Nephroblastoma

A nefroblasztóma a vese veleszületett, embrionális eredetű rosszindulatú daganata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Járványtan

A nephroblastoma előfordulása viszonylag magas a gyermekkori rosszindulatú szilárd daganatokhoz képest - évente 7-8 eset 1 millió 14 év alatti gyermekre vetítve. A nephroblastoma kialakulásának kockázata 8000-10 000 gyermekből 1. A daganatot főként 1-6 éves korban észlelik. A 6 év feletti betegek körülbelül 15%-ot tesznek ki.

Az esetek 5-10%-ában kétoldali nephroblastomát diagnosztizálnak. A második vese károsodása nem áttétképződés eredménye, hanem egy primer többszörös tumor megnyilvánulása. A kétoldali nephroblastomák korábban jelentkeznek, mint az egyoldaliak: a diagnózis átlagos életkora 15 hónap, illetve 3 év.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Okoz nephroblastomák

A nefroblasztóma az embriogenezis során alakul ki a vese szöveteinek képződésének és differenciálódásának zavarai következtében. A nefroblasztómában szenvedő betegek akár egyharmadánál más embriogenezisi rendellenességekkel összefüggő fejlődési rendellenességek is jelentkeznek, és a nefroblasztóma egyes örökletes szindrómák összetevője is lehet. A nefroblasztóma és a fejlődési rendellenességek előfordulása az embriogenezis során egy tényező hatásával jár, amelyre a magzati szövetek különféle rendellenességekkel reagálnak.

Nefroblasztóma és örökletes szindrómák

A nephroblastoma eseteinek 12-15%-ában regisztrálnak veleszületett rendellenességeket. A leggyakrabban észlelt rendellenességek az aniridia, a hemihypertrophia, a Beckwith-Wiedemann szindróma, az urogenitális rendszer rendellenességei (WAGR szindróma, Denys-Drash szindróma), a mozgásszervi rendszer rendellenességei, a hamartómák (hemangiómák, többszörös anyajegyek, "kávéfoltok" a bőrön) stb.

Veleszületett aniridia nephroblastomás betegek 70-éből 1-nél fordul elő. Ugyanakkor a spontán aniridiában szenvedő gyermekek egyharmadánál később nephroblastomát diagnosztizálnak. Nephroblastomában szürkehályog, veleszületett glaukóma, mikrokefália, késleltetett pszichomotoros fejlődés, craniofacialis dysmorphia, pitvarfejlődési rendellenességek, növekedési retardáció, kriptorchidizmus, hypospadias és patkóvese is kimutatható. A kromoszóma-rendellenességek ilyen esetekben a 11-es kromoszóma (Pr13) rövid karjában lévő delécióban nyilvánulnak meg - a WT-1 génben.

A veleszületett hemihipertrófia leggyakrabban nephroblastomával társul, de mellékvesekéreg-daganatokkal, májdaganatokkal, hamartómákkal, neurofibromatózissal és Russell Silver-szindrómával (törpeség) is összefüggésben állhat.

A Beckwith-Wiedemann szindrómát a vesék, a mellékvesekéreg, a hasnyálmirigy, az ivarmirigyek és a máj magzati hiperplasztikus zsigeri megnagyobbodása, makroglossia, az elülső hasfal rendellenességei (omphalocele, köldöksérv, diastasis recti), hemihypertrophia, mikrocefália, késleltetett pszichomotoros fejlődés, hipoglikémia, posztnatális szomatikus gigantizmus, a fülkagyló rendellenességei jellemzik. Ez a szindróma nemcsak nephroblastomával, hanem más embrionális daganatokkal is kombinálódik: neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, hepatoblastoma, teratoblastoma. A Beckwith-Wiedemann szindrómában szenvedők 20%-ánál kétoldali nephroblastoma alakul ki szinkron vagy metachron tumornövekedéssel. A Beckwith-Wiedemann szindrómáért felelős génlókusz a 11p5 kromoszómán található (WT-2 gén).

A nephroblastomára hajlamos gyermekeknél (veleszületett aniridia, veleszületett hemihypertrophia, Beckwtth-Wiedetnann szindróma) 3 havonta szűrő ultrahangvizsgálaton kell részt venni 6 éves korukig.

