Nephroblastoma

A nephroblastoma a veleszületett embrionális rosszindulatú tumor.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Járványtan

A nephroblastoma előfordulási gyakorisága. Szemben a gyermekkori egyéb rosszindulatú daganatokkal, viszonylag magas - 7-8 esetben 1 millió, 14 év alatti gyermeknél évente. A nephroblastoma szerzésének kockázata 8000-10 000 gyermek közül 1. A tumort elsősorban 1-6 éves korban észlelték. A 6 évesnél idősebb betegek körülbelül 15% -ot tesznek ki.

Az esetek 5-10% -ában kétoldali nephroblasztóma diagnosztizálható. A második vese veresége nem a metasztázis, hanem az elsődleges multiplusz tumor megnyilvánulása. A kétoldalú nephroblastomák korábban, mint egyoldalúak: a diagnózis átlagos életkora 15 hónap és 3 év.

[9], [10], [11], [12], [13]

Okoz nephroblastoma

A nephroblastoma az embriogenezis során fordul elő a könyvjelző megsértése és a vese szövet differenciálódása következtében. A nephroblastomában szenvedő betegek egyharmadában fejlődési rendellenességek is társulnak az embriogenezis egyéb rendellenességeihez, míg a nephroblasztóma egyes örökletes szindrómák szerves részeként működhet. A nephroblastoma kialakulása és a fejlődési rendellenességek egy olyan faktor embriogenezisének hatásával társulnak, amelyen a magzati szövetek különböző rendellenességekkel reagálnak.

Nephroblasztóma és örökletes szindrómák

Veleszületett fejlődési jegyeztek 12-15% -ában nephroblastoma. Leggyakrabban felfedi rendellenességek, például aniridia, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann szindróma fejlődési rendellenesség az urogenitális rendszer (WAGR-szindróma, Denys-Drash szindróma), fejlődési rendellenességek a csont- és izomrendszer, hamartómák (hemangiomas több anyajegyek, „kávé foltot” a bőr), stb

A veleszületett aniridia 70 nefroblasztómás beteg közül 1-nél szerepel. Ebben az esetben a spontán aniridia gyermekek egyharmada később nephroblastoma alakul ki. Amikor nefroblasztóma lehet továbbá azonosítani a szürke hályog, veleszületett glaukóma, mikrokefália, pszichomotoros retardáció, craniofacialis dysmorphism. A gyulladásos anomáliák, a növekedési retardáció, a kriptorchid, a hypospadiák, a patkóváladék. Kromoszóma-rendellenességek fordulnak elő ilyen esetekben, egy deléciót a kromoszóma rövid karján 11 (pR13) - WT-1 gén.

Veleszületett hemihypertrophy leggyakrabban kombinálva nephroblastoma, de lehet kombinálni daganatok a mellékvese kéreg, májtumorok hamartomák, neurofibromatózis, Russell Silver szindróma (törpeség).

Beckwith-Wiedemann szindróma nyilvánul magzati hiperplasztikus vistseromegaliey vese, mellékvese kéreg, hasnyálmirigy, ivarmirigyek, és a máj, macroglossia, fejlődési rendellenesség a hasfal elülső (omphalocele, köldöksérv, rectus diastasis) hemihypertrophy, mikrokefália, pszichomotoros retardáció,  hipoglikémia, a szülés utáni szomatikus gigantizmus, fejlődési rendellenesség a fülébe. Ez a szindróma kombinálva nemcsak nephroblastoma, hanem más embrionális tumorok: neuroblasztóma, rhabdomyosarcoma, hepatoblasztóma, teratoblastomoy. Körülbelül 20% -ánál a Beckwith-Wiedemann szindrómában fejleszteni kétoldalú nefroblasztóma szinkron vagy metakrón tumornövekedést. A lókusz gén felelős Beckwith-Wiedemann szindróma, kromoszómán található 11r5 (WT-2 gén).

Gyermekek hajlamos nefroblasztóma (veleszületett aniridia, veleszületett hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann szindróma), alá kell vetni egy szűrési ultrahang 3 havonta, amíg a 6 éves kor.

