Krónikus myeloleukaemia gyermekeknél

A krónikus mielogén leukémia gyermekeknél (KML) a krónikus leukémia egyik formája, amelyet a mieloid sejtek fokozott és szabályozatlan klonális proliferációja jellemez a csontvelőben, ami egy érett granulocitákból és prekurzoraikból álló tumor kialakulásában nyilvánul meg.

A betegség az úgynevezett Philadelphia kromoszóma - t(9;22) transzlokáció kialakulásával, egy kiméra BCR/ABL gén kialakulásával jár.

A krónikus mielogén leukémiát gyermekkorban a 19. század elején írták le elsőként a többi onkohematológiai betegség közül. A 20. század közepén a KML lett az első onkológiai betegség, amelynek patogenezisének molekuláris alapjait megfejtették, és a 20. század végén az elsők között fejlesztették ki az úgynevezett pont- (cél)terápiát, amikor a gyógyszer szelektíven hat a tumorsejtben lévő molekuláris célpontra, ami beindítja a kontrollálatlan szaporodás folyamatait.

[ 1 ], [ 2 ]

A krónikus mielogén leukémia epidemiológiája gyermekeknél

A krónikus mielogén leukémia minden korcsoportban gyakori, de leggyakrabban idősebb gyermekeknél és felnőtteknél fordul elő. Leggyakrabban 50-60 éves korban fordul elő. Az előfordulási gyakorisága 100 000 lakosra vetítve évente 1-2 eset, és a férfiak gyakrabban érintettek, mint a nők. Gyermekeknél a KML előfordulási gyakorisága 0,1-0,5 eset 100 000 gyermekre vetítve, ami a leukémia összes formájának 3-5%-át teszi ki. Leggyakrabban 10 év feletti gyermekeknél fordul elő.

A krónikus mieloid leukémia előfordulása évi 0,12/100 000 gyermek, azaz a krónikus mieloid leukémia az összes gyermekkori leukémia 3%-át teszi ki.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Krónikus mieloid leukémia okai gyermekeknél

A krónikus mielogén leukémia oka gyermekeknél ismeretlen. A KML egyetlen leírt kockázati tényezője az ionizáló sugárzás. Például a KML fokozott előfordulásáról számoltak be az 1945-ös hirosimai és nagaszaki atombombázás túlélőinél, valamint a röntgenterápiában részesülő spondyloarthritisben szenvedő betegeknél.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hogyan alakul ki a krónikus mielogén leukémia gyermekeknél?

A krónikus mielogén leukémia gyermekeknél az első olyan onkológiai betegség, amelyben a Philadelphia-kromoszómaként ismert genetikai hibát bizonyították. Ez a rendellenesség a felfedezés helyéről, az egyesült államokbeli Philadelphia városáról kapta a nevét, ahol 1960-ban Peter Nowell (Pennsylvaniai Egyetem) és David Hungerford (Fox Chase Rákközpont) először észlelte és írta le.

Ennek a transzlokációnak az eredményeként a 9-es és 22-es kromoszóma egyes részei összekapcsolódnak. Ebben az esetben a 22-es kromoszómáról származó BCR gén egy része a 9-es kromoszóma tirozin-kináz génjéhez (ABL) kapcsolódik. Egy abnormális BCR/ABL gén keletkezik, amelynek terméke az abnormális tirozin-kináz - egy 210 kDa molekulatömegű fehérje (p210-nek nevezik). Ez a fehérje aktivál egy komplex enzimkaszkádot, amely szabályozza a sejtciklust, ezáltal felgyorsítja a sejtosztódást, gátolja a DNS-helyreállítási (reparációs) folyamatokat. Ez a sejtgenom instabilitásához vezet, és fogékonyabbá teszi a további mutációkra.

Krónikus mieloid leukémia tünetei gyermekeknél

A krónikus mieloid leukémia tünetei gyermekeknél a betegség fázisától függően változnak. A krónikus fázis sokáig tünetmentes. Egyetlen megnyilvánulása lehet a megnagyobbodott lép. A diagnózis ebben az időszakban általános vérvizsgálattal állítható fel. A betegek gyengeséget, fokozott fáradtságot, fájdalmat és nehézséget tapasztalnak a bal hipochondriumban, ami különösen étkezés után fokozódik. Néha légszomj figyelhető meg, ami a tüdő mozgásának csökkenésével jár, amelyet a megnagyobbodott lép korlátoz. A KML krónikus fázisában a máj megnagyobbodása a megnagyobbodott lép másodlagos következménye, és nem minden betegnél figyelhető meg.

