Korai pubertás

A koraszülött pubertás (PP) egy lányoknál jelentkező fejlődési rendellenesség, amely a nemi érés egy vagy mindegyik jelében nyilvánul meg olyan életkorban, amely 2,5 vagy több szórással (2,5 SD vagy σ) alacsonyabb az egészséges gyermekek populációjában bekövetkező átlagos kezdetük életkoránál. Jelenleg a világ legtöbb országában a pubertást koraszülöttnek tekintik, ha bármelyik jele 7 év alatti fehér lányoknál és 6 év alatti fekete lányoknál jelen van.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A korai pubertás a lányok 0,5%-ánál fordul elő. A gyermekkori nőgyógyászati patológiák közül a korai pubertás 2,5–3,0%-ot tesz ki. A lányok 90%-ánál a korai pubertás teljes formáját a központi idegrendszer (KIR) patológiája okozza, beleértve az agy térfoglaló elváltozásainak hátterét is (45%). A McCune–Albright–Bracetszindróma a korai pubertásban szenvedő lányok 5%-ánál, az ösztrogéntermelő petefészekdaganatok pedig 2,6%-ánál fordulnak elő. A korai thelarche a 3 év alatti lányok 1%-ánál fordul elő, és 2-3-szor magasabb a korai pubertás valódi formáinak gyakoriságánál. A 21-hidroxiláz-hiányos veleszületett mellékvesekéreg-hyperplázia gyakorisága a 8 év alatti gyermekek populációjában 0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Okoz koraérett pubertás

A GT-függő korai pubertást családi hajlam (idiopathiás variáns), daganatok vagy egyéb kóros folyamatok okozhatják a hipotalamusz-hipofízis régióban (agyi variáns). A GT-függő korai pubertás ritka oka az örökletes Russell-Silver szindróma, amelyet a gonadotropinok mérsékelten túlzott termelése kísér kora gyermekkortól kezdve.

A koraszülött kort a mellékvese androgénjeinek túlzott szekréciója okozhatja nem klasszikus veleszületett mellékvesekéreg-diszfunkcióban, androgéntermelő petefészek-daganatokban (arrenoblasztóma, lipidsejtes tumor, gonadoblasztóma, diszgerminóma, teratoma, choriocarcinoma) vagy mellékvese-daganatokban (adenóma, androblasztóma). A mellékvese és a petefészek androgéntermelő daganatai ritkán érintik a lányokat.

Korai thelarche és menarche (rendkívül ritka) előfordulhat perzisztáló follikuláris ciszták, petefészek granulosa sejtes daganatok, veleszületett és/vagy kezeletlen pajzsmirigy-alulműködés (Van Wyck-Grombach szindróma), ösztrogént, humán koriongonadotropint és gonadotropinokat termelő daganatok, valamint ösztrogének és ösztrogénszerű vegyületek gyógyszerek formájában vagy élelmiszerekkel történő exogén adagolása esetén. A GT-független izoszexuális koraszexuális pubertás McCune-Albright-Braitzev szindrómában fordul elő, amikor a korai thelarche és menarche a receptorfehérje gén (GSα fehérje) veleszületett mutációja következtében alakul ki, ami az ösztrogénszintézis kontrollálatlan aktiválódását okozza.

A részleges korai pubertásban szenvedő lányoknál a másodlagos nemi jellemzők spontán regressziója lehetséges, és a gyermek további fejlődése az életkori normáknak megfelelően történik. Másrészt a másodlagos nemi jellemző megjelenését okozó háttérállapot a visszacsatolás elve szerint aktiválhatja a hipotalamusz struktúráit, és teljes korai pubertáshoz vezethet.

Forms

A korai pubertásnak nincs hivatalosan elfogadott osztályozása. Jelenleg különbséget tesznek a gonadotropin-függő (központi vagy valódi) és a gonadotropin-független (perifériás vagy ál) korai pubertás között. Az ICD-10 szerint a gonadotropin-függő (GT-függő) korai pubertást központi eredetű korai pubertásnak nevezik. A GT-függő korai pubertás mindig teljes, mivel a pubertás minden jelével és a növekedési zónák gyorsított záródásával jelentkezik 8 év alatti lányoknál, miközben más szervek és rendszerek fiziológiai érési üteme megmarad.

A GT-től független, korai pubertásban szenvedő betegeknél a betegség okától függően izoszexuális vagy heteroszexuális manifesztációk jelentkeznek. A részleges, GT-től független, korai pubertást a pubertás egyik jelének - az emlőmirigyek (korai thelarche), a szeméremszőrzet (korai pubarche), a menstruáció (korai menarche), ritkábban 2 jel (thelarche és menarche) - korai kialakulása jellemzi.

A koraszülött thelarche az emlőmirigyek egy- vagy kétoldali megnagyobbodása Tanner szerint Ma2-re, gyakrabban a bal oldali emlőmirigyé. Ilyenkor általában nincs pigmentáció a mellbimbók bimbóudvarában, nem jelentkezik nemi szőrnövekedés, és a külső és belső nemi szervek ösztrogenizációjának jelei sem jelentkeznek.

Korai szeméremszőrzet-növekedés 6-8 éves lányoknál, amely nem kapcsolódik a pubertás egyéb jeleinek kialakulásához. Ha korai szeméremszőrzet-növekedés jelentkezik a külső nemi szervek virilizációjával járó lányoknál, akkor heteroszexuális gonadotropin-felszabadító hormontól független koraszülött pubertásnak (GnRH-független) minősül.

A korai menarche ciklikus méhvérzést jelent 10 év alatti lányoknál, másodlagos nemi jellemzők hiányában.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostics koraérett pubertás

A koravénás pubertás diagnosztizálásának fő célja a következő:

• a betegség formájának meghatározása (teljes, részleges);
• a korai pubertás aktiválódásának jellegének azonosítása (GT-függő és GT-független);
• a gonadotrop és szteroid hormonok túlzott szekréciójának forrásának meghatározása.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Kötelező módszerek minden lány számára, akiknél a korai pubertás jelei jelentkeznek:

• anamnézis gyűjtése;
• a fizikai és szexuális érés mértékének fizikai vizsgálata és összehasonlítása Tanner szerint az életkori szabványokkal;
• vérnyomásmérés heteroszexuális koraszüléses lányoknál;
• a beteg pszichológiai jellemzőinek tisztázása.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Laboratóriumi módszerek

Az FSH, LH, prolaktin, TSH, ösztradiol, tesztoszteron, 17-hidroxiprogeszteron (17-OP), dehidroepiandroszteron-szulfát (DHEAS), kortizol, szabad T4 és szabad T3 szintjének meghatározása. Az LH és az FSH szintjének egyszeri meghatározása kevés információval szolgál a koraszülöttség diagnózisában.

