Krónikus agyhártyagyulladás

A krónikus agyhártyagyulladás egy gyulladásos betegség, amely az akut formától eltérően fokozatosan, több hét alatt (néha több mint egy hónapon keresztül) alakul ki. A betegség tünetei hasonlóak az akut agyhártyagyulladáséhoz: a betegek fejfájást, magas lázat, néha neurológiai rendellenességeket tapasztalnak. Jellegzetes kóros elváltozások is vannak a cerebrospinális folyadékban.

Járványtan

Az agyhártyagyulladás egyik legkifejezettebb kitörése 2009-ben Nyugat-Afrika járványveszélyes területein, a Szaharától délre, Szenegál és Etiópia között található "agyhártyagyulladás-öv" régióban történt. A járvány olyan országokat érintett, mint Nigéria, Mali, Niger: csaknem 15 ezer beteget regisztráltak. Az ilyen járványok ezekben a régiókban rendszeresen, körülbelül 6 évente fordulnak elő, és a betegség kórokozója leggyakrabban meningococcus fertőzés.

Az agyhártyagyulladást, beleértve a krónikus agyhártyagyulladást is, meglehetősen magas a halálozási kockázat jellemzi. Gyakran előfordulnak közvetlen és távoli szövődmények.

Az európai országokban a betegséget sokkal ritkábban regisztrálják - körülbelül 1 eset százezer lakosonként. A gyermekeket gyakrabban érinti (az esetek körülbelül 85%-a), bár általában bármely életkorú ember elkaphatja a betegséget. Az agyhártyagyulladás különösen gyakori csecsemőknél.

A patológiát először Hippokratész írta le. Az első hivatalosan regisztrált agyhártyagyulladás kitörése a 19. Században fordult elő Svájcban, Észak-Amerikában, majd Afrikában és Oroszországban. Abban az időben a betegség letalitása több mint 90% volt. Ez a szám csak egy specifikus vakcina feltalálása és gyakorlatba történő bevezetése után csökkent jelentősen. Az antibiotikumok felfedezése is hozzájárult a mortalitás csökkenéséhez. A 20. Századra egyre ritkábban regisztráltak járványkitöréseket. De még most is az akut és krónikus agyhártyagyulladást halálos betegségeknek tekintik, amelyek azonnali diagnózist és kezelést igényelnek.

Okoz Krónikus agyhártyagyulladás

A krónikus agyhártyagyulladást általában fertőző ágens váltja ki. A számos különböző mikroorganizmus közül a betegség kialakulásának „bűnösei” leggyakrabban:

• Mycobacterium tuberculosis;[1]
• a Lyme-kór (Borrelia burgdorferi) kórokozója;
• Gombás fertőzés (beleértve Cryptococcus neoformanst, Cryptococcus gattit, Coccidioides immitist, Histoplasma capsulatumot, Blastomycetes-t).

A Mycobacterium tuberculosis gyorsan progresszív krónikus meningitist válthat ki. A betegség akkor alakul ki, amikor a beteg kezdetben fertőzött, de egyeseknél a kórokozó a szervezetben "alvó" állapotban marad, kedvező körülmények között aktivizálódik és agyhártyagyulladás kialakulását idézi elő. Az aktiválás megtörténhet az immunitást csökkentő gyógyszerek (pl. Immunszuppresszorok, kemopreventív szerek) vagy az immunvédelem más éles csökkenése esetén.

A Lyme-kór okozta agyhártyagyulladás akut és krónikus is. A legtöbb betegnél a patológia lassú progressziója van.

A gombás fertőzés az agyhártya krónikus gyulladásának kialakulását váltja ki, elsősorban az immunhiányos, különböző immunhiányos állapotokban szenvedő egyénekben. A gombás fertőzés olykor hullámszerű lefolyást vesz fel: a tünetek lassan fokozódnak, majd eltűnnek, majd újra megjelennek.

A krónikus meningitis kevésbé gyakori kórokozói a következők:

• a treponema;[2]
• protozoák (pl. Toxoplasma gondii);
• vírusok (különösen enterovírusok).

