Intraokuláris mikózisok: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A gombák szemgolyóüregbe jutása áthatoló sebek, perforáló szaruhártya-fekélyek vagy hematogén penetráció során súlyos szemészeti gyulladásokkal jár, amelyek gyakran a szem elhalásával végződnek. A kedvezőtlen kimenetelt nemcsak a szem kórokozóra adott reakciója határozza meg, hanem a betegség gombás etiológiájának korántsem mindig időben történő felismerése is. Ezen, szerencsére ritka folyamatok diagnosztizálását egyrészt bonyolítja, hogy klinikai képükben nincsenek olyan jelek, amelyek egyértelműen a gombás fertőzésre utalnának, másrészt pedig a legmeggyőzőbb mikológiai és egyéb vizsgálatokhoz szükséges szubsztrátok korlátozott elérhetősége. Az orvosok vonakodnak elvégezni a szem elülső csarnokának ehhez szükséges punkcióit; gyakran a betegek sem egyeznek bele ebbe, különösen a betegség kezdetén. Az érrendszer és a retina szöveteit csak a szem enukleációja után vetik alá szövettani vizsgálatnak. A betegség klinikai tünetei és az általános vizsgálat alapján csak gyanítható a szemgolyó gombás fertőzése.

A számos, emberre patogén gomba közül az intraokuláris elváltozásokat leggyakrabban a Candida albicans, a füstös és fekete aspergillus, a sporotrichon, a cephalosporium stb. okozza. A betegség anterior uveitis, choroiditis, retinitis formájában jelentkezhet, de a gombás panuveitis és az endophthalmitis gyakrabban alakul ki. Az utóbbira vonatkozó adatok dominálnak az intraokuláris mikózisokkal foglalkozó szakirodalomban.

A mycotikus anterior uveitis és panuveitis lehet granulomatózus és nem granulomatózus, kialakulhat akut módon, kifejezett szemirritációval, magas hipopionnal, kiterjedt szinekiával, másodlagos glaukómával, vagy már a kezdetektől lassú, krónikus jelleget ölthet. Ez utóbbi esetben egyes betegeknél biomikroszkóposan nagy fehér kicsapódások észlelhetők, középen sötét pontokkal, és nagy nagyítású réslámpával vizsgálva a szem elülső kamrájának nedvességében néha a mohára emlékeztető barna szálak sűrű összefonódása látható.

Az uveitis, amely vastag, viszkózus, a szem elülső csarnokzának 1/2-2/3-át és az egész szemcsarnokot beborító membránnal (hypopyon) jár, szintén gombás fertőzés gyanújára utal, mérsékelt szemirritációval és a hypopyon esetleges barnás árnyalatával. A gombás elülső uveitis tünetei (precipitátumok, granulómák, synechiák, hypopyop) azonban többnyire megkülönböztethetetlenek a bakteriális és egyéb folyamatok tüneteitől. Ilyen esetekben az egyetlen kritérium a betegség antibakteriális vagy antivirális terápiával szembeni rezisztenciája. Sajnos időbe telik ennek az alapvető differenciáldiagnosztikai jellemzőnek az azonosítása. Amíg a beteg a leggyakoribb antibiotikumokat vagy szulfonamidokat kapja, különösen kortikoszteroidokkal kombinálva, a betegség mélyen átterjedhet a szembe, ezáltal rontva a fungicid terápia kilátásait.

A mycoticus panuveitis az elülső érrendszer elváltozásai mellett a choroidea kifejezett patológiájában nyilvánul meg, amelyben a retina és az üvegtest is érintett. Míg a látóideg átlátszó, a szemfenékben oftalmoszkóposan pelyhes gócok észlelhetők. Egyes szerzők szerint ezek kerekek, fehérek, szétszórva a szemfenékben, mások megfigyelései szerint vérzésesek, de fehér közepűek, a látóidegfő közelében és a makula területén helyezkednek el, és velük együtt a periférián az üvegtestbe kiálló apró, vattaszerű gócok jelennek meg, amelyek szövettani vizsgálata során Candida albicans mutatható ki. Csak a kórokozók hematogén bejutását követő chorioretinális változásokat tükrözve, ezek a gócok az elülső uveitis jelei nélküli betegeknél is kimutathatók. Ezt követően hegesednek, pigmentált gócokat hagyva maguk után. Azonban gyakrabban a gócok intenzitása növekszik, az üvegtest gyorsan zavarossá válik, és a folyamat torpid endoftalmitisz jellegét ölti.

Az üvegtesti homályok fehéres színe, amelyek csomókat is képeznek, gombás fertőzés gyanúját kelthetik. Ezt követően előfordulhat a szem külső membránjainak perforációja, és a valamilyen okból el nem távolított szemgolyó phthysise. Az oftalmoszkópos adatokon kívül a szervezet általános gombakárosodásának kimutatása is bizonyos értékkel bír az intraokuláris mycosisok klinikai diagnózisában. Áthatoló seb, gennyes membránperforáció vagy hasi műtét nélkül a gombák csak a szemen kívüli gócból vérrel vagy nyirokkal juthatnak be a szembe. A mycoticus panuveitis vagy endophthalmitis gyakran a mycosepsis egyik megnyilvánulása, vagy a belső szervekből a szembe jutás előtti állapot.

Vér, vizelet, köpet megfelelő táptalajra vetésével, a máj, a tüdő, a gyomor-bél traktus, a nemi szervek célzott vizsgálatával, szerológiai tesztekkel és gomba antigénekkel végzett reakciókkal fontos adatokat nyerhetünk a szemész számára. Először is, egy ilyen vizsgálat olyan betegeknél javallt, akiknél hasi vagy mellkasi műtét után szemgyulladás alakult ki, májbetegségekben, emésztőszervi, nemi szervek stb. betegségekben szenvednek, amelyek rezisztensek a hagyományos terápiára, valamint olyan személyeknél, akik valamilyen patológia miatt hosszú ideig antibiotikumot, kortikoszteroidot vagy mindkettőt kaptak.

Az üvegtestben megjelenő és fokozódó váladék a szem többé-kevésbé kifejezett irritációja miatt sürgős punkcióra utalhat bakteriológiai és mikológiai vizsgálat céljából, bár az üvegtestben lévő gombák hiánya nem mindig teszi lehetővé a gombás fertőzések kizárását. Az intraokuláris gyulladások kezelése során nyert összes szemészeti anyagot, valamint a kicsupaszított szemeket és a zsigeri tömegeket gombafertőzés szempontjából vizsgáljuk. Ez utóbbi esetekben ez a disszeminált folyamat kizárásához szükséges.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intraokuláris mikózisok kezelése

Az intraokuláris gombás fertőzések kezelése még fejlesztés alatt áll. A parenterálisan, orálisan és lokálisan alkalmazott gombaellenes szerek elégtelen hatékonysága indokolttá teszi az üvegtestbe történő beadásukat, a gombaellenes szerek vitrectomia kombinációját stb. Bármely kezelés pozitív eredményének elengedhetetlen feltétele a betegség kezdetén történő alkalmazása, mivel a felírás késése csak egyetlen radikális segítségnyújtási lehetőséget hagy a beteg számára - a gombák által érintett szem eltávolítását.