Anomáliák az urogenitális rendszer (patkó vese, vese diszplázia, hypospadias, cryptorchidism, megduplázva a renális gyűjtőrendszer, cisztás vesebetegség) is mutációival kapcsolatos 11. Kromoszóma, és kombinálni lehet nefroblasztóma.

WAGR-szindróma (nephroblastoma, aniridia, urogenitális rendellenességek rendszer, pszichomotoros retardáció) van társítva deléció kromoszóma 11p13 (WT-1-gén). A WAGR szindróma egyik jellemzője a veseelégtelenség kialakulása.

Denys-Drash szindróma (nephroblastoma, glomerulopátia, fejlődési rendellenesség a urogenitális rendszer) is társítva van egy pontmutáció az 11p13 lókusz (WT-1-gén).

Fejlődési a váz- és izomrendszer (dongaláb, veleszületett csípő ficam, veleszületett rendellenesség élek, stb) kimutatható 3% -ánál nefroblasztóma.

Szindrómák Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - az úgynevezett szindróma túlzott növekedésének, nyilvánul meg a gyors születés előtti és utáni fejlődés macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Ilyen szindrómák kialakulhat, mint nefroblasztóma és nefroblastomatoz - tartósan magzati vese szövet (blastema), gyakran amelynek kétoldali jellegű. A nephroblastomatosis gyakorisága körülbelül 20-30-szor magasabb, mint a nephroblastoma előfordulási gyakorisága. A nephroblasmosis potenciálisan nephroblastoma alakulhat ki, dinamikus ultrahang szűrés szükséges.

[14], [15], [16]

Tünetek nephroblastoma

A Nephroblastoma hosszú ideig elrejthető. Hónapok vagy évekig nincsenek rendellenességek a gyermek fejlődésében - ebben az időszakban a daganat lassan növekszik. Ezután nő a tumor progressziójának üteme - ettől a pillanattól kezdődik a nephroblastoma gyors növekedése. A vezető tünet egy tapintható alakzat jelenléte a hasüregben.

A gyermek szubjektív jó közérzete általában kielégítő. Mivel egy bizonyos méret elérése előtt a nefroblasztóma nem okoz kényelmetlenséget, a gyermek nem figyelhet a daganatra, vagy elrejti a szülőktől. Általában a szülők, mint általában a fürdés és a ruhák cseréje során felfedezik a has és a tapintású daganatos aszimmetriát a gyermekben. Azonban még egy nagy daganat is, amíg aszimmetriát okoz és megnövekszik a has, észrevehető.

A megjelölt mérgezést általában csak elhanyagolt esetekben veszik észre. Nem több, mint 25% -a tapasztalt tünetek, mint például a vérvizelés okozta szubkapszuláris törés nephroblastoma, és a magas vérnyomás társított giperreninemiey.

A nefroblasztómát hematogén és nyirokrendszeri metasztázis jellemzi. Míg a limfoid metasztázis korai. A nyirokcsomók sérülnek a vesék kapuján, a para-aorta csomópontokon és a máj kapui nyirokcsomóiban. A nephroblastoma esetén a daganat trombus az alsó vena cava-ban látható.

Forms

Szövettani szerkezet és hisztológiai osztályozás

A nephroblasztóma primitív metánphalikus blasztémából származik, és hisztológiai heterogenitás jellemzi. A nephroblastoma minden esetének mintegy 80% -át a tumor úgynevezett klasszikus vagy háromfázisú változata alkotja, amely háromféle sejtből áll: epithelialis, blastema és stromal. Szintén előnyösen izolált epiteliális típusú, célszerűen és előnyösen blastemny stromasoderzhaschy ezt a tumor típusától és az tartalmát egyik komponens legyen legalább 65%. Egyes daganatok kétfázisúak lehetnek, és akár monofázisosak is lehetnek.

A Smldr / Harms szövettani stádiuma a betegség prognózisával járó gyermekeknél a vesekárosodás három fokú rosszindulatú daganatos betegségének felosztását foglalja magában (66-1. Táblázat).

