Kamrai extrasystole gyermekeknél

Az extraszisztolé egy nem ütemezett, korai szívverés. Ez a leggyakoribb szívritmuszavar típus, amely minden korcsoportban előfordulhat, és gyakorlatilag egészséges embereknél is megfigyelhető. Gyermekkorban az extraszisztolés aritmia az összes aritmia 75%-át teszi ki.

Az extraszisztolé minden típusának közös jellemzője a korai megjelenésük. Az extraszisztolé előtti csatolási intervallum (R~R) rövidebb, mint a sinusritmus RR-intervalluma. Csak a nyelőcső EKG-felvétel adhat pontos helyi diagnózist az extraszisztoléról.

A kamrai extraszisztolé a főritmushoz képest idő előtti gerjesztés, amely a kamrai szívizomból ered. A kamrai extraszisztolé a kamrák idő előtti összehúzódása, az extraszisztolés utáni szünetek és a szívizom gerjesztésének aszinkronitása miatt megzavarja a szívritmus helyességét. A kamrai extraszisztolé gyakran hemodinamikailag hatástalan, vagy a perctérfogat csökkenésével jár. A kamrai extraszisztolé prognózisa a szerves szívpatológia jelenlététől vagy hiányától, az extraszisztolé elektrofiziológiai jellemzőitől (gyakoriság, koraszülöttség mértéke, lokalizáció), valamint a kamrai extraszisztolé vérkeringésre gyakorolt negatív hatásától - a kamrai extraszisztolé hemodinamikai hatékonyságától - függ.

Járványtan

A kamrai extraszisztolé gyakorisága a kimutatásuk módjától függ. EKG-val az újszülöttek 0,8%-ánál és a serdülők 2,2%-ánál, Holter-monitorozással pedig az újszülöttek 18%-ánál és a szerves szívbetegség nélküli serdülők 50%-ánál észlelhető egyetlen kamrai extraszisztolé.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A kamrai extraszisztolé okai gyermekeknél

Az extraszisztolé okai különbözőek, de az esetek túlnyomó többségében ezek extrakardiális eredetű neurogén rendellenességek. A paraszimpatikus rendszer hatására megváltozik a membrán permeabilitása, az intra- és extracelluláris kálium- és nátriumszint, megváltozik a transzmembrán ionáramok intenzitása, ami az ingerlékenység, az automatizmus és a vezetőképesség zavarához vezet extraszisztolé kialakulásával. Az extraszisztolés aritmia kialakulásában fontos preexpozíciós tényező gyakran a ritmus migrációja a sinus és a pitvar-kamrai csomók között - a vagotónia, ritkábban a szív szerves patológiájában fellépő mérgezés következménye.

Az extraszisztolé a sinuscsomóponton kívüli vezetési rendszer egyes sejtjeinek fokozott automatizmusának eredménye lehet.

A diagnosztikai elektrokardiográfiai kritériumok nem mindig elegendőek a csomó- és pitvari extraszisztolé megkülönböztetéséhez, ezért az orvosnak joga van a „szupraventrikuláris extraszisztolé” általános kifejezést használni.

Egy másik extraszisztolétípust - a kamrai extraszisztolét - régóta a gyermekeknél előforduló leggyakoribb ritmuszavarnak tekintenek. Az utóbbi időben azonban megállapították, hogy sok korábban kamrai extraszisztolé valójában szupraventrikuláris, aberráns QRS-komplexussal. Egészséges gyermekeknél az egyszeri, egyetlen fókuszú, általában jobb kamrai extraszisztolé gyakoribb. Ez az extraszisztolé a vegetatív dystonián alapul.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A kamrai extraszisztolé tünetei és diagnózisa

