Orrtörés

Az orrtörés olyan orrsérülés, amely során az orrcsontpiramis integritása sérül, csontdarabok elmozdulásával vagy anélkül. Az orrcsonttörések vagy a porckárosodás duzzanatot, fájdalmat, rendellenes mozgásképességet, krepitációt, orrvérzést és zúzódásokat okozhat a periorbitális régióban. A diagnózist általában a klinikai kép alapján állítják fel. A kezelés magában foglalja az orr áthelyezését, a belső tamponáddal vagy sínezéssel történő stabilizálást.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

Különböző szerzők szerint a fül-orr-gégészeti sérülések 43-53%-a az orr és az orrmelléküregek sérülése, leggyakrabban 15-40 éves férfiaknál megfigyelhető.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okoz orrtörés

Az orrtörés különféle sérülésekből eredhet:

• háztartási (bűnöző, saját magasságból esés, epilepsziás roham következtében vagy ittas állapotban esés);
• sportok (főleg ökölvívás, különféle harcművészetek stb. gyakorlása során):
• szállítás (közúti baleset következtében);
• ipari (főként a biztonsági előírások be nem tartása miatt);
• katonai sérülések.

[ 11 ], [ 12 ]

Pathogenezis

Az arckoponya csontjai közül az orrcsontok a leghajlamosabbak a törésekre központi elhelyezkedésük és az arc felszíne fölé való kiemelkedésük miatt. A sérülés mechanizmusától függően előfordulhat a maxilla, a szemüregek, a cribriform lemez törése, valamint a könnyvezeték sérülése.

Az orr külső részére mért erős ütés az orrcsontok, a maxilla homloknyúlványai, az orr oldalsó porcai és a legtöbb esetben az orrsövény törését eredményezi, mind a porcos, mind a csontos szakaszon. Az orr külső oldalirányú elmozdulásának leggyakoribb típusa az orrcsontok és a maxilla homloknyúlványai közötti varrat elválásával vagy az orrcsontok törésével jár. Még ha az orrpiramis elmozdulása sincs is, a csonttöredékek egymáshoz viszonyított elmozdulása szinte mindig megfigyelhető. Minden esetben megfigyelhető az orr lágy szöveteinek bizonyos mértékű duzzanata, zúzódása és horzsolása. Az orrsövény törése esetén a nyálkahártyán zúzódások figyelhetők meg, amelyek esetleg megrepedhetnek. Az orrsövény törésvonala mentén mikrohematómák képződnek, amelyek kiterjedt orrsövény-vérömlenyt okozhatnak tályogképződéssel.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tünetek orrtörés

A trauma következtében a betegek mindig panaszkodnak az orrüreg fájdalmára, amely az orr tapintásával fokozódik; a legtöbb esetben csontdarabok krepitációját észlelik. Az orrcsontok és az rostacsont labirintusának együttes törése esetén a periorbitális régióban szubkután emfizéma alakul ki, amit a tapintás során tapasztalható levegőkrepitáció is megerősít. A trauma során az orrnyálkahártya repedése miatt mindig előfordul orrvérzés, amely általában magától eláll. Súlyos sérülés esetén azonban bőséges, hosszan tartó és visszatérő orrvérzés lehet.

Az orr traumás deformációja az orrnyereg jobbra vagy balra (általában jobbra) történő elmozdulásával, az orr lejtőjének jobbra vagy balra (általában balra) történő süllyedésével, az orrnyereg csontos és/vagy porcos részének süllyedésével járhat, ami nyereg alakú orr kialakulásához vezet ("nyitott könyv" törés). Rendkívül erős közvetlen ütés esetén az orrnyereg teljes elégtelenedése, az úgynevezett mopsz orr kialakulása lehetséges.

Dura mater szakadásával járó cribriform lemeztörés esetén orrfolyás jelenik meg, amely a fej előrebillentésekor látható. Az egyidejű orrvérzés bonyolíthatja az agy-gerincvelői folyadék szivárgásának diagnózisát. Az első napon a „kettős folt” tünete jellemző, amely a vérfolt körüli külső világos gyűrű megjelenésében nyilvánul meg. Az orrvérzés elállása után az orrfolyás orrfolyása világossá válik.

