinopátiát) hipertóniás krízisnek tekinthető. Az ilyen szintű vérnyomás általában aggodalomra ad okot az orvosnak, de az akut szövődmények ritkák, így nincs sürgős szükség a vérnyomás gyors csökkentésére. Ugyanakkor a betegeknek két gyógyszer kombinációjára van szükségük szájon át? És gondos monitorozás (a kezelés hatékonyságának meghatározása érdekében), amelyet járóbeteg-ellátásban is folytatni kell.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A hipertóniás krízis tünetei

A vérnyomás emelkedett, gyakran jelentősen (diasztolés > 120 mm Hg). A központi idegrendszeri tünetek közé tartoznak a gyorsan változó neurológiai tünetek (pl. tudatzavar, átmeneti vakság, hemiparézis, féloldali bénulás, görcsrohamok). A szív- és érrendszeri tünetek közé tartozik a mellkasi fájdalom és a nehézlégzés. A vese érintettsége tünetmentes lehet, de a veseelégtelenség miatti súlyos azotémia letargiát és hányingert okozhat.

Hipertóniás krízis diagnózisa

A fizikális vizsgálat során különös figyelmet fordítanak a célszervekre (megvizsgálják az ideg- és szív-érrendszert, szemészeti vizsgálatot végeznek). Az általános agyi tünetek (beleértve a tudatzavart, stupor, kóma) helyi manifesztációkkal vagy anélkül encephalopathiára utalnak; a normális mentális állapot helyi tünetekkel a stroke jele. Súlyos retinopátia (szklerózis, arteriolák szűkülete, vérzések, a látóideg papilla ödémája) gyakran jelen van hipertóniás encephalopathia esetén, és bizonyos fokú retinopátia számos más típusú krízisben is lehetséges. A juguláris vénák feszülése, a tüdő bazális részeiben hallható zihálás és a harmadik szívhang tüdőödémára utal. A karokban a pulzus aszimmetriája az aorta disszekciójának jele lehet.

Az értékelés jellemzően EKG-t, vizeletvizsgálatot, szérum karbamid-nitrogén- és kreatininszint-vizsgálatot foglal magában. Neurológiai tünetekkel rendelkező betegeknél koponya CT-vizsgálat szükséges az intrakraniális vérzés, agyödéma vagy agyi infarktus kizárására. Mellkasi fájdalommal és nehézlégzéssel járó betegeknél mellkasröntgen szükséges. Célszervkárosodás esetén az EKG-leletek közé tartozik a bal kamrai hipertrófia vagy az akut ischaemia. A vizeletvizsgálat leletei jellemzően a vese érintettségére utalnak, és magukban foglalják a hematuriát és a proteinuriát.

A diagnózist a nagyon magas vérnyomásértékek és a célszervek károsodása alapján állítják fel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hipertóniás krízis kezelése

A hipertóniás krízisben szenvedő betegeket intenzív osztályon kezelik. A vérnyomást fokozatosan (de nem hirtelen) csökkentik intravénás, rövid hatású gyógyszerekkel. A gyógyszerválasztás és a vérnyomáscsökkentés sebessége változhat, és az érintett célszervtől függ. Leggyakrabban óránként 20-25%-os csökkentést biztosítanak, amíg jelentős vérnyomást nem érnek el; a további kezelés a tünetektől függ. Nincs szükség a „normális” vérnyomás nagyon gyors elérésére. A nátrium-nitroprusszid, a fenoldopám, a nikardipin és a labetalol általában első vonalbeli gyógyszerek. A nitroglicerin monoterápiaként nem olyan hatékony.

Hipertóniás krízis kezelésére szolgáló gyógyszerek

Az orális gyógyszerformákat nem írják fel, mivel a hipertóniás krízisek változatosak, és az ilyen gyógyszereket nehéz adagolni. A rövid hatású, orális nifedipin, bár gyorsan csökkenti a vérnyomást, akut szív- és érrendszeri és agyi eseményeket okozhat (néha halálos kimenetelűeket), ezért nem ajánlott.