Az urogenitális rendszer fejlődési rendellenességei (patkóvese, vese dysplasia, hypospadias, kriptorchidizmus, a vesegyűjtő rendszer duplikációja, cisztás vesebetegség) szintén összefüggésben állnak a 11-es kromoszóma mutációjával, és kombinálódhatnak nephroblastomával.

A WAGR szindróma (nefroblasztóma, aniridia, urogenitális rendellenességek, pszichomotoros retardáció) a 11p13 kromoszóma (WT-1 gén) deléciójával jár. A WAGR szindróma sajátossága a veseelégtelenség kialakulása.

A Denys-Drash szindróma (nefroblasztóma, glomerulopátia, urogenitális rendellenességek) szintén összefüggésben áll a 11p13 lókusz (WT-1 gén) pontmutációjával.

A mozgásszervi rendszer fejlődési rendellenességeit (lúdtalp, veleszületett csípőfickulás, veleszületett bordapatológia stb.) a nephroblastomában szenvedő betegek 3%-ánál észlelik.

A Ferlmann, Sotos és Stimpson-Golaby-Behemel szindrómák – az úgynevezett túlzott növekedés szindrómái – a felgyorsult prenatális és postnatális fejlődésben nyilvánulnak meg makroglossia, nephromegalia és makroszómia formájában. Ezeknél a szindrómáknál mind a nephroblastoma, mind a nephroblastomatosis esetén kialakulhat az embrionális veseszövet (blasztéma) perzisztenciája, amely gyakran kétoldali jellegű. A nephroblastoma gyakorisága körülbelül 20-30-szor magasabb, mint a nephroblastoma gyakorisága. A nephroblastomatosis potenciálisan nephroblastomává fejlődhet, dinamikus ultrahangvizsgálat szükséges.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tünetek nephroblastomák

A nefroblasztóma hosszú ideig lappangó lehet. Hónapokig vagy évekig nem észlelhető fejlődési rendellenesség a gyermeknél - ebben az időszakban a daganat lassan növekszik. Ezután a daganat progressziójának üteme fokozódik - ettől a pillanattól kezdve megkezdődik a nefroblasztóma gyors növekedése. Ebben az esetben a vezető tünet a tapintható képződmény jelenléte a hasüregben.

A gyermek szubjektív közérzete általában kielégítő marad. Mivel a nephroblastoma csak egy bizonyos méret elérése után okoz kellemetlenséget, a gyermek esetleg nem figyel fel a daganatra, vagy elrejti azt a szülei elől. Általában maguk a szülők, fürdetés és átöltözés során, fedezik fel a hasi aszimmetriát és a tapintható daganatot a gyermeknél. Azonban még egy nagy daganat is, amennyiben nem okoz aszimmetriát és hasmegnagyobbodást, észrevétlen maradhat.

Súlyos mérgezést általában csak előrehaladott esetekben figyelnek meg. A betegek legfeljebb 25%-a tapasztal olyan tüneteket, mint a nephroblastoma szubkapszuláris ruptúrája által okozott makrohematuria és a hiperreninémiával összefüggő artériás magas vérnyomás.

A nefroblasztómát hematogén és limfogén áttétek jellemzik. A limfogén áttétek koraiak. A vesehús nyirokcsomói, a paraaorta nyirokcsomói és a májhús nyirokcsomói érintettek. Nefroblasztóma esetén tumortrombus található az alsó vena cava inferiorban.

Forms

Hisztológiai szerkezet és szövettani osztályozás

A nefroblasztóma primitív metanephrikus blasztémából származik, és szövettani heterogenitás jellemzi. A nefroblasztóma összes esetének körülbelül 80%-át a daganat úgynevezett klasszikus vagy háromfázisú változata teszi ki, amely háromféle sejtből áll: epiteliális, blasztemális és stromális. A daganatnak vannak túlnyomórészt epiteliális, túlnyomórészt blasztemális és túlnyomórészt stromális típusai is, amelyekben az egyik komponens tartalma legalább 65%. Egyes daganatok lehetnek két- és akár egyfázisúak is.

A Smldr/Harms szerinti szövettani stádiumbeosztás lehetővé teszi a gyermekek vesedaganatainak három rosszindulatúsági fokának azonosítását, amelyek a betegség prognózisával összefüggenek (66-1. táblázat).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinikai stádium

Jelenleg a SIOP (Európa) és az NWTS (Észak-Amerika) csoportok egyetlen stádiumbeosztási rendszert használnak a nephroblastoma esetében.

