Hogyan kezelik a non-Hodgkin limfómákat?

Alapvető fontosságú a daganat lokalizációja és tömege által okozott kezdeti szindrómák (kompressziós szindrómák), valamint a szétesése miatti anyagcserezavarok (tumorlízis szindróma) megfelelő kezelése. Non-Hodgkin limfóma esetén a terápiás intézkedések a beteg kórházba történő felvételét követően azonnal megkezdődnek, biztosítva a vénás hozzáférést, eldöntve az infúzió és az antibakteriális terápia szükségességét és jellegét. A non-Hodgkin limfóma kezdeti kezelését perifériás katéteren keresztül végzik, a centrális véna katéterezését altatásban, a diagnosztikai eljárásokkal egyidejűleg végzik. A biokémiai paraméterek monitorozása kötelező az anyagcserezavarok időben történő felismerése érdekében.

A gyermekkori non-Hodgkin limfómák hatékony kezelésének alapja a polikemoterápia. A kezelési rendet és intenzitást a betegség variánsa és stádiuma határozza meg. Minden gyermekkori non-Hodgkin limfóma esetén kötelező a neuroleukémia megelőzése. Lokális (a lézió helyén) sugárterápiát nem alkalmaznak, kivéve ritka eseteket (a daganat tömegének csökkentése kompressziós szindrómában).

A különböző országok megközelítőleg ugyanolyan hatékony kezelési programokat kínálnak a gyermekek nem-Hodgkin limfómáira. Európában ezek a BFM csoport (Németország, Ausztria) és az SFOP (Franciaország) protokolljai. Az 1990-es és 1995-ös BFM csoportprotokollokon alapuló programokat széles körben alkalmazzák, de sajnos nem mindig egységes és helyes módon.

A különböző típusú non-Hodgkin limfómák kezelési programjai változatosak. Ezek a tumor szövettani szerkezetétől és immunfenotípusától függenek. A prekurzor sejtekből (főként T-, ritkábban B-sejtvonalból) származó limfoblasztos limfómákat ugyanúgy kell kezelni, függetlenül az immunológiai hovatartozástól. Egy másik taktikát alkalmaznak a legtöbb, érettebb B-sejtes immunfenotípusú gyermekkori non-Hodgkin limfóma esetén - Burkitt limfóma és nagy B-sejtes limfómák. A BFM keretein belül külön protokollt javasolnak az anaplasztikus nagysejtes és perifériás T-sejtes limfóma kezelésére. Így a non-Hodgkin limfómás gyermekek többsége (kb. 80%) két alapvető protokoll egyike szerint kap terápiát:

• B-sejtes non-Hodgkin limfómák és B-sejtes akut limfoblasztos leukémia esetén;
• nem B-sejtes limfoblasztos non-Hodgkin limfómák esetén.

Az utolsó daganatcsoport kezelése nem könnyű feladat, még nem elég sikeres. Új programok kidolgozása szükséges más gyógyszercsoportok, immunterápia alkalmazásával.

[ 1 ], [ 2 ]

A programozott polikemoterápia alapelemei

Prekurzor sejtekből, túlnyomórészt T-sejtekből, ritkábban B-sejtvonalból származó nem-Hodgkin limfómák:

• hosszú távú, folyamatos polikemoterápiás kúra, hasonló az akut limfoblasztos leukémia glükokortikoszteroidokkal, vinkrisztinnel, ciklofoszfamiddal, metotrexáttal stb. történő kezelésére szolgáló programokhoz (teljes időtartam 24-30 hónap);
• alapvető gyógyszerek - antraciklin-származékok:
• folyamatos fenntartó terápia merkaptopurinnal és metotrexáttal 1,5-2 évig;
• a terápia kezdeti fázisának intenzitását a betegség stádiuma határozza meg;
• A központi idegrendszeri károsodás megelőzése és kezelése magában foglalja a citosztatikumok (citarabin és metotrexát) és glükokortikoszteroidok kötelező endolumbális adagolását az életkornak megfelelő dózisokban, valamint a koponya besugárzását 12-24 Gy dózisban III-IV stádiumú limfómás betegeknél.