Szteroid hormonok termelését serkentő és gátló vizsgálatok elvégzése

A szintetikus GnRH analóggal végzett tesztet a reggeli órákban, egy teljes éjszakai alvás után végzik. Mivel a gonadotropin szekréció pulzált, az LH és az FSH kezdeti értékeit kétszer kell meghatározni - 15 perccel a gonadotropin-felszabadító hormon beadása előtt és közvetlenül előtte. Az alapkoncentrációt 2 mérés számtani átlagaként számítják ki. A napi használatra szánt GnRH analógot tartalmazó gyógyszert (triptorelin) gyorsan, egyszer intravénásan adják be 25-50 mcg/m2 dózisban ⁽ általában 100 mcg), majd vénás vérvételt végeznek a kiindulási állapotban, 15, 30, 45, 60 és 90 perc elteltével. A kezdeti szintet összehasonlítják a 3 legmagasabb stimulált értékkel. Az LH szint maximális növekedését általában a gyógyszer beadása után 30 perccel, az FSH szintjét pedig 60-90 perccel határozzák meg. Az LH és FSH szintjének a kezdeti szinthez képest több mint tízszeresére, vagy a pubertás időszakra jellemző értékekre, azaz az 5–10 NE/l-t meghaladó értékekre történő emelkedése a teljes GT-függő korai pubertás kialakulását jelzi. Az FSH szintjének emelkedése minimális LH-koncentráció fenntartása mellett, triptorelinnel végzett tesztre adott válaszként koraszülöttségi diagnózisban szenvedő betegeknél, a GT-függő korai pubertás kialakulásának alacsony valószínűségét jelzi. A korai pubertás más részleges formáiban szenvedő gyermekeknél a teszt utáni LH és FSH szint megegyezik a 8 év alatti gyermekek szintjével.

Koraszülött lányoknál minor glükokortikoid tesztet kell végezni, ha a vénás vérben emelkedett 17-OP és/vagy DHEAS, valamint tesztoszteronszintet észlelnek. A glükokortikoid hormonokat (dexametazon, prednizolon) tartalmazó gyógyszereket 2 napig szájon át kell bevenni. A dexametazon napi adagja 40 mcg/kg, a prednizoloné 5 év alatti lányoknál 10 mg/kg, 5-8 éves lányoknál 15 mg/kg legyen. A teszt elvégzésekor a vénás vért a gyógyszer bevétele előtt reggel és a 3. nap reggelén (a szedés 2. napja után) kell gyűjteni. Normális esetben a gyógyszer bevételére válaszul a 17-OP, a DHEAS és a tesztoszteron szintje 50%-kal vagy annál nagyobb mértékben csökken. A hormonkoncentrációk dinamikájának hiánya androgéntermelő tumor jelenlétére utal.

Rövid vagy elnyújtott hatású szintetikus ACTH-val (tetrakozaktiddal) végzett tesztet akkor végzünk, ha emelkedett plazma 17-OP és DHEAS szintet, valamint alacsony vagy normális kortizol szintet észlelünk, hogy kizárjuk a CAH nem klasszikus formáját. A tesztet kórházi környezetben kell elvégezni, mivel a gyógyszer beadása után a vérnyomás hirtelen emelkedése és allergiás reakciók kialakulása lehetséges. A tetrakozaktidot [α-(1-24)-kortikotropin] 0,25–1 mg dózisban adjuk be szubkután vagy intravénásan, közvetlenül a vénás vérvétel után, reggel 8–9 óra között. Rövid hatású gyógyszer beadása esetén a mintát 30 és 60 perc elteltével értékeljük. Elnyújtott hatású tetrakozaktid beadása után a vénás vérvételt legalább 9 óra elteltével megismételjük. A teszteredmények értékelésekor össze kell hasonlítani a 17-OP és a kortizol kezdeti és stimulált szintjét. Korai pubarche esetén a nem klasszikus CAH gyanúja merülhet fel, ha a kiindulási 17-OP szint 20–30%-kal vagy több mint 6 SD-vel emelkedik a kiindulási szinthez képest. A stimulált 17-OP szint 51 nmol/l feletti értéke a nem klasszikus CAH legjelentősebb markere. A retard tetrakozaktiddal végzett teszt során a diszkriminációs indexre lehet összpontosítani:

D = [0,052×(17-OP2)] + [0,005×(K1)/(17-OP1)] - [0,018×(K2)/(17-OP2),

Ahol D a diszkriminációs index; K1 és 17-OP1 a kortizol és a 17-OP-progeszteron kezdeti szintje; K2 és 17-OP2 a tetrakozaktid beadása után 9 órával mért hormonszintek. A nem klasszikus 21-hidroxiláz-hiány diagnózisát 0,069-nél nagyobb diszkriminációs index esetén igazoltnak tekintjük.

Instrumentális módszerek

• A belső nemi szervek ultrahangvizsgálata a méh és a petefészkek, az emlőmirigyek, a pajzsmirigy és a mellékvesék érettségi fokának felmérésével.
• A bal kéz és a csuklóízület röntgenfelvétele a gyermek csontvázának differenciálódási fokának (biológiai kor) meghatározásával. A biológiai és a kronológiai kor összehasonlítása.
• Elektroencefalográfiai és echoencefalográfiai vizsgálat a nem specifikus változások (kóros ritmus megjelenése, szubkortikális struktúrák irritációja, fokozott rohamkészség) azonosítására, amelyek leggyakrabban a korai pubertást kísérik a központi idegrendszer szerves és funkcionális rendellenességeinek hátterében.
• T2 súlyozott agyi MRI vizsgálat elvégzése javasolt minden olyan lánynál, akinél a mell 8 éves kor előtt fejlődik ki, a szeméremszőrzet 6 éves kor előtt nő, és a szérum ösztradiolszintje meghaladja a 110 pmol/l-t, a hamartóma és a harmadik kamra, valamint az agyalapi mirigy egyéb, térfoglaló elváltozásainak kizárására. Retroperitoneális és mellékvese MRI vizsgálat elvégzése javasolt koraszülött lányoknál.
• A nátrium-, kálium- és klórtartalom biokémiai vizsgálata vénás vérben heteroszexuális koraszülés jeleit mutató betegeknél.

További módszerek

• Citogenetikai vizsgálat (kariotípus meghatározása).
• Molekuláris genetikai vizsgálat a szteroidogenezis enzim aktivátor génjének (21-hidroxiláz), a HLA rendszer specifikus hibáinak azonosítására heteroszexuális koraszülött lányoknál.
• Szemészeti vizsgálat, beleértve a szemfenék vizsgálatát, a látásélesség és a látóterek meghatározását a McCune-Albright-Braisev szindrómára jellemző jelek jelenlétében.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Megkülönböztető diagnózis

