^

Egészség

A
A
A

A prosztatarák kiújulása radikális kezelés után

 
, Orvosi szerkesztő
Utolsó ellenőrzés: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.

Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.

Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.

A prosztatarák kiújulásának (lokális vagy szisztémás) kockázata a prosztatektómia vagy sugárterápia után 10 éven belül 27-53%. A kezdeti kezelést követő 5 éven belül a betegek 16-35%-a részesül kiújulásgátló kezelésben.

Korábban a relapszust a végbélen keresztül tapintható daganatként, valamint a távoli áttétekként értelmezték. Ma a relapszus a PSA-szint emelkedését jelenti. A prosztatektómia utáni relapszus kritériumának általában a 0,2 ng/ml vagy annál magasabb PSA-szintet tekintik két egymást követő mérés során. Az ASTRO kritériumok szerint a sugárterápia utáni relapszusnak a PSA-szint három egymást követő emelkedése tekinthető.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

A prosztatarák lokális és szisztémás kiújulása

Ha a PSA szintjének emelkedését észlelik, fontos megállapítani a kiújulás jellegét - lokális vagy szisztémás. Prosztatektómia után beszélhetünk lokális kiújulásról, más esetekben csak szisztémás kiújulásról vagy a kettő kombinációjáról.

A PSA-szint emelkedéséhez szükséges idő, a növekedés üteme és a PSA-tartalom megduplázódási ideje, kezdeti szintje és a Gleason-index segít megkülönböztetni a lokális relapszust a szisztémás relapszustól.

A PSA-szint emelkedése a műtét utáni első hat hónapban általában szisztémás relapszusra utal. A PSA-szint megduplázódásának medián ideje szisztémás relapszusokban 4,3 hónap, lokális relapszusokban pedig 11,7 hónap lehet. A PSA-szint évi 0,75 ng/ml-nél kisebb növekedési ütemét lokális relapszusokban szenvedő betegeknél, évi 0,7 ng/ml-nél nagyobbat pedig távoli áttétekben szenvedő betegeknél figyelték meg.

A sugárterápia utáni lokális kiújulást a PSA-szint lassú, késleltetett emelkedése jelzi. A lokális kiújulást a sugárkezelés után 18 hónappal és később (távoli áttétek hiányában CT, MRI és szcintigráfia szerint) elvégzett pozitív biopsziás eredmény igazolja.

A prosztatektómia utáni lokális kiújulás valószínűsége 80% késői PSA-emelkedés (több mint 3 év), 11 hónapnál hosszabb PSA-duplázódási idő, 6-nál kevesebb Gleason-pontszám, valamint pT 3a N 0 és pT x R 1 alatti betegségstádium esetén. A prosztatektómia utáni szisztémás kiújulás valószínűsége meghaladja a 80%-ot korai PSA-emelkedés (kevesebb mint egy év), 4-6 hónapos PSA-duplázódási idő, 8-10 Gleason-pontszám, valamint pT 3b stádium és pT x N 1 esetén. A sugárterápia és HIFU utáni lokális kiújulást pozitív biopsziás eredmény diagnosztizálja távoli áttétek hiányában. Prosztatabiopszia csak kiválasztott betegeknél javallt ismételt lokális kezelés (pl. prosztatektómia vagy ismételt HIFU-kezelés) tervezésekor.

Prosztatarák kiújulásának gyanúja esetén végzett vizsgálat

A PSA-szint emelkedése esetén a kiújulás megerősítésére általában fizikális vizsgálatot, ultrahangot, a medence CT- vagy MRI-vizsgálatát, valamint a daganatágy és az anasztomótikus terület biopsziáját végzik. Tünetek hiányában ezek a vizsgálatok ritkán mutatnak ki daganatot, mivel a PSA-szint általában 6-48 hónappal a nyilvánvaló kiújulás előtt emelkedik.

