A feokromocitoma (chromaffinoma) okai és patogenezise

A kromaffin szövetből származó daganatok összes esetének körülbelül 10%-a a betegség familiáris formájához kapcsolódik. Az öröklődés autoszomális domináns típus szerint történik, a fenotípus nagy variabilitásával. A familiáris formában lévő kromoszómális apparátus vizsgálata során nem találtak eltéréseket.

A kromaffin szövetdaganatok etiológiája, mint a legtöbb daganattípus, jelenleg ismeretlen.

A feokromocitóma patogenezise a daganat által kiválasztott katekolaminok szervezetre gyakorolt hatásán alapul. Egyrészt a katekolamin-szekréció mennyisége, aránya és ritmusa, másrészt a szívizom és az érfal alfa- és béta-adrenerg receptorainak állapota (az aortától és a koszorúerektől a vázizmok és a belső szervek arterioláiig) határozza meg. Emellett jelentős jelentőséggel bírnak az anyagcserezavarok, különösen a szénhidrát- és fehérjezavarok, valamint a hasnyálmirigy és a pajzsmirigy funkcionális állapota, és a juxtaglomeruláris komplex. A kromaffin sejtek az APUD rendszerhez tartoznak, ezért a daganat degenerációjának körülményei között a katekolaminok mellett más aminokat és peptideket is képesek kiválasztani, például szerotonint, VIP-et és ACTH-szerű aktivitást. Ez nyilvánvalóan magyarázza a betegség klinikai képének sokszínűségét, amely több mint 100 éve ismert, de még mindig nehézségeket okoz a diagnózisban.

A feokromocitóma patológiai anatómiája

Mikroszkóposan megkülönböztetünk érett és éretlen (malignus) feokromocitómákat, de még az érett változatokat is bizarr szerkezetek jellemzik a sejtek nagyobb polimorfizmusa és orientációjuk sajátossága miatt. Egyetlen tumoron belül a szomszédos sejtek magjai és citoplazmája nagymértékben eltérnek méretükben és morfológiai jellemzőikben. Az egyik vagy másik szerkezet túlsúlyától függően legalább háromféle feokromocitóma szerkezetet különböztetünk meg: I - trabekuláris, II - alveoláris és III - diszkomplexált. Létezik IV. típus is - szilárd. Az I. típusú daganatokat főként sokszögű sejtek trabekulái alkotják, amelyeket sinusoidális erek választanak el egymástól; a sejtcitoplazma színe szürkéskéktől rózsaszínig változik, gyakran nagyszámú barna-eozinofil szemcsével; a magok gyakran polimorfok, excentrikusan helyezkednek el. A II. típusú feokromocitómákat főként nagy, kerek-sokszögű sejtek alveoláris szerkezetei alkotják, a legtöbb esetben a citoplazma változó mértékben vakuolizált; a szekréciós granulátumok a vakuólumokban helyezkednek el. A III. diszkomplex szerkezeti változatot a tumorsejtek kaotikus elrendeződése jellemzi, melyeket kötőszöveti rétegek és kapillárisok választanak el egymástól. A sejtek nagyon nagyok, polimorfok. A feokromocitómák többsége általában vegyes szerkezetű, az összes leírt struktúra képviselteti magát bennük; emellett pericitikus, szarkómaszerű szerkezetű területek is előfordulhatnak.

Az elektronmikroszkópia kétféle tumorsejtet különböztet meg: különálló neuroszekréciós granulumokkal rendelkező és nem rendelkező sejteket. Az első típusú sejtek változatos számú granulumot tartalmaznak, amelyek mérete, alakja és elektronsűrűsége változó. Átmérőjük 100 és 500 nm között változik; a granulumok polimorfizmusa tükrözi mind a feokromocitómák fejlődési stádiumát, mind az általuk termelt szekréciós termékek sokféleségét. Az elektronmikroszkóposan vizsgált tumorok többsége noradrenalin.

A jóindulatú feokromocitómák kis méretűek. Átmérőjük nem haladja meg az 5 cm-t, súlyuk 90-100 g. Jellemzőjük a lassú növekedés, a tumorelemek nem nőnek át a tokon, és nem mutatnak angioinvazív növekedést. Általában egyoldaliak. A rosszindulatú feokromocitómák (feokromoblasztómák) sokkal nagyobbak, 8-30 cm átmérőjűek és legfeljebb 2 kg súlyúak. A kis méret azonban nem zárja ki a tumornövekedés rosszindulatú jellegét. Ezek a feokromocitómák általában szorosan összenőnek a környező szervekkel és zsírszövettel. A tok egyenetlen vastagságú, helyenként hiányzik. A metszeti felület foltos; a lokális degeneráció és nekrózis területei váltakoznak a normál megjelenésű területekkel, friss és régi vérzésekkel és cisztás üregekkel. A tumor közepén gyakran található heg. A feokromocitómák megtartják organoid szerkezetüket, és csak kifejezett kataplázia esetén veszítik el. Hisztostruktúrájukat tekintve az érett változatokra hasonlítanak, de a domináns típus diszkomplexált. Kifejezett kataplázia esetén a daganat hasonlít az epithelioid sejtekhez vagy az orsósejtes szarkómához.