[17], [18], [19], [20]

Klinikai beavatkozás

Jelenleg a TIOP (Európa) és az NWTS (Észak-Amerika) csoportok egyetlen rendszert használnak a nephroblastoma beiktatására.

• Én szakaszban - a tumor a vesén belül lokalizálódik, esetleg teljes eltávolítással.
• II. Stádium - a daganat a vesén túl terjed, esetleg teljes eltávolítás;
  • a vese kapszulájának csírázása a perikardiális cellulózra és / vagy a vesére terjedve:
  • a regionális nyirokcsomók veresége (IIN + színpad);
  • a mellékvese hajók veresége;
  • ureterális beavatkozás.
• III. Szakasz - a daganat a vese felett terjed, esetleg hiányos
  • eltávolítás:
  • incisziós vagy aspirációs biopszia esetén;
  • elő- vagy intraoperatív törés;
  • peritoneum metasztázisok:
  • az intraabdominális nyirokcsomók elváltozásai, kivéve a regionális (III.
  • tumor folyadékgyülem a hasüregbe;
  • nem radikális eltávolítás.
• IV. Szakasz - távoli metasztázisok jelenléte.
• V szakasz - bilaterális nephroblastoma.

[21]

Diagnostics nephroblastoma

Tapintása a has, amikor kimutatható tumorképződés kell végezni óvatosan, ennek eredményeként a túlzott traumás törés léphet fel a neopláziás pseudocapsule hasűri vérzést és a teljes tumorsejtek beültetése a hasüregbe. Emiatt a gyermek meg kell felelni nephroblastoma védelmi rendszer (béke, lezuhanás megelőzésére és sérülések).

A leggyakoribb maszk nefroblasgomy - rickets. A hasnyálkahártya és a nephroblastoma gyakori tünetei a hasüreg növekedése és a mellkas alsó nyílásának kibontakoztatása. A tumor mérgezés tünetei (homályosság, szeszélyesség, rossz étvágy, fogyás) szintén összetéveszthetők a rákbetegségek jeleivel.

Mint minden más rosszindulatú daganatok, nefroblasztóma diagnosztika építeni morfológiai megkötéséről. Azonban tekintetében nephroblastoma lehetővé kivételt a szabályok a biopszia előtt radiokemoterápiával. Közben biopszia integritását megsértése történik pseudocapsule, és zárt a pseudocapsule tumor törmelékes amelynek pépes jellegű szétszórva a has, ami növeli a gyakorisága a daganatok, a klinikai betegség stádiumától változások (automatikusan lefordítja a Ili) lépésben, és rontja a prognózist. Ezért alatti betegek 16 éves diagnosztizáltak nephroblastoma beállított konzervatív felmérés, kivéve a törekvés és biopszia intsiznonnuyu. Ezt segíti elő a jelenléte diagnosztikus jelek nephroblastoma egyértelmű, hogy a hibák minimalizálása diagnosztizálni jelentéktelen minimális.

Ugyanakkor az amerikai NWTS protokollok biztosítják a kezdeti eltávolítása a vese tumor biopsziás vagy őt, még akkor is, ha kétséges resectability. Összhangban NWTS stratégia, ez a megközelítés elkerülhető hibák konzervatív diagnózist és, hogy végezzen alapos vizsgálatot a hasüregben, kiküszöbölve vagy megtalálni az érintett áttétes nyirokcsomók és a tumor ellenkező vese (a NWTS adatok, 30% a kétoldalú nefroblasztóma tumor második vesék nem lehet láthatóvá módszerekkel konzervatív diagnózis).

A tumor elsődleges célpontjának diagnosztizálása a nephroblastoma tipikus jeleinek feltárására és más betegségek kizárására alapul. A differenciáldiagnózisok köre magában foglalja a vese, a hydronephrosis, a neurogén daganatok és a retroperitoneális tér egyéb daganatos rendellenességeit, a májtumorokat.