Nulla vagy nagyon alacsony PSA-szint esetén a végbél digitális vizsgálata általában nem hoz eredményt. A PSA-szint emelkedése esetén medence MRI-t, hasüregi CT-t és csontszcintigráfiát írnak elő, de a korai relapszus alacsony érzékenysége és specificitása miatt ezek a vizsgálatok kevés információval rendelkeznek. A prosztatektómia utáni PSA-szint emelkedése esetén a szcintigráfia eredménye csak a betegek 4,1%-ánál pozitív. A pozitív szcintigráfia eredményének valószínűsége nem haladja meg az 5%-ot, amíg a PSA-szint el nem éri a 40 ng/ml-t. Az átlagos PSA-szintnek, amelynél a szcintigráfia áttéteket mutat, meg kell haladnia a 60 ng/ml-t, a PSA-szint növekedésének üteme pedig évi 22 ng/ml kell legyen. A PSA-tartalom szintje és növekedésének üteme lehetővé teszi a szcintigráfia eredményének előrejelzését, a PSA-szint növekedésének üteme pedig a CT-eredményt. Így 20 ng/ml-nél alacsonyabb PSA-szint vagy évi 20 ng/ml-nél alacsonyabb PSA-növekedési ütem esetén a szcintigráfia és a CT nem ad további információkat. Az endorectális MRI a 2 ng/ml átlagos PSA-szinttel rendelkező betegek 81%-ánál mutat ki lokális kiújulást.

A PET vizsgálatot a különféle daganatok kiújulásának korai diagnosztizálására ajánlják.

A prosztata membránantigén (prosztaszcint) elleni antitestekkel végzett szcintigráfia az egyik új módszer a relapszusok kimutatására. Diagnosztikai pontossága eléri a 81%-ot. A PSA-szinttől függetlenül a módszer a betegek 60-80%-ánál kimutatja a relapszus előfordulását, ami segíthet a kezelési taktika megválasztásában. A prosztatektómia utáni 0,1-4 ng/ml PSA-szinttel rendelkező 255 betegből 72-nél pozitív a szcintigráfia, és az izotóp felhalmozódása bármilyen PSA-szintnél megfigyelhető.

Az anasztomózis zóna biopsziája a betegek mindössze 54%-ánál képes kimutatni a kiújulást. Csak tapintható vagy hipoekogén képződmény esetén közel 80%-os a pozitív eredmény valószínűsége. Egyértelmű összefüggés van e mutató és a PSA-szint között: 0,5 ng/ml-nél kisebb PSA-tartalom esetén a betegek 28%-ánál, 2 ng/ml-nél nagyobb PSA-szint esetén pedig a betegek 70%-ánál pozitív az eredmény. Ezen adatok alapján az anasztomózis zónából általában nem vesznek biopsziát, és a PSA-szint, valamint annak megduplázódási aránya alapján döntenek. Ezenkívül a bizonyított kiújulások esetén a túlélés megközelítőleg megegyezik a PSA izolált emelkedésének regisztrálásakor tapasztaltakkal.

Az ASTRO ajánlásai szerint, ha a PSA-szint a sugárterápia után emelkedik, prosztata biopszia nem javasolt. A biopszia azonban kulcsfontosságú a prosztatektómia vagy a HIFU (high-function function, azaz high-fu...

trusted-source[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mit kell vizsgálni?

Hogyan kell megvizsgálni?

Ki kapcsolódni?

A kiújuló prosztatarák kezelése

Radikális prosztatektómia utáni kiújuló prosztatarák kezelése

A prosztatektómia vagy sugárterápia utáni PSA-emelkedés kezelésének időzítése és taktikája vitatott. Műtét utáni relapszus esetén megfigyelés, a tumorágy besugárzása, HIFU terápia a relapszus kezelésére, hormonterápia prosztatarák esetén (beleértve a finaszterid és antiandrogének kombinált, időszakos vagy kombinált alkalmazását), valamint hormon- és kemoterápia kombinációja lehetséges. Ezek a módszerek sugárterápia utáni relapszus esetén is alkalmazhatók.