A nátrium-nitroprusszid egy vénás és artériás értágító, amely csökkenti az elő- és utóterhelést, így leginkább szívelégtelenségben szenvedő betegeknél hasznos. Hipertenzív encephalopathia esetén és béta-blokkolókkal együtt aorta disszekció során is alkalmazzák. A kezdeti adag 0,25-1,0 mcg/kg percenként, majd 0,5 mcg/kg-mal növelhető a maximális 8-10 mcg/kg/perc sebességig. A maximális adagot legfeljebb 10 percig kell beadni a cianid-toxicitás kockázatának megelőzése érdekében. A gyógyszer gyorsan cianiddá és nitrogén-monoxiddá (a hatóanyag) bomlik. A cianid tiocianáttá alakul. A percenkénti 2 mcg/kg-nál nagyobb adag beadása azonban cianid-felhalmozódáshoz, valamint központi idegrendszeri és szívtoxicitáshoz vezethet; a tünetek közé tartozik az izgatottság, görcsrohamok, szívinstabilitás és anionos metabolikus acidózis. A hosszú távú (1 hétnél hosszabb vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél 3-6 napnál hosszabb) alkalmazás a tiocianát felhalmozódásához vezet, ami levertséget, remegést, hasi fájdalmat és hányingert okoz. Egyéb mellékhatások közé tartozik az átmeneti hajhullás, a "libabőr", ha a vérnyomás túl gyorsan csökken. A tiocianát szintet három egymást követő nap után naponta ellenőrizni kell; a gyógyszer adását abba kell hagyni, ha a szérum tiocianát koncentrációja > 2 mmol/l (> 12 mg/dl). Mivel a gyógyszert az ultraibolya fény elbontja, az intravénás tartályt és a csövet speciális csomagolással kell lezárni.

Parenterális gyógyszerek hipertóniás krízisek kezelésére

Készítmény	Dózis	Mellékhatások*	Különleges javallatok
Nátrium-nitroprusszid	0,25-10 mcg/ttkg percenként intravénás infúzióhoz (maximális dózis, a hatás 10 percig tart)	Hányinger, hányás, izgatottság, izomrángás, izzadás (gyors vérnyomáscsökkenéssel), a toxicitás mechanizmusa hasonló a tiocianátokéhoz és cianidokéhoz	A legtöbb hipertóniás krízis; óvatosan alkalmazható magas koponyaűri nyomás vagy azotémia esetén
Nikardipin	5-15 mg/óra intravénásan	Tachycardia, fejfájás, arcpír, helyi visszérgyulladás	A legtöbb hipertóniás krízis, a szívelégtelenség kivételével; óvatosan alkalmazható miokardiális ischaemiában szenvedő betegeknél
Fenoldopám	0,1-0,3 mcg/kg percenként intravénás alkalmazás esetén; maximális adag 1,6 mcg/kg percenként	Tachycardia, fejfájás, hányinger, arcpír, hipokalémia, megnövekedett szemnyomás glaukómás betegeknél	A legtöbb hipertóniás krízis; óvatosan alkalmazható miokardiális ischaemiában szenvedő betegeknél
Nitroglicerin	5-100 mcg/perc, intravénás infúzió	Fejfájás, tachycardia, hányinger, hányás, szorongás, feszültség, izomrángás, palpitáció, methemoglobinémia, tolerancia hosszú távú használat esetén	Miokardiális ischaemia, szívelégtelenség
Enalaprilát	0,625-5 mg intravénásan 6 óránként	Jelentős vérnyomásesést okoz magas reninszintű betegeknél, változó érzékenységgel	Akut bal kamrai elégtelenség, kerülje az alkalmazását akut MI esetén
Hidralazin	10-40 mg intravénásan; 10-20 mg intramuszkulárisan	Tachycardia, arckipirulás, fejfájás, hányinger, fokozódó angina	Rángógörcs
Labetalol	20 mg intravénás bólusban 2 perc alatt; majd folytassa 40 mg-mal 10 percenként, majd legfeljebb 3 80 mg-os adaggal; vagy 0,5-2 mg/perc intravénás infúzióban	Hányinger, fejbőrfájdalom, torokfájás, szédülés, hányinger, szívblokk, ortosztatikus hipotenzió	A legtöbb hipertóniás krízis, kivéve az akut bal kamrai elégtelenséget, kerülendő bronchiális asztmában szenvedő betegeknél.
Esmolol	250-500 mcg/kg/perc 1 percig, majd 50-100 mcg/kg/perc 4 percig; később megismételhető	Artériás hipotenzió, hányinger	Perioperatívan aorta disszekció esetén

*Bármely gyógyszer szedése során artériás hipotenzió alakulhat ki.

