A krónikus mandulagyulladás sebészeti kezelése

A félsebészeti módszerek csak akkor hatékonyak, ha a vonatkozó indikációknak megfelelően alkalmazzák őket, és a mandula parenchymában nem észlelhetők jelentős kóros elváltozások, valamint metatonsilláris szövődmények. Lényegében kiegészítő módszernek tekintendők, amelyek optimalizálják a későbbi nem sebészeti kezelést. Mindenekelőtt a lacunák megnyitására és a törmelékből, tokos tályogokból való kiürülésük megkönnyítésére, valamint a mandula szöveteiben lévő zárt rések megszüntetésére irányulnak. A korábbi években erre a célra galvanokauteri terápiát, diatermokoagulációt és lacuna-disszekciót alkalmaztak. Jelenleg a krónikus mandulagyulladás lacunaris formájának kezelésében csak a lacuna-disszekció marad releváns.

Ehhez két módszer egyikét alkalmazzák: a rés boncolása egy speciális keskeny, ívelt, kasza alakú szikével (lakunotóm) vagy galvanokauter módszer. Mindkét esetben célszerű a beavatkozás előtti napon lemosni a réseket, megszabadítva azokat a kóros tartalomtól. Közvetlenül a beavatkozás előtt a réseket kis mennyiségű antiszeptikus oldattal (furacilin vagy antibiotikum) ismét lemossák, és az érzéstelenítés alkalmazása után a fenti módszerek egyikét alkalmazzák. Lakunotóm használatakor a pengét mélyen a résbe helyezik, megpróbálva elérni az alját, és kifelé irányuló mozdulattal boncolják, ezáltal a mandulát a kripta mentén kettéhasítják. Ugyanezt a manipulációt végzik a módszerrel elérhető többi résszel is. A sebfelületek gyógyulásának megakadályozása érdekében azokat több napig 5%-os ezüst-nitrát oldattal kenik. Ha a hiányosságot nem vágják le egészen az aljáig, akkor fennáll a veszélye annak, hogy a vágatlan részt hegszövettel izolálják, és zárt teret képeznek - a fertőzés és a test allergiájának zárt forrását. Ezekben az esetekben a kompenzált mandulagyulladás fokozatosan lebomló jelleget vesz fel, és a beteg állapota romlik.

A galvanokauterivel végzett lakunotomiát a következőképpen végezzük. A fent leírt előkészítés után egy derékszögben meghajlított gombszondát vezetünk a lakunába, és a lakuna bejáratától kezdve forró kauterrel fokozatosan felboncoljuk a szonda végéig. Szükség esetén a galvanokauterit 2-3 mm-rel (de nem tovább!) tovább toljuk, hogy elérjük a kripta alját.

Sebészeti kezelési módszerek krónikus mandulagyulladás és a szájpadmandulák fiziológiás hipertrófiája esetén.

A mandulák krónikus betegségeinek sebészeti kezelését Hippokratész és Celsus kora óta gyakorolják. Így Aulus Cornelius Celsus, aki az i. e. 1. század végén és az i. sz. 1. század első felében élt, a múlt század tizedik éveiben mutatóujjának körmével távolította el a mandulákat, vagy szikével vágta ki őket, amikor a hegkapszula „ellenállást” mutatott. Oetius, a vérzéstől tartva, csak a mandulák szabad részét távolította el. A mandulák eltávolítása után lehűtött ecetes vízzel történő gargarizálást javasolt. Enginai Pál, aki i. sz. 750 körül praktizált, minimálisra csökkentette a mandula eltávolításának indikációit. Abulkar (Abulkar) a 2. évezred elején a következőképpen írja le a szájpadlási mandulák eltávolításának műtétét: a beteg fejét a sebész térdei közé szorítják, az asszisztens lefelé nyomja a nyelvét, a mandulákat egy kampóval megragadják, és ollóval vagy ívelt pengéjű késsel kivágják. Sushruta - a nagy ősi indiai orvos és tudós - enciklopédista, az Ayurveda egyik összeállítója, még mielőtt Abulkar javasolta volna a szájpadmandulák eltávolítását egy horoggal való megragadással és sarló alakú késsel történő levágással.

A kora középkorban, egészen a 14. századig, elterjedt volt a mandulák eltávolítása, mint számos betegség csodaszere (egyébként ezt a módszert egyes terapeuták a 20. század második felében újraélesztették). 1550 körül a francia orvos, J. Guillemeau javasolta elsőként a hipertrófiás mandulák eltávolítására dróthurkot, amelynek elve a mai napig fennmaradt. 1900 körül ezt a módszert az olasz Ficano és a francia Vacher fejlesztette tovább.

