Hogyan kezelik a fiatalkori Bechterew-kórt?

A fiatalkori Bechterew-kór nem gyógyszeres kezelése

A juvenilis Bechterew-kór kezelésében különös hangsúlyt kell fektetni a beteg racionális kezelési rendjének megtanítására, a helyes funkcionális sztereotípia kialakítására, valamint a statikus terhelés korlátozását, a helyes testtartás fenntartását, valamint az ízületek és a gerinc megfelelő mozgástartományának fenntartását célzó gondosan kidolgozott terápiás gyakorlatsor (LFK) betartására. Fontos ösztönözni a beteget a napi testmozgásra a progresszív kyphosis megelőzése érdekében. Az intenzív ERT és különösen a balneológiai eljárásokat, amelyek gyakran provokálnak exacerbációkat, óvatosan kell alkalmazni azoknál a JIA-s betegeknél, akiknél a perifériás ízületi gyulladás és/vagy enthesitis aktív (vagy szubakut) manifesztációi vannak. A mágneses lézerterápia meglehetősen széles körben alkalmazható, különösen a coxitis kezelésében, valamint az 5%-os lítium-kloriddal, hialuronidázzal (lidázzal) és más antifibrotikus szerekkel végzett elektroforézis.

Juvenilis Bechterew-kór gyógyszeres kezelése

A juvenilis Bechterew-kór kezelésének céljai:

• a folyamat gyulladásos és immunológiai aktivitásának elnyomása;
• a szisztémás megnyilvánulások és az ízületi szindróma enyhítése;
• az ízületek funkcionális kapacitásának fenntartása;
• az ízületi károsodás és a beteg rokkantságának megelőzése vagy lassítása;
• remisszió elérése;
• a betegek életminőségének javítása;
• a kezelés mellékhatásainak minimalizálása.

A fiatalkori Bechterew-kór terápiás taktikája alapvetően nem sokban különbözik a felnőttek Bechterew-kórjának terápiájától. Ez főként a betegség klinikai megnyilvánulásainak spektrumától függ egy adott szakaszban.

Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek

Az NSAID-ok nélkülözhetetlenek a fiatalkori Bechterew-kór kezelésében, mint tüneti szerek, amelyek csökkenthetik, sőt teljesen enyhíthetik az ízületi fájdalom és gyulladás megnyilvánulásait.

A gyermekgyógyászati gyakorlatban engedélyezett NSAID-ok listája nagyon korlátozott, különösen az óvodáskorú gyermekek esetében, akiknél az NSAID-ok túlnyomó többsége „off-label” gyógyszer.

Tekintettel az NSAID-ok által kiváltott mellékhatások széles skálájára, előnyben kell részesíteni a nem szteroid vegyületek egy új osztályát, az úgynevezett szelektív COX-2 inhibitorokat. Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek közül csak a nimesulid alkalmazható gyakorlatilag korhatár nélkül; gyermekeknek napi 5 mg/kg dózisban írják fel. A meloxicam csak 12 év feletti gyermekek számára engedélyezett napi 0,15-0,25 mg/kg dózisban.

Ezek a szerek kevésbé toxikusak a gyomor-bél traktusra és a vesékre, jó gyulladáscsökkentő hatással rendelkeznek.

A nimesulid, mivel antihisztamin és antibradikinin hatású, választott gyógyszerként szolgál az egyidejű allergiás betegségekkel és hörgőasztmával küzdő betegek számára, és a patogenetikailag legmegalapozottabb gyógyszernek is tekintik, mivel a szulfaszalazinnal rokon szulfonanilid-származék. Magas betegségaktivitású betegeknél a szelektív COX-2-gátlók gyulladáscsökkentő potenciáljának fokozatos felhalmozódása 2-3 hét alatt lehetséges, azaz a gyógyszerek kifejezett gyulladáscsökkentő hatása nem feltétlenül jelentkezik olyan gyorsan, mint az indometacin vagy a diklofenák nagy dózisainak alkalmazása esetén. A terápiás hatás elérése után azonban a gyógyszer gyulladáscsökkentő hatása majdnem megegyezik a diklofenák hatékonyságával. Hangsúlyozni kell, hogy egyes, nagyon aktív juvenilis Bechterew-kórban szenvedő betegeknél, valamint Bechterew-kórban szenvedő felnőtteknél az indometacin szelektív hatékonysága más NSAID-okra adott elégtelen válasz mellett jelentkezik. Ez a néhány beteg kénytelen indometacint szedni, annak ellenére, hogy az összes NSAID közül nála a legmagasabb a mellékhatások gyakorisága.

