Krónikus agyhártyagyulladás

A krónikus agyhártyagyulladás egy gyulladásos betegség, amely az akut formával ellentétben fokozatosan, több hét alatt (néha több mint egy hónap alatt) alakul ki. A betegség tünetei hasonlóak az akut agyhártyagyulladás tüneteihez: a betegek fejfájást, magas lázat, néha neurológiai rendellenességeket tapasztalnak. Jellemző kóros elváltozások figyelhetők meg az agy-gerincvelői folyadékban is.

Járványtan

Az agyhártyagyulladás egyik legsúlyosabb kitörése 2009-ben Nyugat-Afrika járványveszélyes területein – a Szaharától délre, Szenegál és Etiópia között található „agyhártyagyulladás-öv” régiójában – történt. A járvány olyan országokat érintett, mint Nigéria, Mali és Niger: közel 15 ezer esetet regisztráltak. Az ilyen kitörések ezekben a régiókban rendszeresen, körülbelül 6 évente fordulnak elő, és a betegség kórokozója leggyakrabban a meningococcus fertőzés.

Az agyhártyagyulladást, beleértve a krónikus agyhártyagyulladást is, meglehetősen magas halálozási kockázat jellemzi. Gyakran kialakulnak azonnali és távoli szövődmények.

Az európai országokban a betegséget sokkal ritkábban regisztrálják - körülbelül 1 esetet százezer lakosra vetítve. A gyermekek gyakrabban betegszenek meg (az esetek körülbelül 85%-ában), bár általában bármilyen korú ember megbetegedhet. Az agyhártyagyulladás különösen gyakori a csecsemőknél.

A patológiát először Hippokratész írta le. Az agyhártyagyulladás első hivatalosan regisztrált járványai a 19. században fordultak elő Svájcban, Észak-Amerikában, majd Afrikában és Oroszországban. Abban az időben a betegség halálozási aránya meghaladta a 90%-ot. Ez a szám csak egy specifikus vakcina feltalálása és a gyakorlatba való bevezetése után csökkent jelentősen. Az antibiotikumok felfedezése is hozzájárult a halálozási arány csökkenéséhez. A 20. századra egyre ritkábban regisztráltak járványszerű kitöréseket. De még ma is az akut és krónikus agyhártyagyulladást halálos betegségnek tekintik, amely azonnali diagnózist és kezelést igényel.

Okoz krónikus agyhártyagyulladás

A krónikus agyhártyagyulladást általában fertőző ágens okozza. A számos különböző mikroorganizmus közül a betegség leggyakoribb „bűnösei” a következők:

• tuberkulózisos mikobaktériumok; [ 1 ]
• a Lyme-kór kórokozója (Borrelia burgdorferi);
• gombás fertőzés (beleértve a Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomycetes okozta fertőzéseket).

A tuberkulózis mycobacteriumai gyorsan progrediáló krónikus agyhártyagyulladást okozhatnak. A betegség a beteg elsődleges fertőzése során alakul ki, de egyes embereknél a kórokozó a szervezetben "szunnyadó" állapotban marad, kedvező körülmények között aktiválódik és agyhártyagyulladás kialakulását okozza. Az aktiválódás az immunrendszert elnyomó gyógyszerek (például immunszuppresszánsok, kemoterápiás gyógyszerek) szedése alatt, vagy az immunvédelem egyéb hirtelen csökkenésével is bekövetkezhet.

A Lyme-kór okozta agyhártyagyulladás lehet akut vagy krónikus. A legtöbb betegnél a betegség lassan progrediál.

A gombás fertőzés krónikus agyhártyagyulladást vált ki, főként legyengült immunrendszerű, különféle immunhiányos állapotokban szenvedő embereknél. A gombás fertőzés néha hullámszerűen jelentkezik: a tünetek lassan fokozódnak, majd eltűnnek, és újra megjelennek.

A krónikus agyhártyagyulladást okozó kevésbé gyakori kórokozók a következők:

• halvány treponéma; [ 2 ]
• protozoák (például Toxoplasma gondii);
• vírusok (különösen enterovírusok).

