Krónikus glomerulonefritisz terhességben

A terhességi krónikus glomerulonefritisz (CGN) a vesék túlnyomórészt glomeruláris apparátusának krónikus, kétoldali, diffúz elváltozása, amely immun-gyulladásos jellegű, és kifejezett hajlammal rendelkezik a krónikus veseelégtelenség progressziójára és kialakulására.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A krónikus glomerulonephritis okai terhes nőknél

Statisztikai vizsgálatok szerint Ukrajna teljes népességében a krónikus glomerulonephritis gyakorisága 97,0/100 000 lakos.11 A krónikus glomerulonephritis gyakorisága terhes nőknél 0,1-0,2%.

A krónikus glomerulonefritiszben szenvedő betegek 20-30%-ánál akut glomerulonefritisz következménye, melynek kórokozója lehet streptococcus (különösen hemolitikus streptococcus A csoport, 1, 3, 4, 12, 18 törzsek), staphylococcus, pneumococcus, adenovírus, rhinovírus fertőzések, mikoplazma, hepatitis B vírus. Az ismeretlen etiológiájú krónikus glomerulonefritisz eseteinek túlnyomó többségében a fent említett fertőző tényezők, hepatitis B vírusfertőzés, szifilisz, malária, AIDS vagy farmakológiai gyógyszerek, vakcinák, szérumok, szerves oldószerek, alkohol stb. hatása perzisztenciájáról beszélhetünk.

A krónikus glomerulonephritis patogenezise terhesség alatt egy immunkomplex folyamat kialakulásából áll, amelynek összetevői a megfelelő antigének, antitestek és a komplement faktor C3. Az immunkomplexek mennyiségi és minőségi jellemzői, amelyek a keringési rendszerben képződnek, és a vese glomerulusaiban rögzülnek szubendotheliálisan, szubepitheliálisan, ingramembraneálisan, a mesangiumban, és közvetlenül a glomeruláris struktúrákban is kialakulhatnak, a szervezet fagocita reaktivitásának mértékétől, az antigén minőségétől, az antigének és az antitestek közötti mennyiségi aránytól függenek. Ezek a glomerulusokban szintén szubendotheliálisan, szubepitheliálisan, ingramembraneálisan, a mesangiumban rögzülnek, és közvetlenül a glomeruláris struktúrákban is kialakulhatnak. Az immunkomplexek lerakódása biokémiai sejtreakciók kaszkádját indítja el, amelyek citokinek képződésére, polimorfonukleáris leukociták, monociták, eozinofilek migrációjára és intracelluláris proteolitikus enzimek aktiválódására redukálódnak. Mindezek a folyamatok a glomeruláris struktúrák károsodásához vezetnek.

A közelmúltban a krónikus glomerulonephritis terhesség alatti progressziójában nagy jelentőséget tulajdonítottak a helyi hemodinamika, a lipid-anyagcsere, a vérlemezke-aktiváció és a hemokoagulációs rendszer zavarának.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

A krónikus glomerulonephritis tünetei terhesség alatt

Terhesség alatt az akut glomerulonephritist gyakran nem diagnosztizálják, és súlyos preeclampsiának tekintik. A preeclampsia előfordulása a terhesség 28. hete előtt, a vérvizelés megjelenése, az antisztreptolizin és antihialuronidáz emelkedett titerének kimutatása lehetővé teszi az akut glomerulonephritis gyanúját. A krónikus glomerulonephritis klinikai tünetei terhesség alatt a betegség változatától, stádiumától és fázisától függenek. A krónikus glomerulonephritis leggyakoribb klinikai formái az enyhe proteinuria, az artériás hipertónia nélküli eritrocituria. Ez krónikus glomerulonephritis húgyúti szindrómával és prehipertenzív stádium (látens forma). Az artériás hipertónia hozzáadása a vesékben szklerotizáló folyamatokat jelez (glomerulonephritis hipertenzív stádiuma). A betegség egy speciális formája, amely a folyamat aktivitását jelzi, a nephrotikus szindrómával járó glomerulonephritis - ödéma jelenléte, 3 g/nap feletti proteinuria, hipodiszproteinémia, hiperlipidémia, a vér hiperkoagulabilitása. A betegség következő stádiuma a krónikus veseelégtelenség, amely a vér karbamid- és kreatininszintjének emelkedésében, vérszegénységben, a vesék koncentrációképességének csökkenésében, artériás magas vérnyomásban, más szervek disztrófiás változásaiban nyilvánul meg. Úgy vélik, hogy a terhesség nem következik be, ha a vérplazma kreatinintartalma 0,3 mmol/l felett van.

A krónikus glomerulonephritisben szenvedő nők terhességének lefolyását bonyolítja a súlyos preeclampsia, vérszegénység, méhen belüli növekedési retardáció és koraszülés kialakulása. Fennáll a normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválásának és a hipotóniás vérzésnek a veszélye.