GT-függő korai pubertás

• A betegség idiopátiás (sporadikus vagy familiáris) változata. Ezen gyermekek családi kórtörténete korai vagy idő előtti szexuális fejlődésre utal a rokonoknál. A pubertás a fiziológiáshoz közeli időpontban kezdődik, korai növekedési ugrás és az emlőmirigyek fejlődése figyelhető meg. Az LH, FSH, ösztradiol pubertási értékei vagy a pubertás válasza a gonadotropin-felszabadító hormon stimulációjára a központi idegrendszer szerves és funkcionális patológiájának hiányában.
• A betegség nem neoplasztikus változata olyan betegeknél fordul elő, akiknek a kórtörténetében poszttraumás (beleértve a szülési traumát), posztinflammatorikus vagy veleszületett központi idegrendszeri elváltozások; a prenatális időszakban elszenvedett fertőzések (citomegalo- és herpeszvírus-fertőzés, toxoplazmózis, szifilisz, tuberkulózis, szarkoidózis), csecsemő- és kisgyermekkorban elszenvedett fertőzések (meningitis, arachnoiditis, encephalitis, tályogok vagy granulomatózus posztinflammatorikus folyamatok). A pszichoneurológiai állapot organikus pszichoszindróma jeleit mutatja: fokozott ingerlékenység, érzelmi gátlástalanság. A neurológiai vizsgálat nem specifikus központi idegrendszeri károsodás tüneteit mutatja.
• A betegség tumoros változata hipotalamusz hamartómájának, gliómájának, ependimómájának, a harmadik kamra alján található arachnoidális vagy parazita cisztának, az agyalapi mirigy adenomájának és cisztájának, pinealomának a növekedése következtében alakul ki, és nagyon ritkán - craniofaryngióma kialakulásának hátterében. A legtöbb daganat megkülönböztető jellemzője a jóindulatú és lassú növekedés a kamraüregbe, korlátozott érintkezéssel a harmadik kamra falával, keskeny nyél formájában. A daganatok kialakulása során jelentkező tünetek egységesek, és a tapadás helyétől, méretétől és az agy-gerincvelői folyadék kiáramlásának zavarának mértékétől függenek. A kis daganatok, a korai pubertás mellett, klinikailag csak nagy, tiszta intervallumokkal járó fejfájásrohamokban jelentkezhetnek. Gyermekeknél a fejfájásroham tetőpontján néha általános gyengeség, a decerebrális merevség miatti furcsa testtartás és erőltetett nevetés (ha a daganat a motoros nevetést szabályozó terület közelében található) figyelhető meg. Még ritkábban figyelhetők meg vazomotoros zavarokkal és érzékszervi irritációval járó epileptiform rohamok (rövid távú rohamok formájában jelentkező hidegrázásszerű remegés, erős izzadás, a testhőmérséklet emelkedése szublázról 38–39 °C-ra; ritkábban eszméletvesztés és tónusos görcsök). A mentális zavarok közé tartozik a merevség és az apátia, de kialakulhatnak motoros nyugtalanság rohamai is.

A hidrokefáliás-hipertenzív szindróma közvetlen következményei a látásvesztés különféle tünetei, amelyeket a mellbimbó duzzanata, a látóideg chiasma károsodása vagy a koponyaidegek, elsősorban az oculomotoros idegek kóros irritációja okozhat (anizokória, felfelé nézés parézise stb.). Többszörös gliómák, beleértve a hipotalamusz magjaiból kiindulóakat is, koraszülöttséget okozhatnak neurofibromatózisban (Recklinghausen-kór) szenvedő betegeknél. Ezt az autoszomális domináns módon öröklődő betegséget a neuroglia-klaszterek és a rostos szövetelemek többszörös gócos proliferációja jellemzi (a bőrön sima, kávészínű foltok vagy bőr alatti plakkok formájában jelentkeznek). Ha a számos neuroglióma egyike a csiklóban található, a külső nemi szervek férfiasodásának, azaz heteroszexuális koraszülöttségének hamis benyomása alakulhat ki. Jellemző tünetek közé tartozik a hónalj foltosodása és a többszörös zsigeri elváltozások. A csonthibák (ciszták, görbületek) már az élet első évében kimutathatók. A gerincvelői ideggyökerek súlyzó alakú megvastagodása intenzív fájdalmat okozhat, amely korlátozza a gyermek mozgását. Görcsök, látáskárosodás és mentális retardáció is előfordulhat. A neurofibromatózisban szenvedő gyermekeknél a koraszülés az élet első éveiben valódi teljes koraszülésként alakul ki.

Organikus agyi patológiában a korai pubertás tünetei általában később vagy a neurológiai tünetek kialakulásával egyidejűleg jelentkeznek. Gyakran az emlő növekedésének és a menarche kezdete egybeesik. A GT-függő korai pubertást az összes teljesen kialakult másodlagos nemi jellemző megjelenése kíséri (Ma4-5/P4-5 Tanner szerint), és mindig korai menarche-val végződik. A betegség klinikai debütálásának kronológiai életkora 8 hónaptól 6,5 évig terjed. Az összes GT-függő korai pubertásban szenvedő lány közül csak 1/3 tartja fenn a pubertás sorrendjét és ütemét. A betegség első éveiben a klinikai képet az ösztrogénfüggő pubertás tünetei uralják androgénfüggő jelek hiányában (izoszexuális forma). A mérsékelten érett emlőmirigyek (Ma2 Tanner szerint) általában 1-3 éves lányoknál jelennek meg egyszerre mindkét oldalon. A másodlagos nemi jellemzők korai megjelenése és gyors progressziója a hipotalamusz hamartómájára jellemző. Egyes lányoknál a betegség, amely az emlőmirigyek megjelenésével kezdődött (korai thelarche), sokáig nem jelentkezhet a pubertás egyéb jeleivel együtt. A GT-függő koraszülött pubertás hiányos formája gyakran az adrenarchéig (6-8 év) tart, ezt követően gyorsan (1-2 év alatt) bekövetkezik a pubarche és a menarche. A hormonális vizsgálat az ösztrogénszint emelkedését mutatja a gonadotrop hormonok (LH, FSH) kezdeti és triptorelin által stimulált szintjének emelkedése mellett. A GT-függő koraszülött pubertás esetén a méh és a petefészkek mérete (3 mm-nél nagyobb térfogat, multifollikuláris szerkezeti változások - több mint 6, 4 mm-nél nagyobb átmérőjű tüsző megjelenése) megfelel a pubertáskorú lányok méretének. A koraszülött pubertásban szenvedő menstruáló lányoknál mindkét petefészek térfogata és a méh mérete megfelel a szexuális érettség mutatóinak. Minden GT-függő koraszülött betegnél a csontrendszer felgyorsult fejlődése a naptári életkor 2 vagy több évvel történő csontkor szerinti előrehaladásához és a növekedési zónák gyors lezárásához vezet. A pubertás kezdetén ezek a lányok jelentősen megelőzik társaikat a fizikai fejlődésben, de már serdülőkorban diszpláziás testalkattal rendelkeznek a rövid végtagok és a széles csontos medence, a hosszú gerinc és a keskeny vállöv miatt. Kivételt képeznek a GT-függő korai pubertásban szenvedő lányok Russell-Silver szindrómában. Ezt az örökletes betegséget a méhen belüli növekedési retardáció, a koponyacsontok (háromszög alakú arc) és a csontváz (a törzs és a végtagok kifejezett aszimmetriája alacsony termettel) fejlődésének zavara jellemzi kora gyermekkorban. A betegség a gonadotropinok mérsékelten túlzott termelésével jelentkezik. Az ebben a patológiában szenvedő, időre született újszülöttek nem rendelkeznek elegendő hosszúsággal és testtömeggel (általában kevesebb, mint 2000 g), és az élet minden szakaszában lemaradnak társaik mögött a növekedésben. AzonbanEzen gyermekek csont- és naptári életkora egybeesik. A koraszülöttség teljes formája Russell-Silver szindrómás lányoknál 5-6 éves korra alakul ki.