A legtöbb esetben az idiopátiás kamrai extraszisztolé tünetmentes. Az idősebb, gyakori kamrai extraszisztoléval küzdő gyermekek körülbelül 15%-a „megszakításokat” vagy „réseket”, „kihagyott ütéseket” ír le a szívritmusban. Egyéb tünetek közé tartoznak az aszthenovegetatív panaszok, amelyek a vegetatív idegrendszer szimpatikus vagy paraszimpatikus részlegének diszfunkcióját tükrözik (gyors fáradtság, alvászavarok, fejfájás, hirtelen gyengeségrohamok, szédülés, rossz szállítási tolerancia, cardialgia). A szerves szívbetegség hátterében kialakuló kamrai extraszisztolé esetén a klinikai tünetek súlyossága az alapbetegségtől függ. A kamrai extraszisztolé elektrokardiográfiai kritériumai a korai kamrai összehúzódások jelenléte deformált széles QRS-komplexussal (több mint 60 ms 1 év alatti gyermekeknél, több mint 90 ms 1-3 éves gyermekeknél, több mint 100 ms 3-10 éves gyermekeknél, több mint 120 ms 10 év feletti gyermekeknél), amely morfológiájában élesen eltér a fő sinusritmustól. A P-hullámok hiányoznak vagy invertálódnak, és a kamrai komplexus után regisztrálódnak, az ST-szakasz és a G-hullám disszonáns az extraszisztolés QRS-komplexussal, és fúziós komplexek is lehetségesek. A kamrai komplexek szinte nem is tágulnak, vagy enyhén tágulnak kamrai extraszisztoléval a His bal kötegágának magas posteroinferior elágazásának tövétől, vagy makro-re-entry részvételével a His kötegágai mentén.

A kamrai extraszisztolé lokális, nem invazív diagnosztikáját EKG-adatok alapján számos algoritmus alapján végzik. A jobb kamrai extraszisztolékat a bal Tawara-szár blokk típusú kamrai komplex morfológiája jellemzi, a bal kamrai extraszisztolékat pedig a jobb Tawara-szár blokk típusa. Ez a szabály alól kivételt képez, mivel az EKG-adatok nagyobb mértékben tükrözik a szubepicardiális elektrofiziológiai folyamatokat, és az endokardiális zónákból származó extraszisztolé megváltoztathatja morfológiáját. Az endokardiumtól az epikardiumig terjedő jelentős távolság leküzdése. A legkedvezőtlenebbek a terheléses (szimpatikus-függő), valamint a korai és nagyon korai kamrai extraszisztolé, amelyek a T-hullám leszálló térdére, annak csúcsára vagy felszálló térdére, néha az előző normál QRS-komplexum ST-szakaszának végére helyeződnek.

Tekintettel arra, hogy nem minden típusú extraszisztolé utal vegetatív disztóniára, minden extraszisztoléban szenvedő betegnél EKG-felvételt kell készíteni nyugalmi állapotban és terhelés alatt is, kardiológussal konzultálva. A klinikai gyakorlatban az extraszisztolét általában véletlenül észlelik - légzőszervi betegség során végzett vizsgálat során vagy közvetlenül utána. Nyilvánvalóan ez a trofotrop eszközök hiperaktivitásának köszönhető a felépülés korai szakaszában, amikor a vagus tónus dominál, a szimpatoadrenális mechanizmusok csökkent aktivitásának hátterében. Néha maguk a gyermekek is aktívan panaszkodnak a mellkasi "ütésekre", szívritmuszavarokat észlelnek, de ez nagyobb mértékben vonatkozik az idősebb korosztályra. Általánosságban elmondható, hogy az extraszisztoléval vagy hemodinamikai zavarok megnyilvánulásaival kapcsolatos panaszok hiányoznak. Az olyan megnyilvánulások, mint a szédülés, a gyengeség, csak extraszisztolés aritmia esetén jelentkeznek súlyos szívkárosodás és általános hemodinamikai zavar hátterében.

