Májelégtelenség a rák kemoterápiájában

A májelégtelenségnek (ML) nincs általánosan elfogadott definíciója. Sok klinikus akut vagy krónikus májbetegségben kialakuló szindrómaként értelmezi az ML-t, fő patogenetikai mechanizmusa a májsejtes elégtelenség és a portális hipertónia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Járványtan

A kórházban kezelt rákos betegek 2-10%-ánál alakul ki különböző súlyosságú gyógyszer okozta hepatitisz.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okok

Idős betegeknél a gyógyszerek hepatotoxikus hatása fokozódik, ami hozzájárul a májelégtelenség kialakulásához, ennek oka a gyógyszerek biotranszformációjában részt vevő enzimek aktivitásának csökkenése, a máj térfogatának csökkenése és a máj véráramlásának csökkenése.

[ 11 ]

Hogyan alakul ki a májelégtelenség a rák kemoterápiája során?

A gyógyszerek májban történő metabolizmusa, bár némileg feltételesen, fázisokra osztható:

• 1. fázis - a májsejtek mikroszomális frakcióját, monooxigenázokat, citokróm C-reduktázt és citokróm P450-et érintő anyagcsere. Ezekben a rendszerekben az univerzális kofaktor a redukált NADP.
• 2. fázis - biotranszformáció, amelyen a gyógyszerek vagy metabolitjaik keresztülmennek, a fázis lényege a metabolitok endogén molekulákkal való konjugációja. A konjugációt biztosító enzimrendszerek nem specifikusak a májra, meglehetősen magas koncentrációban találhatók meg.
• 3. fázis - a biotranszformált termékek aktív transzportja és kiválasztása epével és vizelettel.

A gyógyszer okozta májkárosodásnak több fő mechanizmusa van:

• A metabolikus folyamatok zavara a hepatocitákban (különösen az acinus zónában).
• A szubcelluláris struktúrák toxikus pusztulása.
• Immunválaszok kiváltása.
• Karcinogenezis.
• A hepatociták vérellátásának zavara.
• A már meglévő hepatocelluláris károsodás súlyosbodása.

A hepatotoxikus gyógyszerek listája

A májelégtelenség tünetei a rák kemoterápiája során

A gyógyszer okozta májkárosodás klinikai és morfológiai tünetei az acinusok III. és I. zónájának hepatocitáinak nekrózisába, mitokondriális citopátiákba, steatohepatitisbe, májfibrózisba, érkárosodásba, akut és krónikus hepatitiszbe, túlérzékenységi reakciókba, akut és krónikus epeúti elzáródásokba, epeúti gyulladásba és epeúti pangásba sorolhatók.

A III acinus zóna hepatocita-nekrózisa paracetamol, szalicilátok és kokain használatakor fordul elő. Az ilyen típusú gyógyszer okozta májkárosodásban a hepatociták károsodását a nagy polaritású aktív gyógyszer-metabolitok okozzák. Ezek a köztitermékek kifejezett alkilező vagy acetilező hatással rendelkeznek, amelyet az intracelluláris méregtelenítés csökkenése kísér, és a glutation (endogén peptid) tartalmának jelentős csökkenése jellemzi, amely az egyik legfontosabb intracelluláris méregtelenítő szer. A klinikai lefolyás magában foglalja más szervek és rendszerek, különösen a vesék károsodását, ami funkcióik zavarában fejeződik ki, egészen az akut veseelégtelenség kialakulásáig.

Az acinus első zónájának hepatocitáinak nekrózisát vaskészítmények és szerves foszforvegyületek okozzák, ha nagy dózisban orálisan szedik őket. A klinikai képben nincsenek kifejezett veseérintettségi jelek, de gyakran megfigyelhető a gyomor-bél traktus károsodása (gastritis és enteritis).

A mitokondriális citopátiák összefüggésben állnak a tetraciklin antibiotikumok (doxiciklin) és nukleozid analógok vírusfertőzések kezelésére történő alkalmazásával (didanozin, zidovudin). A toxikus hatás mechanizmusa a mitokondriumokban a légzési lánc enzimjeinek blokkolása. A máj parenchyma károsodásának morfológiai jellemzőit a hepatocita-nekrózis jellemzi, főként a III. zónában. Klinikai szempontból hiperammonémia, tejsavas acidózis, hipoglikémia, diszpepsziás szindróma és polineuropátiák figyelhetők meg.