A GT-függő koravénás pubertás teljes formájával rendelkező lányoknál a mentális, érzelmi és intellektuális fejlődés a külső felnőttkor ellenére megfelel a naptári életkornak.

Teljes formák előfordulhatnak GT-független korai pubertásban szenvedő lányoknál, valamint sugár- és kemoterápia után, vagy intrakraniális agydaganatok sebészeti kezelése után.

[ 30 ], [ 31 ]

GT-független korai pubertás (izoszexuális)

Korai thelarche. Az emlőmirigyek szelektív megnagyobbodása leggyakrabban 3 év alatti és 6 év feletti lányoknál figyelhető meg. Általában nincs pigmentáció a mellbimbók bimbóudvarában, nemi szőrnövekedés, valamint a külső és belső nemi szervek ösztrogenizációjának jelei. A koraszülött thelarche-ban szenvedő lányok anamnézisében általában nincsenek adatok a szülés előtti és utáni időszakban észlelhető makroszkopikus patológiáról. A fizikai fejlődés megfelel az életkornak. A csontrendszer érésének előrehaladása nem haladja meg az 1,5-2 évet, és nem halad tovább. Bizonyos esetekben a koraszülött thelarche-ban szenvedő lányoknál az FSH és az ösztradiol szekréciójának epizodikus kitörései figyelhetők meg a prepubertás LH-szint hátterében. Izolált koraszülött thelarche-ban szenvedő lányoknál az esetek 60-70%-ában tüszők találhatók a petefészkekben, amelyek néha elérik a 0,5-1,5 cm átmérőt. A gyermekek hormonális állapotában leggyakrabban hiányoznak az LH és FSH kor szerinti normájától való eltérések. A GnRH tesztben a koraszülött thelarche-ban szenvedő lányoknál az egészséges társaikhoz képest fokozott FSH-választ észlelnek. Az LH-válasz prepubertás jellegű. A koraszülött thelarche-t nem kíséri felgyorsult fizikai fejlődés. Az emlőmirigyek általában egy éven belül önállóan csökkennek normál méretükre, de egyes esetekben a pubertásig megnagyobbodtak maradnak. A gonadotrop szabályozás instabilitása a betegek 10%-ánál a szexuális fejlődés progressziójához vezethet.

A kora menarche ciklikus, menstruációszerű vérzés előfordulása 10 év alatti lányoknál, egyéb másodlagos nemi jellemzők hiányában. Ennek az állapotnak az okai nincsenek meghatározva. Az anamnézis vizsgálata (hormonális gyógyszerek szedése, nagy mennyiségű fitoösztrogén bevitele étellel) segít a diagnózis felállításában. A lányok magassága és csontkora megfelel a naptári életkornak. A vizsgálat során gyakran észlelhető az ösztrogénszint átmeneti emelkedése a nemi szervekből származó aciklikus véres váladékozás időszakaiban.

A korai szeméremszőrzet gyakoribb a 6-8 éves lányoknál. A lányoknál jelentkező korai, izolált szeméremszőrzetet a tesztoszteron túlzott átalakulása (akár normál értékek mellett is) a perifériás vérben aktív metabolittá, dihidrotesztoszteronná okozhatja. A dihidrotesztoszteron megzavarja a faggyúmirigy-tüsző fejlődésének természetes ritmusát, és a növekedési szakaszban tartja azt. A fokozott 5α-reduktáz aktivitású lányok szexuális és fizikai fejlődése nem tér el az életkori normáktól. A csikló mérsékelt megnagyobbodása is lehetséges, ezért sokáig a korai szeméremszőrzet ezen formáját idiopátiásnak vagy konstitutívnak nevezték. A korai szeméremszőrzet növekedését a mellékvese androgének szekréciójának korai növekedése miatt fokozott perifériás tesztoszteronképződés okozhatja. A korai szeméremszőrzet markere a DHEAS szintjének pubertási szintre való emelkedése. A korai szeméremszőrzet nem progresszív állapotként van besorolva, amely nem befolyásolja a normális pubertás ütemét. A csontkor és a magasság szinte mindig megfelel a naptári életkornak, és ha megelőzi azt, akkor legfeljebb 2 évvel. A lányoknál nincsenek ösztrogénhatás jelei: az emlőmirigyek mirigyszövete, a belső nemi szervek mérete megfelel az életkornak. A hormonális paraméterek (gonadotropinok, ösztradiol) megfelelnek a pubertás előtti gyermekekénak, gyakran a vérszérum DHEAS szintje is megemelkedik a pubertáskori értékekig. Korai pubarche-ban szenvedő gyermekek vizsgálatakor az úgynevezett nem klasszikus (késői, posztnatális, törölt vagy pubertáskori) CAH formákat észlelik. A korai pubarche gyakran számos anyagcserezavar első markereként szolgál, amelyek metabolikus szindróma kialakulásához vezetnek szexuálisan érett nőknél.

A Van Wyck–Grombach-szindróma dekompenzált primer pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő gyermekeknél alakul ki. Mindkét pajzsmirigyhormon (tiroxin és trijód-tironin) súlyos primer hiánya növekedési retardációt, aránytalan testalkatot és az arckoponya fejlődésének késését okozza (széles, beesett orrnyereg, az alsó állkapocs fejletlensége, nagy homlok, megnagyobbodott hátsó kutacs). A beteg kórtörténetében késői megjelenés és késleltetett fogváltás szerepel. A betegség korai tünetei nem specifikusak, a gyermek rosszul eszik, ritkán sír, a sárgaság az újszülött korban tovább fennáll, izomhypotonia, makroglossia, köldöksérv, székrekedés és álmosság jelentkezik. A betegség későbbi klinikai lefolyásában a kezeletlen betegeknél lassú ínreflexek és csökkent izomerő, száraz bőr, bradycardia, hypotonia, mély, rekedt hang, késleltetett pszichomotoros fejlődés és kifejezett értelmi fogyatékosság, akár kreténizmusig, elhízás és myxödéma jelentkezik. A csontkor 2 vagy több évvel megelőzi a naptári életkort, és korai másodlagos nemi jellemzők jelentkeznek. A hormonális vizsgálat fokozott prolaktin szekréciót mutat, és gyakran policisztás elváltozások vagy egyes follikuláris ciszták megjelenése található a petefészkekben. A nemi szőrnövekedés sokkal ritkábban fordul elő, és a korai pubertás teljessé válik.