A szájpadmandulák kriosebészete. A kriosebészet a kórosan megváltozott szövetek lokális, alacsony hőmérsékletnek való kitettségének módszere. Ahogyan azt E. I. Kandel (1973), az orosz kriosebészet egyik megalapítója megjegyezte, a hideggel történő szövetroncsolási kísérletek már az 1940-es években elkezdődtek, amikor az amerikai sebész, T. Frey, hosszú ideig hűtötte a műthetetlen betegek rákos daganatait, és átmenetileg, de észrevehetően lassította a növekedést, sőt a daganatok elpusztulását is eredményezte.

A módszer lehetővé teszi egy adott szövetmennyiség teljes elpusztítását mind a test felszínén, mind bármely szerv mélyén; nem károsítja a környező egészséges sejteket. A kriodestrukciós helyek általában durva hegek vagy nagy kozmetikai hibák kialakulása nélkül gyógyulnak. Fül-orr-gégészetben a kriosebészetet mandulák és gégedaganatok eltávolítására alkalmazzák. A sejtek pusztulása 0°C alatti hőmérsékletnek kitéve a következő okok miatt következik be:

1. a sejtek dehidratációja a jégkristályok képződése során, amelyet az elektrolitok koncentrációjának hirtelen növekedése kísér, és „ozmotikus sokkhoz” vezet;
2. a sejtmembránok foszfolipidjeinek denaturációja;
3. a sejtmembrán mechanikai károsodása az intracelluláris folyadék fagyasztás közbeni tágulása, valamint akut szögű külső és intracelluláris jégkristályok következtében;
4. hősokk;
5. vérpangás a fagyasztás zónájában és a kapillárisok és arteriolák mikrokeringésének zavara, ami ischaemiás nekrózishoz vezet. Jelenleg három lokális fagyasztási módszert alkalmaznak: alkalmazás (a krioszondát a kriodestrukciónak alávetni kívánt területre helyezik); intraszöveti (a krioszonda hegyes hegyét a szövet mélyebb részeibe helyezik); a fagyasztás zónájának hűtőfolyadékkal történő öblítése.

Kriosebészeti beavatkozáshoz univerzális és szűken funkcionális eszközöket és készülékeket fejlesztettek ki autonóm és helyhez kötött használatra. Különböző hűtőközegeket használnak - folyékony nitrogént, dinitrogén-oxidot, szilárd szén-dioxidot, freont. A freon és más hűtőközegek tesztelése azt mutatta, hogy a folyékony nitrogén (-195,8°C) a legalkalmasabb a kriosebészethez.

A kriosebészeti módszert széles körben alkalmazzák agyműtétekben. 1961-ben alkalmazták először az Egyesült Államokban sztereotaktikus műtétek során, hogy szigorúan lokalizált, 7-9 mm-es károsodási gócot hozzanak létre az agy mély kéreg alatti struktúráiban.

Patomorfológiai változások. Ahogy V. S. Pogosov és munkatársai (1983) megjegyezték, a lokális fagyás következtében egy jégzóna alakul ki, amely egyértelműen elkülönül a környező szövetektől. A jégkonglomerátum-képződés zónájában szöveti nekrózis alakul ki, de a kriodestrukciós góc mindig kisebb, mint a fagyási zóna. A krionekrózis fokozatosan, több óra alatt fejlődik ki, és 1-3 nap alatt éri el maximális fejlettségét. A nekrózis zóna szövettani vizsgálata során a sejtes elemek kontúrjai hosszú ideig nyomon követhetők. A folyamat egy finom heg kialakulásával zárul. Ha egyetlen krioterápiás kezelés eredményeként nem érik el a kívánt szövetkárosodás mértékét, akkor ismételt krioterápiás kezeléseket végeznek. 1962-ben A. I. Salnyikov, E. I. Kandel és mások szovjet tudósok létrehoztak egy eszközt a mély agyi képződmények kriogén megsemmisítésére. Fő része egy vékony fémcső (kanül) egy független tartállyal, amelybe folyékony nitrogént öntenek, és amelyet Dewar-tartályban tárolnak.

A különböző szövetek eltérő érzékenységgel rendelkeznek a krioterápiával szemben. A legérzékenyebb szövetek a nagy mennyiségű vizet tartalmazók (parenchymás szervek, izom- és agyszövet); a kötőszövet (csont, porc, hegszövet) érzékenysége alacsony. A vérrel jól ellátott szervek és szövetek, beleértve az ereket is, kevésbé érzékenyek a krioterápiára, mint a kisebb véráramlási sebességű szövetek. Ahogy V. S. Pogosov és munkatársai (1983) megjegyezték, a lokális fagyasztás biztonságos, vérmentes, és nem jár jelentős reflexreakciókkal a szív- és érrendszerben; ezért a lokális krioterápiát kíméletes és fiziológiás módszerként kell besorolni. A módszer szerzői szerint ez a választott módszer egyes fül-orr-gégészeti betegségek esetén, és bizonyos esetekben sikeresen alkalmazható sebészeti kezelés ellenjavallatai esetén is; ráadásul ez a módszer az utóbbival kombinálva is alkalmazható.