• I. szakasz - a daganat a vesében lokalizálódik, teljes eltávolítása lehetséges.
• II. szakasz - a daganat a vesén túl terjed, a teljes eltávolítás lehetséges;
  • a vese tok csírázása, terjedéssel a vese körüli szövetbe és/vagy a vesehílusba:
  • regionális nyirokcsomók károsodása (IIN+ stádium);
  • extrarenális érrendszeri elváltozások;
  • húgyvezeték-lézió.
• III. stádium - a daganat a vesén túl terjed, esetleg hiányos
  • eltávolítás:
  • incíziós vagy aspirációs biopszia esetén;
  • preoperatív vagy intraoperatív repedés;
  • peritoneális áttétek:
  • a hasüregi nyirokcsomók károsodása, a regionális nyirokcsomók kivételével (III. N+ stádium):
  • tumoreffúzió a hasüregbe;
  • nem radikális eltávolítás.
• IV. szakasz - távoli áttétek jelenléte.
• V. stádium - kétoldali nephroblastoma.

[ 21 ]

Diagnostics nephroblastomák

Daganatos képződmény észlelése esetén a has tapintását óvatosan kell végezni, mivel a túlzott trauma a daganat pszeudokapszulájának repedéséhez vezethet, ami hasüregi vérzést és a hasüreg teljes daganatsejtekkel való elszaporodását okozhatja. Ugyanezen okból a nephroblastomában szenvedő gyermeknek védőrendet kell követnie (pihenés, esések és zúzódások megelőzése).

A nephroblastoma leggyakoribb maszkja az angolkór. Az angolkór és a nephroblastoma gyakori tünetei a has megnagyobbodása és az alsó mellkasi nyílás tágulása. A daganatos mérgezés tünetei (sápadtság, hangulatzavar, étvágytalanság, fogyás) szintén összetéveszthetők az angolkór jeleivel.

Mint minden más rosszindulatú daganat esetében, a nephroblastoma diagnosztikája morfológiai következtetésen alapul. A nephroblastoma esetében azonban kivételt képez az a szabály, hogy a kemoterápiás sugárterápia megkezdése előtt biopsziát kell végezni. A biopszia során a pszeudokapszula integritása sérül, és a pszeudokapszulába zárt, pépes jellegű tumortörmelék szétszóródik a hasüregben, ami növeli a daganat prevalenciáját, megváltoztatja a betegség klinikai stádiumát (automatikusan átkerül a III. stádiumba) és rontja a betegség prognózisát. Ezért 16 év alatti betegeknél a nephroblastoma diagnózisát konzervatív vizsgálat során állítják fel, kizárva az aspirációt és a bemetszéses biopsziát. Ezt elősegíti a nephroblastoma egyértelmű diagnosztikai jeleinek jelenléte, ami a diagnosztikai hibákat jelentéktelen minimumra csökkenti.

Ugyanakkor az amerikai NWTS protokollok a vese kezdeti eltávolítását javasolják a daganattal együtt, vagy biopsziát kell végezni belőle, még akkor is, ha a daganat reszekálhatósága kétséges. Az NWTS stratégiájával összhangban ez a megközelítés lehetővé teszi a konzervatív diagnosztika hibáinak elkerülését és a hasi szervek alapos revíziójának elvégzését, kizárva vagy kimutatva az áttétek által érintett nyirokcsomókat és az ellenkező vesében lévő daganatot (az NWTS szerint a kétoldali nephroblastoma eseteinek 30%-ában a második vesében lévő daganat nem látható konzervatív diagnosztikai módszerekkel).

Az elsődleges daganatfókusz diagnózisa a nephroblastoma tipikus jeleinek keresésén és más betegségek kizárásán alapul. A differenciáldiagnózisok köre magában foglalja a vesefejlődési rendellenességeket, a hidronefrózist, a neurogén daganatokat és a retroperitoneális tér egyéb daganatait, valamint a májdaganatokat.