A McCune-Albright-Brajtsev szindrómában a korai pubertás általában méhvérzéssel kezdődik, amely korán (átlagosan 3 éves korban) és jóval a nyúlvány és a szeméremcsont megjelenése előtt jelentkezik. A betegekre jellemző aszimmetrikus pigmentfoltok jelenléte a bőrön, amelyek világos kávészínű földrajzi térképre hasonlítanak, a tubuláris csontok és a koponyaboltozat csontjainak többszörös fibrocisztás dysplasiája. A pajzsmirigyműködés gyakran károsodott ebben a szindrómában (noduláris golyva), az akromegália és a hiperkorticizmus sokkal ritkább. A PPS jellemző jegye a McCune-Albright-Brajtsev szindróma hátterében a betegség hullámszerű lefolyása, a vérszérum ösztrogénszintjének átmeneti emelkedése a pubertáskori értékekig, alacsony (prepubertás) gonadotrop hormonok (LH, FSH) mutatóival.

Ösztrogéntermelő daganatok (granulosa sejtes daganat, luteoma), a petefészkek és a mellékvesék follikuláris cisztái. Gyermekkorban a follikuláris petefészek-ciszták a leggyakoribbak. Ezeknek a cisztáknak az átmérője 2,5-7 cm között változik, de leggyakrabban 3-4 cm. A follikuláris ciszta hátterében a klinikai tünetek gyorsan fejlődnek. A lányoknál a bimbóudvar és a mellbimbók pigmentációja, az emlőmirigyek és a méh felgyorsult növekedése következik be, majd véres váladék jelenik meg a nemi szervekből a nemi szőrzet kialakulása nélkül. Gyakran megfigyelhető a fizikai fejlődés észrevehető felgyorsulása. A follikuláris ciszták 1,5-2 hónapon belül önálló visszafejlődésen menhetnek keresztül. Spontán regresszió vagy a ciszta eltávolítása után az emlőmirigyek és a méh fokozatos csökkenése figyelhető meg. Relapszusok vagy nagy cisztaméret esetén azonban az ösztrogénhatások ingadozása a hipotalamusz-hipofízis régió aktiválódását okozhatja, ami a koraszülöttség teljes formájának kialakulásához vezethet. A follikuláris petefészekciszta autonóm fejlődése hátterében bekövetkező korai pubertással ellentétben, valódi korai pubertás esetén a ciszta eltávolítása nem teszi lehetővé a reproduktív rendszer aktivitásának visszaállítását a naptári életkornak megfelelő szintre. A granulosa-stromális sejtdaganatok, a stromális hiperplázia és hipertekózis, a hormonálisan aktív szövet elemeit tartalmazó teratoblasztómák, a chorionepitheliomák, a petefészkek lipidsejtdaganatai ritkák lányoknál, de az ösztrogének autonóm szekréciójának második leggyakoribb okává váltak, amelyek képesek a korai pubertás jeleinek megjelenését okozni. Bizonyos esetekben az ösztrogéneket a petefészkek szálszerű ivarmirigyeiben található gonadoblasztómák, cisztadenómák és cisztadenokarcinómák is kiválaszthatják. Gyakran a másodlagos nemi jellemzők megjelenésének sorrendje torz (a korai menarche megelőzi a telarche-t, időben elkezdődik a pubarche). A méhvérzés túlnyomórészt aciklikus, a nemi szőrnövekedés hiányzik (a kezdeti stádiumban) vagy gyengén kifejeződik. A klinikai és laboratóriumi vizsgálatok a méh méretének növekedését mutatják a szexuális érettségig, a petefészek vagy a mellékvese méretének egyoldalú növekedését, a perifériás vér szérumában magas ösztradiolszinttel, a gonadotropinok prepubertás értékei mellett. A korai pubertás jellegzetes jellemzője, amely az ösztrogéntermelő daganatok hátterében jelentkezett, a biológiai (csont) kor hiánya vagy enyhe előrehaladása a naptári korhoz képest (legfeljebb 2 év).

GT-független korai pubertás (heteroszexuális)

Korai pubertás veleszületett hiperplázia esetén. Az androgének, különösen az androsztendion túlzott termelése már a prenatális időszakban virilizációt okoz a lányoknál - a csikló hipertrófiájától (I. stádium Prader szerint) a mikropénisz kialakulásáig (V. stádium Prader szerint), amelynek húgycsőnyílása a csikló/pénisz fején található. A lányok heteroszexuális vonásokat szereznek. A hüvely mélyített előcsarnokát borító urogenitális sinus jelenléte, a magas gát, a kis- és nagyajkak fejletlensége ahhoz vezethet, hogy születéskor a gyermeket néha tévesen fiúként regisztrálják hypospadias és cryptorchidizmus esetén. Még kifejezett férfiasodás esetén is a veleszületett hiperpláziában szenvedő gyermekek kromoszómakészlete a 46 XX kromoszóma, és a méh és a petefészkek fejlődése a genetikai nemnek megfelelően történik. 3-5 éves korban a heteroszexuális korai pubertás megnyilvánulásai csatlakoznak a veleszületett férfiasodás jeleihez. Szexuális szőrnövekedés és pattanások jelennek meg az arc és a hát bőrén. Az androgén szteroidok, főként a DHEAS túlzott hatása alatt a lányok növekedési ugrást tapasztalnak, amely megfelel a pubertáskori növekedési ugrás nagyságának, de 10 éves korukra a betegek növekedése megáll az epifízis rések teljes összeolvadása miatt. A fizikai fejlődés aránytalanságát a rövid, masszív végtagok miatti alacsony termet fejezi ki. A GT-függő PPS-ben szenvedő lányokkal ellentétben, akik szintén alacsony termetűek, a CAH hátterében álló korai pubertásban szenvedő betegek férfias testalkatot mutatnak (széles vállöv és keskeny, tölcsér alakú medence). A DHEAS és az androsztendion anabolikus hatása a zsírszövet tömörödéséhez és izomhipertrófiához vezet. A lányok úgy néznek ki, mint a "kis Herkules". A progresszív virilizációt az arcon és a végtagokon, a has és a hát középvonalán szőrnövekedés kíséri, a hang érdessé válik, a gyűrűporc mérete megnő. Az emlőmirigyek nem fejlettek, a belső nemi szervek stabilan prepubertás méretűek maradnak. A klinikai képben az androgénfüggő pubertás jelei dominálnak. A koravén pubertásban szenvedő testvérek vagy a virilizáció klinikai tüneteit mutató nővérek jelenléte a családban, valamint a külső nemi szervek újszülöttkori férfiasodására utaló jelek lehetővé teszik a CAH feltételezését. Heteroszexuális koravén pubertásban szenvedő lányoknál a koravénás nemi szőrnövekedés és a virilizáció egyéb jeleinek kombinációja esetén tisztázni kell az enzimatikus defektus típusát. A 21-hidroxiláz-hiányhoz társuló klasszikus CAH-formában a 17-OH és a mellékvese androgének, különösen az androsztendion bazális szintje emelkedett, normális vagy emelkedett tesztoszteron- és DHEAS-szinttel, valamint alacsony kortizolszinttel. A súlyos 21-hidroxiláz-hiány a dezoxikortizol és a dezoxikortikoszteron szintézisének jelentős korlátozásához vezet.ami viszont az aldoszteronhiány klinikai tüneteinek kialakulását okozza. A mineralokortikoid-hiány a CAH sópazarló formájának korai kialakulását okozza, ami a 21-hidroxiláz jelentős hiányának (Debré-Fiebiger-szindróma) köszönhető.