A steatohepatitist szintetikus ösztrogének, kalciumion-antagonisták és maláriaellenes gyógyszerek alkalmazása okozza. Klinikailag az elváltozás nagyon széles körben manifesztálódik, a transzamináz-aktivitás tünetmentes emelkedésétől a fulmináns májelégtelenség kialakulásáig (a gyógyszer okozta károsodás eseteinek 2-6%-a), és kolesztatikus szindróma kialakulása is lehetséges.

A májfibrózis citosztatikumok, retinoidok és arzénvegyületek alkalmazásával jár. A különböző súlyosságú fibrózis, mint morfológiai folyamat, gyakorlatilag bármilyen típusú májparenchyma károsodásával alakul ki. A gyógyszer okozta májkárosodás egyes változataiban azonban ez a morfológiai jellemző a fő, a rostos szövet elsősorban a perisinusoidális terekben képződik, ami a sinusoidokban a véráramlás zavarát, és sokkal kisebb mértékben a májsejtek működésének zavarát okozza. Klinikai manifesztáció - nem cirrózisos portális hipertónia.

Az érrendszeri elváltozásokat peliosis, veno-okkluzív betegség és sinusoidok tágulata képviseli. A beteg vizsgálatakor megnagyobbodott máj, ascites, kifejezett citolízis és enyhe sárgaság látható a kezdeti stádiumban.

• A sinusoidok tágulása főként az acinus I. zónájában lokalizálódik; a folyamatot fogamzásgátlók, anabolikus szteroidok és azatioprin alkalmazásával figyelik meg.
• A peliosis a gyógyszer okozta májkárosodás morfológiai változata, amelyben nagy, vérrel teli üregek alakulnak ki. Ezt a májkárosodást fogamzásgátlók, androgének, anabolikus szteroidok, antiösztrogén gyógyszerek (tamoxifen) és antigonadotrop gyógyszerek szedése okozza.
• A veno-okklúziós betegség leggyakrabban citosztatikumok (ciklofoszfamid, karbamid-származékok) alkalmazásával jár, és az acinus harmadik zónájának kis májvénáinak károsodása jellemzi, amelyek különösen érzékenyek a toxikus anyagokra.

Akut hepatitiszt írtak le tuberkulózisellenes szerek (izoniazid), aminoglikozidok, gombaellenes szerek (ketokonazol, flukonazol), androgének (flutamid) alkalmazásával kapcsolatban, az akut hepatitisz kialakulásának előrejelzése lehetetlen. A májkárosodást körülbelül 5-8 nappal a gyógyszer bevételének megkezdése után észlelik. A preikterikus időszakot az étvágytalanság, a diszpepszia és az adinamia nem specifikus tünetei jellemzik. Az ikterikus időszakban achola, a vizelet sötétedése, hepatomegalia figyelhető meg, ami a transzamináz aktivitás növekedésével korrelál. Amikor a betegséget feltehetően okozó gyógyszer elhagyása után a klinikai tünetek gyorsan regresszióba kerülnek, de fulmináns májelégtelenség alakulhat ki. Az ilyen típusú májkárosodást klinikailag és morfológiailag lehetetlen megkülönböztetni az akut vírusos hepatitistől; a gyulladásos infiltráció súlyossága változó, és gyakran nekrózis alakul ki.

A krónikus hepatitis tüneteiben hasonlít az autoimmun hepatitiszre: nincsenek vírusfertőzés markerei, és egyes esetekben autoantitestek is kimutathatók. A krónikus, gyógyszer okozta hepatitiszt gyakran véletlenszerűen észlelik, korábban diagnosztizált akut hepatitisz epizód nélkül. A morfológiai képet elsősorban az elváltozások acináris és periportális lokalizációja, nagyszámú plazmasejt jelenléte az infiltrátumban, és néha kifejezett fibrózis jellemzi. Az ilyen típusú májkárosodást okozó gyógyszerek közül az izoniazid, a nitrofuránok és az antibiotikumok figyelhetők meg.

A túlérzékenységi reakciókat szulfonamidok, nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), pajzsmirigy-gátlók és görcsgátlók okozzák. A morfológiai kép "tarka" nekrózis, az epeutak érintettsége a folyamatban, a máj parenchyma jelentős eozinofil infiltrációja, granulómák képződése. A májkárosodás klinikai képe változatos, a közönséges akut hepatitisz mérsékelt aktivitású megnyilvánulásaitól a súlyos sárgasággal, ízületi gyulladással, bőrvaszkulitiszrel, eozinofiliával és hemolízissel járó, nagyon aktív formákig.