Az indometacint gyermekeknek napi 2,5 mg/testtömegkg adagban írják fel. A diklofenákot is hasonló dózisban alkalmazzák (2,5-3 mg/kg). A naproxen 10-15 mg/kg dózisban (rövid ideig az aktivitás elnyomására - 20 mg/kg) vagy a piroxicam (0,3-0,6 mg/kg 12 év feletti gyermekeknél) sikeresen alkalmazható, nem feledkezve azonban az utóbbi magas gyomor-bélrendszeri toxicitásáról. A JIA kezelésére szolgáló egyéb NSAID-ok általában hatástalanok.

A JIA-ban alkalmazott NSAID-ok (nem szteroid gyulladáscsökkentők) alkalmazásának időtartamára vonatkozó általános ajánlások a betegség aktivitásának, elsősorban az ízületi szindróma jeleinek fenntartására összpontosítanak. Az aktivitás jeleinek enyhülése után az NSAID-kezelést 1,5-2 hónapig kell folytatni.

A juvenilis Bechterew-kór alapvető gyulladáscsökkentő kezelése

A betegségmódosító (alap) gyógyszerek alkalmazásának indikációi a perifériás ízületi gyulladással, enthesitisszel és uveitisszel járó tartós betegségaktivitás. Célszerű és patogenetikailag indokolt a szulfaszalazint alapgyógyszerként alkalmazni napi 30-50 mg/kg dózisban (összesen legfeljebb 2 g naponta).

Az egyéni anyagcsere-jellemzőkkel (lassú acetilációs típus) rendelkező betegek kis részénél esetlegesen előforduló súlyos mellékhatások megelőzése érdekében a teljes napi terápiás dózist fokozatosan, 1,5-3 hét alatt érik el, napi 0,25 g-mal kezdve, az általános közérzet és a perifériás vérvizsgálat ellenőrzése mellett. Kerülni kell a szulfaszalazin alkalmazását IgA nephropathiában szenvedő betegeknél, mivel súlyosbíthatja a húgyúti szindróma súlyosságát.

^{Az utóbbi években a metotrexátot heti 10 mg/m2 dózisban} alkalmazták alapgyógyszerként a juvenilis Bechterew-kór kezelésében, és egyes betegeknél a szulfaszalazin és a metotrexát kombinációjának alkalmazása indokolt. A metotrexátot orálisan vagy intramuszkulárisan (szubkután) írják fel a hét egy meghatározott napján, a parenterális alkalmazási módot jobb tolerálhatóság és nagyobb hatékonyság jellemzi a jobb biohasznosulás miatt, mint az orális alkalmazási módot. A metotrexátot tartós klinikai és laboratóriumi aktivitás esetén írják fel, amely rezisztens a kezelésre, különösen a lábfej kis ízületeinek erozív ízületi gyulladásával, visszatérő uveitisszel és IgA nephropathiában szenvedő betegeknél. A folsavat a metotrexát tolerálhatóságának javítására is alkalmazzák. A beadás napján tanácsos az NSAID-ok (különösen a diklofenák) szedését abbahagyni vagy csökkenteni az adagot.

A juvenilis Bechterew-kórban szenvedő betegek jelentős részénél az alapkezelést nem alkalmazzák, akár a szulfaszalazin rossz toleranciája, akár a metotrexát szedésének lehetetlensége (például egyidejű fertőzési gócok, gyakori vírusos betegségek, erozív gastroduodenitis esetén), akár a bázikus szerek felírására vonatkozó klinikai javallatok hiánya miatt. Tapasztalataink, összhangban a legtöbb más kutató véleményével, azt mutatják, hogy az alapgyógyszerek hatástalanok az izolált gerincvelői elváltozásokban (az úgynevezett juvenilis Bechterew-kór centrális formája).