Az akcelerációs fázis (a betegség gyorsulása, progressziója) klinikailag alig különbözik a krónikus fázistól. A lép térfogata gyorsan növekszik. A vérben lévő bazofília klinikailag a hisztamin felszabadulásával kapcsolatos reakciókban (bőrviszketés, hőérzet, laza széklet) nyilvánulhat meg. Ezt a fázist a testhőmérséklet időszakos emelkedése, a fertőző betegségekre való hajlam jellemzi. A fázis végén csont- és ízületi fájdalom jelentkezhet.

A blasztos krízis fázisa (terminális, blasztos fázis) klinikai tüneteit tekintve hasonló az akut leukémiához. Kifejezett mérgezési szindróma alakul ki. Az anémiás szindróma elégtelen eritropoézissel jár. A thrombocytopenia okozta vérzéses szindróma mikrokeringési (petechiális-foltos) típusú vérzésben nyilvánul meg - többszörös petechiák, ecchymosisok, nyálkahártya-vérzés. A hiperplasztikus szindróma a máj és a lép tömegének növekedésében, blasztos infiltrációban különböző szervekben és szövetekben, nyirokcsomó-megnagyobbodásban, csontfájdalomban nyilvánul meg. A megnagyobbodott léphez hasonló májmegnagyobbodás CML-ben csak a blasztos krízis fázisában figyelhető meg; a korábbi időszakokban a lép térfogata mindig meghaladja a májét. Ezért a megnagyobbodott máj a betegség egyik kedvezőtlen tünete lehet.

Juvenilis típusú krónikus mielogén leukémia

Általában 2-3 év alatti gyermekeknél jelentkezik, és vérszegény, vérzéses, mérgezéses és proliferatív szindrómák kombinációja jellemzi. Az anamnézisben, és gyakran a klinikára történő felvételkor is ekcémás kiütések észlelhetők. A vérvizsgálat különböző fokú vérszegénységet (makrocitózisra való hajlammal), trombocitopéniát, megnövekedett ESR-t és leukocitózist mutat, éles eltolódással a mieloblasztokig (2-ről 50%-ra vagy többre), minden átmeneti forma (promielociták, mielociták, fiatal, sávos neutrofilek) jelenlétével, kifejezett monocitózissal. A leukocitózis általában 25-80 x 10 /l között mozog. A csontvelőben - fokozott sejtszám, a megakariocita csíra elnyomása; a blasztsejtek százalékos aránya kicsi, és megfelel a perifériás vérben lévőnek, de mindegyiküknél anaplázia jelei mutatkoznak. A juvenilis forma jellemző laboratóriumi jelei közé tartozik a Ph' kromoszóma hiánya a csontvelő sejtkultúrában, a magas magzati hemoglobinszint (30-70%), amely megkülönbözteti ezt a formát a felnőtt típusú mieloid leukémiától gyermekeknél. Néhány gyermeknél a 7. kromoszómapár egyikének hiányát észlelik.

Felnőttkori krónikus mielogén leukémia

Néha rutinvizsgálatok, iskoláskorú gyermekek vérvizsgálata során diagnosztizálják, azaz a betegség fokozatosan alakul ki. A felnőttkori krónikus myeloid leukémia kétszer olyan gyakori, mint a fiatalkori. Úgy vélik, hogy a krónikus myeloid leukémiában szenvedő betegek körülbelül 40%-ánál a diagnózis felállításakor nincsenek klinikai tünetek, és csak hematológiailag diagnosztizálják őket. A betegek 20%-ánál hepatosplenomegalia, 54%-ánál csak splenomegalia áll fenn. Néha a krónikus myeloid leukémia fogyással, gyengeséggel, lázzal, hidegrázással kezdődik. A krónikus myeloid leukémia három fázisa van:

1. lassú, krónikus (körülbelül 3 évig tart);
2. gyorsulás (kb. 1-1,5 évig tart), de megfelelő kezeléssel a betegség visszatérhet a krónikus fázisba;
3. végső (terminális exacerbáció, gyors felgyorsulás fázisa, amely 3-6 hónapig tart és általában halállal végződik).