Tubuláris kolesztázis alakul ki ciklopentán-perhidrofenantrén gyűrűt tartalmazó hormonális gyógyszerek (androgének, ösztrogének) szedésekor. Ezenkívül ezt a májpatológiát anabolikus szteroidok, ciklosporin A okozzák. A folyamat patofiziológiája az epe áramlásának csökkenésére épül, amely nem függ az epesavaktól, a sinusoid membránok folyékonyságának és a peri-tubuláris mikrofilamentumok összehúzódási képességének csökkenésére, valamint az intercelluláris kapcsolatok sűrűségének megsértésére. A morfológiai jel a máj megőrzött architektonikája, a kolesztatikus komponens főként az acinus III. zónáját érinti, gyengén expresszált sejtes reakció kialakulásával. A fő klinikai tünetek közé tartozik a bőrviszketés jelentéktelen bilirubinszinttel, a transzaminázok aktivitásának átmeneti növekedése, míg az alkalikus foszfatáz (AP) aktivitásának növekedése nem mindig figyelhető meg, gyakran a normál értékeken belül marad.

Parenchymás-tubuláris kolesztázis esetén a hepatociták jelentősebb károsodása figyelhető meg. Az ilyen típusú májkárosodást okozó fő gyógyszerek a szulfonamidok, penicillinek, makrolidok (eritromicin). A morfológiai képet kolesztatikus komponens képviseli, főként az acinus III. és I. zónájában, kifejezett sejtes reakcióval, amely főként a portálisan lokalizálódik, míg az eozinofilek nagy mennyiségben találhatók az infiltrátumban, és granuloma képződése is lehetséges. Klinikailag megkülönböztető jellemző a hosszú távú kolesztatikus szindróma (több hónap vagy év, a gyógyszer elhagyása ellenére).

Intraduktális epeúti elzáródás. A csatornák és tubulusok bilirubint és koncentrált epét tartalmazó vérrögökkel vannak tele, a környező szövetekben gyulladásos reakció nélkül. Ez a gyógyszer okozta májkárosodás nagyon ritka (hasonló reakciót írtak le kizárólag benoxiprofen alkalmazásával kapcsolatban is, amellyel jelenleg tilos a kezelés).

Az epeúti iszap az epe extrahepatikus csatornákon keresztüli áthaladásának zavarát jellemzi. Ezt a jelenséget az epesav májban történő transzportjának zavara és az epével történő lipidkiválasztás okozza. Az epe fizikai-kémiai tulajdonságainak változásai a gyógyszerek kalciumsóinak tartalmának növekedésével párosulnak. A iszap szindróma kialakulásával összefüggő fő gyógyszerek a cefalosporin antibiotikumok (ceftriaxon, ceftazidim). Klinikailag az iszap gyakran tünetmentes, de egyes betegeknél epeúti kólika alakul ki.

A szklerotizáló kolangitisz akkor alakul ki, amikor daganatellenes szereket (5-fluorouracil, ciszplatin) közvetlenül a májartériába juttatnak, röntgenterápiát alkalmaznak az alsó has besugárzásával. A klinikai képet tartós és perzisztáló epeúti elzáródás jellemzi. A fő jel, amellyel ezt a szövődményt meg lehet különböztetni a primer szklerotizáló kolangitisztől, a hasnyálmirigy-vezetékek épsége.

Diagnosztika

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Laboratóriumi kutatás

A hepatociták károsodásának felmérésére klinikai és biokémiai vizsgálatokat alkalmaznak a sejtek integritásának, kiválasztási kapacitásának és kolesztázisának, májfunkciójának, mezenchimális aktivitásának és immunválaszának vizsgálatára.

Sejtintegritási vizsgálat

A klinikai tüneteket változó súlyosságú mérgezés és sárgaság fejezi ki. Az enzimtesztek a hepatocita citolízisének rendkívül érzékeny mutatói, amelyek meghatározzák szerepüket a különböző etiológiájú akut hepatitisz elsődleges diagnosztikájában. Az AST/ALT arányt számítják ki, amely általában közel 1-hez van. 0,7 alatti csökkenése a máj eredetű hiperenzimémia jelenlétét is megerősíti, 1,3 feletti növekedése pedig a nem máj eredetű hiperenzimémia kialakulását. Az arány különösen jelentős csökkenését súlyos májkárosodás indikátorának tekintik. A hiperenzimémia jellegének, hepatogén függőségének felmérésére az úgynevezett májspecifikus enzimek - szorbitol-dehidrogenáz (SDH), fruktóz-1-foszfát-aldoláz, urokináz és néhány más - aktivitásának vizsgálatát alkalmazzák. A májsejtek súlyosabb károsodása a mitokondriumok pusztulása miatt következik be, és a glutamát-dehidrogenáz (GLD) szintjének emelkedésével jár.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kiválasztási kapacitás és kolesztázis vizsgálat