A krónikus agyhártyagyulladást gyakran diagnosztizálják HIV-fertőzött betegeknél, különösen bakteriális és gombás fertőzések hátterében. [3]Ezenkívül a betegségnek nem fertőző etiológiája lehet. Így a krónikus agyhártyagyulladást néha sarcoidosisban, [4]szisztémás lupus erythematosusban, [5]rheumatoid arthritisben, Sjögren-szindrómában, Behçet-kórban, limfómában, leukémiában szenvedő betegeknél találják.[6]

A gombás krónikus agyhártyagyulladás kialakulhat a kortikoszteroid gyógyszerek epidurális térbe történő befecskendezése után, az aszeptikus szabályok megsértésével: az ilyen injekciókat az isiászban szenvedő betegek fájdalomszindróma szabályozására gyakorolják. Ebben az esetben a betegség jelei az injekció beadása után több hónapig jelentkeznek.[7], [8]

Az agyi aspergillózis az invazív betegségben szenvedő betegek körülbelül 10-20%-ában fordul elő, és a szervezet hematogén terjedésének vagy a rhinosinusitis közvetlen terjedésének következménye.[9]

Egyes esetekben krónikus agyhártyagyulladást diagnosztizálnak, de a vizsgálatok során nem találnak fertőzést. Ilyen helyzetben idiopátiás krónikus meningitist mondanak. Figyelemre méltó, hogy ez a fajta betegség nem reagál jól a kezelésre, de gyakran magától elmúlik - öngyógyulás következik be.

Kockázati tényezők

A krónikus agyhártyagyulladás kialakulását provokáló tényezők szinte minden fertőző patológiává válhatnak, amely gyulladást okoz. Az immunrendszer gyengesége még inkább növeli a kockázatot.

Egy személy fertőző betegséget kaphat el egy beteg személytől vagy egy baktériumhordozótól (vírushordozótól) - egy látszólag egészséges embertől, aki fertőző másokkal szemben. A fertőzés a szokásos napi körülmények között – például közös evőeszközök használatával, csókolózás, vagy együttélés (tábor, laktanya, kollégium stb.) – levegőben lévő cseppekkel, vagy háztartási érintkezéssel is továbbítható.

A krónikus agyhártyagyulladás kockázata jelentősen megnő az éretlen immunvédekezésű (csecsemőkori) gyermekeknél, a járványveszélyes területekre utazóknál és az immunhiányos betegeknél. A dohányzás és az alkoholfogyasztás is káros hatással van.

Pathogenezis

A krónikus agyhártyagyulladás patogenetikai mechanizmusában a krónikus agyhártyagyulladás kialakulásában a vezető szerepet a fertőző-toxikus folyamatok játsszák. Ezeket a nagymértékű bakteriémia okozza, amely jelentős bakteriális bomlással és mérgező termékek vérbe jutásával jár. Az endotoxin hatást a toxinok felszabadulása okozza a kórokozó sejtfalából, ami a hemodinamika, a mikrokeringés megsértésével jár, intenzív anyagcserezavarokhoz vezet: fokozatosan növekvő oxigénhiány és acidózis, súlyosbodó hipokalémia. Véralvadási és véralvadásgátló rendszereket szenved. A kóros folyamat első szakaszában a hiperkoagulálhatóság a fibrinogén és más alvadási faktorok szintjének növekedésével, a második szakaszban pedig a kis edényekben a fibrin esik, trombusok képződnek. A fibrinogén szintjének további csökkenésével a vérben nő a vérzés, a vérzés valószínűsége a test különböző szerveiben és szöveteiben.

A kórokozó bejutása az agyhártyákba a krónikus meningitis tüneteinek és patomorfológiai képének kialakulásának kezdetét jelenti. A gyulladásos folyamat eleinte a lágy és a pókmembránt érinti, majd átjuthat az agy anyagába. A gyulladás típusa túlnyomórészt savós, és kezelés hiányában gennyes formába megy át. A krónikus agyhártyagyulladás jellegzetes tünete a gerincvelői gyökerek és a koponyaidegek fokozatosan növekvő elváltozása.

Tünetek Krónikus agyhártyagyulladás

A krónikus agyhártyagyulladás fő tünetei közé tartozik a tartós fejfájdalom (esetleg nyakszirti izomfeszüléssel és vízfejűséggel kombinálva), radiculopathia agyideg neuropátiával, személyiségzavarok, memória- és mentális teljesítményromlás, valamint egyéb kognitív károsodások. Ezek a megnyilvánulások előfordulhatnak egyidejűleg vagy egymástól függetlenül.

Az agymembránok idegvégződéseinek gerjesztése miatt a kifejezett fejfájást a nyak és a hát fájdalma egészíti ki. Hydrocephalus és megnövekedett koponyaűri nyomás alakulhat ki, ami viszont fokozott fejfájást, hányást, apátiát, álmosságot, ingerlékenységet okoz. A látóidegek ödémája, a látási funkció romlása, a felnézés parézise. Az arcideg károsodásának lehetséges jelenségei.

Az érrendszeri rendellenességek hozzáadásával kognitív problémák, viselkedési zavarok, görcsrohamok jelennek meg. Akut agyi keringési zavarok és mielopátiák alakulhatnak ki.