Laboratóriumi és instrumentális kutatás

A hasüreg ultrahangja. Amikor ultrahang detektálódik, a veseből származó nem egyenletes képződés szorosan kapcsolódik a megrongálódott vese maradványaihoz. A inferior vena cava tumor trombusa látható. Más szervekből származó tumorok esetén a vese keveredik, deformálódik. Amikor az ultrahanggal végzett hidronefózis a vese gyűjtőrendszerének tágulását mutatta, a parenchyma ritkuló volt.

Az excretory urográfia a felmérésben feltárja a tumorképződés árnyékát, amely a bélhurkait nyomja. A későbbi képeknél, vagy "némító" vese vagy deformitás, a vesék calyxal és kismedencei rendszerének elmozdulása és a kontrasztanyag kiürítésének késése észlelhető. Egy olyan daganat esetén, amely nem jelentkezik a vesén, az ürülék urográfia "némító" vese

Nem észlelik, a kontrasztanyag kontrasztja nem jellemző, de jellemzően a vesék és az ureter kalyxalis és kismedencei rendszerének keveredése. Amikor hidronefrózis figyelmét a tágulási pyelocaliceal rendszer és a „monetoobraznuyu” deformáció csészék, gyakran együtt megaureter és vesicoureteralis forraljuk.

A számítógépes vagy mágneses rezonancia képalkotás feltárja a vesebői származó tumorképződés jelenlétét, és további információt nyújt a tumor előfordulásáról és társulásáról a környező szervekkel.

Az angiográfiát diagnózis esetén kételkedik. Az angiogramok kiderítik a vérerek patológiás hálózatát, feltárják a vérellátás forrását - a veseartériát (a fő vérellátással).

Angiográfiásán és színes duplex Doppler angioscanning segítségével a daganatos trombus láthatóvá válik az alsó vena cava-ban.

A vesék radioizotópos vizsgálata - renoscintigrafia - lehetővé teszi mind a teljes vesefunkció, mind az egyes funkciók külön-külön történő értékelését.

Különösen fontos a differenciáldiagnózis a nephroblastoma és a neuroblastoma között. Mivel ezeknek a daganatoknak a klinikai és diagnosztikai képe nagyon hasonló lehet néhány esetben. Ezért minden betegnél a primer diagnózisa feltárása myelogram kizárására neuroblasztóma metasztázis a csontvelőben, valamint feltárja a katekolamin a vizeletben.

Megtalálása lehetséges metasztázis mellkasi röntgen- (ha szükséges - X-ray komputertomográfiás (CT)], a hasi ultrahang és retroperitoneumban is szolgál, hogy megállapítsuk a lehetséges metasztázisok regionális nyirokcsomók, a máj és más szervek és szövetek, valamint a diagnosztikai váladék a hasüregben .

[22], [23], [24]

Kötelező és kiegészítő vizsgálatok a gyanított nephroblastoma esetén

Kötelező tanulmányok

• Teljes fiskális felmérés a helyi státusz értékelésével
• Klinikai vérvizsgálat
• A vizelet klinikai vizsgálata
• Vér kémiai (elektrolitok, összfehérje, májfunkciós tesztek, kreatinin, karbamid, latdegidrogenaza, alkáli-foszfátok, kalcium- és foszfor-metabolizmus) Koagulációs
• A hasüreg UEI és a retroperitoneális tér
• Az hasi üreg RCC (MRI) és a retroperitoneális tér intravénás kontraszttal
• A mellkasüreg radiográfiája öt vetületben (egyenes, két oldal, két ferde)
• Csontpunkció két pontból
• A vizelet ECG katecholaminok renoscintigráfia vizsgálata
• EkhoKG

További diagnosztikai vizsgálatok

• Ha a tüdőben gyanítható metasztázis van, és a tumor áttörése a membránon keresztül történik - a mellkasi üreg PKT
• Ha az agyban metasztázisok gyanúja merül fel, valamint tiszta sejtes szarkóma és rhabdoid vese tumor esetében - az EchoEG és az agyi PKT
• Az ultrahang színei a hasüreg duplex vénás vizsgálatai és a retroperitoneális tér
• angiográfia
• A neurogén daganatokkal végzett differenciáldiagnózis nehézsége - MIBG-szcintigráfia.
• Tiszta sejtes szarkóma a vese - sclerográfia a csontváz

[25], [26]

Kezelés nephroblastoma

A nephroblastoma volt a gyermekeknél az első szilárd malignus daganat, akinek a gyermekgyógyászati onkológiája bánásmódot hozott. Jelenleg a nephroblastoma komplex kezelését alkalmazzák. A kezelési terv magában foglalja a kemoterápiát, radikális működést a tumor nephroureterectomia és sugárterápia térfogatában.