A bilirubin anyagcsere-indexei jelentősen kiegészítik a sárgaság klinikai értékelését, és meghatározzák a máj parenchyma károsodásának mértékét. Informatívabbak a vérben lévő szabad és kötött bilirubinfrakciók külön kvantitatív meghatározásának eredményei. A bilirubin index a kötött frakció és a teljes tartalom arányát jellemzi vírusos hepatitiszben, és eléri az 50-60%-ot, míg fiziológiás körülmények között a kötött frakció hiányzik, vagy tartalma nem haladja meg a 20-25%-ot. A sárgaság természetének tisztázása (citolitikus vagy kolesztázisos túlsúly) fontos a beteg kezelési tervének megalapozásához és a legracionálisabb terápiás szerek kiválasztásához. A kolesztázis egy funkcionális fogalom, amely az epe kiáramlásának zavarát jellemzi. Ennek megfelelően nemcsak az epe pigmentek (bilirubin-glükuronidok), mint a citolitikus jellegű sárgaságban, hanem az epe más komponensei (epesavak, koleszterin, kiválasztó enzimek, azaz alkalikus foszfatáz, leucin-aminopeptidáz (LAP), γ-glutamil-transzpeptidáz (SGT), és elhúzódó kolesztázis esetén a réz) is felhalmozódnak a májban és a vérben. A sárgaság megjelenése önmagában nem jelzi a kolesztázis kialakulását. Az epeelégtelenség anicterikus formáiban az epeelégtelenség károsodott kiáramlásának jelei sokkal ritkábbak. A kolesztázis kritériuma ebben az esetben a máj ultrahangvizsgálatának adatai, a tágult epevezetékek kimutatása.

Májfunkciós tesztek

A máj parenchyma kiterjedt károsodása, vagy fulmináns PN esetén szinte az összes plazmafehérje szintézise csökken. A krónikus májbetegségek a plazmában az albumin, a kolinészteráz (ChE) és a véralvadási faktorok szintjének csökkenésével járnak.

A mezenchimális aktivitás vizsgálata

A vizsgálatot a γ-globulinok, immunglobulinok és a prokollagén-III peptid szintjének meghatározásával végzik. A krónikus májbetegségeket a γ-globulinok, az IgA, az IgG és az IgM szintjének emelkedése kíséri. Ezenkívül az immunglobulinémia kifejezett autoimmun folyamatokra utal.

Az immunválasz értékelése

Ezt a módszert a májbetegségek differenciáldiagnózisára és a lefolyásuk értékelésére használják.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Műszeres kutatás

Különböző klinikai és biokémiai vizsgálatok eredményeinek megerősítésére instrumentális vizsgálatokat alkalmaznak, mint például CT, májszcintigráfia, ultrahang és laparoszkópia.

Májelégtelenség kezelése rákellenes kemoterápia során

A kezelési programnak átfogónak kell lennie, és két fő területet kell magában foglalnia (etiotrop és patogenetikai terápia). Az etiotrop terápia célja a daganatellenes terápia korrekciója, a WHO ajánlásai szerint végzik, amely a daganatellenes gyógyszerek mellékhatásainak és a hepatotoxicitás manifesztációinak öt intenzitási fokát különbözteti meg 0-tól - nincs manifesztáció - 4-ig - májkóma. Ezt figyelembe véve a citosztatikus dózisok májfunkciótól függő módosítását dolgozták ki. Ha a laboratóriumi paraméterek továbbra is eltérnek a normál szinttől, ajánlott a daganatellenes terápia leállítása.

Az antraciklinek adagjának 50%-kal, más citosztatikumok 25%-kal történő csökkentése, a teljes bilirubin szintjének 1,26-2,5-szeresére, a transzaminázok 2-5-szörösére történő növekedésével.

Az antraciklinek adagjának 75%-os csökkentése, más citosztatikumok 50%-os csökkentése, a teljes bilirubin szintjének 2,6-5-szörösére, a transzaminázok 5,1-10-szeresére történő növekedésével.