A heteroszexuális GT-független korai pubertásban szenvedő lányoknál a CAH ezen formájának időben történő felismeréséhez vérnyomásmérésre van szükség, és ha az emelkedett, akkor a vérplazma kálium-, nátrium- és klórtartalmának vizsgálatára. A CAH nem klasszikus változatainak egyik első klinikai tünete a felgyorsult szemölcsösödés. Az echográfiai vizsgálat lehetővé teszi a mellékvesék kétoldali megnagyobbodásának kimutatását, amely a nem klasszikus formában jelentéktelen, a klasszikus változatban pedig jelentős, és meghaladja az életkori normákat. Ha nehézségekbe ütközik a szteroid hormonok bazális szintjének értelmezése (a 17-OP és a DHEAS szintjének mérsékelt emelkedése a vérszérumban) a CAH nem klasszikus változatának gyanújával rendelkező betegeknél, szintetikus ACTH-val (tetrakozaktid) végzett tesztet végeznek. A HLA-tipizálással végzett mélyreható genetikai vizsgálat lehetővé teszi a gyermek genetikai nemének tisztázását, a CAH diagnózisának megerősítését, a lány hetero- vagy homozigóta hordozóinak azonosítását, valamint a betegség kiújulásának kockázatának előrejelzését az utódokban.

Korai pubertás androgéntermelő petefészek-daganat (arrenoblasztóma, teratoma) vagy mellékvese-daganat miatt. A korai pubertás ezen formájának jellemzője a hiperandrogenémia tüneteinek folyamatos progressziója (korai mellékvese-daganat, a bőr és a fejbőr zsírosodása, többszörös egyszerű pattanások az arcon és a háton; barifonia, erős verejtékszag). A petefészkek vagy a mellékvesék androgéntermelő daganatát elsősorban azoknál a koraszülött betegeknél kell kizárni, akiknél a csikló gyorsan megnagyobbodik születéskor virilizációs tünetek hiányában. A másodlagos nemi jellegek megjelenési sorrendje zavart szenved, a menarche általában hiányzik. A retroperitoneális tér és a kismedencei szervek ultrahang- és MRI-vizsgálata az egyik petefészek vagy mellékvese megnagyobbodását mutatja. A szteroidszekréció (kortizol, 17-OP, tesztoszteron, DHEAS) megőrzött napi ritmusa, amelyet a vérszérumban (reggel 8 órakor és este 11 órakor) határoznak meg, lehetővé teszi a mellékvesék autonóm szteroidtermelésének kizárását. A hormonális vizsgálatok azt mutatják, hogy az androgén szteroidok (tesztoszteron, androsztendion, 17-hidroxiprogeszteron, DHEAS) szintje tízszerese a korhatárnak.

Kezelés koraérett pubertás

A HT-függő korai pubertás kezelésének célja:

• A másodlagos szexuális jellemzők regressziója, a menstruációs funkció elnyomása lányoknál.
• A felgyorsult csontérési ütem elnyomása és a növekedési prognózis javítása.

A GT-től független, 3 hónapnál tovább fennálló korai pubertás formáinak, valamint az intrakraniális daganatoknak (kivéve a hipotalamusz hamartómáját) a petefészkek vagy mellékvesék follikuláris cisztái vagy hormontermelő daganatai okozzák, amelyek több mint 3 hónapig fennállnak, gyógyszeres terápiáját még nem fejlesztették ki. A terápia fő módja a sebészeti beavatkozás.

Kórházi kezelés indikációi

• Az agy térfoglaló elváltozásainak sebészeti kezelésére szakosodott idegsebészeti kórházban.
• A mellékvesék térfoglaló elváltozásainak, a petefészkek és a máj hormonálisan aktív elváltozásainak sebészeti kezelésére.
• Tetrakozaktid (ACTH) teszt elvégzése.

Nem gyógyszeres kezelés

Nincsenek olyan adatok, amelyek megerősítenék a nem gyógyszeres terápia célszerűségét a központi idegrendszer térfoglaló elváltozásainak (kivéve a hipotalamusz hamartómáját), a mellékvesék hormonálisan aktív daganatainak, a petefészkeknek, valamint a 3 hónapnál tovább fennálló follikuláris petefészek-ciszták kimutatásakor.

Gyógyszeres kezelés

A GT-függő korai pubertás fő patogenetikailag alátámasztott gyógyszeres terápiájának típusa a hosszú hatású GnRH analógok alkalmazása, amelyek elősegítik az agyalapi mirigy gonadotrop sejtjeinek gyors deszenzitizációját, a gonadotropinok szintjének csökkenését és végső soron a nemi szteroidok szintjének csökkenését. A GnRH analógokkal végzett terápiát GT-függő korai pubertásban szenvedő gyermekeknél végzik, a betegség klinikai tüneteinek gyors progressziójával (a csontkor felgyorsulása több mint 2 évvel és a növekedési ütem felgyorsulása több mint 2 SD-vel), a pubertás egyéb jeleinek megjelenésével a GT-független korai pubertás részleges formáiban szenvedő gyermekeknél, ismételt menstruáció jelenlétében 7 év alatti lányoknál.

A GnRH agonisták alkalmazása a végső növekedési prognózis javítása érdekében legfeljebb 11,5–12 éves csontkorban ajánlott. Az agonista terápia hatása a növekedési zónák csontosodása után (12–12,5 év) nemcsak gyengén expresszálódik, hanem kedvezőtlen is lehet.

30 kg-nál nagyobb testsúlyú gyermekeknél a teljes, 3,75 mg-os adagot alkalmazzák; 30 kg alatti gyermekeknél a triptorelin vagy a buserelin felét. A gyógyszert 28 naponta egyszer intramuszkulárisan adják be 8-9 éves korig. A rövid hatású GnRH analóg, a buserelin transznazális alkalmazása is lehetséges. A napi adag 900 mcg a 30 kg-nál nagyobb testsúlyú gyermekeknél vagy 450 mcg a 30 kg alatti gyermekeknél (naponta 3-szor 1 injekció); ha a koraszülöttség tünetei nem enyhülnek, a napi adag a gyermek testsúlyától függően 1350 mcg-ra vagy 900 mcg-ra (naponta 3-szor 2 injekció) emelhető. A terápia első 6 hónapjában a betegség klinikai tüneteinek megbízható pozitív dinamikája figyelhető meg. A terápia hatékonyságát a megkezdése után 3-4 hónappal monitorozzák a GnRH agonistákkal végzett teszt megismétlésével. A terápia reverzibilis. A gonadotropinok és a nemi hormonok szintje az utolsó injekció beadása után 3-12 hónappal emelkedik az alapértékre, a lányok menstruációs funkciója pedig a kezelés abbahagyása után 0,5-2 évvel áll helyre. Hosszan tartó használat esetén a combcsont epifízisének károsodása ritka.