Juvenilis Bechterew-kór glükokortikoid kezelése

Néha szükségessé válik a kortikoszteroidok napi 0,2-0,5 mg/kg dózisban történő felírása, a nagy dózisú NSAID-ok megfelelőjeként. A kortikoszteroidok alkalmazása indokolt olyan betegeknél, akiknél a betegség hosszú távon tartósan magas aktivitása van, a humorális immunitás paramétereinek kifejezett, stabil eltolódásaival, valamint olyan szisztémás manifesztációk kialakulása esetén, mint az IgA-asszociált nephropathia vagy uveitis, feltéve, hogy a megfelelő dózisú NSAID-ok alkalmazása hatástalan. Azoknál a betegeknél, akiknél az axiális csontvázkárosodás domináns tünetei jelentkeznek, különösen súlyos gyulladásos fájdalom és gerincvelő-merevség esetén, a légzési kirándulás csökkenése esetén, hatékony a háromnapos, 15 mg/kg-os metilprednizolonnal végzett pulzusterápia (mind egyszeri kúraként, mind programozottan, például negyedévente).

Nagy jelentőséggel bír az intraartikuláris injekciók elvégzése, valamint a kortikoszteroidok beadása a legkifejezettebb enthesitis és tenosynovitis helyeire. Az intraartikuláris injekciókhoz tartós hatóanyag-leadású kortikoszteroidokat alkalmaznak: betametazon készítményeket, triamcinolont, ritkábban metilprednizolont. Az európai országokban és Észak-Amerikában a gyermekgyógyászati gyakorlatban szinte kizárólag triamcinolon-hexacetonidot alkalmaznak intraartikuláris injekciókhoz, amely kontrollált vizsgálatok során ismételten bizonyította előnyét más gyógyszerekkel szemben.

Juvenilis Bechterew-kór anticitokin gyógyszeres kezelése

A reumás betegségek patogenetikai kezelésének hatékony eszközeinek folyamatos keresése az utóbbi években anti-citokin gyógyszerek, elsősorban a tumor nekrózis faktor (TNF-α) blokkolók klinikai gyakorlatba való bevezetéséhez vezetett. Az infliximab, amely egy monoklonális antitest a TNF-α ellen, és az etanercept (oldható TNF-α receptor). Ezeket sikeresen alkalmazták a felnőttek szeronegatív spondyloarthritisének legsúlyosabb eseteiben; a gyógyszerek nagyon hatékonyak a gyermekeknél jelentkező, nagyon aktív spondyloarthritisben. Ezen gyógyszerek aktív alkalmazásának lehetőségét a korhatárok korlátozzák, mivel nem engedélyezettek gyermekek számára, és csak speciális klinikai helyzetekben írhatók fel a gyógyszerrefrakter leküzdésére ellenjavallatok (krónikus fertőzés gócai, tuberkulózis fertőzés, daganatok kockázata stb.) hiányában. Az infliximab felnőtteknél történő spondyloarthritisben történő alkalmazásának sokéves tapasztalata kimutatta a betegség aktivitásának stabil csökkenésének és a prognózis javulásának lehetőségét. Az infliximabot átlagosan 5 mg/kg dózisban adják be intravénásan cseppinfúzióban 2 hetes, 4 hetes (a második és harmadik infúzió között), majd 8 hetente. Az infliximab alkalmazásának ellenjavallatai a kezeletlen fertőző gócok, különösen a tuberkulózis fertőzés.

A juvenilis Bechterew-kórban szenvedő betegek racionális kezelési rendjének alkalmazása, annak időben történő korrekciója hatástalanság vagy új tünetek megjelenése esetén lehetővé teszi a betegek túlnyomó többségében a kóros folyamat aktivitásának ellenőrzését, és jelentősen javítja a prognózist.