A betegség kibővült klinikai és hematológiai képének gyorsulási időszakában általában általános rossz közérzet, fokozott fáradtság, gyengeség, hasmegnagyobbodás, fájdalom a bal hipochondriumban és fájdalom a csontok kopogtatásakor jelentkezik. A lép általában nagyon nagy. A hepatomegalia kevésbé hangsúlyos. A nyirokcsomó-megnagyobbodás általában minimális. A vérvizsgálatok mérsékelt vérszegénységet, normális vagy emelkedett vérlemezkeszámot és hiperleukocitózist (általában több mint 100 x 109/l) mutatnak ^. A leukocita-képletben a promyelocyták és a mielociták dominálnak, de vannak mieloblasztok (kb. 5-10%) és metamyelociták, sávos és szegmentált formák is, azaz nincs leukémiás gaping. Számos eozinofil és bazofil sorozat, limfopénia és megnövekedett ESR létezik. A csontvelőben a megnövekedett sejtszám hátterében a blaszt elemek enyhe növekedése, kifejezett metamyelocitás és mielocitás reakciók figyelhetők meg. A kariotipizálás során a betegek 95%-ánál egy további kis kromoszómát találnak a 22. pár csoportjában - az úgynevezett Philadelphia kromoszómát (Ph'-kromoszóma) -, amely a 9. és 22. kromoszóma közötti kiegyensúlyozott anyagtranszlokáció eredménye. E transzlokáció során egy protoonkogén kerül átvitelre, és ez a gén okozza a krónikus mieloid leukémia kialakulását. A Ph'-kromoszóma az akut limfoblasztos leukémiában szenvedő gyermekek 5%-ánál és az AML-ben szenvedők 2%-ánál található meg.

A krónikus mielogén leukémia terminális exacerbációja akut blasztos krízisként jelentkezik vérzéses szindrómával és mérgezéssel: szürkés-földes bőrszín, generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodás, csontkárosodás, hipertermia, nem mindig fertőzéssel összefüggő.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A krónikus mielogén leukémia osztályozása

Az Egészségügyi Világszervezet által 2001-ben elfogadott modern osztályozás szerint a krónikus mielogén leukémia gyermekeknél a krónikus mieloproliferatív betegségek (CMPD) csoportjába tartozik, amely magában foglalja a krónikus neutrofil leukémiát, a hipereozinofil szindrómát (krónikus eozinofil leukémia), a valódi policitémiát, az esszenciális trombocitémiát, a krónikus idiopátiás mielofibrózist és a nem osztályozott CMPD-t is, amelyek rendkívül ritkák gyermekkorban. Ezek klonális (tumoros) betegségek, amelyekben a tumor szubsztrátja érett, differenciált, funkcionálisan aktív mieloid eredetű sejtekből áll. Ebben az esetben nincsenek diszplázia, hematopoietikus elégtelenség (anémia, trombocitopénia, leukopénia) jelei. A betegség főbb megnyilvánulásai főként a hiperplasztikus szindrómával (hepatosplenomegalia, szervek tumoros infiltrációja), bizonyos (a krónikus hepatitis C típusától függően) sejtek számának növekedésével járnak az általános vérvizsgálatban (eritrociták, vérlemezkék, neutrofilek, eozinofilek).

A CMPD összes típusának fő jellemzője a krónikus lefolyás, amelynek időtartama minden egyes esetben nem határozható meg. A betegség tovább súlyosbodhat, a hematopoietikus dysplasia tünetei egy vagy több kórokozóban is megjelenhetnek. A vérsejtek érése zavart szenved, új mutációk, új éretlen tumorklónok jelennek meg, ami a CMPD fokozatos mielodiszpláziás szindrómává, majd akut leukémiává való átalakulásához vezet. Egy "jóindulatúbb" lefolyás is lehetséges a csontvelő kötőszövettel való helyettesítésével (mielofibrózis) és a lép mieloid metapláziájával.