Az arc sérülései gyakran vérzéssel járnak a szem elülső kamrájába (hyphema), a szemgolyó elmozdulásával (enophthalmos), az okulomotoros izmok összenyomódásával ( diplopia ), amit a látás csökkenése, akár teljes elvesztése (amaurosis) is kísérhet.

Forms

A traumatikus tényező hatásának erősségétől és jellemzőitől, annak irányától és behatolási mélységétől függően az orrsérülések lehetnek nyitottak (bőrkárosodással) vagy zártak (bőrkárosodás nélkül).

A külső orr deformitásának osztályozása:

• rhinoscoliosis - az orr oldalirányú elmozdulása;
• rhinokiphosis - az orr deformációja púp kialakulásával;
• rhinolordosis - az orrnyereg beesése (nyereg orr);
• platirinin - széles és viszonylag rövid orr;
• brachyrinia - túlzottan széles orr.
• leptorhinia - túlzottan keskeny (vékony) orr.

Komplikációk és következmények

A szövődmények közé tartoznak a kozmetikai deformitások és az orrüreg funkcionális elzáródása. A sövényhematóma a porc aszeptikus nekrózisához, majd deformitáshoz vezethet. A cribriform lemez törése agyhártyagyulladást és agytályogot okozhat.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics orrtörés

Az anamnézis gyűjtése során kiderítik, hogy mennyi idővel ezelőtt történt a sérülés, ki okozta és milyen tárggyal (kéz, láb, bot stb.), a sérülés jellegét (sport, háztartás, közlekedés stb.), az orrvérzés súlyosságát és időtartamát, az eszméletvesztés, hányinger és hányás meglétét. Ezenkívül kiderítik a társbetegségeket és a múltbeli orrsérülések meglétét.

[ 20 ]

Fizikális vizsgálat

Az orrcsontok tapintása során fájdalmat, csontdarabok krepitációját, légszomjat és az orr külső részének mozgékonyságát észlelik a csontszakaszban. Meghatározzák az orr lágy szöveteinek duzzanatának mértékét és az orrpiramis deformációjának típusát. Az elülső rhinoszkópia feltárja az orrnyálkahártya duzzanatának mértékét, a nyálkahártya repedésének helyét az orr elülső részein és az orrvérzés forrását, valamint az orrsövény esetleges görbületét.

[ 21 ]

Laboratóriumi kutatás

Általános klinikai vizsgálatokat végeznek, beleértve az általános vérvizsgálatot, vizeletvizsgálatot, biokémiai vérvizsgálatot, EKG-t és egyéb módszereket. Ezek a vizsgálatok megmutatják a vérveszteség mértékét, más szervek és rendszerek változásait, ami módosíthatja a beteg kezelési taktikáját.

A vizsgálat során az orrváladékban kimutatott glükóz cerebrospinális folyadék jelenlétét jelzi, ami a dura mater szakadásával járó cribriform lemez törésére jellemző. Ebben az esetben a beteget idegsebészeti osztályon kell kezelni.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Műszeres kutatás

A sugárvizsgálati módszerek, mint például a röntgen és különösen a CT, rendkívül informatívak az orrsérülések esetén. Az orrcsontok vagy a koponya röntgenfelvétele laterális vetületben mindig feltárja az orrcsont törésének jelenlétét: láthatók a törésvonalak, a csonttöredékek egymáshoz viszonyított elmozdulása a sagittális síkban. A koronális és axiális vetületben végzett CT pontosabban mutatja a törésvonalakat, a csonttöredékek elmozdulását különböző síkokban, és feltárja az orrsövény törésének helyét az elmozdulás irányával együtt. Ezenkívül az orrmelléküregek, a szemüregek, a koponyacsontok, a vérképző sinus stb. falainak kombinált károsodása is kimutatható.

Bizonyos esetekben az ultrahangvizsgálat segít tisztázni a traumás sérülés mértékét.

Az orrüreg endoszkópos vizsgálata lehetővé teszi az orrüreg hátsó részeinek és az orrsövénynek a vizsgálatát. Ebben az esetben az orrsövény törésvonalainak megfelelő mikrohematóma vonalak, valamint a nyálkahártya porc- vagy csontfelülettel járó repedései figyelhetők meg.