A juvenilis Bechterew-kór kezelésének hatékonyságának értékelése

A klinikai gyakorlatban a kezelés hatékonyságának kritériumai a perifériás ízületi gyulladás és az enthesitis relapszusainak gyakoriságának és súlyosságának csökkenése, a laboratóriumi aktivitás csökkenése, valamint a funkcionális kapacitás javulása, amelyet gyógyszerek alkalmazásával érnek el. Az NSAID-ok, kortikoszteroidok (orális és intraartikuláris) és biológiai szerek alkalmazásának hatása rövid időn belül jelentkezik - általában az első néhány napban. Ezzel szemben az alapgyógyszerek betegségmódosító hatása legkorábban 2-3 hónapos használat után várható, a hatékonyság fokozatos növekedésével, ahogy a gyógyszer felhalmozódik a hosszú távú használat során.

A tudományos kutatásokban és klinikai vizsgálatokban speciális módszereket alkalmaznak a kezelés hatékonyságának értékelésére. Felnőtt AS-ben szenvedőknél a kombinált BASDAI-t (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) alkalmazzák, amely öt klinikai mutatót értékel egy betegkérdőív alapján, a 100 mm-es vizuális analóg BASDAI skála segítségével: gerincfájdalom, ízületi fájdalom, gerincfájdalom időtartama és súlyossága, fáradtság, valamint a tapintásos kellemetlenség mértéke bármely területen. A BASDAI indexet nem használják a kezelés hatékonyságának értékelésére gyermekeknél a validáció hiánya, valamint a kérdőívek speciális változatai miatt. A gyermekgyógyászati gyakorlatban az utóbbi években a JIA-ra kifejlesztett módszer alkalmazható erre a célra. E módszer szerint hat mutatót értékelnek:

• „aktív” ízületek száma (75 ízületet veszünk figyelembe);
• korlátozott funkciójú ízületek száma ( 75 ízületet veszünk figyelembe);
• ESR és/vagy C-reaktív protein;
• a betegség aktivitásának átfogó értékelése az orvos szerint (VAS);
• az általános jólét felmérése a beteg vagy szülei szerint (VAS);
• a funkcionális kapacitás felmérése a Gyermekkori Egészségügyi Felmérő Kérdőív (CHAQ) segítségével.

A felsorolt mutatók dinamikája a kezelési folyamat során alapot ad a hatékonyság mértékének megítélésére: a mutatók 30%-os javulása lehetővé teszi, hogy a hatást mérsékelten pozitívnak, 50%-os javulást jónak, 70%-os javulást pedig nagyon jónak tekintsük.

A juvenilis Bechterew-kór kezelésének szövődményei és mellékhatásai

A gyógyszeres kezelés mellékhatásainak köre változó, és a farmakológiai csoporttól, valamint az alkalmazott specifikus gyógyszertől függ.

Az NSAID-ok mellékhatásainak spektruma a következőket foglalja magában, fontossági sorrendben felsorolva:

• gasztropátia diszpepszia formájában és/vagy NSAID által kiváltott károsodás kialakulása a felső gyomor-bél traktus nyálkahártyájában, leginkább az indometacinra, acetilszalicilsavra, piroxicamra, diklofenákra jellemző;
• hepatotoxicitás, ami bármely NSAID, leggyakrabban diklofenak alkalmazásával lehetséges;
• nefrotoxicitás, amely bármely NSAID, beleértve a szelektív COX-2 inhibitorokat is, alkalmazásával jelentkezik;
• a fenilbutazonra, indometacinra jellemző mielotoxicitás;
• a központi idegrendszer mellékhatásai, amelyeket acetilszalicilsav, indometacin és néha ibuprofen alkalmazásakor figyeltek meg;
• fokozott chondrodestruction, ami az indometacinra jellemző.

A szulfaszalazin és a metotrexát legfontosabb mellékhatásai a potenciális májkárosodás, valamint az antimetabolitok teljes csoportjára jellemző idioszinkráziás mellékhatások, amelyek az adott beteg egyéni jellemzőitől függenek. Metotrexát alkalmazása esetén diszpepsziás reakciók jelentkeznek, amelyek gyakorisága a gyógyszeradagolás időtartamának növekedésével növekszik.