A krónikus mielogén leukémia kialakulásának mechanizmusai gyermekeknél jól ismertek. A KML lefolyása során három fázist különböztetünk meg:

• krónikus fázis;
• gyorsulási fázis;
• robbantási válság.

A krónikus fázis a krónikus MPD összes jellemzőjével rendelkezik. A csontvelő granulocitopoézisének és megakariocitopoézisének hiperpláziája a vérvizsgálat általános eredményének változásaiban nyilvánul meg, leukocitózis formájában, balra eltolódással, trombocitózissal kísérve. A klinikai képben ebben az időszakban a megnagyobbodott lép a legjellemzőbb.

A gyorsulási fázisba való átmenet kritériumai a következők:

• a blasztsejtek >10%, de <30% arányú megjelenése az általános vérvizsgálatban;
• a blastok és promielociták összege az általános vérvizsgálatban >20%;
• a bazofilek száma az általános vérvizsgálatban >20%;
• a vérlemezkeszám csökkenése 100 000/μl alá, a terápiával nem összefüggő módon;
• a lép méretének 50%-os növekedése 4 héten belül;
• további kromoszóma-rendellenességek (például a 2. Philadelphia-kromoszóma, az Y-kromoszóma eltűnése, 8-as triszómia, 17-es izokromoszóma stb.).

A robbantási krízisfázisba való átmenet kritériumai a következők:

• a blasztsejtek száma az általános vérvizsgálatban és/vagy a csontvelőben meghaladja a 30%-ot;
• blasztikus beszűrődés a csontvelőn, májon, lépen vagy nyirokcsomókon kívüli szervekbe és szövetekbe.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Krónikus mielogén leukémia diagnózisa gyermekeknél

A legtöbb esetben a krónikus mielogén leukémia gyermekeknél a teljes vérkép alapján gyanítható. Az anamnézis és a klinikai tünetek általában nem túl specifikusak. A vizsgálat során a legnagyobb figyelmet a lép és a máj méretének felmérésére kell fordítani. A teljes vérkép változásai KML-ben a betegség különböző időszakaiban eltérőek.

A biokémiai vérvizsgálat során meghatározzák a laktát-dehidrogenáz aktivitását, a húgysavszintet és az elektrolitokat. Ezek a mutatók szükségesek a sejtbomlási folyamatok intenzitásának felméréséhez, amelyek szerves részét képezik minden tumoros folyamatnak. Értékelik a maradék nitrogén mutatókat - karbamid- és kreatininszintet, valamint a májenzimek (ALT, AST, gamma-GTP, ALP) aktivitását, valamint a direkt és indirekt bilirubin tartalmát.

A krónikus mielogén leukémia végleges diagnózisának megállapításához gyermekeknél csontvelő-vizsgálatokat kell végezni - szúrásos biopsziát és trepanobiopsziát. A szúrás során vett anyagot citológiai és genetikai vizsgálatoknak vetik alá.

A mielográfiában (csontvelő citológiai elemzése) a krónikus fázisban granulocita és megakariocita hematopoietikus csírák hiperpláziája észlelhető. Az akcelerációs fázisban az éretlen formák tartalmának növekedése, a blasztok megjelenése figyelhető meg, amelyek száma nem haladja meg a 30%-ot. A csontvelő képe a blasztos krízis fázisában hasonlít az akut leukémia képéhez.

A csontvelő genetikai vizsgálatának tartalmaznia kell a kariotipizálást (standard citogenetikai vizsgálat), amely a metafázisos magokban lévő kromoszómák morfológiai vizsgálatát foglalja magában. Ez nemcsak a Philadelphia 1-es kromoszóma (9;22) kimutatásával igazolhatja a diagnózist, hanem további rendellenességeket is, amelyeket a betegség krónikus fázisból a gyorsulási fázisba való átmenetének kritériumának tekintenek.

Ezenkívül az in situ hibridizációt (FISH) és multiplex polimeráz láncreakciót alkalmazó molekuláris genetikai vizsgálat nemcsak a kiméra BCR/ABL gén kimutatására képes, amely megerősíti a CML diagnózisát, hanem a különböző splicing variánsok azonosítására is (a BCR/ABL gén molekuláris jellemzői - specifikus pontok, ahol a 9-es és 22-es kromoszómák egyesültek).