A progesztogének (medroxiprogeszteron, ciproteron) a méhvérzés megelőzésére szolgálnak progresszív, GT-független koraszülöttség esetén. A terápiás hatás az endometriumra gyakorolt antiösztrogén hatásnak köszönhető, a pubertás tüneteire gyakorolt gyenge hatással. A valódi pubertás kezelésében a hatékonyság alacsony. A medroxiprogeszteront napi 100-200 mg/m2 dózisban intramuszkulárisan ^adják be hetente kétszer. Hosszan tartó alkalmazás esetén hiperkorticizmus tünetei alakulhatnak ki, ami a progesztogén bizonyos glükokortikoid aktivitásának köszönhető. A ciproteron napi adagja 70-150 mg/ ^m2. A gyógyszer hosszú távú alkalmazása csak késlelteti a csontok érését anélkül, hogy befolyásolná a végső növekedési prognózist, de a mellékvesekéregben a glükokortikoid szekréció gátlása következtében a stresszel szembeni ellenállás gyengüléséhez vezethet.

Korai, izolált thelarche

Nincsenek adatok a koraszülött mellnagyobbodás gyógyszeres alkalmazásának alátámasztására. Koraszülött mellnagyobbodás esetén a lányok éves ellenőrzése és az oltások ideiglenes leállítása javasolt, tekintettel az oltás utáni mellnagyobbodás lehetőségére.

Izolált thelarche esetén, csökkent pajzsmirigyfunkció hátterében, Van Wyck-Grombach szindrómában, pajzsmirigyhormonokkal történő patogenetikai pótló terápia javallt. A nemzetközi szabvány szerint a napi adagot a testfelület (BSA) figyelembevételével számítják ki, amelyet a következő képlettel számítanak ki: BSA = M ^0,425 × P ^0,725 × 71,84 × ^10-4,

Ahol M a testtömeg, kg; P a magasság, cm. Ezzel a számítással a nátrium-levotiroxin napi adagja 1 év alatti gyermekeknél 15–20 μg/m2 ^, 1 év felettieknél 10–15 μg/m2 ^. A nátrium-levotiroxint folyamatosan alkalmazzák – reggel éhgyomorra, 30 perccel étkezés előtt, a vérszérum TSH és szabad tiroxin (T4) szintjének szabályozása mellett, legalább 3–6 havonta egyszer. A kezelés megfelelőségének kritériumai a normális TSH és T4 szint, a normális növekedési dinamika és a csontkor gátlása, a véres váladék eltűnése a nemi szervekből, a másodlagos szexuális jellemzők visszafejlődésének visszafordítása, a székrekedés hiánya, a pulzus helyreállítása és a mentális fejlődés normalizálódása.

Korai pubertás

Nincsenek adatok a koraszülött kor gyógyszeres kezelésének célszerűségére vonatkozóan. Megelőző intézkedéseket tesznek az egészséges étkezési sztereotípia kialakítása és a súlygyarapodás megelőzése érdekében:

• a finomított szénhidrátokban és telített zsírokban gazdag élelmiszerek mennyiségének csökkentése az étrendben. A napi étrendben lévő teljes zsírmennyiség nem haladhatja meg a 30%-ot;
• a fizikai inaktivitás leküzdése és a normál testsúly-magasság arány fenntartása rendszeres testmozgás segítségével;
• Kerülje a mentális és fizikai stresszt az esti órákban, ügyeljen arra, hogy az éjszakai alvás időtartama legalább 8 óra legyen.

McCune–Albright–Braistsev-szindróma

Patogenetikai terápiát még nem fejlesztettek ki. Gyakori és súlyos vérzés esetén ciproteron alkalmazható. A ciproteron-acetát napi adagja 70–150 mg/m2 ^. A ciproteron-acetát antiproliferatív hatással van az endometriumra, ami a menstruáció megszűnéséhez vezet, de nem akadályozza meg a petefészekciszták kialakulását. Visszatérő follikuláris petefészekciszták esetén a tamoxifent napi 10–30 mg-os adagban alkalmazzák, amely képes kötődni a nukleáris receptorokhoz és szabályozni az ösztrogénszintet McCune–Albright–Brajatsev szindrómában szenvedő betegeknél. A gyógyszer 12 hónapnál hosszabb ideig tartó alkalmazása hozzájárul a leukopénia, trombocitopénia, hiperkalcémia kialakulásához, a kis erek tónusának változásához és ennek következtében a retinopátia kialakulásához. Alternatív gyógyszeres kezelés az első generációs aromatáz inhibitor testolakton alkalmazása. A gyógyszer hatásmechanizmusa az aromatáz gátlására, és ennek következtében az androsztendion ösztronná és a tesztoszteron ösztradiollá történő átalakulásának csökkenésére redukálódik. A gyógyszer nagyon mérgező, ezért gyermekeknél csak korlátozottan alkalmazható.

GT-független korai pubertás (heteroszexuális)

Heteroszexuális koraszülés esetén, sóvesztés jelei nélkül, CAH-val a leghatékonyabb kezelés 7 éves kor előtt megkezdendő. Gyermekek CAH-val történő kezelésekor kerülni kell a hosszú hatástartamú gyógyszerek (dexametazon) alkalmazását, és a felhasznált gyógyszer adagját a hidrokortizonnal egyenértékűnek kell kiszámítani. A glükokortikoidok kezdeti napi adagjának kétszeresének kell lennie a kortizon adagjának, biztosítva az ACTH-termelés teljes elnyomását. 2 év alatti lányoknál a prednizolon kezdeti napi adagja 7,5 mg/m2 ^, 2-6 éves korban - 10-20 mg/ ^m2, 6 év felett - 20 mg/m2 ^. A prednizolon fenntartó napi adagja 6 év alatti lányoknál 5 mg/m2 ^, 6 év felett - 5-7,5 mg/ ^m2. Jelenleg az 1 év feletti lányoknál a CAH virilis formájának kezelésére választott gyógyszer a hidrokortizon. Naponta 15 mg/m2 adagban, két részletben, 6 év alatti lányoknak, és 10 mg/m2 adagban írják fel ⁶ év feletti ^lányoknak. Az ACTH-szekréció maximális elnyomása érdekében a glükokortikoidokat étkezés után, bőséges folyadékkal kell bevenni, a napi adag 2/3-át reggel, és az adag 1/3-át lefekvés előtt életük végéig. A glükokortikoidok adagját csak a laboratóriumi paraméterek normalizálódása után lehet fokozatosan csökkenteni. A glükokortikoidok minimálisan hatékony fenntartó adagját a vérben a 17-OP és a kortizol szintjével, a mineralokortikoidokét pedig a plazma renin aktivitásával ellenőrizzük. Zárt növekedési zónák esetén a hidrokortizont prednizolonnal (4 mg/m2 ⁾ vagy dexametazonnal (0,3 mg/m2 ⁾ kell helyettesíteni. Fontos felhívni a lányok hozzátartozóinak különös figyelmét arra, hogy stressz, akut betegség, műtét, klímaváltozás, túlhajszoltság, mérgezés és egyéb, a szervezetet megterhelő helyzetek esetén a gyógyszer dupla adagját kell bevenni. Fel kell ajánlani a rokonoknak, hogy vegyenek a lánynak egy karkötőt, amelyen feltüntetik a diagnózist és a hidrokortizon maximális hatásos adagját, amelyet életveszélyes esetekben kell beadni.