A tumor eltávolításra kerül a mediális laparotómiás hozzáféréstől. Ha bármilyen más hozzáférési - súlyos hibát, mivel csak középvonalnál felnyitottuk elegendő lehetőséget hasi audit tumornefroureterektomii és eltávolítja az érintett nyirokcsomó áttétek. Ha egy nagy méretű daganat, amely a szomszédos szervekbe (membrán, máj) terjed, megköveteli a thoracophrenicoparotomiát. A tumort egyetlen blokkból eltávolítjuk. Különös figyelmet kell fordítanunk a tumor intraoperatív felszakadásának megakadályozására, a veseerek korai kötődésére. A kötést (varrás) és az ureter átkelését a lehető legtávolabbi mozgósítása után kell végrehajtani. A kontralaterális vesét ellenőrizni kell annak érdekében, hogy kizárja a tumor elváltozását. Ha a retroperitonealis térben, a para-aorta, a mesenterialis, a máj portálján, a csípőcsont nyirokcsomóiban a megnagyobbodott nyirokcsomók jelei biopsziának kell lenniük.

A jelenlegi megközelítések kezelésére nephroblastoma szoftver Európában és Észak-Amerikában is hasonló az tumornefroureterektomii és adjuváns kemoterápia és sugárkezelés. A különbség a kettő között fekszenek preoperatív (neoadjuváns) kemoterápia (kombinációja alapvető citotoxikus gyógyszerek vett kombináció vinkristiia és daktinomicint. A műtét előtti kemoterápia betegeken végzett évnél idősebb hónap b).

Az USA-ban és Kanadában a nephroblastoma kezelését hagyományosan műtéttel kezdik, preoperatív kemoterápia nélkül. Kivételt képeznek egy nem kimutatható daganat és egy tumor trombus az alsó vena cava-ban. Ezekben az esetekben a metszés vagy aspiráció transzkután biopszia történik.

A V stádiumú nephroblastoma kezelése

Hagyományosan a bilaterális nephroblasztóma esetében a sebészeti beavatkozás a legkevésbé érintett vese reszekciójának lehetősége. A sebészeti beavatkozást két lépésben végezzük. Kezdetben a resekciót a legkevésbé érintett vese egészséges szövetében végezzük egy tumorral, és néhány hét után a második, leginkább érintett vesét eltávolítjuk. A sebészi kezelés második szakaszának elvégzéséhez szükséges feltétel a legkevésbé érintett vese elégséges funkcióinak megerősítése a reszekció után.

Nephroblastoma kezelés távoli metasztázisokkal

A leggyakoribbak a tüdőben előforduló metasztázisok. A kemoterápia utáni reszekvilitációjuk során a tüdőmetasztázisok eltávolításával sterno- vagy thoracotomiát végeznek. A tüdőmetasztázisok teljes regressziójának radiológiai és RCT tünetei esetén gyanús helyeken tüdőbiopsziával végeznek műtétet.

Előrejelzés

A nephroblastoma prognózisa a szövettani változattól függ (kedvező és kedvezőtlen morfológiai formák felosztása), az életkor (a fiatalabb a gyermek, annál jobb a prognózis) és a betegség színvonala. Kedvező histológiai változatok esetén a betegek legfeljebb 95% -a túlél az I., II és 90% között III - 60% -ban. IV-en - 20% -ig. A kedvezőtlen szövettani változatokkal rendelkező prognózis sokkal rosszabb. Az V. Stádiumra vonatkozó prognózis az érintett vesék egyikének reszekciójától függ.

[27]