A vegetatív dystonia szerkezetében az extraszisztoléban szenvedő gyermekek hagyományos jellegű panaszokat mutatnak - fokozott fáradtság, ingerlékenység, szédülés, időszakos fejfájás stb. Ezen gyermekek életének elemzése azt mutatja, hogy az extraszisztoléban szenvedő gyermekek 2/3-ánál pre- és perinatális időszak patológiája volt megfigyelhető. A krónikus fertőzés gócainak, különösen a krónikus mandulagyulladásnak a szerepe az extraszisztolé kialakulásában, amint azt az elmúlt években kimutatták, egyértelműen eltúlzott. Még a mandulaműtét sem mentesíti a gyermekeket ettől az aritmiától, ami csak az ilyen típusú patológia hajlami szerepét erősíti meg. Fizikai fejlődésüket tekintve az extraszisztoléban szenvedő gyermekek nem különböznek társaiktól. Ezért az extraszisztolé klinikai értékelését átfogóan kell elvégezni, figyelembe véve a panaszokat, az anamnézist, a szív- és érrendszer, a központi és a vegetatív idegrendszer állapotát.

A vegetatív dystonia extraszisztoléjának fontos jellemzője az extraszisztolé gyakoriságának csökkenése ortosztatikus helyzetben, fizikai megterhelés (kerékpár-ergometria), atropinnal végzett teszt során, ami megerősíti az aritmia függését az ANS paraszimpatikus részlegének állapotától (az úgynevezett labilis nyugalmi extraszisztolé). A kardiológusok az extraszisztolékat ritka (percenként legfeljebb 5), közepes frekvenciájú (percenként 6-15) és gyakori (percenként több mint 15 extraszisztolés komplex) kategóriákra osztják. Szokásos az extraszisztolékat 100 QRS-komplexenként számolni; gyakoriak azok, amelyek több mint 10%-ot tesznek ki. Napi szívritmus-monitorozás során egyértelmű összefüggés figyelhető meg az extraszisztolé gyakorisága és a gyermek testének funkcionális állapota között - az extraszisztolé gyakoriságának csökkenése a maximális aktivitás, a játék időszakában; a gyakoriság növekedése - a relatív pihenés időszakában, az alvás mély szakaszaiban.

A vegetatív idegrendszerben, a hagyományos kritériumok alapján értékelve, az extraszisztoléban szenvedő gyermekeknél a paraszimpatikus szakasz dominanciája - vagotónia - vagy dystonia figyelhető meg, a vagotóniás tünetek (a bőr márványozottsága, fokozott izzadás, diffúz, vörös, emelkedett dermográfia stb.) dominanciájával. Ezek a gyermekek gyakran szenvednek vestibulopathiától, fokozott meteoszenzitivitást és meteotropizmust. Egyéb viscerovegetatív tünetek is jelentkeznek - éjszakai enuresis, epeúti diszkinézia, gastroduodenitis.

A vegetatív reaktivitás a legtöbb esetben fokozott - hiperszimpatikotóniás. A vegetatív dystoniában és extraszisztolában szenvedő gyermekek általában nem rendelkeznek elegendő vegetatív aktivitási támogatással (a klinoorthoteszt hiperdiasztolés, aszimpatikotóniás változatai a gyermekek 2/3-ánál fordulnak elő). A kerékpárergometriás terhelés elvégzése megerősíti a szív- és érrendszeri reakciók elégtelenségét, ami a pulzusszám növekedésében és a vérnyomás elégtelen emelkedésében nyilvánul meg (egészséges embereknél a szisztolés vérnyomás arányosan nő a pulzusszám növekedésével), a betegeknél a fizikai teljesítmény és a stressztolerancia csökken. Ezek az adatok megerősítik az autonóm idegrendszer ergotropikus eszközeinek funkcionális elégtelenségét, ami a szimpatikus részleg maladaptív reakcióiban nyilvánul meg.

