Zsindelyek

A herpes zoster (övsömör, zona) a varicella-zoster vírus lappangó állapotából a gerincvelő hátsó gyökérdúcában történő újraaktiválódásának eredménye.

A központi idegrendszer akut károsodása, amelyet hólyagos kiütések és idegi fájdalom jellemez a bőr azon területein, amelyeket az érintett ganglionokhoz felszálló perifériás érzőidegek innerválnak. A herpes zoster kezelése vírusellenes gyógyszereket és esetleg glükokortikoidokat foglal magában a kiütés megjelenését követő 72 órán keresztül.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

Azok az emberek is érintettek, akik korábban bárányhimlősek voltak. Az övsömör egy másodlagos endogén fertőzés, amely a bárányhimlővel kapcsolatos.

Az övsömör minden korosztálynál megfigyelhető – az élet első hónapjaiban járó gyermekektől az idősekig és a korábban bárányhimlős betegekig. Az esetek 75%-a 45 év felettieknél fordul elő, míg a gyermekek és serdülők aránya kevesebb, mint 10%. Az előfordulási arány 12-15/100 000 ember. Az övsömörös betegeket fertőzésforrásnak tekintik azok számára, akik nem voltak bárányhimlősek. A fertőzőképességi index nem haladja meg a 10%-ot, mivel a bárányhimlővel ellentétben a vírus nem folyamatosan kimutatható a légutak nyálkahártyájának felületén.

Az övsömör eseteit egész évben regisztrálják; a betegségnek nincs kifejezett szezonalitása.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okoz zsindely

Az övsömört ugyanaz a vírus okozza, mint a bárányhimlőt (3-as típusú humán herpeszvírus). A bárányhimlő a vírus akut invazív fázisa, a herpes zoster (övsömör) a látens fázis újraaktiválódása. Gyulladásos elváltozások jelennek meg a gerincvelői ganglionokban és a hozzájuk tartozó dermatómákban. Bizonyos esetekben a gyulladásos folyamat a szürkeállomány hátsó és elülső szarvát, a pia matert, valamint a hátsó és elülső gyökereket érinti. A kórokozó aktiválódását a gerincvelő hátsó gyökereinek ganglionjait érintő helyi károsodás; szisztémás betegségek, különösen Hodgkin-kór; immunszuppresszánsok szedése okozza. Az övsömör bármilyen életkorban előfordulhat, leggyakrabban idős, HIV-fertőzött betegeknél; a legsúlyosabb az immunhiányos egyéneknél. Az övsömör okai néha ismeretlenek.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenezis

Az övsömör másodlagos endogén fertőzésként alakul ki bárányhimlős egyéneknél, klinikailag kifejezett, látens vagy látens formában a varicella zoster vírus (Varicella zoster vírus) reaktivációja miatt, amely a koponya- és gerincvelői érzékszervi ganglionok sejtjeinek genomjába integrálódott. Az elsődleges fertőzés és az övsömör klinikai tünetei között eltelt idő több tíz évben szokott telni, de lehet rövid is, és több hónapig is eltarthat. A bárányhimlő vírus reaktivációjának mechanizmusát nem vizsgálták kellőképpen. A kockázati tényezők közé tartozik az időskor és az idős kor, az egyidejűleg előforduló betegségek, elsősorban az onkológiai, hematológiai, HIV-fertőzés, a drogfüggőség, a glükokortikoidok, citosztatikumok alkalmazása, a sugárterápia. A kockázati csoportba tartoznak a szervátültetésen átesett személyek. A vírus reaktivációját stresszes körülmények, fizikai trauma, hipotermia, fertőző betegségek, alkoholizmus válthatja ki. A vírus reaktivációja immunszuppresszióval járó állapotokkal, elsősorban a specifikus immunitás részleges elvesztésével jár.

A bárányhimlő vírus (Varicella zoster vírus) aktiválódásának következtében ganglionitisz alakul ki, amely a csigolyaközi ganglionok, az agyidegek ganglionjainak és a hátsó gyökerek károsodásával jár. A folyamatban érintettek lehetnek a vegetatív ganglionok, az agy és a gerincvelő anyaga és membránjai. A belső szervek is érintettek lehetnek. A vírus centrifugálisan terjedve az idegtörzsek mentén, bejut az epidermális sejtekbe, és gyulladásos-degeneratív elváltozásokat okoz azokban, amelyek a megfelelő ideg, azaz a dermatóma beidegzési zónáján belüli megfelelő kiütésekben nyilvánulnak meg. A vírus hematogén terjedése is lehetséges, amint azt a betegség generalizált formája, a több szervet érintő elváltozások is bizonyítják.