Heteroszexuális koraszülés esetén, veleszületett mellékvese-megnagyobbodás hátterében, csecsemőkori sóvesztés jeleivel, valamint a mellékvesekéreg veleszületett hiperpláziájának sópazarló formájában fludrokortizon alkalmazása javasolt, amely az egyetlen szintetikus glükokortikoid, amely pótolja a mineralokortikoid hiányt. A terápiát a plazma renin aktivitásának figyelembevételével végzik. A gyógyszer kezdeti napi adagja 0,3 mg. A teljes napi adagot a nap első felében kell bevenni. Ezután több hónap alatt a napi adag 0,05-0,1 mg-ra csökken. Az 1 év alatti gyermekek fenntartó napi adagja 0,1-0,2 mg, 1 év feletti gyermekeknél - 0,05-0,1 mg. Közepes és súlyos esetekben ajánlott reggel 15-20 mg hidrokortizon tabletta kombinált adagját bevenni 0,1 mg fludrokortizonnal, délután pedig csak 5-10 mg hidrokortizont bevenni. A sópazarló CAH-ban szenvedő lányok napi étrendjének 2–4 g étkezési sót kell tartalmaznia.

Heteroszexuális koraszülés esetén a mellékvesekéreg veleszületett hiperpláziájának hátterében, a hipotalamusz-hipofízis-petefészek rendszer másodlagos aktiválódásával, a glükokortikoidokat GnRH analógokkal - triptorelinnel vagy buserelinnel - kell kombinálni 3,75 mg intramuszkulárisan 28 naponta egyszer, 8-9 éves korig.

Sebészeti kezelés

Sebészeti kezelési módszereket alkalmaznak a koraszülött gyermekeknél, akik a mellékvesék, a petefészkek és a központi idegrendszer térfoglaló elváltozásainak hátterében fejlődnek ki; azonban a daganat eltávolítása nem vezet a koraszülött pubertás regressziójához. A hipotalamusz hamartómáját csak szigorú idegsebészeti indikációk szerint távolítják el. Az ösztrogént termelő follikuláris petefészek cisztákat, amelyek több mint 3 hónapig fennállnak, kötelező sebészeti úton eltávolítani. Sebészeti kezelést alkalmaznak, ha a külső nemi szervek szerkezetének korrekciója szükséges heteroszexuális koraszülött lányoknál a CAH hátterében. A pénisz alakú vagy hipertrófiás csiklót a diagnózis után azonnal el kell távolítani, függetlenül a gyermek életkorától. A húgyúti sinus boncolása a nemi szervek ösztrogenizációjának jeleinek megjelenése után - 10-11 éves korban - célszerűbb. A glükokortikoidok hosszú távú alkalmazása és a természetes ösztrogénhatások hozzájárulnak a gát szöveteinek lazulásához, ami jelentősen megkönnyíti a hüvely bejáratának kialakítását.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

• Idegsebész konzultációja központi idegrendszeri térfoglaló elváltozások észlelése esetén a sebészeti kezelés célszerűségéről.
• Konzultáció endokrinológussal a pajzsmirigy funkcionális állapotának tisztázása érdekében hipotireózis, hipertireózis, diffúz pajzsmirigy-megnagyobbodás klinikai tüneteivel rendelkező betegeknél; továbbá minden McCune-Albright-Braistsev szindrómában szenvedő betegnél az endokrin rendszer egyidejű patológiájának kizárása érdekében.
• Neurológussal való konzultáció a központi idegrendszer szerves patológiájának hiányában a korai pubertás központi formáiban szenvedő betegek neurológiai állapotának tisztázása érdekében.
• Konzultáció onkológussal, ha gyanú merül fel a petefészkek vagy mellékvesék térfoglaló elváltozásának rosszindulatúságára.

A beteg további ellátása

Függetlenül a gyógyszerek típusától, a valódi vagy másodlagos teljes GT-független koraszülött pubertás sikeres terápiás hatásának elengedhetetlen feltétele a terápia folytonosságának és időtartamának elvének betartása, mivel a kezelés 3-4 hónap utáni abbahagyása a gonadotropikus szuppresszió eltűnését és a pubertási folyamatok újraindulását okozza. A terápiát legalább 8-9 éves korig kell végezni. A kezelés abbahagyása után a lányokat gyermekgyógyásznál kell regisztrálni a szexuális fejlődés végéig. Minden koraszülöttel diagnosztizált gyermeknél dinamikus megfigyelés szükséges (legalább 3-6 havonta egyszer) a fiziológiás pubertás kezdete előtt és a teljes időtartama alatt. A csontkort bármilyen formájú koraszülött lányoknál évente egyszer határozzák meg. A GnRH-t kapó lányokat 3-4 havonta egyszer kell megfigyelni, amíg a pubertás teljesen le nem áll (a növekedési ütem normalizálódása, az emlőmirigyek fejlődésének csökkenése vagy megszűnése, az LH és FSH szintézisének elnyomása). A GnRH tesztet először 3-4 hónapos terápia után, majd évente egyszer dinamikusan kell elvégezni.

Megelőzés

Nincs bizonyíték arra, hogy alátámasztanák a lányok korai pubertásának megelőzésére szolgáló fejlett intézkedések meglétét.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Előrejelzés

Korai pubertás esetén az agy, a petefészkek és a mellékvesék rosszindulatú daganatainak növekedése halálhoz vezethet.

A korai terápia megkezdése jelentős javulást mutatott a növekedési prognózisban a korai pubertás bármely formájával rendelkező betegeknél. A késői diagnózis és a kezelés idő előtti megkezdése jelentősen rontja a GT-függő korai pubertásban szenvedő betegek növekedési prognózisát, és a betegség részleges GT-független korai pubertássá válásához vezethet.

A daganatos betegek életkilátásai kedvezőtlenek, ami a csírasejt-daganatok magas rosszindulatúságának köszönhető. Az intrakraniális lokalizációjú daganatok besugárzása agyalapi mirigy elégtelenség kialakulásához vezethet, amely később endokrin rendellenességeket okoz, és megfelelő endokrin rehabilitációs módszereket igényel.

A koraszülött thelarche csak az esetek 10%-ában alakul ki valódi koravén pubertás.

Nincsenek megbízható adatok a korai pubertásban szenvedő nők termékenységére és reproduktív egészségére vonatkozóan.

[ 36 ], [ 37 ]