A koponya arcát ért traumát gyakran kíséri a szemhéjak és a szemüreg körüli vérzés (a „látványtünet”), de ez a tünet koponyaalapi törés, kavernózus arcüreg sérülés jele is lehet. Ilyenkor gerincpunkció szükséges a diagnózis tisztázásához. A koponyaalapi törést a vér jelenléte jellemzi az agy-gerincvelői folyadékban (subarachnoidális vérzés). Koponyaalapi törés gyanúja merül fel, ha a beteg eszméletlen, kábult, görcsöl stb. Ehhez az orvosnak rögzítenie kell a beteg fejét a testhez képest (speciális fűzők vannak), és kemény hordágyon kell szállítania a beteget. Még röntgenvizsgálat sem végezhető el azonnal, mivel ehhez a fej elfordítása szükséges.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Bármilyen orrsérülés esetén idegsebész konzultációt kell kérni az agysérülés kizárására vagy megerősítésére. Ez különösen fontos a beteg súlyos állapota esetén, eszméletvesztéssel és egyéb neurológiai tünetekkel.

A szemüreg és a járomcsont együttes károsodása esetén szemész és állkapocs-sebész konzultációja szükséges.

Epilepsziás roham vagy eszméletvesztés során bekövetkező esésből eredő orrsérülés esetén neurológus konzultációja javasolt.

A szív- és érrendszer, a tüdőartéria és más rendszerek egyidejű patológiájának jelenlétében terapeutával, kardiológussal stb. kell konzultálni.

[ 28 ], [ 29 ]

Szűrés

Az orr traumás sérüléseivel küzdő személyek azonosítását a fájdalomra, az orr területének deformációira, az anamnézis adataira (orrsérülés) és a vizsgálati adatokra (az orr lágy szöveteinek duzzanata, az orr külső részének deformációja, fájdalom, csontfragmensek krepitációja tapintáskor) vonatkozó panaszok figyelembevételével végzik.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Megkülönböztető diagnózis

Meg kell különböztetni az orrcsontok akut és konszolidált töréseit, amelyekben az orrpiramis deformálódik, de az orrüreg lágy szöveteinek és nyálkahártyájának duzzanata, fájdalom és csontfragmensek krepitációja tapintáskor nem jelentkezik.

[ 33 ], [ 34 ]

Kezelés orrtörés

A sürgősségi ellátás tüneti kezelésből áll, hideggel és fájdalomcsillapítással. A repozícionálás csak akkor javasolt, ha az orr látható deformációval vagy orrjáratok elzáródásával jár. A repozícionálási intézkedések leállításának alapja az orr formájának helyreállítása vagy a légzés javulása. Ezért bizonyos esetekben a repozícionálást 3-5 napra elhalasztják, ami lehetővé teszi a duzzanat csökkenését. Felnőtteknél az orrtöréseket általában helyi érzéstelenítésben csökkentik; gyermekeknél általános érzéstelenítés javallt. Tompa emelőt helyeznek az orrjáratba, és a beesett orrcsont alá helyezik, előre és oldalra emelve, miközben az orr másik oldalát megnyomják, így az orrnyerget a középvonal mentén helyezik el. Az orr stabilizálható tamponok (antibiotikummal nedvesített gézcsíkok) orrjáratokba helyezésével, magasan az orr előcsarnokában történő elhelyezésével, vagy külső sínezéssel. A belső tamponád 4-7 napig, a külső sínezés pedig akár 7-14 napig is tarthat.

Ha a porc sérült, az áthelyezés gyakran nem szükséges. Ha a deformitás a duzzanat lecsengése után is fennáll, helyi érzéstelenítésben áthelyezést és sínezést végeznek. Az orrsövény haematomát azonnal le kell drénezni a fertőzés és a porc nekrózis megelőzése érdekében. A törött orrsövényt nehéz a megfelelő helyzetben rögzíteni, és gyakran később meg kell műteni.

Az orrtörés kezelésének célja a külső orr alakjának és a belső orr funkciójának helyreállítása.