A herpes zoster kóros képét a gerincvelői ganglionokban és a bőr kapcsolódó területein, valamint a szürkeállomány hátsó és elülső szarvában, a gerincvelő hátsó és elülső gyökereiben és a pia materben bekövetkező gyulladásos elváltozások okozzák. A hólyagok morfológiája megegyezik a bárányhimlőben előforduló hólyagokkal.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tünetek zsindely

A herpes zoster tüneteinek megjelenése előtt három-négy nappal a prodromális tünetek közé tartozik a hidegrázás, láz, rossz közérzet és gyomor-bélrendszeri panaszok. A leendő kiütés területén fájdalom érezhető. A harmadik-ötödik nap körül egy vagy több gerincvelői ganglion beidegzési zónájában jellegzetes hólyagcsoportok jelennek meg eritémás alapon. Az érintett területen általában hiperesztézia figyelhető meg, és a fájdalom súlyos lehet. A kiütés leggyakrabban a mellkas területén jelenik meg, és a test egyik oldalára terjed. Megjelenése után körülbelül öt nappal a hólyagok elkezdenek kiszáradni és pörköt képeznek. Az elváltozás generalizálttá válhat, a bőr más területeit és a zsigeri szerveket is károsíthatja, különösen immunhiányos betegeknél.

Az övsömör első epizódja általában immunitást alakít ki (kiújulás az esetek legfeljebb 4%-ában fordul elő). A posztherpeszes neuralgia azonban hónapokig vagy évekig is eltarthat, különösen idős korban. A háromosztatú ideg fertőzése súlyos, állandó fájdalomhoz vezet. A posztherpeszes neuralgia fájdalma lehet akut, állandó vagy epizodikus és legyengítő.

Felnőtteknél az övsömör legkorábbi tünetei a gyöki fájdalom megjelenése. A fájdalom intenzív, rohamokban jelentkező lehet, és gyakran a bőr helyi hiperesztéziája kíséri. Gyermekeknél a fájdalom szindróma kevésbé kifejezett, és 2-3-szor ritkábban fordul elő. A prodromális időszakban a kiütések megjelenését az övsömör olyan tünetei előzik meg, mint a gyengeség, rossz közérzet, láz, hidegrázás, izom- és ízületi fájdalom, fejfájás. Az érintett dermatóma területén zsibbadás, bizsergés vagy égő érzés előfordulhat. A prodromális időszak időtartama 1-7 nap között változik.

A herpes zoster tüneteit a klinikai tünetek időszakában a bőr és/vagy a nyálkahártyák elváltozásai, a mérgezés megnyilvánulásai és neurológiai tünetek jellemzik.

A hólyagokat a herpes zoster helyi és generalizált bőrkiütéseinek fő elemének tekintik; az epidermisz csírarétegében fejlődnek ki.