A krónikus agyhártyagyulladást gyakran diagnosztizálják HIV-fertőzött betegeknél, különösen bakteriális és gombás fertőzések hátterében. [ 3 ] Ezenkívül a betegség nem fertőző etiológiájú is lehet. Így a krónikus agyhártyagyulladás néha szarkoidózisban, [ 4 ] szisztémás lupus erythematosusban, [ 5 ] reumatoid artritiszben, Sjögren-szindrómában, Behcet-kórban, limfómában, leukémiában szenvedő betegeknél is előfordulhat. [ 6 ]

Gombás eredetű krónikus agyhártyagyulladás alakulhat ki kortikoszteroidok epidurális térbe történő injekciója után, az aszeptikus szabályok megsértésével: az ilyen injekciókat radiculitisben szenvedő betegek fájdalmának csillapítására használják. Ebben az esetben a betegség jelei az injekció beadását követő néhány hónapon belül jelentkeznek. [ 7 ], [ 8 ]

Az agyi aszpergillózis az invazív betegségben szenvedő betegek körülbelül 10-20%-ánál fordul elő, és a kórokozó hematogén terjedéséből vagy a rhinosinusitis közvetlen kiterjedéséből ered.[ 9 ]

Bizonyos esetekben krónikus agyhártyagyulladást diagnosztizálnak, de a vizsgálatok során nem találnak fertőzést. Ilyen helyzetben idiopátiás krónikus agyhártyagyulladásról beszélnek. Érdemes megjegyezni, hogy ez a fajta betegség nem reagál jól a kezelésre, hanem gyakran magától elmúlik - öngyógyulás történik.

Kockázati tényezők

Szinte bármilyen fertőző patológia, amely gyulladást okoz, provokáló tényezővé válhat a krónikus agyhártyagyulladás kialakulásában. A gyenge immunitás tovább növeli a kockázatot.

Fertőző betegséggel fertőződhet meg valaki beteg személytől vagy baktériumhordozótól (vírushordozótól) – egy látszólag egészséges, másokra fertőző személytől. A fertőzés levegőben lévő cseppek útján vagy mindennapi körülmények között – például közös evőeszközök használatakor, csókolózáskor, valamint együttélés során (tábor, laktanya, kollégium stb.) – terjedhet.

A krónikus agyhártyagyulladás kialakulásának kockázata jelentősen megnő éretlen immunvédelemmel rendelkező gyermekeknél (csecsemőkor), járványveszélyes régiókba utazóknál, immunhiányos állapotban lévő betegeknél. A dohányzás és az alkoholfogyasztás szintén káros hatással van.

Pathogenezis

A krónikus agyhártyagyulladás kialakulásának patogenetikai mechanizmusában vezető szerepet játszanak a fertőző toxikus folyamatok. Ezeket nagymértékű baktériumfertőzés okozza, kifejezett bakteriális bomlással és toxikus termékek felszabadulásával a vérbe. Az endotoxin-expozíciót a kórokozó sejtfalából felszabaduló toxinok okozzák, ami a hemodinamika és a mikrocirkuláció zavarával jár, és intenzív anyagcserezavarokhoz vezet: az oxigénhiány és az acidózis fokozatosan fokozódik, a hipokalémia romlik. A vér koagulációs és antikoagulációs rendszerei szenvednek. A kóros folyamat első szakaszában hiperkoaguláció figyelhető meg a fibrinogén és más koagulációs faktorok szintjének emelkedésével, a második szakaszban pedig a fibrin kihullik a kis erekben, vérrögök képződnek. A vér fibrinogén szintjének további csökkenésével nő a vérzések, a test különböző szerveibe és szöveteibe történő vérzés valószínűsége.

A kórokozó bejutása az agyhártyákba indítja el a krónikus agyhártyagyulladás tüneteinek és patomorfológiai képének kialakulását. A gyulladásos folyamat először a lágy és arachnoidális hártyákat érinti, majd átterjedhet az agyállományra. A gyulladás típusa túlnyomórészt szerózus, és kezelés hiányában gennyes formába megy át. A krónikus agyhártyagyulladás jellemző jele a gerincvelői gyökerek és az agyidegek fokozatosan növekvő károsodása.

Tünetek krónikus agyhártyagyulladás

A krónikus agyhártyagyulladás fő tünetei a tartós fejfájás (esetleg nyakszirti izmok feszülésével és vízfejűséggel kombinálva), radikulopátia agyidegek neuropátiájával, személyiségzavarok, memória- és szellemi teljesítményromlás, valamint egyéb kognitív funkciók zavarai. Ezek a megnyilvánulások egyszerre vagy külön-külön is előfordulhatnak.

Az agyhártya idegvégződéseinek gerjesztése miatt a súlyos fejfájást nyaki és háti fájdalom egészíti ki. Kialakulhat vízfejűség és megnövekedett koponyaűri nyomás, ami fokozott fejfájást, hányást, apátiát, álmosságot és ingerlékenységet okoz. A látóidegek ödémája, a látásfunkció romlása, a felfelé nézés bénulása jelentkezhet. Az arcideg károsodása is előfordulhat.

Az érrendszeri rendellenességek hozzáadásával kognitív problémák, viselkedési zavarok és görcsrohamok jelentkeznek. Akut cerebrovaszkuláris katasztrófák és myelopathiák alakulhatnak ki.

A látásromlás hátterében kialakuló bazális agyhártyagyulladással az arcizmok gyengesége, a hallás és a szaglás romlása, érzékszervi zavarok és a rágóizmok gyengesége észlelhető.