A punkciós biopszia mellett a CML diagnosztizálásához csontvelő-trefin biopszia és a biopszia szövettani vizsgálata is szükséges. Ez lehetővé teszi a csontvelő sejtességének és a fibrózis mértékének felmérését, valamint a dysplasia lehetséges jeleinek azonosítását, amelyek a transzformáció korai jelei lehetnek.

A beteg és családtagjai (testvérek és szülők) fő hisztokompatibilitási komplex antigénjeinek meghatározását (HLA-tipizálás) a hematopoietikus őssejtek potenciális donorának meghatározására irányuló elsődleges diagnosztikai intézkedések részeként végzik.

A KML szükséges vizsgálatai közé tartozik a hasi szervek és a retroperitoneális tér ultrahangvizsgálata, az elektrokardiográfia és a mellkasröntgen.

[ 19 ]

Differenciáldiagnózis

A KML differenciáldiagnosztikájában a neutrofil leukemoid reakciókat alkalmazzák, amelyek gyakran előfordulnak súlyos bakteriális fertőzésben szenvedő betegeknél. A KML-lel ellentétben a bazofilek szintje soha nem emelkedik a gyulladás akut fázisában, és a leukocitózis kevésbé kifejezett. Ezenkívül a megnagyobbodott lép nem jellemző a leukemoid reakcióban szenvedő betegekre. A mieloproliferatív betegség és a neutrofil leukemoid reakció differenciáldiagnosztikájában a legösszetettebb, vitatott esetekben ajánlott a neutrofilekben az alkalikus foszfatáz meghatározása (leukemoid reakcióban kimutatható).

A CML jelenlétéről vagy hiányáról egy genetikai vizsgálat alapján lehet végső következtetést levonni, meghatározva a Philadelphia-kromoszóma és a BCR/ABL gén jelenlétét.

A KML és más KMPZ differenciáldiagnosztikáját felnőtteknél végzik. A gyermekpopulációban más KMPZ-k kazuisztikus ritkasága miatt a KML-t csak a juvenilis mielomonocitás leukémiától (JMML) lehet megkülönböztetni. Ez egy meglehetősen ritka betegség (gyakoriság 1,3/1 000 000 gyermek évente, vagyis a gyermekkori leukémiák 2-3%-a). 0 és 14 év közötti gyermekeknél fordul elő (az esetek 75%-ában - legfeljebb 3 évig). A KML-hez hasonlóan a granulocitás csíra kontrollálatlan proliferációja következik be, hepatosplenomegalia alakul ki.

Az orosz szakirodalomban a JMML-t egészen a közelmúltig a CML egyik variánsának tekintették. A JMML-re azonban alapvetően eltérő, rosszindulatú lefolyás, a CML-terápiával szembeni instabilitás és rendkívül kedvezőtlen prognózis jellemző. 2001-ben a WHO osztályozása a JMML-t a mieloproliferatív/mielodiszpláziás betegségek speciális csoportjaként emelte ki, amelyeket a mieloid eredetű sejtek kontrollálatlan proliferációja mellett a diszplázia jelei – a csontvelősejtek differenciálódásának zavarai – jellemeznek. A CML-lel ellentétben a JMML-ből hiányzik a Philadelphia-kromoszóma (vagy a BCR/ABL gén). A JMML-re a perifériás vérben található monocitózis jellemző (több mint 1x109/l). A csontvelőben a blasztok száma JMML-ben kevesebb, mint 20%. A JMML diagnózisának megerősítéséhez a következő kritériumok közül 2 vagy több teljesülése is szükséges: emelkedett magzati hemoglobinszint, éretlen granulociták jelenléte a perifériás vérben, 10x109 ^/ l-nél nagyobb leukocitózis, kromoszóma-aberrációk kimutatása (leggyakrabban 7-es monoszómia), a mieloid prekurzorok túlérzékenysége a kolónia-stimuláló faktorok (GM-CSF) hatására in vitro.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Krónikus mielogén leukémia kezelése gyermekeknél

Az étrend és a kezelési rend, valamint a betegek ellátásának megszervezése ugyanaz, mint az akut leukémia esetén. Lépeltávolítás nem javasolt. Blasztos krízisek esetén a kezelést az akut mieloid leukémia terápiás programjai szerint végzik. A juvenilis változat sokkal rezisztensebb a terápiára, és kezelési rendjét még nem dolgozták ki. A kezelést a VAMP, CAMP stb. sémák szerint írják fel.