A kiütés kezdetben rózsaszín-vörös foltnak tűnik, amely gyorsan szorosan csoportosuló hólyagokká ("szőlőfürtökké") alakul, átlátszó, szerózus tartalommal, hiperémiás és ödémás alapon helyezkedve. Méretük nem haladja meg a több millimétert. A hólyagok tartalma gyorsan zavarossá válik, majd a beteg állapota javul, a hőmérséklet normalizálódik, a hólyagok kiszáradnak és pörkösödéssel borítják be őket, ezután heg nem marad. A teljes gyógyulás 2-4 héten belül bekövetkezik. Övsömör esetén a kiütés szegmentális, egyoldali jellegű, általában 2-3 dermatómát érint. Az övsömörben a bőrelváltozások túlnyomórészt a háromosztatú ideg ágainak beidegzési zónájában, majd csökkenő sorrendben a mellkasi, nyaki, ágyéki-keresztcsonti és nyak-háti szegmensek területén helyezkednek el. A betegek 10%-ánál megfigyelhető az exantóma terjedése az érintett dermatómákon túl. A disszeminációt a kiütés több vagy egyetlen elemének megjelenése kísérheti, rövidebb regressziós időszakkal. Az exanthema generalizációja a dermatóma területén a kiütés megjelenése után 2-7 nappal jelentkezik, és az általános állapot romlásával járhat. A tipikus hólyagos kiütések mellett a legyengült betegeknél az exanthema bullózus formává alakulhat, vérzéses jelleget ölthet, és nekrózis kísérheti. Nekrotikus kiütések figyelhetők meg immunhiányos egyéneknél (HIV-fertőzés, rák). Ezekben az esetekben hegek maradnak a kiütés helyén. A kiütés területén a bőr széles körű vérbősége és az alatta lévő szövetek kifejezett ödémája figyelhető meg. Amikor a kiütés a háromosztatú ideg első ágának területén lokalizálódik, gyakran megfigyelhető a kifejezett ödéma. Az exanthema a regionális nyirokcsomók megnagyobbodásával és mérsékelt fájdalmával jár. Gyermekeknél akut légúti fertőzések jelei lehetnek. A megemelkedett testhőmérséklet több napig tart, mérsékelt mérgezési tünetekkel együtt. A betegség ezen időszakában az övsömör általános agyi és agyhártyagyulladásos tünetei lehetnek gyengeség, álmosság, diffúz fejfájás, szédülés, hányás formájában. Az övsömör tünetei átlagosan 2-3 hét alatt jelentkeznek.

A posztherpeszes neuralgia a betegség 2-3 hete után azonnal kialakul. A fájdalom általában rohamokban jelentkezik, éjszaka fokozódik, elviselhetetlenné válik. A fájdalom súlyossága egy idő után csökken, vagy néhány hónapon belül teljesen megszűnik. A posztherpeszes neuralgia krónikussá válása ritkán és csak legyengült immunrendszerű egyéneknél figyelhető meg.

Az övsömör jelentkezhet csak a gyöki fájdalom tüneteivel, egyes hólyagokkal vagy kiütések nélkül is. Ilyen esetekben a diagnózist a bárányhimlő vírus (Varicella zoster vírus) elleni antitestek titerének növekedése alapján állítják fel.

Az övsömör ismétlődő esetei jellemzőek HIV-fertőzött vagy onkológiai betegségben (leukémia, tüdőrák) szenvedő betegekre. Ebben az esetben a kiütés lokalizációja megfelelhet a daganat lokalizációjának, ezért az ismételt övsömör a beteg alapos vizsgálatának jelzésének tekinthető. Az övsömör patológiájában jelentős helyet foglal el a szemkárosodás (keratitisz), amely meghatározza a betegség súlyosságát, és a betegek szemészeti osztályra történő átszállításának okaként szolgál.

Szakaszai

Az övsömör négy időszakra oszlik:

• prodromális (preherpés neuralgia);
• herpetikus kitörések stádiuma;
• lábadozás (az exanthema eltűnése után);
• maradékhatások.

[ 22 ]

Forms

Az övsömör enyhe, közepes és súlyos formában jelentkezhet. Elvesztes vagy elhúzódó lefolyás is előfordulhat. A súlyossági kritériumok a mérgezés súlyossága, a központi idegrendszer károsodásának jelei, a helyi megnyilvánulások jellege (exanthema típusa, fájdalom szindróma intenzitása) tekinthetők.

Az arcideg genicularis ganglionjának herpesze (Ramsay-Hunt szindróma) az arcideg genicularis ganglionjának érintettsége esetén alakul ki, és fülfájdalom, arcidegbénulás, és néha vesztibuláris zavarok jellemzik. Hólyagos kiütések jelennek meg a külső hallójáratban; az ízérzékelés elveszhet a nyelv elülső harmadában.

A szemészeti herpesz a herpes zoster szemészeti formája, amely a trigeminus ganglion - a Gasseri ganglion - károsodásával alakul ki, és a V ideg szemágai mentén, a szem körül megjelenő fájdalom és hólyagos kiütések jellemzik. Az orrhegyen lévő hólyagok (Hutchinson-tünet) az V ideg nasociliáris ágának károsodását tükrözik. Nem szabad elfelejteni, hogy a szemkárosodás az orrhegy sérülése nélkül is kialakulhat.