Ahogy a gyulladásos folyamat súlyosbodik, szövődmények alakulhatnak ki az agy ödémája és duzzanata, fertőző toxikus sokk formájában, DIC-szindróma kialakulásával.

Első jelek

Mivel a krónikus agyhártyagyulladás lassan alakul ki, a patológia első jelei nem azonnal jelentkeznek. A fertőző folyamat a hőmérséklet fokozatos emelkedésében, fejfájásban, általános gyengeségben, étvágytalanságban, valamint a központi idegrendszeren kívüli gyulladásos reakció tüneteiben nyilvánul meg. Immunhiányos állapotban szenvedőknél a testhőmérséklet a normál határokon belül lehet.

A krónikus agyhártyagyulladást először ki kell zárni, ha a betegnél tartós, szüntelen fejfájás, vízfejűség, progresszív kognitív károsodás, radikuláris szindróma, kraniális neuropátia jelentkezik. Ha ezek a jelek jelen vannak, gerincpunkciót kell végezni, vagy legalább MRI- vagy CT-vizsgálatot kell végezni.

A krónikus agyhártyagyulladás legvalószínűbb kezdeti tünetei a következők:

• hőmérséklet-emelkedés (stabil értékek 38-39°C-on belül);
• fejfájás;
• pszichomotoros zavarok;
• a járás romlása;
• kettős látás;
• görcsös izomrángás;
• látási, hallási, szaglási problémák;
• változó intenzitású meningeális tünetek;
• az arcizmok, az ín- és a periosteális reflexek zavarai, a spasztikus timák és a paraparézis megjelenése, ritkán - hiper- vagy hipoesztéziával járó bénulás, koordinációs zavarok;
• kérgi zavarok mentális zavarok, részleges vagy teljes amnézia, hallási vagy vizuális hallucinációk, eufórikus vagy depressziós állapotok formájában.

A krónikus agyhártyagyulladás tünetei hónapokig vagy akár évekig is eltarthatnak. Bizonyos esetekben a betegek látható javulást tapasztalhatnak, majd ezt követően ismét kiújul a betegség.

Komplikációk és következmények

A krónikus agyhártyagyulladás következményeit szinte lehetetlen megjósolni. A legtöbb esetben a késői időszakban alakulnak ki, és a következő rendellenességekben nyilvánulhatnak meg:

• neurológiai szövődmények: epilepszia, demencia, fokális neurológiai rendellenességek;
• szisztémás szövődmények: endocarditis, trombózis és tromboembólia, ízületi gyulladás;
• neuralgia, agyidegbénulás, kontralaterális hemiparézis, látáskárosodás;
• halláskárosodás, migrén.

Sok esetben a szövődmények valószínűsége a krónikus agyhártyagyulladás kiváltó okától és az ember immunitásának állapotától függ. A parazita vagy gombafertőzés okozta agyhártyagyulladás nehezebben gyógyítható, és hajlamos kiújulni (különösen HIV-fertőzött betegeknél). Különösen kedvezőtlen prognózisú a leukémia, limfóma vagy rákos daganatok hátterében kialakuló krónikus agyhártyagyulladás.

Diagnostics krónikus agyhártyagyulladás

Krónikus agyhártyagyulladás gyanúja esetén általános vérvizsgálat és gerincpunkció szükséges az agy-gerincvelői folyadék vizsgálatához (ha nincsenek ellenjavallatok). A gerincpunkció után vérvizsgálatot végeznek a glükózszint felmérésére.

További vizsgálatok:

• biokémiai vérvizsgálat;
• a leukocita képlet meghatározása;
• PCR-rel végzett vérkultúra-vizsgálat.

Ellenjavallatok hiányában a lehető leghamarabb gerincpunkciót végeznek. Agy-gerincvelői folyadék mintáját küldik a laboratóriumba: ez az eljárás alapvető fontosságú a krónikus agyhártyagyulladás diagnosztizálásában. Standardként a következőket határozzák meg:

• sejtek száma, fehérje, glükóz;
• Gram-festés, tenyésztés, PCR.

A következő tünetek utalhatnak agyhártyagyulladás jelenlétére:

• magas vérnyomás;
• az ital zavarossága;
• megnövekedett leukocitaszám (főként polimorfonukleáris neutrofilek);
• emelkedett fehérjeszint;
• Alacsony glükózszint arány a cerebrospinális folyadékban és a vérben.

Más biológiai anyagokat, például vizelet- vagy köpetmintákat is gyűjthetünk bakteriális tenyészethez.