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

A hasüreg ultrahangvizsgálata. Az ultrahangvizsgálat a veséből kiinduló heterogén képződményt mutatja, amely szorosan kapcsolódik az elpusztult vese maradványaihoz. Az alsó vena cava alsó részében tumortrombus láthatóvá válhat. Más szervekből származó tumorok esetén a vese elmozdulhat és deformálódhat. Hidronefrózis esetén az ultrahang a vese-gyűjtőrendszer tágulatát és a parenchyma elvékonyodását mutatja.

Az exkréciós urográfia a felvételen egy daganat árnyékát mutatja, amely elmozdítja a bélkacsokat. A későbbi képek vagy „csendes” vesét, vagy deformációt, a vesemedence és a csészerendszer elmozdulását, valamint a kontrasztanyag késleltetett kiürülését mutatják. Nem a veséből származó daganat esetén az exkréciós urográfia „csendes” vesét mutat.

Nem észlelhetők, a kontrasztanyag késése nem jellemző, de a vesemedence és az ureter keveredése jellemző. Hydronephrosis esetén a vesemedence és az ureterrendszer kitágul, a kelyhek érme alakúra deformálódnak, gyakran megaureterrel és vesicoureteralis refluxszal kombinálva.

A komputertomográfia vagy mágneses rezonancia képalkotás feltárja a veséből származó daganat jelenlétét, és további információkat nyújt a daganat terjedéséről és a környező szervekhez való viszonyáról.

Angiográfiát akkor végzünk, ha kétségek merülnek fel a diagnózissal kapcsolatban. Az angiogramok feltárják az érrendszer kóros hálózatát, azonosítják a vérellátás forrását - a veseartériát (a fő vérellátási típussal).

Angiográfiailag és színes duplex Doppler angioszkenneléssel vizualizálható a vena cava inferiorban lévő tumortrombus.

A vesék radioizotópos vizsgálata - renoscintigráfia - lehetővé teszi mind a vesék általános működésének, mind az egyes vesék funkcióinak külön-külön történő értékelését.

Különösen fontos a nephroblastoma és a neuroblastoma közötti differenciáldiagnózis, mivel ezeknek a daganatoknak a klinikai és diagnosztikai képe egyes esetekben nagyon hasonló lehet. Ezért minden betegnél az elsődleges diagnózis során mielográfiát vizsgálnak a neuroblastoma csontvelőbe történő áttéteinek kizárására, és a katekolaminok vizelettel történő kiválasztását is vizsgálják.

Az esetleges áttétek diagnosztizálása magában foglalja a mellkasröntgent (szükség esetén röntgen komputertomográfiát (CT)), a hasüreg és a retroperitoneális tér ultrahangvizsgálatát, amely szintén alkalmas a regionális nyirokcsomókban, a májban, más szervekben és szövetekben lévő esetleges áttétek felmérésére, valamint a hasüregben lévő folyadékgyülem diagnosztizálására.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kötelező és kiegészítő vizsgálatok nephroblastoma gyanúja esetén

Kötelező kutatás

• Teljes körű pénzügyi audit helyi státuszfelméréssel
• Klinikai vérvizsgálat
• Klinikai vizeletelemzés
• Biokémiai vérvizsgálat (elektrolitok, összfehérje, májfunkciós tesztek, kreatinin, karbamid, laktát-dehidrogenáz, alkalikus foszfát, foszfor-kalcium anyagcsere) Koagulogram
• A hasi szervek és a retroperitoneális tér UEI-ja
• Hasi szervek és retroperitoneális tér CT (MRI) vizsgálata intravénás kontrasztanyaggal
• A mellkasi szervek röntgenfelvétele öt vetületben (egyenes, két oldalsó, két ferde)
• Csontvelő-punkció két pontból
• Vese szcintigráfia, vizelet katekolamin vizsgálat, EKG
• EchoCG

További diagnosztikai vizsgálatok

• Ha gyanú merül fel a tüdőáttétekre és a daganat rekeszizomon keresztüli prolapsusára - mellkasi CT
• Agyáttétek gyanúja esetén, valamint tisztasejtes szarkóma és rhabdoid vesetumor esetén - agyi echoEG és CT
• A hasüreg és a retroperitoneális tér színes duplex vénás ultrahangvizsgálata
• Angiográfia
• Neurogén tumorok differenciáldiagnózisának nehézségei esetén - MIBG szcintigráfia.
• Világossejtes vese szarkóma esetén – csontváz szcingográfia

[ 25 ], [ 26 ]

Kezelés nephroblastomák

A nefroblasztóma volt az első szilárd, rosszindulatú daganat gyermekeknél, amelynek kezelése a gyermekonkológiában biztató eredményeket hozott. Jelenleg a nefroblasztóma komplex kezelését alkalmazzák. A kezelési terv magában foglalja a kemoterápiát, a radikális műtétet a tumor nephroureterectomiájának mértékében és a sugárterápiát.