Hormonterápia

Magas preoperatív PSA-szint esetén (több mint 20 ng/m², Gleason-index több mint 7, nem radikális műtét és lokálisan előrehaladott pT 3b, pT x N 1 tumorok ) korai hormonterápia javasolt. A túlélésre gyakorolt hatását azonban még nem állapították meg. Korai hormonterápia esetén az áttétek ritkábban fordulnak elő, mint a késleltetett terápia esetén, a túlélés mindkét esetben megközelítőleg azonos. A hormonterápia szükségességét az MRC-vizsgálat is megerősíti, amelyben minden olyan betegnél relapszust figyeltek meg, akik sugárterápiát kaptak a pT 3b, pT x N 1 és Gleason-index 8 tumorok miatti prosztatektómia utáni PSA-szint emelkedése miatt.

A betegek jobban tolerálják az antiandrogén gyógyszerekkel végzett monoterápiát, mint a kombinált terápiát (hőhullámok, csökkent potencia, szexuális vágy elvesztése ritkábban fordul elő), de az antiandrogének gynecomastiát és mellbimbó-fájdalmat okoznak. Távoli áttétek nélküli betegeknél a bikalutamid (150 mg/nap) jelentősen csökkenti a betegség progressziójának kockázatát. Így az antiandrogének alternatívát jelenthetnek a kasztrációval szemben, amikor a PSA-szint a radikális kezelés után megemelkedik (különösen viszonylag fiatal, társbetegség nélküli betegeknél).

A kiújuló prosztatarák megfigyelése

Dinamikus megfigyelést általában 7-nél alacsonyabb Gleason-index, a PSA-szint késői (2 évvel a műtét után) emelkedése és 10 hónapnál hosszabb megduplázódási idő esetén végeznek. Ilyen esetekben az áttétek megjelenéséig eltelt medián idő 8 év, az áttétek megjelenésétől a halál beálltáig eltelt medián idő pedig további 5 év.

HIFU terápia

Az utóbbi időben egyre több adat jelenik meg a HIFU terápia eredményeiről RP utáni lokális kiújulás esetén. A kiújulást leggyakrabban TRUS-szal mutatják ki, és szövettanilag (biopsziával) igazolják. A HIFU terápia azonban gyakran késlelteti a hormonterápia idejét. Nincsenek pontos túlélési adatok.

Klinikai irányelvek a prosztatektómia utáni kiújulás kezelésére

Lokális kiújulás és 1,5 ng/ml alatti PSA-szint esetén legfeljebb 64-66 Gy SOD-ig terjedő sugárterápia javasolt.

Ha a beteg legyengült vagy kifogásolja a besugárzást, lokális relapszus esetén dinamikus megfigyelés lehetséges.

Ha a PSA-szint emelkedik, ami szisztémás relapszusra utal, hormonterápia javasolt, mivel csökkenti az áttétek kockázatát.

A hormonterápia magában foglalhatja a gonadotropin-felszabadító hormon analógokat, kasztrációt vagy bikalutamidot (150 mg/nap).

Sugárterápia utáni relapszus kezelése

A sugárterápia utáni relapszusban szenvedő betegek leggyakrabban hormonterápiát kapnak (akár 92%-ban). Kezelés nélkül a PSA-szint emelkedésétől a relapszus megjelenéséig körülbelül 3 év telik el. A hormonterápia mellett lokális kezelés is lehetséges a sugárterápia utáni relapszus esetén - prosztatektómia, HIFU-terápia, krioterápia, brachyterápia. A prosztatektómia nem talált széles körű alkalmazást a gyakori szövődmények (vizeletinkontinencia, végbélkárosodás), valamint a lokális relapszus magas kockázata miatt. A betegek gondos kiválasztásával azonban ez a műtét hosszú relapszusmentes időszakot biztosíthat.