B-sejtes non-Hodgkin limfómák (Burkitt- és Burkitt-szerű limfóma, diffúz nagy B-sejtes limfómák):

• 5-6 napos, nagy dózisú polikemoterápiás kúrák szigorúan meghatározott kezelési mód szerint;
• a fő gyógyszerek a nagy dózisú metotrexát és a ciklofoszfamid (frakcionálás);
• a citosztatikus terhelést (a kúrák számát) a betegség stádiuma, a daganat tömege (az LDH aktivitás alapján számítva) és a teljes reszekció lehetősége határozza meg;
• a támogató terápiát nem alkalmazzák;
• a kezelés teljes időtartama - 2-6 kúra 1-6 hónapig;
• A központi idegrendszeri károsodás megelőzése citosztatikumok endolumbális adagolásával.

A központi idegrendszeri elváltozások kezelésében az Omayo-rezervoár alkalmazása javallt. Magas kockázatú betegek (IV. stádiumú és B-sejtes akut limfoblasztos leukémia) esetében, amennyiben a protokollban meghatározott időkereten belül nem sikerül teljes remissziót elérni, dönteni kell az allogén vagy autogén hematopoietikus őssejt-transzplantáció lehetőségéről, a célzott immunterápia alkalmazásáról és más kísérleti megközelítésekről.

Az utóbbi években megjelent, humanizált anti-CD20 antitesteket tartalmazó rituximab (mabthera) gyógyszer jó eredményeket mutatott az agresszív B-sejtes limfómák kezelésében felnőtteknél. A gyógyszer lehetővé tette a daganat refrakterenciájának leküzdését anélkül, hogy kifejezett toxikus hatást gyakorolt volna a betegre. Jelenleg vizsgálatokat végeznek a rituximab bevonásával a B-sejtes akut limfoblasztos leukémiában szenvedő gyermekek polikemoterápiás programjaiba, refrakter lefolyású és relapszusos B-sejtes non-Hodgkin limfómák esetén.

Az anaplasztikus nagysejtes limfóma kezelési protokollja gyakorlatilag megismétli a fent említett polikemoterápiás kúra elemeit, további támogatás nélkül. A polikemoterápia intenzitása alacsonyabb, mint a B-sejtes non-Hodgkin limfóma protokolljában, főként a metotrexát alacsonyabb dózisa miatt (kivéve a betegség IV. stádiumát, amely ritkán figyelhető meg ebben a limfóma típusban).

A nem-Hodgkin limfóma fő típusaiban szenvedő gyermekek gyógyulási aránya (5 éves eseménymentes túlélés) a betegség stádiumától függően körülbelül 80%: az I. és II. stádiumú lokalizált daganatok esetén a túlélési arány közel 100%, az „előrehaladott” stádiumokban (III. és IV.), különösen a központi idegrendszeri károsodás esetén ez a szám alacsonyabb - 60-70%. Ezért rendkívül fontos a betegség időben történő felismerése és a kezelés megkezdése a betegség korai szakaszában, a legradikálisabb terápia alkalmazása, valamint a daganat befolyásolásának új módjainak keresése.

Relapszusos non-Hodgkin limfóma kezelése

A non-Hodgkin limfóma relapszusainak kezelése nehéz feladat, Burkitt limfóma esetén pedig gyakorlatilag reménytelen. Más limfómatípusok esetén a kezelés hatékonysága relapszus esetén is nagyon alacsony. Az intenzív polikemoterápia mellett kísérleti módszerek is alkalmazhatók a relapszusok kezelésében - immunterápia tumor B-sejtek elleni antitestekkel (rituximab) és hematopoietikus őssejt-transzplantáció.

A gyermekkori limfómák kezelési protokolljai magukban foglalják a diagnosztikai és terápiás intézkedések részletes kidolgozását, figyelembe véve a betegség lefolyásának jellemzőit, az esetleges sürgősségi helyzeteket, valamint a kezelés hatékonyságának értékelésére és a betegek dinamikus monitorozására vonatkozó ajánlásokat a kezelés befejezése után. A programterápia megvalósítása nemcsak a polikemoterápiás kezelések szigorú betartásával, hanem a fenti intézkedések teljes komplexumának betartásával is lehetséges speciális osztályokon, multidiszciplináris, magasan képzett gyermekkórházak részeként. Csak ez a megközelítés teszi lehetővé a jó kezelési eredmények elérését a nem-Hodgkin limfóma - a gyermekkori nagyon rosszindulatú és egyik leggyakoribb onkológiai betegség - esetén.