A bazális agyhártyagyulladás kialakulásával a látás romlása hátterében, a mimikai izmok gyengesége, a hallás és a szaglás romlása, az érzékszervi zavarok, a rágóizmok gyengesége észlelhető.

A gyulladásos folyamat súlyosbodásával szövődmények alakulhatnak ki ödéma és agyduzzanat formájában, fertőző toxikus sokk a DIC kialakulásával.

Első jelek

Mivel a krónikus meningitis lassan halad előre, a patológia első jelei nem jelentkeznek azonnal. A fertőző folyamat a hőmérséklet fokozatos emelkedésével, fejfájással, általános gyengeséggel, az étvágy romlásával, valamint a központi idegrendszeren kívüli gyulladásos reakció tüneteivel nyilvánul meg. Immunhiányos egyéneknél a testhőmérséklet értékek a normál határokon belül lehetnek.

Először is ki kell zárni a krónikus agyhártyagyulladást, ha a betegnek tartósan fennálló fejfájása, vízfejűsége, progresszív kognitív károsodása, radikuláris szindrómája vagy agyideg neuropátiája van. Ha ezek a jelek jelen vannak, gerinccsapot kell végezni, vagy legalább MRI vagy CT vizsgálatot kell végezni.

A krónikus meningitis legvalószínűbb kezdeti tünetei:

• Megnövekedett hőmérséklet (stabil értékek 38-39°C között);
• fájdalom a fejben;
• pszichomotoros rendellenességek;
• a járás romlása;
• kettős látás;
• görcsös izomrángások;
• látási, hallási, szaglási problémák;
• változó intenzitású meningeális jelek;
• a mimikai izmok, az inak és a periostealis reflexek rendellenességei, spasztikus paraparesis és paraparesis megjelenése, ritkán - bénulás hiper- vagy hyposthesiával, koordinációs zavarok;
• agykérgi rendellenességek mentális zavarok, részleges vagy teljes amnézia, hallási vagy vizuális hallucinációk, eufórikus vagy depressziós állapotok formájában.

A krónikus meningitis tünetei hónapokig vagy akár évekig is eltarthatnak. Egyes esetekben a betegek nyilvánvaló javulást tapasztalhatnak, amelyet visszaesés követ.

Komplikációk és következmények

A krónikus agyhártyagyulladás következményeit szinte lehetetlen megjósolni. A legtöbb esetben a távoli időszakban alakulnak ki, és a következő rendellenességekben fejezhetők ki:

• neurológiai szövődmények: epilepszia, demencia, fokális neurológiai rendellenességek;
• szisztémás szövődmények: endocarditis, trombózis és thromboembolia, ízületi gyulladás;
• neuralgia, agyidegbénulás, ellenoldali hemiparesis, látásromlás;
• halláskárosodás, migrén.

Sok esetben a szövődmények valószínűsége a krónikus agyhártyagyulladás kiváltó okától és a személy immunitásának állapotától függ. A parazita vagy gombás fertőzés által kiváltott agyhártyagyulladás nehezebben gyógyítható, és hajlamos kiújulni (különösen HIV-fertőzött betegeknél). Különösen rossz prognózisú a krónikus agyhártyagyulladás, amely leukémia, limfóma vagy rákos daganatok hátterében alakult ki.

Diagnostics Krónikus agyhártyagyulladás

Ha krónikus agyhártyagyulladás gyanúja merül fel, általános vérvizsgálatot kell végezni, és gerinccsapot kell végezni az ital vizsgálatához (hacsak nincs ellenjavallt). A gerinccsapot követően vért vizsgálnak a glükózszint meghatározására.

További tesztek:

• vérkémia;
• a fehérvérsejtszám meghatározása;
• vértenyésztés PCR-rel.

Ha nincs ellenjavallat, a lehető leghamarabb gerinccsapot kell végezni. A cerebrospinális folyadékból mintát küldenek a laboratóriumba: ez az eljárás alapvető a krónikus agyhártyagyulladás diagnózisában. A standard meghatározások a következők:

• sejtszám, fehérje, glükóz;
• Gram-festés, tenyésztés, PCR.

A következő jelek meningitis jelenlétére utalhatnak:

• emelkedett vérnyomás;
• az ital zavarossága;
• A leukociták számának növekedése (főleg a polimorfonukleáris neutrofilek);
• emelkedett fehérjeszint;
• a glükóz indikátorok arányának alacsony értéke a likőrben és a vérben.

Más biológiai anyagokat – például vizelet- vagy köpetmintákat – lehet gyűjteni a mikroflóra bakteriális beoltásához.