Az instrumentális diagnosztika magában foglalhatja a mágneses rezonancia képalkotást és a komputertomográfiát, a megváltozott bőr biopsziáját (kriptokokkózis, szisztémás lupus erythematosus, Lyme-kór, trypanosomiasis esetén) vagy megnagyobbodott nyirokcsomókat (limfóma, tuberkulózis, szarkoidózis, másodlagos szifilisz vagy HIV-fertőzés esetén).

Alapos szemészeti vizsgálatot végeznek. Lehetőség van uveitis, száraz keratokonjunktivitisz, iridociklitisz és a vízfejűség okozta látásromlás kimutatására.

Általános vizsgálattal feltárhatók az aftás szájgyulladás, a szájnyálkahártya-gyulladás vagy a fekélyes elváltozások – különösen a Behçet-kórra jellemzőek.

A máj és a lép megnagyobbodása limfóma, szarkoidózis, tuberkulózis, brucellózis jelenlétére utalhat. Ezenkívül krónikus agyhártyagyulladás gyanúja merülhet fel, ha további fertőzési források vannak gennyes középfülgyulladás, arcüreggyulladás, krónikus tüdőbetegségek vagy provokáló tényezők, például intrapulmonális vérsönt.

Nagyon fontos a járványügyi információk helyes és teljes körű gyűjtése. A legfontosabb anamnesztikus adatok a következők:

• tuberkulózis jelenléte vagy tuberkulózisos beteggel való érintkezés;
• járványügyileg kedvezőtlen régiókba való utazás;
• immunhiányos állapotok jelenléte vagy az immunrendszer hirtelen gyengülése. [ 10 ]

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist különböző típusú agyhártyagyulladással (vírusos, tuberkulózisos, borreliózisos, gombás, protozoonok okozta) végzik, valamint:

• szisztémás patológiákkal, neoplasztikus folyamatokkal, kemoterápiával összefüggő aszeptikus meningitis esetén;
• vírusos encephalitisszel;
• agyi tályoggal, szubarachnoidális vérzéssel;
• a központi idegrendszer neoblasztózisaival.

A krónikus agyhártyagyulladás diagnózisa az agy-gerincvelői folyadék vizsgálatának eredményein, valamint az etiológiai diagnosztika (tenyésztés, polimeráz láncreakció) során szerzett információkon alapul. [ 11 ]

Kezelés krónikus agyhártyagyulladás

A krónikus agyhártyagyulladás eredetétől függően az orvos megfelelő kezelést ír elő:

• ha tuberkulózist, szifiliszt, Lyme-kórt vagy más bakteriális folyamatot diagnosztizálnak, az antibiotikum-terápiát az egyes mikroorganizmusok érzékenysége szerint írják fel;
• gombás fertőzés esetén gombaellenes szereket írnak fel, főként amfotericin B-t, flucitozint, flukonazolt, vorikonazolt (szájon át vagy injekció formájában);
• ha krónikus agyhártyagyulladás nem fertőző jellegét diagnosztizálják – különösen szarkoidózist, Behcet-szindrómát –, kortikoszteroidokat vagy immunszuppresszánsokat írnak fel hosszú ideig;
• Ha rákos áttéteket észlelnek az agy membránjaiban, a fejterület sugárterápiáját és a kemoterápiát kombinálják.

Kriptokokkózis okozta krónikus agyhártyagyulladás esetén az amfotericin B-t flucitozinnal vagy flukonazollal együtt írják fel.

Ezenkívül tüneti kezelést is alkalmaznak: fájdalomcsillapítókat, nem szteroid gyulladáscsökkentőket, vízhajtókat és méregtelenítő gyógyszereket alkalmaznak az indikációk szerint. [ 12 ]

Megelőzés

A krónikus agyhártyagyulladás kialakulásának megelőzésére irányuló megelőző intézkedések a következő ajánlásokat tartalmazzák:

• a személyes higiéniai szabályok betartása;
• kerülje a beteg emberekkel való szoros kapcsolatot;
• vitaminokban és mikroelemekben gazdag élelmiszerek bevitele az étrendbe;
• szezonális betegségkitörések idején kerülje a nagy tömegű területeket (különösen a beltéri területeket);
• csak forralt vagy palackozott vizet fogyaszt;
• hőkezelt hús, tejtermékek és haltermékek fogyasztása;
• kerülje az állóvizekben való úszást;
• lakóhelyiségek nedves tisztítása legalább hetente 2-3 alkalommal;
• a test általános keményedése;
• kerülje a stresszt és a hipotermiát;
• aktív életmód fenntartása, fizikai aktivitás fenntartása;
• különböző betegségek, különösen fertőző eredetűek időben történő kezelése;
• a dohányzásról való leszokás, az alkoholfogyasztás és a drogfogyasztás abbahagyása;
• az öngyógyítás megtagadása.

Sok esetben a krónikus agyhártyagyulladás megelőzhető a szisztémás betegségek időben történő diagnosztizálásával és kezelésével.