A biológiai ágensek, különösen a modern TNF-α-blokkolók alkalmazása az opportunista fertőzések kialakulásának magas kockázatával, valamint a daganatok előfordulásának hipotetikus növekedésének kockázatával jár.

A gyógyszerek indikációira és adagolására vonatkozó ajánlások szigorú betartása, valamint a mellékhatások monitorozása segít megelőzni a szövődmények kialakulását és a mellékhatások jelentős részét.

Hibák és indokolatlan kinevezések

A juvenilis Bechterew-kór kezelésében a leggyakoribb hibák a glükokortikoszteroidok indokolatlan felírása, exogén hiperkorticizmus kialakulásával (leggyakrabban olyan helyzetekben, amikor a diagnózist tévesen juvenilis reumatoid artritiszként értelmezik). Előfordul, hogy a perifériás ízületi gyulladásban és nem reumatikus gerincpatológiában szenvedő betegeknél a spondyloarthritis túlzott diagnózisa esetén indokolatlanul bázikus gyógyszereket alkalmaznak. A megbízható juvenilis Bechterew-kórban az axiális váz izolált károsodása szintén nem elegendő alapja az alapkezelésnek, mivel ezeknek a gyógyszereknek a patogenetikai hatásának fő alkalmazási pontja a perifériás ízületi gyulladás és az enthesitis. Súlyos következményekkel járhat az aktív fizioterápia és a balneoterápia alkalmazása "aktív" perifériás ízületi szindrómában és enthesitisben szenvedő betegeknél. A társbetegségek alulbecslése a metotrexáttal és biológiai szerekkel végzett immunszuppresszív kezelés megkezdése előtt potenciálisan veszélyes szövődményekhez vezethet.

A juvenilis Bechterew-kór sebészeti kezelési módszerei

Az általánosan elfogadott vélemény szerint a spondyloarthritis fiatalkori kezdete kedvezőtlen prognózist eredményez a destruktív ízületi károsodás, különösen a csípőízületek tekintetében. E tekintetben a felnőttkori, fiatalkori spondylitis ankylopoetica miatt szenvedő betegek 20-25%-ának nagy ízületi endoprotézisre van szüksége.

Fix csípőízületi kontraktúrákkal rendelkező gyermekgyógyászati betegeknél sikeresen alkalmazhatók az alacsony traumájú sebészeti kezelési módszerek - myoadductfasciotomia, disztrakciós rendszer alkalmazása, amely javítja a funkciót és kitolja az endoprotézis beültetésének idejét.

Előrejelzés

Az életre és a funkcionális kapacitás hosszú távú megőrzésére vonatkozó prognózis általában kedvező. Régóta fennálló juvenilis spondylitis ankylopoetica esetén általában már felnőttkorban is a rokkantság oka lehet a csípőízületek endoprotézis beültetést igénylő pusztulása, vagy a nyaki gerinc csigolyaközi ízületeinek ankylosisa. A szemkárosodás ritkán lefolyású kedvezőtlenül; az aortitis rontja a prognózist, és halálhoz is vezethet, ami rendkívül ritkán fordul elő. A juvenilis spondylitis ankylopoetica halálozási arányát az amiloidózis befolyásolja, ezért különösen fontos az aktív gyulladásos folyamat időben történő és megfelelő kezelése.

A gyermekgyógyászati reumatológusnak a serdülők szakmai orientációja és szociális rehabilitációja során figyelembe kell vennie a juvenilis spondylitis ankylopoetica lehetséges fejlődési útjait és prognózisát. Célszerű az idősebb betegekkel és szüleikkel megbeszélni a betegség genetikai alapjainak problémáját, mint a jövőbeli utódok kockázati tényezőjét. Az irodalom szerint annak a kockázata, hogy egy HLA-B27-heterozigóta apa átadja a betegséget a fiának, és még kevesebb a lányának. A laboratóriumi paraméterek ellenőrzésével és a kezelés időben történő korrekciójával járó szisztematikus, hosszú távú orvosi megfigyelés jelentősen csökkentheti a juvenilis spondylitis ankylopoetica szövődményeinek kockázatát és javíthatja a prognózist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]