A patogenetikai terápia programja megkülönbözteti az alapvető és a nem specifikus terápiát.

Az alapterápia olyan intézkedések összessége, amelyek nem kapcsolódnak a gyógyszerek használatához, és amelyek célja a védőrendszer és a megfelelő terápiás táplálkozás biztosítása.

A nem specifikus gyógyszeres terápia magában foglalja az aminosav- és elektrolit-homeosztázis normalizálását, a pozitív nitrogénegyensúly elérését, a PE megelőzését és kezelését, valamint a méregtelenítő és metabolikus terápiát.

Gyógyszeres kezelés

A gyógyszeres terápia a májkárosodásra célzottan ható gyógyszerek, a vastagbélben képződő ammónia felszívódását csökkentő gyógyszerek, valamint a májban az ammónia képződését javító gyógyszerek alkalmazását foglalja magában.

Olyan gyógyszerek, amelyek csökkentik az ammónia és más, a vastagbélben képződő toxinok képződését és felszívódását.

Naponta 3-szor 10-30 ml laktulóz, napi 0,3-0,5 g/kg laktitol. Az adagot egyénileg kell kiválasztani, optimális, ha felíráskor napi 2-3 alkalommal lágy széklet jelentkezik.

Antibiotikumok (rifaximin, ciprofloxacin, metronidazol). Az antibiotikumok hatékonysága hasonló a laktulózéhoz. Ezenkívül az antibiotikumok gyorsabban enyhítik a PE tüneteit, és jobban tolerálhatók, mint a laktulóz. Az antibiotikum-kezelés jelentős hátránya a használatuk korlátozott időtartama (5-7 nap).

A májkárosodásra célzottan ható gyógyszerek arzenálja kicsi. Ezek közé tartozik az ademetionin, az ursodeoxikólsav (UDCA), az esszenciális foszfolipidek, a flumecinol és a metadoxin.

Az ademetionin injekcióhoz való liofilizátumot tartalmazó fiolákban és bélben oldódó bevonatú tablettákban kapható. A gyógyszert kezdetben parenterálisan, 5-10 ml (400-800 mg) intravénásan vagy intramuszkulárisan, 10-14 napig kell beadni, majd naponta kétszer 400-800 mg (1-2 tabletta) adagban. A kezelés időtartama 30 nap. Szükség esetén a kúra meghosszabbítható vagy megismételhető. A veszélyeztetett betegeknek a kemoterápia során folyamatosan kell ademetionint szedniük. Az ademetionin alkalmazásának nincsenek ellenjavallatai.

Használati javallatok:

• sárgaság és hiperfermentémia megjelenése (a transzaminázok szintjének ötszöröse vagy annál nagyobb mértékű növekedése) toxikus vagy vírusos hepatitissel, epeúti elzáródással,
• kezdetben hepatitis B és C vírussal fertőzött betegek,
• a hepatotoxicitás megelőzése olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében korábbi polikemoterápiás kúrák miatt májkárosodás szerepel,
• a már kialakult hepatopathia megnyilvánulásainak csökkentése,
• tervezett nagy dózisú polikemoterápia,
• csontvelő-átültetés.

Az UDCA egy tercier epesav, amely a hepatocitákban és a belekben képződik, hidrofil és nem toxikus. A gyógyszerek felírásakor a következő mechanizmusokat veszik figyelembe: epehajtó, immunmoduláló, epehajtó, antifibrotikus hatás, valamint citoprotektív hatás, amely a hepatocitákra és az epevezetékekre irányul. Naponta 10-15 mg/kg dózisban írják fel, amíg az epeúti elzáródás meg nem szűnik. A epeúti elzáródást elősegítő szerek segítenek fenntartani az epeelválasztást és megakadályozzák az epe sűrűsödését. A gyógyszerek alkalmazása csak a teljes epeúti elzáródás megszűnése után ajánlott, különben az epeelválasztás stimulálása epeúti hipertóniát válthat ki, és hozzájárulhat az epeúti elzáródás progressziójához.

Koleretikus epetartalmú gyógyszerek epe (étkezés után használva), immortelle virágok, kukorica selyem, koleretikus infúziók, flacumin, tanacehol, csipkebogyó gyümölcskivonat, zsírban oldódó vitaminok retinol + E-vitamin, E-vitamin, retinol.