A krónikus mielogén leukémia gyermekeknél történő kezelésére irányuló első kísérleteket a 19. században tették. Az egyetlen gyógyszer akkoriban az arzén volt, amely rövid időre csökkentette a daganat méretét, a lép méretét és a leukocitózist. A 20. században a KML kezelésének fő gyógyszerei a hidroxiurea, a citarabin, a mielozán és az interferon voltak. Segítségükkel nemcsak hematológiai (a betegség klinikai tüneteinek és jeleinek hiánya az általános vérvizsgálatban és a csontvelőben), hanem citogenetikai (a BCR/ABL mutáció hiánya) remissziót is el lehetett érni. A remissziók azonban rövid távúak voltak, és az esetek kis százalékában a mutáns gén eltűnését figyelték meg. Az ilyen terápia fő célja az akcelerációs fázisból a krónikus fázisba való átmenet, a krónikus fázis időtartamának növelése és a betegség progressziójának megelőzése volt.

Az allogén hematopoietikus őssejt-transzplantáció (HSCT) módszerének bevezetése a gyakorlatba jelentős sikereket tett lehetővé a KML kezelésében. Kimutatták, hogy a HLA-kompatibilis rokon donortól (testvér) a betegség krónikus fázisának kezdetén végzett HSCT a gyermekek 87%-ánál lehetővé teszi a gyógyulást. Az eredmények valamivel rosszabbak a nem rokon és/vagy HLA-inkompatibilis donortól végzett HSCT esetén, az akcelerációs vagy blasztos krízis fázisában, valamint a diagnózis felállításától számított későbbi stádiumokban és a konzervatív kezelés hátterében.

A HSCT módszer nemcsak a beteg daganat által érintett vérképző rendszerének egészségessel való helyettesítését teszi lehetővé, hanem a betegség kiújulásának megelőzését is a daganatellenes immunitás aktiválásával, a „graft-versus-leukémia” immunológiai jelensége alapján. Meg kell azonban jegyezni, hogy a módszer alkalmazásának előnyeit magának a HSCT eljárásnak a szövődményeinek kockázatával kell összehasonlítani, amelyek gyakran halálhoz vezetnek.

Új lehetőségek nyíltak meg a KML kezelésében a BCR/ABL tirozin-kináz inhibitorok klinikai gyakorlatba való bevezetése után a 21. század elején, melyek közül az első (és eddig egyetlen Oroszországban) az imatinib (Gleevec) nevű gyógyszer. A konzervatív kezelésre használt, empirikusan kiválasztott gyógyszerekkel ellentétben ebben az esetben egy molekuláris hatásmechanizmust alkalmaznak, amely a betegség patogenezisének kulcsfontosságú láncszemére, a patológiás BCR/ABL tirozin-kinázra irányul. Ez az enzim az, amelyet a kiméra BCR/ABL gén szubsztrátjaként ismer fel, és kontrollálatlan sejtosztódási folyamatokat és a DNS-reparációs rendszer zavarát indítja el. Az onkológiai betegségek kezelésének ezt a megközelítését pont (cél)terápiának nevezik.

A krónikus mielogén leukémia imatinibbel történő kezelése a legtöbb betegnél lehetővé teszi a stabil, teljes hematológiai és citogenetikai válasz elérését. Idővel azonban egyes betegeknél rezisztencia alakul ki a gyógyszerrel szemben, ami a betegség gyors progressziójához vezet. Az imatinibbel szembeni rezisztencia leküzdésére lehetőség nyílik más tirozin-kináz inhibitorok (dasatinib, nilotinib stb.) alkalmazására, amelyek jelenleg a klinikai vizsgálati szakaszban vannak. A CML patogenezisében más molekuláris célpontokkal rendelkező gyógyszereket is fejlesztenek, ami lehetővé teszi a CML-terápia többirányúvá tételét a jövőben. 2005-ben jelentek meg az első biztató adatok a BCR/ABL-re ható speciális vakcinával történő oltásról.