A daganatot középvonali laparotomiával távolítják el. Bármely más megközelítés választása súlyos hiba, mivel csak a középvonali laparotomia biztosít elegendő lehetőséget a hasüreg revíziójára, a daganat nephroureterectomiájára és az áttétek által érintett nyirokcsomók eltávolítására. Nagy, a szomszédos szervekbe (rekeszizom, máj) növekvő daganat esetén thoracophrenicolaparotomiára van szükség. A daganatot egyetlen blokként távolítják el. Különös figyelmet kell fordítani a daganat intraoperatív rupturájának megelőzésére és a vese ereinek időben történő lekötésére. Az ureter lekötését (varrását) és metszését a mobilizációja után a lehető legtávolabb kell elvégezni. A kontralaterális vese revíziója szükséges a daganatos elváltozás kizárása érdekében. Ha megnagyobbodott nyirokcsomók jelei mutatkoznak a retroperitoneális térben, a paraaortában, a mesenterialisban, a porta hepatisban és a csípőnyirokcsomókban, biopsziát kell végezni.

A nephroblastoma programszerű kezelésének modern megközelítései Európában és Észak-Amerikában hasonlóak a tumor nephroureterectomiája, valamint az adjuváns kemoterápia és sugárterápia tekintetében. A különbségek közöttük a preoperatív (neoadjuváns) kemoterápia alkalmazásában rejlenek (a citosztatikus gyógyszerek alapkombinációja a vinkrisztin és a daktinomicin kombinációja. A preoperatív kemoterápiát 6 hónaposnál idősebb betegeknél végzik).

Az Egyesült Államokban és Kanadában a nephroblastoma kezelése hagyományosan műtéttel kezdődik, preoperatív kemoterápia nélkül. Kivételt képeznek az inoperábilis daganatok és a vena cava inferiorban található daganattrombusok. Ezekben az esetekben incíziós vagy aspirációs transzkután biopsziát végeznek.

V. stádiumú nephroblastoma kezelése

Hagyományosan, kétoldali nephroblastoma esetén a műtét indikációjának a legkevésbé érintett vese reszekciójának lehetőségét tekintik. A sebészeti kezelést két szakaszban végzik. Kezdetben a daganattal rendelkező legkevésbé érintett vese egészséges szöveteiben végzik a reszekciót, majd néhány hét múlva eltávolítják a második, leginkább érintett vesét. A sebészeti kezelés második szakaszának elvégzéséhez szükséges feltétel a legkevésbé érintett vese megfelelő funkcióinak megerősítése a reszekció után.

Nephroblastoma kezelése távoli áttétekkel

A tüdőáttéteket leggyakrabban a tüdőben észlelik. Ha azok reszekálhatók, a kemoterápia és sugárterápia után sterno- vagy thoracotomiát végeznek a tüdőáttétek eltávolításával. Ebben az esetben, ha radiológiai és CT-vizsgálattal kimutatható a tüdőáttétek teljes regressziója, műtétet végeznek, amelynek során a gyanús helyeken tüdőbiopsziát vesznek.

Előrejelzés

A nephroblastoma prognózisa a szövettani variánstól (vannak kedvező és kedvezőtlen morfológiai formák), az életkortól (minél fiatalabb a gyermek, annál jobb a prognózis) és a betegség stádiumától függ. Kedvező szövettani variánsok esetén a betegek akár 95%-a is túléli az I. stádiumot, akár 90%-a a II. stádiumot, akár 60%-a a III. stádiumot és akár 20%-a a IV. stádiumot. A kedvezőtlen szövettani variánsok prognózisa jelentősen rosszabb. Az V. stádium prognózisa az érintett vesék egyikének reszekciójának lehetőségétől függ.

[ 27 ]