A kriokészülékeknek különféle módosításai léteznek, amelyeket általános használatra és kifejezetten egy adott területre vagy szervre történő kriosebészeti beavatkozásra fejlesztettek ki. A szájpadmandulák kriosebészetéhez mind autonóm krioapplikátorok, mind álló üzemmódban működő applikátorok használhatók. A különbség közöttük az, hogy az autonóm krioapplikátor egy hőszigetelt tartályt és egy 120 ml-es hűtőfolyadékot kombinál egy ehhez rögzített hűtőfolyadék-vezetővel, amelynek munkacsúcsa egy csuklópánt segítségével csatlakozik a kanülhöz. A kontakt krioimplantátumokhoz használt kriokészülékeknél a hegy hűtése a hűtőfolyadéknak a hegyben történő keringtetésével történik.

Krioterápia krónikus mandulagyulladás esetén. A szájpadmandulák krioterápiáját krónikus mandulagyulladásban szenvedő betegeknél alkalmazzák, amennyiben a szájpadmandulák sebészeti eltávolítása ellenjavallatokkal jár. Tekintettel a szájpadmandulák fagyasztásának gyakorlatilag non-invazív módszerére, valamint a mandulák sebészeti eltávolítása során fellépő fájdalom és kóros reflexek hiányára, a helyi fagyasztás súlyos szív- és érrendszeri betegségekben, például II-III. fokú magas vérnyomásban, különböző etiológiájú szívhibákban, az agyi és szívizomerek súlyos ateroszklerózisában szenvedő betegeknél alkalmazható, amelyek klinikailag megnyilvánuló elégtelenségi tünetekkel járnak. A szerzők rámutatnak, hogy a szájpadmandulák kriosebészeti kezelése megengedett véralvadási zavarokkal járó betegségekben (Werlhof-kór, Schönlein-Henoch-kór, hemofília stb.), vesebetegségekben, endokrin rendszeri betegségekben, szív- és érrendszeri reakciókkal járó általános neurózisban, menopauzában. Ezenkívül a szájpadmandulák kriosebészeti kezelése lehet a választott módszer időseknél, akiknél a felső légutakban atrófiás tünetek, a szájpadmandulák korábbi eltávolítása utáni kórosan megváltozott maradványai stb. jelentkeznek.

A palatinális mandulák kriosebészeti beavatkozását kórházi környezetben végzik. A műtét előtt két nappal a betegnek nyugtatókat és szorongásoldókat írnak fel, szükség esetén korrigálják a szív- és érrendszer, a véralvadási rendszer stb. funkcióit. A műtét előtti előkészítés megegyezik a mandulaműtéttel. A műtétet helyi érzéstelenítésben végzik (2 ml 1%-os dikainoldat alkalmazása, 10 ml 1%-os novokain- vagy lidokainoldat bejuttatása az elülső lábíven keresztül a retrotonsilláris térbe).

A krioterápiát egy csővel ellátott sebészeti krioapplikátorral végzik, amelyen keresztül egy kanült vezetnek a cső disztális végéhez, amelyet a szájpadmandula méretének megfelelően választanak ki, és amelynek végéhez egy csuklós rögzítőelem segítségével a krioapplikátorral szállított hegy csatlakozik. A cső lumenének szabadon kell áthaladnia a kanülhöz rögzített hegyen. Ebben az állapotban összeszerelve az eszköz készen áll a krioterápiára. A hegynek meg kell egyeznie a mandula fagyasztott felületével, és szorosan kell érintkeznie a mandulával. Közvetlenül a krioterápia előtt a krioapplikátor tartályát folyékony nitrogénnel töltik fel. A műtét akkor kezdődik, amikor a hegy -196°C hőmérsékletre hűl; ez a pillanat felel meg az átlátszó folyékony levegőcseppek képződésének a hegy felületén. A mandula helyi fagyasztását kétciklusos módszerrel végzik, azaz a műtét során minden mandulát kétszer fagyasztanak le és olvasztanak fel. A teljes eljárás 6 szakaszból áll:

1. Miután a hegy hőmérsékletét elérte a kívánt szintre, a csövet a mandula felszínére helyezik és rögzítik rajta;
2. A kanült a cső mentén a hegyével a mandula felé kell tolni, és erősen nyomni kell hozzá;
3. fagyassza le a mandulát 2-3 percig;
4. az applikátor eltávolítása a hegyével együtt az oropharynxből;
5. a mandulák felolvasztása;
6. cső eltávolítása.