A foszfolipidek vagy foszfogliceridek a magasan specializált lipidek osztályába tartoznak, a glicerin-foszforsav észterei. Fő funkciójuk a kettős lipidréteg kialakítása a sejtmembránokban. A foszfolipidek + multivitaminok ajánlott szedési rendje 2 kapszula naponta 2-4 alkalommal legalább 2-3 hónapig, foszfolipidek - 2-4 ampulla 5 ml 4-6 hétig (1 ampulla 250 mg esszenciális foszfolipidet tartalmaz), a kapszulákat naponta 3 alkalommal, 4-6 hétig (étkezés előtt) kell felírni. Ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek felírásakor klinikailag jelentős hatások érhetők el:

• a vérplazma indikátor májenzimjeinek szintjének csökkenése,
• a lipidperoxidáció csökkentése,
• a membránkárosodás súlyosságának csökkentése,
• a hepatociták regenerációjának felgyorsulása,
• a májban zajló anyagcsere-folyamatok javítása.

A flumecinolt fenobarbitál típusú induktorként osztályozzák. Beadásakor a citokróm P450 monooxigenáz rendszer kulcsenzimének teljes tartalmának jelentős növekedése figyelhető meg, valamint a máj mikroszomális enzimének, a glutation-B transzferáznak az aktivitása is fokozódik. A flumecinol olyan betegek számára javallt, akik kezdetben hepatitis B és C vírussal fertőződtek meg, valamint olyan betegek számára, akiknek a kórtörténetében jelentős májreakciók szerepeltek a korábbi terápiára. A flumecinol ajánlott adagja 10 mg/ttkg (de legfeljebb 800 mg) hetente egyszer. A már kialakult hepatopátia tüneteinek csökkentése érdekében a gyógyszer 1-2 adagja, a hepatotoxicitás tüneteinek megelőzése érdekében a gyógyszer folyamatos adagolása szükséges a kemoterápia teljes időtartama alatt.

A metadoxin a piridoxin és a pirrolidon-karbonsav ionpárja. A gyógyszert kezdetben orálisan, 5-10 ml (300-600 mg) intravénásan vagy intramuszkulárisan kell beadni 10-14 napig, majd naponta kétszer 500-1000 mg (1-2 tabletta) adagban. Intravénás beadás esetén a gyógyszer szükséges adagját 500 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban vagy 5%-os glükózoldatban hígítjuk, és 1,5 óra alatt cseppenként adjuk be. A kezelés időtartama 30 nap. Szükség esetén a kúra meghosszabbítható vagy megismételhető. A metadoxin alkalmazása javítja a betegek szubjektív állapotát és csökkenti a depresszió jeleit. A metadoxin alkalmazása javallt:

• olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében alkoholos májbetegség szerepel,
• olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében toxikus májreakciók szerepeltek korábbi polikemoterápiás kúrák során,
• tervezett nagy dózisú polikemoterápia során,
• csontvelő-átültetés során.

Egy gyógyszer, amely javítja az ammónia képződését a májban - az ornitin-aszpartát - a károsodott májanyagcsere és a PE patogenezisének bizonyos láncszemeit befolyásolja. A granulátumot 200 ml folyadékban oldjuk fel, és étkezés után vesszük be, az infúzióhoz való koncentrátumot 500 ml infúziós oldatban oldjuk fel. Krónikus májelégtelenségben szenvedő betegeknek a remisszió időszakában napi 9-18 g ornitin kúrás adagban történő bevétele ajánlott.

Az ornitin alkalmazási sémája

Granulátum	Koncentrátum infúzióhoz
Különböző eredetű krónikus hepatitisz (beleértve a vírusos, alkoholos toxikus), zsíros degeneráció	Különböző eredetű krónikus hepatitisz (beleértve a vírusos, alkoholos toxikus), zsíros degeneráció
Súlyos tünetek esetén naponta 3-szor 2 tasak granulátum	Súlyos neurológiai tünetek esetén (nagy dózis) legfeljebb 4 ampulla naponta
Enyhe tünetek esetén napi 2-3 alkalommal 1 tasak granulátum	Mérsékelt tünetekkel járó májzsugorodás esetén napi 1-4 ampulla
Súlyos PE tünetekkel járó májcirrózis esetén naponta 3-szor 1-2 tasak granulátum, a betegség súlyosságától függően.	Súlyos tüdőembólia (PE) tüneteivel járó májcirrózis, eszméletvesztéssel (precoma) vagy kómás állapottal, napi legfeljebb 8 ampulla