A műszeres diagnózis magában foglalhatja a mágneses rezonancia képalkotást, a számítógépes tomográfiát, a megváltozott bőr biopsziáját (cryptococcosis, szisztémás lupus erythematosus, Lyme-kór, trypanosomiasis esetén) vagy megnagyobbodott nyirokcsomókat (limfóma, tuberkulózis, szarkoidózis, másodlagos szifilisz vagy HIV-fertőzés esetén).

A szemész alapos vizsgálatát végzik. Uveitis, száraz keratoconjunctivitis, iridocyclitis, vízfejűség miatti látásromlás észlelhető.

Az általános vizsgálat aftás szájgyulladást, hypopyont vagy fekélyes elváltozásokat tár fel – különösen a Behçet-kórra jellemzőket.

A máj és a lép megnagyobbodása limfóma, szarkoidózis, tuberkulózis, brucellózis jelenlétére utalhat. Ezenkívül a krónikus agyhártyagyulladás gyanúja is felmerülhet, ha további fertőzési források vannak gennyes középfülgyulladás, sinusitis, krónikus tüdőpatológiák vagy provokáló tényezők formájában intrapulmonális vér tolatás formájában.

Nagyon fontos a járványügyi információk hozzáértő és átfogó gyűjtése. A legfontosabb anamnesztikus adatok a következők:

• tuberkulózisban szenved, vagy tuberkulózisos beteggel érintkezik;
• járványügyileg kedvezőtlen régiókba utazni;
• Immunhiányos állapotok jelenléte vagy az immunrendszer súlyos gyengülése.[10]

Megkülönböztető diagnózis

Különböző típusú agyhártyagyulladással (vírusos, tuberkulózis, borreliosis, gombás, protozoonok által kiváltott) differenciáldiagnózist végeznek, valamint:

• szisztémás patológiákkal, neoplasztikus folyamatokkal, kemoterápiával összefüggő aszeptikus meningitisben;
• vírusos agyvelőgyulladással;
• agytályoggal, subarachnoidális vérzéssel;
• a központi idegrendszer neoblastosisával.

A krónikus agyhártyagyulladás diagnózisa az agy-gerincvelői folyadék vizsgálati eredményein, valamint az etiológiai diagnózis során szerzett információkon (tenyészet, polimeráz-láncreakció) alapul.[11]

Kezelés Krónikus agyhártyagyulladás

A krónikus meningitis eredetétől függően az orvos megfelelő kezelést ír elő:

• Ha tuberkulózist, szifiliszt, Lyme-kórt vagy más bakteriális folyamatot diagnosztizálnak - írjon elő antibiotikum-terápiát az adott mikroorganizmusok érzékenységének megfelelően;
• gombás fertőzés esetén - írjon fel gombaellenes szereket, elsősorban Amfotericin B-t, Flucitozint, Flukonazolt, Vorikonazolt (szájon át vagy injekcióban);
• Ha a krónikus agyhártyagyulladás nem fertőző természetét - különösen szarkoidózist, Behçet-szindrómát - diagnosztizálják, hosszú ideig kortikoszteroidokat vagy immunszuppresszánsokat írnak fel;
• ha rákos metasztázisokat észlelnek az agy membránjaiban - kombinálja a fejterület sugárterápiáját, kemoterápiát.

Krónikus agyhártyagyulladásban, amelyet cryptococcosis vált ki, az Amfotericin B-t flucitozinnal vagy flukonazollal együtt írják fel.

Ezenkívül alkalmazzon tüneti kezelést: ha indokolt, fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladáscsökkentők, vízhajtók és méregtelenítő szerek.[12]

Megelőzés

A krónikus meningitis kialakulásának megelőzésére irányuló megelőző intézkedések a következők:

• személyi higiénia;
• kerülje a beteg emberekkel való szoros érintkezést;
• vitaminokban és nyomelemekben gazdag élelmiszerek beillesztése az étrendbe;
• A szezonális betegségek kitörésének időszakában kerülje a zsúfolt helyeken való tartózkodást (különösen zárt térben);
• csak forralt vagy palackozott vizet inni;
• Termikusan feldolgozott hús-, tej- és haltermékek fogyasztása;
• Álló vízben való úszás kerülése;
• a lakóhelyiségek nedves tisztítása legalább heti 2-3 alkalommal;
• a test általános keményedése;
• a stressz, a hipotermia elkerülése;
• aktív életmód vezetése, motoros aktivitás támogatása;
• a különböző betegségek, különösen a fertőző eredetű betegségek időben történő kezelése;
• a dohányzásról, az alkoholról és a kábítószerekről való leszokás;
• nincs öngyógyítás.

A krónikus agyhártyagyulladás sok esetben megelőzhető a szisztémás betegségek időben történő diagnosztizálásával és kezelésével.