Míg egyes felnőtt betegeknek felajánlották a HSCT elhagyásának lehetőségét tirozin-kináz inhibitorok javára, ez a probléma a gyermekek esetében az imatinib időben korlátozott hatása miatt nem oldódott meg teljesen. A jelenleg folyamatban lévő multicentrikus vizsgálatok segítenek tisztázni a HSCT és a tirozin-kináz inhibitorok, valamint más hagyományos CML-gyógyszerek (interferon, hidroxiurea stb.) szerepét a gyermekeknél.

A krónikus és az akcelerációs fázisban lévő betegek kezelése főként az alkalmazott gyógyszerek dózisában különbözik. A blasztos krízis fázisában, amikor a betegség az akut leukémiához hasonlít, nagy dózisú polikemoterápiát alkalmaznak az akut limfoblasztos leukémia vagy az akut nem limfoblasztos leukémia kezelési rendje szerint (a blasztsejtek domináns klónjától függően). A világtapasztalatok azt mutatják, hogy az akcelerációs vagy blasztos krízis fázisban az előzetes konzervatív kezelés után nincs alternatívája a HSCT-nek. Annak ellenére, hogy a betegség ezen időszakaiban a HSCT lényegesen kisebb hatást fejt ki, mint a KML krónikus fázisában történő alkalmazásának eredményei.

Krónikus mieloid leukémia prognózisa gyermekeknél

A betegség prognózisa számos tényezőtől függ, beleértve a manifesztáció korát, a lép méretét, a blasztszámot, a vérlemezkeszámot, az eozinofilszámot és a bazofilszámot a perifériás vérben. Ezenkívül a terápiát jelenleg fontos prognosztikai tényezőnek tekintik. A publikált vizsgálatokban a CML diagnózisának megerősítése utáni átlagos túlélési idő 42 és 117 hónap között mozog. Meg kell jegyezni, hogy ezek a vizsgálatok nem vették figyelembe a tirozin-kináz inhibitorok alkalmazását a CML kezelésére, amelyeket csak a közelmúltban vezettek be a klinikai gyakorlatba, és amelyek várhatóan drámaian megnövelik a CML-es betegek túlélési idejét.

A juvenilis típus prognózisa kedvezőtlen - a betegek a kezelés első évében meghalnak. A felnőtt típusban a betegség időtartama több év. Egyes betegek 10 évig vagy tovább élnek. Sikeres csontvelő-átültetés és teljes sugárterápia után a krónikus myeloid leukémia mindkét formája esetén lehetséges a felépülés.

Ambuláns megfigyelés és ajánlások

A krónikus mielogén leukémia gyermekeknél krónikus betegség, ezért minden beteget hematológusnak kell élete végéig megfigyelnie. Az imatinib-terápiában részesülő betegeket a kezelés első 3 hónapjában hetente egyszer, majd ezt követően kéthetente vizsgálják. A klinikai vizsgálat során szükségszerűen felmérik a lép méretét, azonosítják a KML tüneteit és az imatinib mellékhatásait. Teljes vérképet írnak elő, a retikulociták szintjének és a fehérvérsejtszámnak a meghatározásával, valamint biokémiai vérvizsgálatot a laktát-dehidrogenáz aktivitásának értékelésével.

A kiméra BCR/ABb gén mennyiségének meghatározása érdekében havonta végeznek perifériás vér leukociták molekuláris genetikai vizsgálatát. A krónikus fázisból az akcelerációs fázisba való átmenet korai diagnosztizálására 3 havonta egyszer csontvelő-punkciót írnak elő morfológiai és citogenetikai vizsgálattal. A mielofibrózis mértékének meghatározására félévente csontvelő-trepanobiopszia szükséges. A terápia harmadik évében és azt követően a monitorozás a kezelés klinikai, hematológiai és molekuláris genetikai hatásától függően történik.

A HSCT után a betegeket általában egy speciális transzplantációs központban monitorozzák, az alkalmazott HSCT-módszertől függően, speciálisan kidolgozott sémák szerint. Az alapbetegség remissziójának monitorozásához szükséges diagnosztikai és terápiás eljárások mellett a transzplantáció életképességét, a fertőző állapotot és a "graft versus host" immunológiai reakció aktivitását is értékelik.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]