Három kockázati szint határozza meg az anya és a magzat számára kedvezőtlen terhességi és szülési kimenetelek gyakoriságát, és irányítja az orvost a prognózis vagy a kezelési taktika tekintetében:

• A húgyúti szindrómával és prehipertenzív stádiummal járó krónikus glomerulonephritist az I. (minimális) kockázati szinthez kell sorolni. Ezeknél a betegeknél a terhességi időszakot a harmadik trimeszterben fokozott proteinuria, artériás hipertónia kialakulása, az alsó végtagok pasztositása kíséri, amelyek leggyakrabban visszafordíthatók és a szülés után megszűnnek. Ezenkívül a nők 20%-a tartós klinikai és laboratóriumi remissziót tapasztal a terhesség vége után, valószínűleg hormonális hatás (a glükokortikoidok fokozott termelése terhes nőknél) következtében;
• A II. (kifejezett) kockázati fok magában foglalja a krónikus glomerulonephritist nephrotikus szindrómával és prehypertenzív stádiummal. A krónikus glomerulonephritis nephrotikus formájában szenvedő betegeknél a terhesség alatt általában tovább fokozódik a vizelettel történő fehérjeveszteség, artériás magas vérnyomás alakul ki, és romlik a vesefunkció. A betegség nephrotikus formájában és a nő tartós kívánságára a terhesség fenntartható a nephrológiai és speciális szülészeti kórházban történő hosszú távú kezelés lehetőségével;
• A III. (maximális) kockázati szint magában foglalja a betegség hipertóniás stádiumának krónikus veseelégtelenséggel és akut glomerulonephritisszel való kombinációját. Ebben az esetben a terhesség ellenjavallt.

Osztályozás

A krónikus glomerulonephritis Ukrajnában elfogadott klinikai osztályozása magában foglalja a változatokat (vizelet szindróma, nephrotikus szindróma), a stádiumokat (prehypertenzív, hypertenzív, krónikus veseelégtelenség), a további jellemzőket (hematuria komponens) és a fázisokat (exacerbáció, remisszió).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Terhességi kezelés krónikus glomerulonephritisben

A terhesség kihordásának lehetőségéről szóló döntést az első trimeszterben nefrológussal együtt kell meghozni, mivel a terhesség későbbi időpontban történő megszakítása a krónikus glomerulonephritis súlyosbodásához vezethet a vér reológiai tulajdonságainak megsértése és a glükokortikoidok termelésének csökkenése miatt.

A beteget a terhesség alatt legalább kétszer rendszeresen kórházba utalják egy speciális szülészeti kórházban:

• legfeljebb 12 hétig, hogy eldöntsék a terhesség kihordásának lehetőségét, kidolgozzanak egy egyéni terhességkezelési tervet és előre jelezzék a lehetséges szövődményeket;
• 37-38 héten átfogó vizsgálatra és kezelésre, a magzat dinamikus monitorozására, prenatális felkészítésre, a szülés időpontjának és optimális módjának kiválasztására.

Azonnali kórházi kezelés indikációi a következők:

• proteinuria, hematuria progressziója;
• az artériás magas vérnyomás kialakulása vagy progressziója;
• veseelégtelenség kialakulása vagy progressziója;
• a magzat intrauterin növekedési retardációjának jeleinek megjelenése.

Krónikus glomerulonephritis kezelése terhesség alatt

A krónikus glomerulonephritis patogenetikai kezelése terhesség alatt korlátozott a citosztatikumok embriotoxikus és teratogén hatásai miatt.

A kezelés magában foglalja a megfelelő kezelési rendet, az étrendet, a fertőzés gócainak kezelését és a tüneti terápiát.

A betegek kezelési rendje kizárja a fizikai megterhelést, a veszélyes üzemekben végzett munkát, a hosszan tartó állást, gyaloglást, túlmelegedést és hipotermiát. A munkamódszer ülőmunkát igényel, a nappali pihenés az ágyban kívánatos.

Az étrend a nátrium-klorid bevitelére, az ivási rendszer szabályozására, az extrakciós anyagok, fűszerek és ízesítők kizárására korlátozódik. Nem ajánlott az állati zsírok visszaélése. Káliumban gazdag termékeket írnak fel, különösen a szaluretikumokkal történő kezelés hátterében.

Ha a vesefunkció nem károsodott, fokozott fehérjetartalmú táplálkozás ajánlott (napi 120-160 g fehérje). Nefrózis szindróma esetén a nátrium-klorid bevitele napi 5 g-ra, folyadék pedig 1000 l-re korlátozódik, hipertóniás stádium esetén - csak só.

A fitoterápia magában foglalja a nyírfalevél, a búzavirág, a zab, a petrezselyemmag, a vesetea stb. főzeteinek felírását.

Szükség esetén (veseelégtelenség) káliumtartalmú étrend mellett káliumkészítmények kiegészítő adagolásával diuretikumok (hipotiazid, furoszemid, uregit) is alkalmazhatók.

A következő vérnyomáscsökkentő gyógyszereket alkalmazzák: metildopa 0,25-0,5 g naponta 3-4 alkalommal; klonidin 0,075-0,15 mg naponta 4 alkalommal; nifedipin 10-20 mg naponta 3-4 alkalommal; metoprolol 12,5-100 mg naponta 2 alkalommal.

Vérlemezke-gátló szereket is felírnak. Ezen gyógyszerek adagját a napi proteinuria szintjének, a véralvadási rendszer paramétereinek és az egyéni tolerancia figyelembevételével kell kiválasztani: dipiridamol, napi 75 mg-mal kezdve, fokozatosan növelve az adagot (3,0 g feletti proteinuria) a maximálisan tolerálható értékig (225-250 mg/nap).

Súlyos vérszegénység (hemoglobin < 70 g/l) és a hemostimuláló terápia elégtelen hatékonysága esetén mosott eritrociták, vagy ha ezek nem állnak rendelkezésre, eritrocita-tömeg transzfúziója szükséges. A hemosztázis korrigálására frissen fagyasztott plazmát alkalmaznak.