A legfrissebb adatok szerint a sugárterápia utáni 5 éves relapszusmentes túlélés megfelel a betegség azonos stádiumában elvégzett primer prosztatektómia utáni túlélésnek, a 10 éves túlélés 60-66%. 10 éven belül a betegek 25-30%-a meghal a tumor progressziója miatt. Lokalizált tumorok esetén, ahol a tumorsejtek hiányoznak a reszekciós szélen, az ondóhólyag inváziója és a nyirokcsomókba történő áttétképződés nem áll fenn, a relapszusmentes túlélés eléri a 70-80%-ot, szemben a lokálisan előrehaladott tumorok 40-60%-ával.

A lokális kiújulás esetén végzett prosztatektómia súlyos társbetegségek hiányában, legalább 10 éves várható élettartam, 7-nél alacsonyabb Gleason-indexű daganatok és 10 ng/ml alatti PSA-szint esetén indokolt. Más esetekben a műtét előtt nehéz meghatározni a daganat kiterjedését, ami növeli az elülső vagy teljes exenteráció, a szövődmények és az ismételt kiújulás kockázatát.

Dinamikus megfigyelés ajánlott a valószínűsíthető lokális kiújulás esetén (alacsony kockázatú csoportból, késői kiújulással és a PSA-szint lassú növekedésével), akik ellenzik az ismételt radikális kezelést. A retrospektív elemzés nem mutatott ki előnyöket a hormonterápia és a dinamikus megfigyelés között, amikor a PSA-duplázódási idő több mint 12 hónap volt; az 5 éves áttétmentes túlélés 88% volt hormonterápiával és 92% megfigyeléssel.

Klinikai irányelvek a gyanított kiújuló prosztatarák kivizsgálására

Prosztatektómia után, ha a PSA-szint 20 ng/ml alatt van, és növekedési üteme évi 20 ng/ml alatt van, a hasüreg és a medence CT-vizsgálata kevés információval szolgál.

Az endorektális MRI segít a lokális kiújulás kimutatásában alacsony PSA-szint (1-2 ng/ml) esetén. A PET még nem terjedt el széles körben.

A prosztata membránantigénjével szemben jelzett antitestekkel végzett szcintigráfia lehetővé teszi a relapszus kimutatását a betegek 60-80%-ában, függetlenül a PSA-szinttől.

A besugárzás után 18 hónappal vagy később biopsziát végeznek a lokális kiújulás megerősítésére.

trusted-source[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klinikai irányelvek a sugárterápia utáni relapszus kezelésére

Kiválasztott, lokális kiújulás esetén prosztatektómia végezhető.

Ha a műtét ellenjavallatai vannak, brachyterápia, HIFU terápia vagy kriodestrukció végezhető.

Valószínűsíthető szisztémás kiújulás esetén hormonterápia alkalmazható prosztatarák esetén.

Klinikai irányelvek a radikális kezelés utáni relapszusok kezelésére

Valószínűsíthető lokális kiújulás prosztatektómia után

Legalább 64 Gy dózisú sugárterápia lehetséges, amelyet lehetőleg akkor kell elkezdeni, amikor a PSA-szint 1,5 ng/ml alatt van.
Más esetekben a megfigyelés, majd a hormonterápia az előnyösebb.

Valószínűsíthető lokális kiújulás sugárterápia után

Bizonyos esetekben a prosztatektómia lehetséges, de a beteget tájékoztatni kell a szövődmények viszonylag magas kockázatáról.
Más esetekben a megfigyelés, majd a hormonterápia az előnyösebb.

Valószínű szisztémás relapszus

A korai hormonterápia lassítja a progressziót és növelheti a túlélést a késleltetett terápiához képest. A helyi kezelést csak palliatív célokra alkalmazzák.

trusted-source[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.