[ 35 ]

Kórházi kezelés indikációi

1. Az orrcsontok törése kifejezett külső deformációval.
2. Az orrcsontok törése, az orrmelléküregek, a szemüreg és az agy károsodásával kombinálva.
3. Az orrcsontok törése, súlyos vagy visszatérő traumás orrvérzéssel kísérve.

[ 36 ]

Gyógyszermentes kezelés törött orr esetén

A sérülést követő első 5-6 órában jeget helyeznek a sérülés területére; orrvérzés esetén elülső hurok vagy hátsó orrtamponád alkalmazható.

[ 37 ]

Törött orr gyógyszeres kezelése

A tetanusz elleni szérum bevezetése a rendszer szerint kötelező. Fájdalomcsillapítókat (metamizol-nátrium, tramadol, ketorolak stb.), nyugtatókat (oxazepam, fenobarbitál stb.) írnak fel. A sebfertőzés leküzdésére és a másodlagos szövődmények megelőzésére általános és helyi antibakteriális terápiát, vérzéscsillapító terápiát és tüneti szereket alkalmaznak.

[ 38 ]

Törött orr sebészeti kezelése

A kezelési taktika a sérülés jellegétől és mélységétől, az általános és neurológiai tünetek súlyosságától függ. Lágyrészek zúzódásainak és sebeinek, valamint az arc csontvázának károsodása nélküli horzsolásoknak a jelenlétében elsődleges sebészeti kezelést végeznek, és elállítják a vérzést. Ebben az esetben a szövetek maximális megőrzésére kell törekedni, és csak az életképtelen szöveteket kell eltávolítani. Az arc bőséges vérellátása miatt a sebgyógyulás jól megy végbe. Az orron az elsődleges varratot (általában kozmetikai) a sérülést követő 24 órán belül alkalmazzák.

Az orrcsontok törése esetén, csonttöredékek elmozdulásával, az orrsövény sérülése és külső kozmetikai hibák nélkül, a fő kezelési módszer az orrcsontok repozícionálása (újrapozicionálása), majd a csonttöredékek belső, ritkábban külső rögzítése. Az optimális módszernek az első napon történő repozícionálást tekintik, de a sérülést követő három héten belül is elvégezhető. Ha az anamnézis és az objektív vizsgálat szerint súlyos agyrázkódást (fejfájás, hányinger, hányás, gyengeség, neurológiai tünetek) diagnosztizálnak, az orrcsontok repozícionálását későbbre (5-6 nap után) halasztják.

Az orrcsont-fragmentumokat a beteg ülő vagy fekvő helyzetében helyi érzéstelenítéssel (a nyálkahártya kenése 10%-os lidokainoldattal, 2%-os tetrakainoldattal stb.) vagy infiltrációs érzéstelenítéssel, 1%-os prokainoldat (2%-os lidokainoldat) 2-3 ml-es dózisban a törés területére történő injekciózásával redukálják.

A külső orr oldalirányú elmozdulásának áthelyezését az úgynevezett ujj-áthelyezési módszerrel végezzük, azaz a jobb kéz hüvelykujjának megnyomásával, amikor a görbület balra, és ennek megfelelően a bal kéz hüvelykujjának megnyomásával, amikor a görbület jobbra van. Az ujjnyomás ereje jelentős lehet. A töredékek normál helyzetbe való elmozdulásának pillanatában általában jellegzetes ropogást hallunk.

Az orrcsontok bemélyedt törései esetén Yu.N. Volkov által javasolt orremelőket alkalmaznak a repozícióhoz. Megfelelő érzéstelenítés után a jobb vagy bal oldali orremelőt előre mért mélységig vezetik az orrüregbe, és az orrhát normál anatómiai helyzetét előre és felfelé irányuló húzással állítják vissza.

Amikor csontfragmensek egyidejű hátra- és oldalirányú elmozdulását diagnosztizálják, az ujj-eszközös repozíciót a megfelelő emelőeszközzel előre húzva, az oldalirányú elmozdulást pedig a hüvelykujjjal egyidejűleg csökkentik. Emelőeszközök hiányában az orrcsontok repozícióját egyenes csipesszel vagy szorítóval végzik, amelyek végeit gézbe tekerik, vagy gumicsövet helyeznek rájuk.