Az extraszisztoléval küzdő gyermekek központi idegrendszerének vizsgálata enyhe maradványtüneteket mutat, egyedi mikroorganikus jelek formájában. Ezek kombinációja a kraniogramok és az echoencephaloszkópia által diagnosztizált hipertóniás-hidrocephalikus szindrómával a terhesség és a szülés kedvezőtlen lefolyásából eredő szerves agyi elégtelenség maradvány jellegére utal. Az extraszisztoléval küzdő gyermekek agyának nem specifikus rendszereinek állapotának poligráfos módszerrel végzett elemzése különböző funkcionális állapotokban a limbikus-retikuláris komplex struktúráinak diszfunkcióját mutatja, amely az aktiváló apparátusok elégtelenségében és a deaktiváló (gátló) apparátusok túlsúlyában nyilvánul meg. Az agyi változások kifejezettebbek a jobb kamrai extraszisztolékban, aberráns QRS-komplexussal. Az extraszisztoléval küzdő betegek elektroencefalogramján lokális epilepsziás aktivitást nem észleltek.

Pszichológiai szempontból ez a betegkategória nagymértékben hasonlított az artériás hipotenzióban szenvedő gyermekekhez. Ugyanakkor az extraszisztoléval járó szorongásos és depressziós zavarok sokkal enyhébbek voltak, a saját egészségi állapothoz való hipochondriás ragaszkodás kevésbé volt jellemző. Meg kell jegyezni, hogy az érzelmi labilitás és a magas szintű neuroticizmus ellenére az extraszisztoléval küzdő gyermekek jól teljesítettek az iskolában, az interperszonális konfliktusok száma szignifikánsan kevesebb volt, mint más típusú aritmiák esetén.

A kamrai extraszisztolé osztályozása

A kamrai extraszisztolékat elhelyezkedésük szerint jobb kamrai (gyermekeknél leggyakrabban a kiáramlási traktusból) és bal kamrai extraszisztolékra osztják. Az előfordulási gyakoriság szerint a kamrai extraszisztolékat a következőképpen osztják fel: óránként kevesebb, mint 30, óránként 30-100, óránként 100-600, óránként több, mint 600 (vagy percenként legfeljebb 5), percenként 5-10, percenként több, mint 10; vagy 24 óránként legfeljebb 15 000 és 24 óránként több, mint 15 000. Gyakorinak tekintjük azokat a kamrai extraszisztolékat, amelyek előfordulási gyakorisága percenként több, mint 5 (EKG-adatok szerint) vagy óránként több, mint 300 (Holter-monitorozási adatok szerint). A Holter-monitorozási adatok szerint napi 15 000-nél nagyobb regisztrációs gyakoriságú kamrai extraszisztolé kritikusnak tekinthető a gyermekek szívizomában fellépő másodlagos aritmogén változások kialakulásának valószínűségének felmérése szempontjából.

Morfológia szerint megkülönböztetünk monomorf kamrai extraszisztolékat (a kamrai komplexum egy morfológiája) és polimorfokat (a kamrai komplexum egynél több morfológiája); az extraszisztolé sűrűsége szerint - egyetlen kamrai extraszisztolé és páros (párosított); periodicitás szerint - sporadikus és rendszeres; előfordulási idő és a koraszülöttség mértéke szerint - korai, késői és interpolált. A cirkadián reprezentáció figyelembevételével a kamrai extraszisztolékat nappali, éjszakai és vegyes kategóriákra osztjuk.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

A kamrai extraszisztolé kezelése gyermekeknél

Az extraszisztolé kezelésének kérdései a mai napig nem kellően kidolgozottak, számos vitatott kérdést tartalmaznak, nyilvánvalóan a szív organikus érintettségének mértékére vonatkozó eltérő értékelések miatt az extraszisztoléban. Gyermekeknek általában nem kell antiaritmiás szereket felírniuk. A terápiának komplexnek és hosszú távúnak kell lennie. Az extraszisztolé gyógyszeres kezelésének kérdéseit a gyermekgyógyászati kardiológiáról szóló speciális irányelvek részletesen ismertetik. A fő kezelést a vegetatív dystonia megfelelő formájának terápiás szabályai szerint kell elvégezni, a nem gyógyszeres szerek (akupunktúra, fizioterápia stb.), pszichotróp és általános tonizáló gyógyszerek, valamint a pszichoterápia teljes arzenálját felhasználva.