⁺ Speciális eszközöket igényel a beadáshoz (például infúziós pumpa nátrium-nitroprusszidhoz, nitroglicerinhez).

A fenoldopam egy perifériás dopamin-1 agonista, amely szisztémás és vesében értágulatot és natriurézist okoz. Hatása gyors, felezési ideje rövid, így hatékony alternatívája a nátrium-nitroprusszidnak, azzal a további előnnyel, hogy nem hatol át a vér-agy gáton. A kezdő adag 0,1 mcg/kg/perc intravénás infúzióban, majd 0,1 mcg/kg/perc maximális adagig, 1,6 mcg/kg/percig.

A nitroglicerin egy értágító, amely jobban hat a vénákra, mint az arteriolákra. Alkalmazható a magas vérnyomás szabályozására koszorúér-bypass műtét, akut miokardiális infarktus, instabil angina és akut tüdőödéma alatt és után. Súlyos koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél az intravénás nitroglicerin előnyösebb a nátrium-nitroprusszidnál, mivel a nitroglicerin növeli a koszorúér véráramlását, míg a nátrium-nitroprusszid csökkenti azt a beteg artériák területén, valószínűleg a "lopás" szindróma miatt. A kezdeti adag 10-20 mcg/perc, majd 5 percenként 10 mcg/perc-et adnak hozzá, amíg el nem érik a maximális vérnyomáscsökkentő hatást. A vérnyomás hosszú távú szabályozása érdekében a nitroglicerin más gyógyszerekkel együtt alkalmazható. A leggyakoribb mellékhatás a fejfájás (az esetek körülbelül 2%-ában), de tachycardia, hányinger, hányás, szorongás, fáradtság, izomrángás és palpitáció is előfordulhat.

A nikardipin egy dihidropiridin típusú kalciumcsatorna-blokkoló, amelynek kevésbé kifejezett negatív inotrop hatása van, mint a nifedipinnek; elsősorban értágítóként működik. Leggyakrabban a posztoperatív időszakban és terhesség alatt alkalmazzák. A kezdő adag 5 mg/óra intravénásan, amelyet 15 percenként maximum 15 mg/órára emelnek. A nikardipin arcpírt, fejfájást és tachycardiát okozhat; veseelégtelenségben szenvedő betegeknél gátolhatja a vese filtrációs funkcióját.

A labetalol egy adrenerg blokkoló, amely bizonyos _α1 -blokkoló tulajdonságokkal rendelkezik, ami értágulatot okoz a tipikus reflex tachycardia nélkül. Folyamatos infúzióban vagy gyakori bólusokban adható be; a bólusok alkalmazása nem mutatott ki jelentős vérnyomáscsökkenést. A labetalolt terhesség alatt, vérnyomás-szabályozást igénylő intrakraniális patológiában és miokardiális infarktus után alkalmazzák. Az infúziót 0,5-2 mg/perc sebességgel adják be, a dózist maximum 4-5 mg/perc-re növelve. A bólus adagolás 20 mg intravénásan kezdődik, majd 10 percenként 40 mg-mal folytatják, majd 80 mg-mal (legfeljebb 3 adagban) a maximum 300 mg-os dózisig. A mellékhatások minimálisak, de a béta-blokkoló aktivitás miatt a labetalolt nem szabad hypertoniás krízis esetén felírni hörgőasztmában szenvedő betegeknek. Kis dózisok alkalmazhatók bal kamrai elégtelenség esetén nitroglicerin adagolásával egyidejűleg.