A feokromoblasztómákat kifejezett infiltratív növekedés jellemzi. Jellemző rájuk a limfogén-hematogén áttétképződés. Valódi gyakorisága még nem ismert, mivel a feokromoblasztóma áttétei évekig nem jelentkezhetnek. A rosszindulatú feokromocitómák gyakran kétoldaliak és többszörösek. A rosszindulatú daganatok mellett létezik egy csoportja a határeseti malignus daganatoknak, amelyek makro- és mikroszkopikus jellemzőik tekintetében a jóindulatú és a rosszindulatú variánsok közötti köztes helyet foglalnak el. Az ebbe a csoportba tartozó daganatok legfontosabb differenciáldiagnosztikai jellemzője a tumorkomplexek általi különböző mélységű kapszula-infiltráció, a fokális, bár élesen kifejezett sejtes és nukleáris polimorfizmus, a túlnyomórészt vegyes típusú szerkezet és a tumorsejtek amiotikus osztódásának dominanciája a mitózissal szemben. Ez a variáns a feokromocitómák között domináns.

A legtöbb mellékvese-daganat a barna zsírszövet tömeges fejlődésével párosul. Egyes esetekben hibernomák kialakulását figyeltük meg benne.

A kromaffin paraganglia daganatainak mérete nagymértékben változik, és nem mindig kapcsolódik a feokromocitóma növekedésének jellegéhez. A legnagyobbak leggyakrabban a retroperitoneális térben találhatók. Általában ezek jól tokos képződmények. Metszetben anyaguk egyenletes szerkezetű, vérzéses területekkel, fehértől barnáig terjedő színnel. Mikroszkóposan a jóindulatú paragangliómákat organoid szerkezet és bőséges vaszkularizáció jellemzi. Megkülönböztethetők szilárd, trabekuláris és angiomaszerű szerkezeti változatok, valamint vegyes típus. Ezen daganatok rosszindulatú változatait infiltratív növekedés, sejtes-vaszkuláris komplexek elvesztése, megszilárdulás, a sejtes és nukleáris polimorfizmus kifejezett jelenségei és atipizmus jellemzi.

Az elektronmikroszkópia a paragangliában kétféle sejtet is kimutat: világos és sötét sejteket. A világos sejtek többnyire sokszögűek; dezmoszómák kötik össze őket egymással; gyakran a kapillárisok endotéliumához kapcsolódnak. Sok mitokondriumot tartalmaznak, a lamelláris komplexum sejtekben eltérően fejlett. Rengeteg különböző alakú neuroszekréciós granulátum található bennük, 40-120 nm átmérőjűek. A sötét sejtek kisebb méretűek, egyesével helyezkednek el, a szekréciós granulumok ritkák bennük.

A feokromocitóma klinikai képének kialakulását a mellékvesevelő hiperpláziája is okozhatja, ami a tömegének növekedéséhez vezet, néha kétszeresére. A hiperplázia diffúz, ritkábban diffúz-noduláris. Az ilyen velőt nagy, kerek-sokszögű sejtek alkotják, hipertrófiás hólyagos magokkal és bőséges szemcsés citoplazmával.

A feokromocitómás betegeknél néha lokális hiperkoaguláció lép fel, például a vese glomerulusaiban, ami fokális szegmentális glomeruloszklerózis (IgM, C3 és fibrinogén lerakódásával) és nefrotoxikus szindróma kialakulását okozhatja. Ezek a jelenségek reverzibilisek. Ezenkívül több mint 30 olyan beteget írtak le, akiknél a feokromocitóma veseartéria-szűkülettel kombinálva jelentkezett. Egyes esetekben az érfal fibromuszkuláris diszpláziája okozza. A feokromocitómás betegek többségénél kapilláris és arterioloszklerózis alakul ki a glomerulusok pusztulásával, valamint intersticiális nephritis. A vesét összenyomó nagy daganatok pajzsmirigy-elzáródást okoznak benne. Más belső szervekben a magas vérnyomásra jellemző elváltozások figyelhetők meg.