A kamrai extraszisztoléval rendelkező gyermekek általában nem igényelnek sürgősségi ellátást. Ritka kamrai extraszisztoléval rendelkező gyermekek organikus szívbetegségre, központi hemodinamikai zavarokra vonatkozó adatok hiányában nem igényelnek kezelést. Évente legalább egyszer dinamikus megfigyelésre van szükségük, klinikai tünetek esetén évente egyszer Holter-monitorozás ajánlott. Intervenciós kezelés nem javasolt.

Gyakori idiopátiás kamrai extraszisztolé esetén szükséges a központi hemodinamika állapotának monitorozása, amelynek változása az ejekciós frakció csökkenése és a szívüregek tágulásának növekedése formájában az intervenciós kezelés indikációjának tekinthető.

A vagus-függő kamrai extraszisztolé gyógyszeres kezelése magában foglalja a neurovegetatív rendellenességek korrekcióját. Ha az echokardiográfia adatai alapján a szívizom diasztolés diszfunkciójának jeleit, az EKG vagy a terheléses tesztek szerint a repolarizációs folyamat zavarait észlelik, metabolikus és antioxidáns terápia ajánlott. A szívbetegségek hátterében álló kamrai extraszisztoléval rendelkező gyermekeknél az alapbetegség kezelése, a szívizom anyagcserezavarainak, a hipokalémia és a hipomagnesémia korrekciója javasolt.

A kamrai extraszisztoléval küzdő gyermekeknél az intervenciós kezelés (rádiófrekvenciás katéterabláció) vagy antiaritmiás terápia (ha a rádiófrekvenciás katéterabláció lehetetlen) indikációja a gyakori (naponta több mint 15 000 kamrai extraszisztolé) extraszisztolé, amelyet aritmogén diszfunkció kialakulásával kísér. Fontos a rádiófrekvenciás hatások legkíméletesebb protokollt alkalmazni gyermekeknél. A közvetlen posztoperatív időszakban ajánlott kontroll echokardiográfiás vizsgálatot, Holter-monitorozást végezni. Az antiaritmiás terápia felírásánál előnyben részesülnek a béta-blokkolók, ezek csökkentik a kamrai tachycardia és a kamrafibrilláció kockázatát, keringési elégtelenség esetén nem rontják a szívizom működését. Az antiaritmiás gyógyszerek kiválasztása EKG-adatok és Holter-monitorozás kontrollja mellett történik, figyelembe véve a szaturációs dózisokat és az aritmia cirkadián jellegét. Célszerű a gyógyszer maximális terápiás hatását kiszámítani, figyelembe véve a nap azon időszakait, amelyekben a kamrai extraszisztolé a legkifejezettebb. Kivételt képeznek a hosszú hatástartamú gyógyszerek és az amiodaron. Ha az anamnézisben az aritmia és a fertőző betegség közötti lehetséges összefüggésre utaló jelek vannak, egyetlen NSAID-kezelést alkalmaznak. Keringési elégtelenség tüneteinek hozzáadása esetén ACE-gátlókat írnak fel.

A kamrai extraszisztoléval rendelkező gyermekek prognózisa szerves szívbetegség hátterében az alapbetegség kezelésének hatékonyságától és az aritmia-szabályozás mértékétől függ. A kedvező prognózis kritériumai: monomorf kamrai extraszisztolé, fizikai megterheléssel elnyomva, hemodinamikailag stabil (hatékony), nem kapcsolódik szerves szívbetegséghez.