Az orrcsontok áthelyezése után néha szükség van a csonttöredékek orrtamponáddal történő rögzítésére. Ennek indikációja a csonttöredékek mozgékonysága, amelyet tapintással határoznak meg. Az orrcsontok többszörös törése esetén erősebb és hosszabb rögzítésre van szükség, amelyet közvetlenül az orrba való behelyezés előtt olvasztott paraffinba (olvadáspont 50-54 °C) áztatott turunda tamponáddal lehet biztosítani. Az érzéstelenítés alkalmazása után az orrüreg felső és középső szakaszát tamponálják; a paraffin gyorsan megkeményedik és jól rögzíti az orrcsontokat, miközben az orrlégzés az orr alsó szakaszán keresztül fenntartható. A paraffin tampont 7 nap után eltávolítják, de akár 12 napig is az orrban maradhat, ami fontos a töredékek megfelelő összenövéséhez.

A legtöbb esetben az orrcsonttörés orrsövénytöréssel kombinálódik. Az orrsövénytörést figyelmen kívül hagyó akut orrcsonttörések kezelésének jelenlegi módszerei az orrsövénytörést nem figyelembe vevő, poszttraumás orrdeformációhoz (14-50%) és orrlégzési zavarokhoz vezetnek, ami arra kényszeríti a betegeket, hogy később kérjenek orvosi segítséget.

Ez a körülmény magyarázza az orrcsontok zárt repozíciójának elégtelen hatékonyságát az orrcsontok és az orrsövény kombinált törésében szenvedő betegeknél, és rámutat arra, hogy megfelelő algoritmust kell kidolgozni az orrcsontok akut törésében szenvedő betegek kezelésére.

Az orrsérülések esetén, melyeket a külső orr deformációja, valamint az orrsövény görbületével járó törése kísér, melyek megzavarják az orrlégzést, ajánlott az intranazális struktúrák egylépcsős korrekciójának és a külső orr kozmetikai hibájának megszüntetésének taktikáját alkalmazni - akut rhinoseptoplasztika. A műtéteket általában endotracheális érzéstelenítésben végzik. Az első szakaszban endonazális műtéteket végeznek az orrlégzés helyreállítására (különböző típusú szeptoplasztika). A második szakaszban az orr kozmetikai hibáit szüntetik meg. A külső orr műtéti hozzáférése lehet nyitott és zárt is: a hibák megszüntetésére széles körben alkalmazzák a különféle anyagok (autoporc, konzervált porc, polimer anyagok, szilikon stb.) beültetését. A tartós hibákkal és deformációkkal járó orrsérülések sebészeti (kozmetikai, plasztikai, esztétikai) korrekciót igényelnek, amelyet jelenleg számos fül-orr-gégészeti klinikán végeznek.

[ 39 ], [ 40 ]

További kezelés

A műtéten átesett betegeknek 7-10 napig kell kórházban maradniuk. Ha a tamponok és/vagy a rögzítő (gipsz) kötések eltávolítása után 24 órán belül nem jelentkezik orrvérzés, és a műtéti kezelés eredménye kielégítő, a beteg hazamehet.

[ 41 ], [ 42 ]

Betegtájékoztató

A betegnek a sérülést követő egy hónapban kíméletes kezelést kell követnie. A fizikai aktivitás, a fürdő és a szauna látogatása kizárt. A sérülést követő három hétig nem kívánatos szemüveget viselni. Bizonyos esetekben a sérülést követő 7-10 napig érszűkítő orrcseppek használata javasolt. Az orrnyálkahártya traumás elváltozásainak megállítása érdekében a Sinupret-et a sérülést követő egy hónapban a séma szerint ajánlott szedni.

[ 43 ]

Előrejelzés

Az orrtörés prognózisa kedvező. Súlyos kombinált traumák esetén a prognózis az agykárosodás mértékétől függ. Az orrtörés rokkantsági ideje a sérülés pillanatától számítva hozzávetőlegesen 14-28 nap.

[ 44 ], [ 45 ]