A szájüregi herpesz ritka, de akut, egyoldali elváltozásokat okozhat; a herpes zoster prodromális tünetei általában hiányoznak.

A herpes zoster klinikai megnyilvánulásainak szerkezetében jelentős helyet foglalnak el az idegrendszer központi és perifériás részeinek károsodásának különböző szindrómái.

Érzékszervi zavarok a kiütés területén: radikuláris fájdalom, paresztézia, szegmentális felületi érzékenységi zavarok folyamatosan megfigyelhetők. A fő tünet a lokális fájdalom, amelynek intenzitása széles skálán mozog. A fájdalom kifejezett vegetatív színű (égő, rohamokban jelentkező, éjszaka fokozódó). Gyakran érzelmi és affektív reakciók kísérik.

A radikuláris parézis lokálisan csak a kiütés bizonyos területeire korlátozódik: az oculomotoros idegek, az arcideg (a Hunt-szindróma változatai) léziói, a felső végtagok, a hasfal izmai, az alsó végtagok és a húgyhólyag záróizmának parézise. Az övsömör ezen tünetei általában a betegség 6-15. napján alakulnak ki.

A polyradiculoneuropathia egy nagyon ritka szindróma herpes zosterben szenvedő betegeknél; mindössze néhány tucat esetet írtak le.

A serózus agyhártyagyulladás a herpes zoster képének egyik fő szindrómája. A cerebrospinális folyadék korai stádiumban történő vizsgálatakor két- vagy háromjegyű limfocitás vagy vegyes pleocitózist észlelnek, beleértve az általános agyi és meningeális jelenségek hiányát is (klinikailag "tünetmentes" agyhártyagyulladás).

Az akut időszakban encephalitis és meningoencephalitis figyelhető meg. A központi idegrendszeri károsodás jelei a dermatómában megjelenő kiütések 2-8. napján jelentkeznek. A CT lehetővé teszi az agyszövet károsodásának gócainak kimutatását már az encephalitis 5. napjától.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostics zsindely

A herpes zostert nehéz felismerni a prodromális időszakban, de a jellegzetes kiütések megjelenése után a diagnózis nem nehéz. A herpes zoster diagnózisa a tipikus kiütés felismerésén alapul. Ha a diagnózis kétséges, Tzanck-teszt végezhető a többmagvú óriássejtek kimutatására. Előfordul, hogy a herpes simplex vírus szinte ugyanolyan elváltozásokat okozhat, mint a herpes zoster. A herpes simplex azonban általában kiújul, míg a herpes zoster ritkán relapszál, a kiütések a dermatómák mentén helyezkednek el. A vírusok biopsziás anyag tenyésztésével és elemzésével azonosíthatók.

A diagnózis laboratóriumi megerősítése magában foglalja a vírusantigén mikroszkópos vagy immunfluoreszcens módszerrel történő kimutatását, a herpes zoster szerológiai diagnosztikáját. A PCR ígéretes.

[ 25 ], [ 26 ]

Megkülönböztető diagnózis

A herpes zoster diagnózisa az esetek túlnyomó többségében nem okoz nehézséget. A vezető pozíciót a klinikai kritériumok tartják fenn, amelyek közül a legfontosabb egy jellegzetes exanthema jelenléte, sajátos szegmentális topográfiával, szinte mindig egyoldalú.

Bizonyos esetekben a herpes zoster differenciáldiagnózisát zosteriform herpes simplexszel végzik. A herpes zoster bullózus formáját megkülönböztetik az orbánctól, az onkológiai, hematológiai betegségek, a cukorbetegség és a HIV-fertőzés bőrelváltozásaitól.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kezelés zsindely

Súlyos herpes zosterben szenvedő betegeket kórházba szállítanak. A fertőző folyamat generalizált formájával, a háromosztatú ideg első ágának és a központi idegrendszernek a károsodásával járó betegek kötelező kórházi kezelést igényelnek.