A krónikus mandulagyulladás krioapplikációs eljárásának elvégzése speciális ismereteket és készségeket igényel, amelyek nem kevésbé összetettek és precízek, mint a mandulaműtét. A krioapplikációs eljárás előtt a mandula felületét alaposan megszárítják egy gézgolyóval, különben jégréteg képződik a hegy és a mandula között, megakadályozva a hőátadást a szájpadlási mandulától a hegyig. A krioapplikátor és a cső helyzete a fagyasztás során a szájpadlási mandula felületéhez képest változatlan marad. A mandula és a hegy közötti szoros érintkezés hiányában csak felületi fagyás történik; az applikátorra nehezedő túlzott nyomás a lehűtött hegy mély bemerüléséhez vezet a mandulába, és a fagyasztott szövet „befogja”. Ebben az esetben a műtét kontrollálhatatlanná válik, mivel a fagyasztás után (2-3 perc) lehetetlen eltávolítani a hegyet (a műtét 4. szakasza) és időben leállítani a krioexpozíciót. Ez jelentős reaktív változásokhoz vezet a mandula területén, a garat oldalsó felszínén és a szájgaratban, valamint a test kifejezett általános reakciójához (súlyos torokfájás, a lágy szájpadlás és a nyelv bénulása, a testhőmérséklet jelentős emelkedése stb.). A cső mandula felszínéhez való nem kellően szoros rögzítése a nyál bejutását eredményezi a krioterápiás zónába, és a hegyének a mandulához való fagyását, valamint a fagyási zóna terjedését a mandulán túl.

A fagyasztás hatásának lejárta után csak az applikátort (a heggyel ellátott kanült) távolítjuk el a garatból, a csövet rögzítve hagyjuk a mandulán (mint a fagyasztás során), és a lumenét szivaccsal vagy vattával lezárjuk. A cső által a környező meleg levegőtől és szövetektől elkülönített mandula 4-5 percen belül felenged. A jobb oldali mandulán végzett első krioterápiás ciklus után ugyanazt a ciklust végezzük el a bal oldali mandulán is. Ezután ugyanebben a sorrendben megismételjük a második fagyasztási ciklust, először a jobb, majd a bal oldali mandulán.

A krioterápia után a mandulákban a következő vizuális és szerkezeti változások történnek. A fagyasztás után azonnal a mandula kifehéredik, mérete csökken és sűrűvé válik. Felolvasztás után megduzzad, és az erek paretikus kitágulásával azt a benyomást kelti, mintha a mandula vérrel lenne tele. A hiányosságokból savós váladék jelenik meg. A következő néhány órában a vérbőség fokozódik, és a mandula kékes-lilás színűvé válik. Egy nappal később egy vékony, fehér, nekrotikus bevonat jelenik meg a felszínén, egyértelmű határvonallal. 2-3 nap elteltével a mandula duzzanata eltűnik, a nekrotikus bevonat sűrűbbé válik és szürkévé válik. 12-21 nap elteltével a mandula felszíne kitisztul. A szájpadlási mandula teljes pusztulása esetén egy vékony, finom, alig észrevehető heg alakul ki a fülkében, amely nem deformálja az ívet és a lágy szájpadlást. A szájpadlási mandulák részleges pusztulása esetén hegszövet nem alakul ki. A pozitív terápiás hatás elérése érdekében V. S. Pogosov és munkatársai... (1983) azt javasolják, hogy a krioterápiás kezelést 4-5 hét elteltével ismételjék meg a mandulaszövet nagy részének elpusztítása érdekében.

A kriosebészet hatékonysága krónikus mandulagyulladás esetén számos tényezőtől függ. Először is, a mandulaszövet károsodásának mélysége határozza meg. A kórosan megváltozott részek kellően teljes eltávolításával a krónikus mandulagyulladás klinikai tünetei, beleértve a relapszusokat, exacerbációkat, a mandulagyulladás szindróma jeleit, eltűnnek vagy enyhén kifejeződnek. A reumatoid, szív-, vese- stb. eredetű metatonsilláris szövődmények leállnak, és hatékonyabban kezelhetők megfelelő speciális kezeléssel.

A szájpadmandulák krioterápiájának problémáját vizsgáló szakértők nem javasolják ennek a módszernek az alkalmazását nagy mandulák és a mandulával összeolvadt kifejezett háromszög alakú redő esetén. Ha nincsenek ellenjavallatok a mandulaműtétre, akkor a krónikus mandulagyulladás kezelésében prioritást kell élveznie ennek a módszernek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]