A herpes zostert helyi nyugtatókkal, például nedves borogatással, és néha szisztémás fájdalomcsillapítókkal kezelik. A vírusellenes gyógyszerek csökkenthetik az akut kiütések súlyosságát és gyakoriságát, valamint a súlyos szövődmények előfordulását immunhiányos egyéneknél és terhes nőknél. A herpes zoster kezelését a lehető legkorábban, ideális esetben a prodromális időszakban kell elkezdeni; hatástalan, ha az első kiütés megjelenése után 72 óránál később kezdik. 500 mg famciklovirt szájon át, naponta 3-szor 7 napig, és 1 g valaciklovirt szájon át, naponta 3-szor 7 napig alkalmaznak: ezek a gyógyszerek jobb biohasznosulással rendelkeznek, mint az orálisan alkalmazott aciklovir (800 mg dózisban, naponta 5-ször 7-10 napig), ezért előnyösebbek. A glükokortikoidok felgyorsítják a gyógyulást és enyhítik az akut fájdalmat, de nem csökkentik a posztherpeszes neuralgia előfordulását.

Immunhiányos betegeknél felnőtteknek 10 mg/kg aciklovir intravénás adagolása javasolt 8 óránként 7 napon keresztül, 1 év feletti gyermekeknek pedig 500 mg/m2 intravénás adagolás 8 óránként 7-10 napon keresztül.

Az elsődleges fertőzés megelőzését gyermekek és fogékony egyének oltásával végzik. A vakcina kifejezett emlékeztető hatását mutatták ki azoknál az időseknél, akik korábban bárányhimlőben szenvedtek (a betegség esetszámának csökkenése).

A posztherpés neuralgia kezelése nehézkes lehet. Gabapentint, ciklikus antidepresszánsokat és helyileg alkalmazható lidokain vagy kapszaicin kenőcsöket alkalmaznak. Alkalmanként opioid fájdalomcsillapítókra is szükség lehet. Az intrathecalis metilprednizolon néha hatékony.

A herpes zoster patogenetikai kezelése magában foglalja a dipiridamol diszaggregánsként történő adagolását, napi 3-szor 50 mg-ot, 5-7 napig. A herpes zoster dehidratációs kezelése javallt (acetazolamid, furoszemid). Célszerű immunmodulátorokat (prodigiosan, imunofan, azoximer-bromid stb.) felírni.

Posztherpés neuralgia esetén NSAID-okat (indometacin, diklofenák stb.) fájdalomcsillapítókkal, nyugtatókkal és fizioterápiával kombinálva alkalmaznak. Vitaminterápia is lehetséges (B1, B6, B12), előnyösebb lipofil vitaminmódosítással - milgamma "N"-nel végezni, amely nagyobb biohasznosulással rendelkezik.

Súlyos, súlyos mérgezés esetén az övsömör méregtelenítő kezelését reopoliglucin, infucol intravénás adagolásával végzik, fokozzák a dehidratációt, kis dózisokban antikoagulánsokat és kortikoszteroid hormonokat alkalmaznak. Helyileg - 1%-os briljantinzöld oldat, 5-10%-os kálium-permanganát oldat, kéregfázisban - 5%-os bizmut-szubgallát kenőcs; lassú folyamatokban - metiluracil kenőcs, szolkoszeril. Antibiotikumokat csak olyan övsömör betegeknek írnak fel, akiknél a bakteriális flóra aktiválódásának jelei mutatkoznak.

Általánosságban elmondható, hogy a terápiás stratégiát a folyamat stádiuma és súlyossága, a herpes zoster klinikai lefolyásának jellemzői, a beteg általános állapota és kora határozza meg.

Szemészeti herpesz kezelésekor szemész szakorvosi konzultáció szükséges, fülherpesz esetén otolaryngológus konzultációja szükséges.

A keresőképtelenség hozzávetőleges időtartama

7-10 nap.

Klinikai vizsgálat

Súlyos betegség lefolyása és szövődmények esetén járóbeteg-megfigyelés 3-6 hónapig.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Betegtájékoztató lap

Kerülje a hipotermiát és más stresszes állapotokat, korlátozza a fizikai aktivitást, és kiegyensúlyozott étrendet fogyasszon. Szükséges az immunrendszer állapotának ellenőrzése is.

Megelőzés

Az övsömör ugyanúgy megelőzhető, mint a bárányhimlő. Minden más megelőző intézkedést az övsömör és a bárányhimlő közötti kapcsolat kérdésének kontextusában kell mérlegelni.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]